1藥歷20份教學(xué)11mck廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

1、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心教學(xué)藥歷首頁病區(qū)：NICU床號：22 床藥歷：MCK2017072411創(chuàng)建人：黃海珍B女1 月住院號10034513入院時間：2017 年 07 月 24 日出院時間：2017 年 08 月 07 日籍貫：省云浮市民族：家庭：聯(lián)系地址：云浮羅定市素龍街道赤坭烏桕 47 號身高（cm）42體重（kg）1.7體重指數(shù)（kg/m2）10.6血型O血壓（mmHg）85/46體表面積（m2）0.16主 訴：胎齡 28+3 周，間斷屏氣發(fā)作 1 個月?，F(xiàn)病史：患兒為 G2P1，2017.06.17 當(dāng)?shù)貗D幼院順產(chǎn)娩出，胎齡 28+3 周，出生時羊水清，無誤吸，無胎膜早破，無窘迫，產(chǎn)

2、程正常，Apgar 評分均為 10 分，出生體重 1080 克。出生后考慮“1、早產(chǎn)兒 2、極低出生體重兒 3、新生兒呼吸窘迫綜合征”轉(zhuǎn)入該院新生兒科治療，給予呼吸機輔助通氣、肺泡表面活性物質(zhì)、青霉素抗感染、輸血糾正貧血、照射以及靜脈營養(yǎng)支持治療。出生后 9 天（2017.06.26）痰培養(yǎng)示頭狀葡萄球菌，改為美洛西林聯(lián)合頭孢噻肟治療至今 （2017.07.23），患兒仍暫停、呼吸不規(guī)則，家屬要求轉(zhuǎn)至我院進一步治療，患兒目前情況無發(fā)熱，奶量 30mlq8h（部分需口飼），無，大小便正常。查 體：T 37，P 150 次/分，R 46 次/分 BP 85/46mmHg，體重 1.7Kg，SPO2

3、 98%，身長 42cm，頭圍:27cm 。反應(yīng)可，早產(chǎn)兒外貌，四肢暖和，前囟平軟，四肢張力正常。呼吸不規(guī)則，雙肺呼吸音稍粗，無“三凹征”，未聞及。腹部平坦，肝肋下未觸及，其他檢查未發(fā)現(xiàn)異常。：1、血常規(guī)：WBC 8.0109/L，Hb 90g/L，N 36%，L 52%，Plt 413109/L； 2、速診生化：ALT 3U/L，AST 15U/L，-GT 247U/L，總蛋白 41.6g/L ，白 30.1g/L，球蛋白 11.5g/L，總膽紅素 20.9umol/L，直接膽紅素 10.8umol/L，間接膽紅素 10.1umol/L，總膽汁酸 11.9U/L。3、血氣分析、凝血四項和血漿

4、氮測定無明顯異常。既往病史：無既往用藥史：1、青霉素 9 萬U，iv.drip，q12h（2017.06.17-2017.06.26） 2、美洛西林 0.13g，iv.drip，q12h（2017.06.26-2017.07.24）3、頭孢噻肟0.15g，iv.drip，q12h（2017.06.26-2017.07.24）史：父母均體健，母親產(chǎn)前無使用抗生素、劑、地塞。否認中有“地中海貧血”、“葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥”等遺傳病史，否認“肝炎、結(jié)核”等。伴發(fā)疾病與用藥情況：無過敏史：無藥物不良反應(yīng)及處置史：無入院：1、新生兒2、新生兒支氣管肺發(fā)育不良待查 3、早產(chǎn)兒 4、極低出生體重兒出

5、院：1、新生兒2、新生兒支氣管肺發(fā)育不良 3、早產(chǎn)兒 4、極低出生體重兒 5、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變 6、卵圓孔未閉 7、右耳異常。初始治療方案（2017 年 07 月 26 日）初始治療方案分析：患兒因“胎齡 28+3 周，間斷屏氣發(fā)作 1 個月”入院，為“1、新生兒2、新生兒支氣管肺發(fā)育不良，待查 3、早產(chǎn)兒 4、極低出生體重兒（1000g-1499g）”。要點如下： 1、臨床癥狀：間斷屏氣發(fā)作 1 個月，偶暫停，呼吸不規(guī)則，血氧濃度下降需呼吸機輔助通氣。2、檢查：2017.06.26 痰培養(yǎng)提示頭狀葡萄糖球菌 3、極低出生體重兒，當(dāng)?shù)貫樾律鷥汉粑狡染C合征。綜述所述，該患兒符合“新生兒”臨床，

6、入院后給予補液治療、一般支持治療和完善相關(guān)檢查。1、 抗治療患兒為早產(chǎn)極低出生體重兒，間斷屏氣發(fā)作 1 個月，呼吸不規(guī)則，偶暫停，胸片提示肺紋理增強，外院 2017.06.26 痰培養(yǎng)為頭狀葡萄糖球菌，血常規(guī)及 CRP 正常，考慮污染菌可能性較大，暫不加用萬古霉素。觀察呼吸道癥狀變化及炎癥指標，必要時調(diào)整后續(xù)治藥物名稱劑量用法頻次起止時間5%葡萄糖注射液10%氯化鉀注射液10%氯化鈉注射液100ml2ml 2.5mliv.dripqd2017.07.24-2017.07.29療方案，注意觀察患兒呼吸道癥狀以及炎癥指標變化。2、 一般支持治療患兒入院后，給予完善相關(guān)檢查如血常規(guī)、生化檢查、血氣分

7、析，并給予相關(guān)支持治療?；純簽闃O低出生體重早產(chǎn)兒，目前覓食、吸允能力低，喂養(yǎng)一般，需口飼量為 30ml/次q8h。新生兒營養(yǎng)學(xué)對于該患兒體重建議喂養(yǎng)量為 150ml/(kg.d)，目前該患兒喂養(yǎng)量基本達到需求量，考慮患兒目前營養(yǎng)狀況差，無水腫，無電解質(zhì)異常，給予補液支持治療（5%葡萄糖注射液 100ml+10%氯化鈉注射液 2.5ml+10%氯化鉀注射液 2ml），氯化鉀濃度未超過 0.3%，電解質(zhì)為機體需求量，用法用量合理。初始藥物治療監(jiān)護計劃1、 療效監(jiān)護每天注意觀察患兒有無發(fā)熱、氣促、肺部，三天后復(fù)查血常規(guī)等炎癥指標，并追蹤痰培養(yǎng)結(jié)果回報。2、 不良反應(yīng)監(jiān)護注意觀察患兒有無呼吸、軟弱、乏

8、力、心率失常的癥狀，以上可能由于補鉀過多引起的藥物不良反應(yīng)。3、依從性評估患兒依從性佳。其它主要治療藥物：藥物名稱劑量用法頻次起止時間注射用哌拉西林5%葡萄糖注射液0.138g8mliv.dripq8h2017.07.26-2017.08.06吸入用布混懸液0.9%氯化鈉注射液0.5mg2ml霧化qid2017.07.26-2017.08.07藥 物 治 療 日 志2017 年 07 月 24 日（入院第 1 天）患兒為早產(chǎn)極低出生體重兒，間斷屏氣發(fā)作 1 個月，呼吸不規(guī)則，偶 暫停，胸片提示肺紋理增強，外院 2017.06.26 痰培養(yǎng)為頭狀葡萄糖球菌，給予一般支持治療，補充液體和日需電解質(zhì)

9、，并完善血常規(guī)、血氣分析、生化檢查、尿液分析和大便常規(guī)等檢查，并觀察患兒有無發(fā)熱、氣促、呼吸暫停等情況。2017 年 07 月 26 日（入院第 3 天）主訴：患兒反應(yīng)可，喂養(yǎng)一般，無皮疹、腹瀉等藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)，大小便正常。體格檢查：T 36.8，P 142 次/分，R 48 次/分，BP 68/46mmHg，反應(yīng)可，早產(chǎn)兒面貌，皮膚無發(fā)紺、水腫，四肢暖和，CRT 2 秒，呼吸不規(guī)則，雙肺呼吸音粗，仍暫停，偶有血樣飽和度下降。：1、血常規(guī)：WBC 8.0109/L，Hb 90g/L，N 36%，L 52%，Plt 413109/L； 2、速診生化：ALT 3U/L，AST 15U/L，-GT

10、 247U/L，總蛋白 41.6g/L ，白 30.1g/L，球蛋白 11.5g/L，總膽紅素 20.9umol/L，直接膽紅素 10.8umol/L，間接膽紅素 10.1umol/L，總膽汁酸 11.9U/L。3、血氣分析、凝血四項和血漿氮測定無明顯異常。治療經(jīng)過：1、哌拉西林0.138g，iv.drip，q8h。2、吸入用布混懸液 0.5mg+0.9%氯化鈉注射液 2ml，霧化，qid。分析與監(jiān)護：患兒為早產(chǎn)極低出生體重兒，入院 2 天，間斷屏氣發(fā)作，呼吸不規(guī)則，偶有呼吸暫停，胸片提示肺紋理增強，患兒在外院使用美洛西林聯(lián)合頭孢噻肟抗治療，呼吸道癥狀無明顯改善，考慮患兒為早產(chǎn)兒呼吸道表現(xiàn)和肺

11、部炎癥難以區(qū)分，可給予經(jīng)驗性抗 治療， 排除后停用。患兒出生后長期住院史，肺部 的可能的病原體為凝固酶 葡萄球菌、院內(nèi)獲得的革蘭氏 菌等。給予哌拉西林 經(jīng)驗性抗 治療，對院內(nèi)獲得革蘭氏 菌如桿菌、大腸 敏感性優(yōu)于頭孢噻肟 。用法用量為 0.138g，iv.drip， q8h，其中哌拉西林用量為 53mg/kg，q8h， 用量為 80mg/（kg/d），用法用量合理。外院痰培養(yǎng)為頭狀葡萄糖球菌，考慮污染菌可能性較大，暫不加用萬古霉素。觀察呼吸道癥狀變化及炎癥指標，必要時調(diào)整后續(xù)治療方案。另外患兒呼吸不規(guī)則、雙肺紋理增粗，炎癥明顯，給予布 霧化抗炎治療。說明書 兒童用量為 0.25-0.5mg/次

12、，bid，該藥霧化體內(nèi) 收，一般指南建議為 0.5-1mg/次，bid。該患兒使用 0.5mg/次，qid 合理性有待商榷。2017 年 07 月 27 日（入院第 4 天）主訴：患兒暖箱中保暖，反應(yīng)欠佳，奶量 34mlq8h，時有殘奶，大小便正常。體格檢查：T 37，P 128 次/分，R 44 次/分，BP 69/33mmHg，呼吸不規(guī)則較前好轉(zhuǎn)，皮膚無發(fā)紺，血氧飽和度穩(wěn)定在 95%左右，雙肺呼吸音粗，未聞及濕羅音，覓食、吸吮、握持反射引出不完全。：痰培養(yǎng)： 桿菌陽性，大量生長+。ESBL（+），對氨芐西林（MIC32ug/ml）、氨芐西林（MIC32ug/ml）、頭孢唑林（MIC64ug

13、/ml）、頭孢（MIC=16ug/ml）耐藥，對頭孢他啶（MIC=8ug/ml）中介，對哌拉西林坦（MIC4ug/ml）、頭孢吡肟（MIC1ug/ml）、亞胺培南（MICug/ml）、慶大霉素（MIC1ug/ml）敏感。治療經(jīng)過：治療方案同前。分析與監(jiān)護：患兒無發(fā)熱，無皮疹、腹瀉、聲音嘶啞、氣促、口腔白粘膜等藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)，患兒喂養(yǎng)可，病情相對穩(wěn)定?；貓?2017.07.24 痰培養(yǎng)結(jié)果為克桿菌陽性，大量生長+，為 ESBL 陽性，對氨芐西林（MIC32ug/ml）、頭孢（MIC=16ug/ml）耐藥，對頭孢他啶（MIC=8ug/ml）中介，對對哌拉西林（MIC4ug/ml）、頭孢吡肟（MI

14、C1ug/ml）等敏感。如今患兒已經(jīng)在使用哌拉西林 抗 治療，患兒入院時肺部炎癥情況無明顯異常， 檢查炎癥指標不高，不考慮其他嚴重 ，可繼續(xù)敏感藥物哌拉西林 抗治療。注意觀察患兒有無發(fā)熱、咳嗽、氣促以及繼續(xù)觀察患兒有無藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)。今日眼科會診示：雙眼底后極部視網(wǎng)膜無迂曲擴張，周邊部視網(wǎng)膜未完全化，雙眼顳側(cè) 2 區(qū)可見分界線，為：早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（2 區(qū)一期），建議 2 周復(fù)查眼底。2017 年 07 月 30 日（入院第 7 天）主 訴：患兒暖箱中保暖，反應(yīng)欠佳，奶量 34mlq3h，時有殘奶，大小便正常。體格檢查：T 36.9，P 138 次/分，R 44 次/分，BP 81/40mm

15、Hg，呼吸不規(guī)則較前好轉(zhuǎn)，皮膚無發(fā)紺，血氧飽和度穩(wěn)定在 95%左右，雙肺呼吸音粗，未聞及濕羅音，覓食、吸吮、握持反射引出不完全。：1、回報 2017.07.24 血培養(yǎng)為 。2、心臟彩超卵圓孔未閉；雙腎彩超為雙腎彌漫變；治療經(jīng)過：1、停藥液體支持治療。2、藥物治療方案同前。分析與監(jiān)護：患兒病情穩(wěn)定，無發(fā)熱，喂養(yǎng)可，無、腹瀉、皮疹、口腔白色粘膜等不良反應(yīng)出現(xiàn)，患兒狀態(tài)好，喂養(yǎng)可，尿量正常，可暫停液體支持治療。今日回報 2017.07.24 血培養(yǎng)，結(jié)合該患兒無明顯臨床癥狀，炎癥指標不高，建議復(fù)查血常規(guī)、痰培養(yǎng)以評估是否可以停用抗治療。繼續(xù)觀察患兒體溫、呼吸、心率以及血壓情況，繼續(xù)監(jiān)護患兒有無藥物

16、不良反應(yīng)發(fā)生。2017 年 08 月 02 日（入院第 10 天）主訴：患兒暖箱中保暖，反應(yīng)欠佳，奶量 34mlq8h，吃奶可，大小便正常。體格檢查：T 36.8，P 136 次/分，R 46 次/分，BP 68/29mmHg，呼吸不規(guī)則較前好轉(zhuǎn)，皮膚無發(fā)紺，無腹脹，前囟平軟、四肢張力正常，雙肺呼吸音粗，未聞及濕羅音。：1、血常規(guī)及 CRP：WBC 6.3109/L，Hb 74g/L，N 31%，L 58%，Plt 211109/L， CRP0.5mg/L。2、復(fù)查痰培養(yǎng)結(jié)果為。治療經(jīng)過：藥物治療經(jīng)過同前。分析與監(jiān)護：患兒病情穩(wěn)定，無發(fā)熱以及無皮疹、腹瀉等藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)。復(fù)查血常規(guī)及 CRP

17、 等炎癥指標正常，回報痰培養(yǎng)結(jié)果為，哌拉西林抗有效。已經(jīng)使用哌拉西林抗治療 8 天，患兒無明顯臨床癥狀，多次檢查炎癥指標不高，血培養(yǎng)以及痰培養(yǎng)為，建議可停用哌拉西林。血常規(guī)示血紅蛋白為 74g/L ，給予輸注紅細胞懸液糾正貧血。繼續(xù)觀察患兒有無發(fā)熱以及口腔白色粘膜等藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)。2017 年 08 月 05 日（入院第 13 天）主訴：患兒暖箱中保暖，反應(yīng)欠佳，奶量 34mlq8h，吃奶可，大小便正常。體格檢查：T 37，P 144 次/分，R 46 次/分，BP 65/31mmHg，呼吸不規(guī)則較前好轉(zhuǎn)，皮膚無發(fā)紺，無腹脹，前囟平軟、四肢張力正常，雙肺呼吸音粗，未聞及濕羅音。：1、血常規(guī)及

18、 CRP：WBC 9.4109/L，Hb 145g/L，N 24%，L 52%，Plt 273109/L，CRP0.5mg/L。治療經(jīng)過：藥物治療方案同前。分析與監(jiān)護：患兒病情穩(wěn)定，喂養(yǎng)可，大小便正常，無皮疹、腹瀉、口腔白粘膜等藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)。復(fù)查血常規(guī)及 CRP 等炎癥指標正常，復(fù)查血紅蛋白示貧血已糾正，注意觀察患兒體溫以及喂養(yǎng)情況，患兒已抗治療 11 天，哌拉西林為廣譜抗菌藥物，注意患兒有無腸道定制菌群失調(diào)引起胃腸道功能紊亂，觀察有無腹瀉等情況。2017 年 08 月 06 日（入院第 14 天）主 訴：患兒暖箱中保暖，反應(yīng)欠佳，奶量 38mlq8h，吃奶可，大小便正常。體格檢查：T 3

19、7，P 138 次/分，R 44 次/分，BP 82/51mmHg，呼吸不規(guī)則較前好轉(zhuǎn)，皮膚無發(fā)紺，血氧飽和度穩(wěn)定達 95%左右，無腹脹，前囟平軟、四肢張力正常，雙肺呼吸音粗，未聞及濕羅音。：無。治療經(jīng)過：藥物治療方案同前。分析與監(jiān)護：患兒病情穩(wěn)定，喂養(yǎng)可，大小便正常，當(dāng)年復(fù)查炎癥指標、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)皆為正常，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)，繼續(xù)當(dāng)年治療。2017 年 08 月 07 日（入院第 15 天，出院日）主 訴：患兒暖箱中保暖，反應(yīng)可 ，奶量 38mlq8h，吃奶可，大小便正常。體格檢查：T 37，P 138 次/分，R 44 次/分，BP 82/51mmHg，呼吸不規(guī)則較前好轉(zhuǎn)，皮膚無

20、發(fā)紺，血氧飽和度穩(wěn)定達 95%左右，無腹脹，前囟平軟、四肢張力正常，雙肺呼吸音粗，未聞及濕羅音。：無。治療經(jīng)過：1、停用哌拉西林 抗 治療。2、停用布 霧化治療。分析與監(jiān)護：患兒目前體溫、呼吸、心率、血壓等正常，復(fù)查炎癥指標為正常，喂養(yǎng)可、大小便正常，病情穩(wěn)定，但吮奶能力欠佳，覓食、吸吮、握持、抱擁等行為反射引出不完全，但家人要求出院，簽字后辦理自動出院。出院帶藥：無。藥 物 治 療 總 結(jié)1、完整治療過程的總結(jié)性分析意見該患兒為 G1P1，極低出生體重早產(chǎn)兒，胎齡 28+3 周，出生時羊水清，無胎膜早破、宮內(nèi)窘迫、窒息以及搶救史。出生后考慮“早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、RDS”轉(zhuǎn)入新生兒科給予呼

21、吸機輔助通氣、肺泡表面活性物質(zhì)替代治療和青霉素抗 治療，2017.06,26 痰培養(yǎng)為頭狀葡萄球菌，改為美洛西林聯(lián)合頭孢噻肟 抗 治療至今?；純喝朐汉?，呼吸不規(guī)則、雙肺紋理增粗， 檢查血常規(guī)及 CRP 無明顯異常，考慮患兒為極低出生體重早產(chǎn)兒合并肺部炎癥癥狀，暫不能排除 可能性，給予哌拉西林坦經(jīng)驗性抗感治療。入院第 4 天，痰培養(yǎng)為桿菌炎性，大量生長，對哌拉西林他唑敏感（MIC4ug/ml），繼續(xù)給予抗治療，并給予布霧化治療，患兒呼吸不規(guī)則情況繼續(xù)較前好轉(zhuǎn)。入院第 10 天，血培養(yǎng)結(jié)果回報，復(fù)查痰培養(yǎng)結(jié)果為，復(fù)查炎癥指標無異常，未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)，患兒喂養(yǎng)可，大小便正常。入院第 15 天，患兒復(fù)查炎癥指標不異常，喂養(yǎng)可，大小便正常