缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療

1、缺血性卒中(IS) 發(fā)生ACS的抗血小板治療缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療內容IS患者抗血小板治療現(xiàn)狀IS發(fā)生ACS后的臨床特點及抗血小板治療的調整策略缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療IS患者的抗血小板治療以單藥治療為主中國缺血性腦卒中和TIA二級預防指南20102011 美國 AHA/ASA缺血性卒中患者二級預防指南 抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50325mg/d)都可以作為首選藥物（I級推薦，A級證據）；有證據表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著（ I級推薦，A級證據）2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南，中華

2、神經科雜志 2010；43（2）： 154160Furie KL, et al. Stroke. 2011;42(1):227-76 阿司匹林單藥(50-325mg/d)(I,A)、阿司匹林25mg聯(lián)合雙嘧達莫200mg一日兩次(I,B)和氯吡格雷75mg/d單藥(IIa,B)都可以作為起始治療?？寡“逅幬锏倪x擇應該基于患者危險因素、花費、耐受性和其它臨床特點來個體化。 在氯吡格雷基礎上加用阿司匹林導致出血風險增加，因此不推薦用于缺血性卒中或TIA 后的常規(guī)二級預防缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療IS患者長期采用雙聯(lián)抗血小板治療導致的出血風險遠甚于獲益Diener HC, et al. L

3、ancet 2004; 364: 33137氯吡格雷基礎上加阿司匹林獲益減少卒中/心梗 /死亡/再入院風險 出血增多(威脅生命的出血)100%6%聯(lián)合治療風險/獲益比15.7% vs.16.7%P=0.2442.6% vs.1.3%P0.0001缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療對于合并ACS的IS患者，中國指南也推薦雙抗“不推薦常規(guī)應用雙重抗血小板藥物（I級推薦，A級證據）。但對于有急性冠狀動脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛、無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術的患者，推薦聯(lián)合應用氯吡格雷和阿司匹林（ I級推薦，A級證據）”2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南，中華神經科雜志 201

4、0；43（2）： 154160缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療IS患者發(fā)生ACS后，疾病特點如何？如何調整抗血小板治療？缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療臨床上存在3種不同情景IS患者溶栓治療后數小時內發(fā)生ACSIS患者院內發(fā)生ACSIS患者急性期后發(fā)生ACS缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療情景1IS溶栓治療后數小時內發(fā)生ACS例如：腦梗發(fā)病后3小時內入院，進行溶栓，1小時后突發(fā)心梗缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療情景1IS患者溶栓治療后數小時內突發(fā)心梗的案例較少，且原因目前并不十分清楚Mehdiratta M, Murphy C, Al-Harthi A, et al. Can J N

5、eurol Sci. 2007;34(4):417-20.女性，65歲，因“突發(fā)左肢無力”被送至急診室。診斷：原因不明的右MCA卒中綜合征。基線ECG無缺血表現(xiàn)。肌鈣蛋白T小于0.1。治療：卒中發(fā)作120分鐘時接受IV tPA。IV tPA治療15分鐘后，患者突然喪志知覺并且呼吸困難。血壓為67/43，心律43。頭領CT掃描未發(fā)現(xiàn)出血。ECG示ST段抬高。24小時時cTnT升高至35.07。診斷：急性下壁心肌梗死。患者僅接受阿司匹林治療。UCG：心尖部1X1厘米的血栓。MCA=大腦中動脈病例報道缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療情景1根據已報道的一些病例分析和臨床研究：相當數量IS/TIA患者

6、存在心腔內血栓，可能是導致MI的根源IS溶栓治療可能改變血栓大小而導致異位此類患者多為院內死亡，對于有效的治療措施，目前尚不明確N心腔內血栓 n(%) 無心腔內血栓 n(%)總體IS/TIA患者15140 (26%)111 (74%)無房顫者12529 (23%)96 (77%)有房顫者2611 (42%)15 (58%)Sen S, Laowatana S, Lima J, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(10):1421-5.Garg A, Yaduvanshi A, Mohindra KD. Neurol India. 2010

7、;58(1):112-4.缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療情景2IS患者院內發(fā)生ACS例如：腦梗發(fā)病3天，住院期間再次發(fā)生心梗缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會導致致命的顱內出血，而ACS又需要迫切使用雙抗降低再缺血風險，因此臨床往往陷入兩難境地。如何綜合評估患者的缺血和出血風險，合理選擇單抗or雙抗？單抗的考量因素IS急性期的出血轉化風險 雙抗的考量因素ACS急性期缺血風險以及雙抗帶來的獲益部分IS患者急性期短期也可使用雙抗缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會導致致命的顱內出血，而ACS又需要迫切使用雙抗降低再缺血風險，

8、因此臨床往往陷入兩難境地。如何綜合評估患者的缺血和出血風險，合理選擇單抗or雙抗？單抗的考量因素IS急性期的出血轉化風險 雙抗的考量因素ACS急性期缺血風險以及雙抗帶來的獲益部分IS患者急性期短期也可使用雙抗缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療近9%的IS患者在急性期發(fā)生出血性轉化Paciaroni M, et al. Stroke. 2008;39:2249-2256前瞻性研究，連續(xù)性納入1125例IS住院患者，發(fā)病5天后進行CT檢查，評估早期出血性轉化發(fā)生率。腦實質血腫和3個月致殘或死亡顯著相關（OR 15.29）缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療哪些因素和腦梗死后出血性轉化相關？Pacia

9、roni M, et al. Stroke. 2008;39:2249-2256多變量分析表明，大面積梗死、心源性栓塞、高血糖以及溶栓治療和出血性轉化顯著相關。缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療情景2IS急性期的患者使用雙抗可能會導致致命的顱內出血，而ACS又需要迫切使用雙抗降低再缺血風險，因此臨床往往陷入兩難境地。如何綜合評估患者的缺血和出血風險，合理選擇單抗or雙抗？單抗的考量因素IS急性期的出血轉化風險 雙抗的考量因素ACS急性期缺血風險以及雙抗帶來的獲益部分IS患者急性期短期也可使用雙抗缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療院內發(fā)生MI是IS患者短期和長期不良預后的關鍵原因，應予以積極干預

10、Liao J, ODonnell MJ, Silver FL et al. Eur J Neurol. 2009;16(9):1035-40.OR 2.51; 95%CI 1.753.591年死亡率HR 1.83; 95%CI 1.512.23連續(xù)性納入加拿大卒中注冊網絡（2003-2006）中的9180例急性缺血性卒中患者。通過加拿大神經功能評分量表（CNS）評估卒中嚴重程度。通過改良的Rankin量表評估出院時的功能狀態(tài)，并將卒中分為無、輕中度依賴（m-Rankin 0-3）和嚴重依賴或死亡（m-Rankin 4-6）。缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療ACS發(fā)病后1個月內死亡風險上升最快

11、 Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. BMJ. 2006;333(7578):1091-6. GRACE研究，是世界上首個于多個國家進行的針對所有類型、未經篩選ACS 患者的前瞻性觀察研究。研究于1999 年4 月啟動，迄今共入選ACS 患者102341 例。GRACE研究表明：在首6個月中，高達60%的ACS患者死亡發(fā)生于住院期間，1個月內死亡風險上升最快入院到6個月患者死亡率(%)STEMINSTEMIUA(天)缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療CURE研究：納入癥狀發(fā)生24h內入院的UA/NSTEMI患者12562例，其中2/3行藥物治療，1/

12、3行PCI和/或CABG治療。Yusuf S, Mehta SR, Zhao F, et al. Circulation. 2003;107(7):966-72.安全性：波立維組與安慰劑組危及生命的大出血無顯著差異。主要療效終點：心血管死亡、MI或卒中。用法用量：波立維 300mg負荷劑量(LD)，繼以75mg/日維持劑量(MD)；ASA 75-325mg/日維持。雙抗（氯吡格雷+阿司匹林）可顯著降低30天缺血風險達21%缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療Risk of Any EventHigh risk of ischemic eventsRisk of Any EventInhibiti

13、on of platelet aggregation“Sweet spot”High risk ofbleeding events+Ischemic riskBleeding risk最佳平衡點：安全有效區(qū)域Ferreiro JL et al. Thromb Haemost. 2010;103:1-8.如何尋找出血和缺血的最佳平衡點？情景2：選擇單抗or雙抗？缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療情景3IS急性期后發(fā)生ACS例如：腦梗后3個月，患者殘留神經功能缺損，一般情況穩(wěn)定，突發(fā)心梗缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療治療策略IS穩(wěn)定期，建議以心內科治療為主積極再灌注治療規(guī)范長期雙聯(lián)抗血小板治療

14、缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療IS穩(wěn)定期發(fā)生ACS者以缺血風險升高為主Abtahian F, Olenchock B, Ou FS, et al. Am J Cardiol. 2011;107(10):1441-6. 數據來自NCDR ACTION注冊登記中美國281家醫(yī)院。STEMI患者（N=15997）或NSTEMI（N=25514）被納入研究。作者根據是否有卒中史對患者進行用藥和手術情況進行評估。利用logistic回歸分析計算風險校正后的死亡、非CABG大出血和復合終點（MACE如，死亡/MI/卒中/心源性休克/充血性心衰）發(fā)生風險。缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療對有卒中/PA

15、D史的ACS患者積極使用循證用藥可顯著改善預后4種循證用藥(EBM)包括：抗血小板、降脂藥、ACEI和beta阻滯劑Mukherjee D1, Eagle KA, Kline-Rogers E, et al. Am J Cardiol. 2007;100(1):1-6. 3-4種EBM vs. 0-2種EBM可顯著改善有卒中/PAD史的ACS患者預后OR: 0.81, 95%CI，0.72-0.91死亡風險死亡/MI/卒中風險OR: 0.88, 95%CI，0.79-0.98顯著降低19%顯著降低12%使用GRACE研究中患者數據，納入來自13個國家102家醫(yī)院的患者。ACS患者根據其是否有P

16、AD史、卒中史、PAD/卒中史分組。院內分析納入48418例患者，6個月時的分析納入32735例患者。主要終點為6個月隨訪期間的全因死亡和主要不良心臟事件。缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療CHARISMA研究亞組分析：對于有卒中史ACS患者，氯吡格雷+阿司匹林有效實現(xiàn)臨床凈獲益Bhatt DL, Flather MD, Hacke W, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49(19):1982-8. 研究人群中34%有既往卒中史：雙抗治療顯著降低缺血事件(HR=0.78, P=0.029)同時，不增加包括顱內出血在內的嚴重出血風險(1.7% vs. 1.5%, H

17、R 1.12, P=0.50)一項隨機、雙盲研究研究納入9478例既往有MI、卒中和PAD的病情穩(wěn)定的ACS患者，分別給與氯吡格雷+阿司匹林（N=4735）或安慰劑+阿司匹林（N=4743），隨訪27.6個月。主要終點為心血管死亡、心?；蜃渲袕秃辖K點。缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療新型P2Y12抑制劑，是否適合IS發(fā)生ACS的患者？RRR=16%事件率()CV死亡/MI/卒中CV死亡非致死性MI非致死性卒中(P0.001)(P=0.31)(P0.001)(P=0.93)RRR=19%RRR=24%普拉格雷：顯著降低15個月CV死亡/MI/卒中風險達19%替格瑞洛：顯著降低ACS患者12個月

18、CV死亡/MI/卒中風險達16%N Engl J Med. 2007;357:2001-15.N Engl J Med. 2009;361:1045-57.缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治療CRUDASE研究：多血管床病變患者的出血傾向更高既往病變血管床數目輸血率研究分析了CRUSADE研究中95749例NSTE-ACS患者住院期數據，根據既往動脈血管床病變數目將患者分組。對于NSTE-ACS患者，存在多血管床病變患者（合并CVD、PAD、既往CAD）住院期間發(fā)生輸血事件比例顯著高于單一血管床病變患者，顯示多血管床疾病更高的出血傾向Subherwal S, Bhatt DL, Li S, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012 Jul 1;5(4):541-9. P1年1.15（0.53-2.47）0.72 卒中史1年3.03（1.51-6.08）0.02缺血性卒中發(fā)生acs的抗血小板治