先天性甲低的篩查及診治2013

1、先天性甲低的篩查和診治2013先天性甲低篩查新生兒篩查甲低的意義對新生兒篩查甲低結(jié)果的評價對先天性甲低篩查效果評價指標的討論先天性甲低的診治先天性甲低的病因和分類臨床表現(xiàn)先天性甲低診斷的方法先天性甲低的治療方法先天性甲低的預(yù)后評估先天性甲低篩查一、新生兒篩查甲低的意義先天性甲低篩查是指新生兒出生后2-3天取足跟末梢血滴至特制干濾紙片上，檢查TSH或T4，作為先天性甲低的初篩，當TSH大于20MU/L或T4小于84NMOL/L時再抽取靜脈血檢查TSH、T3、T4、FT3、FT4，以此作進一步確診。甲低篩查的意義：從作用看：有兩個盡早：盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療；從意義看：有兩個最佳：預(yù)防先天性甲低最佳預(yù)

2、防措施、避免智能發(fā)育落后，減少家庭和國家負擔，消除個人痛苦的最佳方法。一大貢獻：先天性甲低發(fā)病率高1/2500-1/3000，年發(fā)生率患兒多，如若我們能普及新生兒篩查，盡早盡快發(fā)現(xiàn)治療，減少病殘兒，醫(yī)務(wù)人員對國家、患兒家庭和本人均有極大的貢獻。二、對新生兒篩查CH結(jié)果的評價1、以TSH篩查先天性甲低作為初篩方法，簡便有效費用低。當TSH大于20MU/L或T4小于84NMOL/L時，應(yīng)考慮有CH的可能。缺點：可能漏篩中樞性甲低、甲狀腺球蛋白缺乏性甲低、TSH延遲性甲低。60年代以前，新生兒篩查CH采用新生兒CH指數(shù)法。2、對初篩結(jié)果初步判斷及處理a、TSH大于50MU/L或T4小于84NMOL/

3、L，應(yīng)考慮是原發(fā)性或永久性甲低，應(yīng)立即給予治療并作相應(yīng)的實驗室檢查，確定病因。b、TSH不高（10-20MU/L）或稍低，而T4或FT4低，考慮為繼發(fā)性甲低或TSH延遲性甲低。應(yīng)盡快復(fù)查甲功和相應(yīng)檢查，盡快確診。c、TSH升高，而T4正常，考慮為暫時性甲低。處理辦法：觀察2-4周復(fù)查甲功，若TSH正常，系暫時性甲低，不予治療；仍持續(xù)TSH或T4/FT4異常，給予治療3-6個月再復(fù)查甲功，視結(jié)果再定。3、甲低的病因確定方法：病史、實驗室檢查、甲功為什么要強調(diào)甲低病因確定三、對CH篩查效果評價的指標討論1、CH篩查百分率以村、鄉(xiāng)、縣為單位分別計算與報送計算方式：CH%=篩查CH人數(shù)/總出生人數(shù)*1

4、00%2、按時采血百分率按時采血指：普通新生兒出生后2-3天；病兒康復(fù)后7天內(nèi)；早產(chǎn)兒、低出生體重兒出生2-4周。計算方式：按時采血%=各種按時采血/各種總采血人數(shù)*100%3、血片合格率4、CH按時發(fā)現(xiàn)百分率按時發(fā)現(xiàn)指：2周內(nèi)、4周內(nèi)計算方式：按時發(fā)現(xiàn)百分率=各種按時發(fā)現(xiàn)人數(shù)/各種總?cè)藬?shù)*100%5、按時治療百分率按時治療指：1月內(nèi)、2月內(nèi)計算方式：按時治療率=按時治療人數(shù)/篩查陽性總?cè)藬?shù)*100%6、按時隨訪百分率按時隨訪指：1歲內(nèi)：3月一次，1-5歲：6個月一次，6-12歲：1年一次。計算方式：各種按時隨訪人數(shù)/各種隨訪總?cè)藬?shù)*100%7、CH篩查陽性百分率CH陽性指：TSH大于20 M

5、U/L計算方式：初篩陽性人數(shù)/初篩總?cè)藬?shù)*100%8、CH確診百分率確診對象見“新生兒篩查甲低結(jié)果的評價”計算方法：確診甲低人數(shù)/初篩陽性總?cè)藬?shù)*100%其中原發(fā)性甲低；高TSH甲低；暫時性甲低計算方式：各種CH確診人數(shù)/確診CH總?cè)藬?shù)*100%先天性CH一、病因和分類1、病因：甲狀腺發(fā)育不良占第一位因素，大約為80-90%，女大于男（2:1），這類病人甲狀腺大部分或完全喪失其分泌功能，多數(shù)患兒在出生后出現(xiàn)CH癥狀，少數(shù)可推遲數(shù)年發(fā)生癥狀。甲狀腺發(fā)育不良的表現(xiàn)：甲狀腺缺如；甲狀腺發(fā)育不全，僅部分發(fā)育；甲狀腺異位，停留在舌下和正常位置之間的任何部位。發(fā)生機理可能與遺傳和免疫介導(dǎo)有關(guān)。2、甲狀腺素

6、合成途徑中酶的缺陷，又稱家族性甲狀腺素合成障礙，占第二位因素，大約10-15%，這類缺陷可發(fā)生在甲狀腺素合成、分泌，甲狀腺球蛋白合成障礙的任何一個環(huán)節(jié)，如：碘攝取缺陷；甲狀腺不能利用碘；甲狀腺球蛋白合成缺陷。3、甲狀腺或靶器官反應(yīng)低下：甲狀腺對TSH不反應(yīng)，表現(xiàn)在TSH增高，甲狀腺素（T4/FT4）降低，甲狀腺不腫大；周圍組織對甲狀腺素不反應(yīng)，對T3、T4作用均有抵抗，表現(xiàn)在T3（FT3）、T4(FT4)增加，TSH正常或增加，可有甲狀腺腫大。這類病人可能是周圍組織靶細胞核內(nèi)甲狀腺激素受體缺陷所致，垂體前葉不同程度對甲狀腺素不反應(yīng)。4、暫時性甲低臨床特征：甲狀腺素分泌減少，TSH代償性增高，伴

7、有甲狀腺腫大。發(fā)生原因：孕婦長期服用對攝入甲狀腺腫的物質(zhì)，通過胎盤抑制甚至破壞胎兒甲狀腺；孕婦患甲狀腺自身免疫性疾病時，抗體通過胎盤干擾胎兒TSH與其受體結(jié)合而阻斷其刺激甲狀腺的作用，使T4降低，TSH升高。5、繼發(fā)性甲低指下丘腦和/或垂體發(fā)育異常，引起TRH或TSH缺乏，影響甲狀腺素的分泌。這類病人常伴有腦發(fā)育異常和畸形，可伴有其他促垂體激素缺乏或下丘腦功能障礙而出現(xiàn)尿崩癥、侏儒癥等。6、地方性甲低因攝碘不足使甲狀腺合成和分泌減少，垂體分泌TSH代償性增加，甲狀腺腫大，TSH增高，T4降低。2、病因分類a.按病變部位分：原發(fā)性甲低：TSH增高,T4降低 繼發(fā)性甲低：TSH正?；蚪档?，T4降低

8、 高TSH血癥：TSH異常升高，T4正常b.按治療轉(zhuǎn)歸或病情發(fā)展分：永久性甲低：TSH增高,T4降低或TSH正?；蚪档?，T4降低暫時性甲低：TSH增高,T4降低，2個月后恢復(fù)正常。c.因缺碘地區(qū)高發(fā)先天性甲低：地方性甲低：多見于甲狀腺腫大流行病區(qū)，缺碘致使甲狀腺素合成分泌減少，垂體分泌代償性增高，甲狀腺腫大散發(fā)性甲低：多為甲狀腺發(fā)育不全，合成甲狀腺激素酶的缺乏，少數(shù)有家族史，多為遺傳性，發(fā)病率為1/3000-1/5000.二、先天性甲低的臨床表現(xiàn)1、共同點：生長發(fā)育遲緩、智能發(fā)育落后、全身器官代謝低下2、不同年齡患兒的特征新生兒：三少一遲；皮膚干燥而涼，常便秘；后囟大，腹脹，肌張力低。嬰兒期：

9、五遲；表情癡呆；食欲低下幼兒和兒童期：身材矮??；智能落后；特殊面容；代謝低下；貧血三、CH診斷方法1、新生兒先天性甲低篩查：出生后2-3天取足跟末梢血滴至特制干濾紙片上，檢查TSH或T4，作為先天性甲低的初篩，當TSH大于20MU/L時考慮有甲低的可能，如若TSH大于50MU/L，應(yīng)立即給予治療。2、測定甲狀腺功能：TSH、T3、T4、FT3、FT4，確定先天性甲低類型原發(fā)性甲低：TSH增高,T4降低繼發(fā)性甲低：TSH正?；蚪档停琓4降低高TSH血癥：TSH異常升高，T4正常暫時性甲低：TSH增高,T4降低，2個月后恢復(fù)正常。先天性甲狀腺球蛋白缺乏性甲低3、實驗室檢測：甲狀腺B超檢查、甲狀腺同

10、位素掃描、X攝片了解骨齡、甲狀腺球蛋白測定、抗甲狀腺抗體測定、TRH激發(fā)試驗四、CH的治療從臨床實踐工作出發(fā)，將治療分成三個方面：1、先天性甲低終身治療對象：原發(fā)性、繼發(fā)性、永久性甲低藥物選擇：優(yōu)甲樂，比干甲狀腺素片好劑量：首次劑量：優(yōu)甲樂10-15ug/kg/d，頓服維持量：小于1歲：5-10 ug/kg/d；1-5歲：5-6 ug/kg/d；6-12歲：4-5 ug/kg/d用藥注意事項：要求T4兩周恢復(fù)正常，TSH四周下降至正常；藥物劑量調(diào)整依據(jù)：TSH、FT4水平；在劑量調(diào)整后，應(yīng)在2-4周復(fù)查甲功是否合適；復(fù)查時間：當TSH、T4穩(wěn)定兩周后開始復(fù)查，1歲內(nèi)：3月一次，1-5歲：6個月

11、一次，6-12歲：1年一次。復(fù)查內(nèi)容：生長發(fā)育情況、智力發(fā)育情況、藥物過量反應(yīng)；對伴有嚴重疾病者，初始劑量應(yīng)從小劑量開始。2、高TSH血癥治療，指TSH異常升高當TSH大于5MU/L時，應(yīng)立即治療。TSH30-40 MU/L時，盡快作確診實驗和相關(guān)檢查，如若有臨床典型的癥狀體征、家族史、母親服用抗甲狀腺素物質(zhì)，可治療兩年后復(fù)查甲功。TSH為20-30 MU/L時，無癥狀者可觀察兩個月復(fù)查甲功，正常者不治療。如持續(xù)性升高，TSH大于20 MU/L者，可治療兩年后停藥一個月復(fù)查甲功。3、暫時性甲低，TSH或T4/FT4異常觀察2-4周復(fù)查甲功，正常者無需治療復(fù)查甲功持續(xù)異常者，給予治療3-6個月復(fù)查甲功，正常者觀察隨訪，異常者治療2-3年停藥1個月后復(fù)查甲功，視病情再定。五、CH預(yù)后評估甲低的預(yù)后與兩個早