血液學(xué)巨幼細(xì)胞貧血課件PPT

1、巨幼細(xì)胞貧血貧血（anemia)MCV: mean corpuscular volume 貧血（anemia)MCV: mean corpuscular volume 正細(xì)胞性貧血 Normocytic anemia大細(xì)胞性貧血 macrocytic anemia小細(xì)胞性貧血 microcytic anemia定 義 巨幼細(xì)胞貧血是由于血細(xì)胞DNA合成障礙所致的一種貧血，其共同的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征是骨髓中紅細(xì)胞和髓細(xì)胞系出現(xiàn)“巨幼變”。 由于葉酸和（或）維生素B12缺乏是引起巨幼細(xì)胞貧血最常見原因。一、葉酸和維生素B12的代謝和功能二、病因和發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷和鑒別診斷六、

2、治療 七、預(yù)防內(nèi) 容 提 要葉酸（folic acid） 是蝶谷氨酸和具有類似生物活性的相關(guān)混合物的總稱，屬水溶性B族維生素，葉酸性質(zhì)極不穩(wěn)定，易被光及熱分解。葉酸的代謝和功能葉酸在新鮮綠葉蔬菜及水果中含量最多。人體不能合成，必須從食物中獲取。H2N-NNOHNN- CH2-NH-C-NH-CH-CH2-CH2-COOHCOOHO喋啶對(duì)氨基苯甲酸谷氨酸葉 酸 結(jié) 構(gòu) 圖喋酰谷氨酸 (pteroylglutamic acid)510葉酸代謝 葉酸 每日200g（孕婦，哺乳者300500g （多谷氨酸形式）5-甲基四氫葉酸甲硫氨酸合成酶四氫葉酸 （生化反應(yīng)） 葉酸受體 多谷氨酸鹽形式（儲(chǔ)存510m

3、g ） 食物空腸血漿細(xì)胞肝臟腎臟腸道 刷狀緣分泌谷氨酰胺羧肽酶分解為單谷氨酸鹽 （5-甲基四氫葉酸)非特異性血清蛋白松散結(jié)合葉酸功能活性輔酶形式：還原型四氫葉酸功能：分子間一碳基團(tuán)轉(zhuǎn)移的輔酶，脫氧尿苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)樾剀账岱磻?yīng)中和嘌呤合成中均需葉酸N5-MeTHFN5-MeTHFTHF結(jié)合的葉酸receptorCb1甲硫氨酸合成酶甲基四氫葉酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶(維生素B12;甲基鈷胺)蛋氨酸四氫葉酸(THF)脫氧尿嘧啶核苷酸(dUMP)亞甲基THF脫氧胸腺嘧啶核苷酸(dTMP)DNA二氫葉酸(DHF)脫氧胸苷三磷酸(dTTP)葉酸二氫葉酸還原酶葉酸為DNA合成過程中的重要輔酶維生素B12代謝維生

4、素B12又稱鈷胺，屬于可啉類化合物人體不能合成VB12 來源：完全依靠食物供給，動(dòng)物肝、腎、肉、蛋、乳是VB12最豐富的來源。食物Cb1-蛋白胃酸、胃蛋白酶Cb1IFRR-Cb1R降解胰蛋白酶IF-Cb1IF-Cb1回腸IF-Cb1受體IF： 內(nèi)因子R ：R 蛋白Cb-轉(zhuǎn)鈷蛋白II細(xì)胞維生素B12每日2-5g（生長發(fā)育、孕婦，哺乳者需要量增加IFIF35mg肝腸肝循環(huán)排泄：尿，每日30ng，淚液、唾液、乳汁亦可排出微量胰腺維生素B12功能輔酶維生素B12依賴性酶反應(yīng)：蛋氨酸合成酶(維生素B12;甲基鈷胺)：合成甲硫氨酸，又稱甲基同型半胱氨酸，此反應(yīng)中甲基來源為甲基葉酸；甲基丙二酰輔酶A變位酶：

5、將甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn)變?yōu)槎《］o酶A。甲基四氫葉酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶(維生素B12;甲基鈷胺)甲基同型半胱氨四氫葉酸(THF)脫氧尿嘧啶核苷酸(dUMP)亞甲基THF脫氧胸腺嘧啶核苷酸(dTMP)DNA二氫葉酸(DHF)脫氧胸苷三磷酸(dTTP)葉酸二氫葉酸還原酶葉酸和維生素B12均為DNA合成過程中的重要輔酶dUMPdTMPdUTPGCATTTCTGGCATTTCTGGCATTTCTGCGUAAAGACGCATTTCTGCGUAAAGACCGACDNA復(fù)制切除錯(cuò)誤的修補(bǔ)甲基丙二酰CoA丁二酰輔酶A腺苷鈷胺素甲基丙二酰輔酶A變位酶丙酰CoA支鏈脂肪酸丙二酸輔酶A鞘磷脂脫髓鞘神經(jīng)功能障礙甲

6、基化受損同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶(維生素B12;甲基鈷胺)蛋氨酸（甲硫氨酸）病因和發(fā)病機(jī)制B12缺乏內(nèi)因子缺乏小腸疾患藥物誘發(fā)其他葉酸缺乏攝入不足吸收不良需求量增加藥物影響一、葉酸缺乏1、 攝入不足： 膳食不足（疏菜缺乏或過分烹煮）酗酒2、需要量增加： 妊娠及哺乳；嬰幼兒生長及青少年發(fā)育期；甲狀腺功能亢進(jìn)、溶血性貧血、惡性腫瘤、某些皮膚?。ㄆつw癌、牛皮癬）3、 吸收不良：空腸手術(shù)；熱帶口炎性腹瀉、麥膠性腸病。4、 藥物影響：氨甲喋呤、苯妥英鈉、抑氮磺胺吡啶5、 丟失過多：血液透析病 因甲基四氫葉酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶(維生素B12;甲基鈷胺)蛋氨酸四氫葉酸(THF)脫氧尿嘧啶核苷酸(dUM

7、P)亞甲基THF脫氧胸腺嘧啶核苷酸(dTMP)DNA二氫葉酸(DHF)脫氧胸苷三磷酸(dTTP)葉酸二氫葉酸還原酶藥物性巨幼細(xì)胞貧血甲氨喋呤抗腫瘤藥物抗病毒藥物二、維生素B12缺乏 1、攝入減少：膳食不足（食物中缺乏動(dòng)物蛋白）；胃酸缺乏（萎縮性胃炎及全胃切除術(shù)后）2、吸收利用障礙：內(nèi)因子缺乏，胃部手術(shù)（全胃切除，分泌內(nèi)因子細(xì)胞丟失）、惡性貧血（存在內(nèi)因子抗體）、胃粘膜損傷（腐蝕性或萎縮性）。小腸疾患：小腸細(xì)胞過度增殖綜合征藥物誘發(fā)：對(duì)氨基水楊酸、乙醇等其它：先天性轉(zhuǎn)鈷蛋白II缺乏、慢性胰腺炎、長期血液透析病 因食物Cb1-蛋白胃酸、胃蛋白酶Cb1IFRR-Cb1R降解胰蛋白酶IF-Cb1IF-

8、Cb1回腸IF-Cb1受體IF 內(nèi)因子R R 蛋白惡性貧血葉酸或維生素B12缺乏DNA合成障礙N5甲基FH4N5，N10甲烯基FH4核發(fā)育滯后于漿、巨幼變、無效造血 全血細(xì)胞、上皮細(xì)胞維生素B12發(fā) 病 機(jī) 制脫髓鞘神經(jīng)功能障礙一、血液系統(tǒng)表現(xiàn)： 貧血癥狀、黃疸、少數(shù)患者脾大二、非血液系統(tǒng)表現(xiàn) 消化系統(tǒng)：食欲不振、舌炎、舌乳頭萎縮，呈“牛肉樣舌”； 神經(jīng)系統(tǒng)：四肢遠(yuǎn)端麻木、深感覺障礙、精神癥狀 其它：體重下降、低熱臨 床 表 現(xiàn)一、血象 大細(xì)胞性貧血、嚴(yán)重者三系減少 中性粒細(xì)胞分葉過多 網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蜉p度增多二、骨髓象 有核細(xì)胞增生活躍 各系細(xì)胞巨幼變，胞核發(fā)育晚于胞漿實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查no

9、rmalMicrocytic Macrocytic MCV（平均紅細(xì)胞體積）=紅細(xì)胞容積/紅細(xì)胞數(shù) （80-100 fL） MCH （平均紅細(xì)胞血紅蛋白量）=血紅蛋白量/紅細(xì)胞數(shù) （27-34 pg） MCHC （平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度）=血紅蛋白量/紅細(xì)胞容積 （32-35%）大細(xì)胞正色素性貧血正細(xì)胞正色素性貧血小細(xì)胞低色素性貧血normalmegaloblastic anemia一、血象二、骨髓象normalMegaloblastic anemia骨髓象三、生化檢查 1、葉酸和維生素B12測(cè)定：是診斷的重要依據(jù)，血清葉酸6.81nmol/L，紅細(xì)胞葉酸227nmol/L，血清維生素B127

10、4Pmol/L2、膽紅質(zhì)代謝：膽紅素輕度升高、尿膽原排泄增多3、鐵代謝：如不伴缺鐵，血清鐵升高、骨髓細(xì)胞內(nèi)外鐵正?；蜉p度增高4、紅細(xì)胞酶類：LDH、G-6PD、-羥丁酸脫氫酶5、其它實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查（1）schilling試驗(yàn)：有助于判斷維生素B12缺乏的原因（2）脫氧尿核苷抑制試驗(yàn)：有助于疑難病例診斷 （3）胃液分析：惡性貧血胃酸呈真性缺乏（4）內(nèi)因子抗體 一、診斷 病 史體 格 檢 查實(shí)驗(yàn)室檢查治療反應(yīng)診 斷 和 鑒 別 診 斷葉酸和維生素B12攝入和需求情況，貧血表現(xiàn) 貧血貌 “鏡面舌”大細(xì)胞貧血中性粒細(xì)胞分葉過多骨髓三系造血細(xì)胞呈典型 的巨幼變 試驗(yàn)性給予葉酸、VB12，如果46天網(wǎng)織紅細(xì)胞上升，有助于診斷二、鑒別診斷 與引起全血細(xì)胞減少和骨髓中出現(xiàn)巨幼樣變的疾病相鑒別診 斷 和 鑒 別 診 斷再障紅白血病MDSPNH 一、病因治療二、葉酸治療 葉酸510mg，每日3次口服，吸收不良者，四氫葉酸鈣36mg肌注 ，每日一次直至血象恢復(fù)正常 伴維生素B12缺乏者，同時(shí)補(bǔ)充，否則會(huì)加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 三、維生素B12治療 維生素B12 100g，肌注，每日1次，直至血象恢復(fù)正常 全胃切除或惡性貧血者，需終生維持治療，每月1次。