安全管理體系推行（行業(yè)經驗）

1、安全管理體系機務部推行介紹2011-2-171凌云書屋框架建設SMS推行策劃及具體工作計劃開展SMS 全員宣貫 手冊編制風險管理方案完成機務部各處室危險源匯總表編制機務部管理手冊(SMS部分) 全面啟用“廈航安全管理系統(tǒng)”2凌云書屋1. SMS的實施規(guī)劃3凌云書屋組織框架建設SMS建設工作組：SMS領導小組（評審）SMS技術小組（執(zhí)行）4凌云書屋組織框架建設SMS領導小組： 制定SMS推行工作計劃、負責推行期間對風險管理產生的問題進行評審，指導和監(jiān)督推行工作。安全管理委員會： 通報SMS進展情況與需要解決的問題。 5凌云書屋組織框架建設SMS技術小組： 負責具體工作，建立初始危險源庫，培訓等6

2、凌云書屋組織框架建設安全總監(jiān)：確保建立、實施、保持安全管理體系需要的過程安全工程師： 負責推行期間各部門的聯(lián)系。SMS風險評估專家： 對危險源進行識別、分析、評估，提出建議糾正措施SMS辦事機構： 組織會議、信息匯總、溝通協(xié)調等7凌云書屋手冊體系航空安全管理手冊分公司綜合管理手冊機務部管理手冊8凌云書屋機務部管理手冊F3701-8安全管理體系組織機構圖 F3701-15機務應急救援保障程序F3701-30安全策略、安全目標 F3701-31年度安全目標管理F3701-32安全形勢分析會制度 F3701-33風險管理方案F3701-34安全信息管理 F3701-36航空安全教育培訓F3701-3

3、7質量安全監(jiān)督程序 F3701-38機務部空防安全實施方案9凌云書屋手冊體系介紹 行政管理及信息溝通 信息溝通福州分公司航線一處航線二處支援處工程處安全管理員安技部部門員工廈門機務部定檢處航材庫機務部質量處10凌云書屋手冊體系介紹安全策略 風險識別貫穿于整個過程，確保每個階段都采取必要的防護措施。過程控制建立作業(yè)的標準化與嚴格的執(zhí)行力，防范人為差錯。監(jiān)督檢查冰山理論告訴我們，并不是所有的隱患都爆發(fā)為事故。正因為如此，才使工作者產生僥幸心理，從而放松對事故的警惕性。所以，經常性的嚴格督查是執(zhí)行安全目標的關鍵。持續(xù)改進做好安全工作，要堅持不懈。沒有最好，只有更好。11凌云書屋安全目標完善體系不安全

4、行為的發(fā)生，都是安全管理系統(tǒng)存在缺陷造成的，要通過建立安全政策、風險管理、安全保證和安全促進等來構建安全管理系統(tǒng)，以打造責任體系，組建安全管理專業(yè)隊伍，明確安全標準，確立安全指標、現場安全審核，開展安全培訓，制定激勵措施等方法建立完善的安全管理程序、標準和作業(yè)規(guī)范。同時，要從根本上提高員工的安全意識，改善使員工產生不安全行為的自然環(huán)境和心理環(huán)境。 控制風險風險管理是一個持續(xù)的過程，也是所有安全管理要素的基礎，必須定期識別存在的危害，并評估與業(yè)務活動相關的風險，采取適當的措施控制風險，從而防止事故的發(fā)生或降低其影響。 平穩(wěn)發(fā)展在公司發(fā)展規(guī)劃中，未來廈航福州分公司機務部是作為深度維修的備份，這指明

5、了我們的維修能力、組織建設、人才培養(yǎng)都要有極大的提升。同時，民航是一個高風險行業(yè)，而機務維修更是責任重大。要發(fā)展，但一定要回避風險，這也是我們的防御型策略。只有地基打得牢，安全大廈才能層層高。12凌云書屋人員培訓1.SMS建設培訓：領導小組、工作小組人員：基礎知識、流程圖、魚骨圖、文件編寫。審核員培訓。2.風險管理知識培訓風險評估專家：風險管理方案等。3.宣貫培訓員工：航空安全管理手冊機務部管理手冊信息系統(tǒng)使用危險源分析表13凌云書屋明確各崗位職責、與績效掛鉤責任經理，安全總監(jiān)SMS工作小組處室一把手安全工程師風險評估專家員工14凌云書屋2.反應性的（被動的）安全管理程序 系統(tǒng)和工作分析：機務

6、部活動分類、工作流程圖、控制要素表危險源識別：根據流程圖節(jié)點等風險分析：后果、致因風險評價：評分、等級風險控制：現有控制措施、建議改進措施、應急處置15凌云書屋流程圖示例 16凌云書屋2.反應性的（被動的）安全管理程序 通過5次的SMS評審會議：機務部活動分類總表各處室危險源識別風險評估表全員討論匯總機務部重大危險源17凌云書屋安全信息平臺風險管理2安全培訓，考試3各類安全信息處理118凌云書屋廈航安全管理信息系統(tǒng)19凌云書屋20凌云書屋風險管理21凌云書屋簡單介紹1.信息處理：信息報告-生成事件-調查分析-危險源關聯(lián)（新增）-責任認定-執(zhí)行反饋-實施-驗證-關閉-共享2.風險管理：系統(tǒng)工作分

7、析-各崗位危險源查詢-清單導出-關聯(lián)次數統(tǒng)計分析3.學習考試22凌云書屋3.SMS運轉（主動）1.信息搜集、利用：隱患搜集、事件調查安全信息通告2.風險管理啟動（新增危險源）3.每月安全形式分析會制度4.安全文件學習、教育培訓23凌云書屋4.運行安全保證1.安全文化建設：安全積分、安全績效2.實施定期審計、反饋和持續(xù)的完善工作保持安全風險控制的效果對運行安全保證進行評估3.將驗證有效的糾正措施寫入工作手冊24凌云書屋案例說明25凌云書屋風險管理與安全保證功能的關系風險管理系統(tǒng)和工作分析危險源識別風險分析風險控制風險評價不可接受安全保證信息獲取預防糾正措施數據分析持續(xù)監(jiān)控審核調查員工報告和反饋系

8、統(tǒng)評價航空系統(tǒng)運行不符合符合可接受潛在的新風險或無效的控制26凌云書屋風險管理過程一方面用于初始的危險源識別，當風險在可接受水平時就可在系統(tǒng)運行中實施。此后，安全保證功能開始發(fā)揮作用。安全保證體系可評估當運行環(huán)境變化時是否有新的危險源或無效的控制措施。 航空系統(tǒng)運行時，安全保證功能運用質量保證技術，從四個方面監(jiān)控著系統(tǒng)運行情況，（內審報告、調查報告、員工報告、持續(xù)監(jiān)控信息等），一旦出現不安全信息時，質量部門通過收集到得數據進行分析，系統(tǒng)評價，判斷運行過程中制定的風險控制措施是否按計劃實施。可以得到三種情況，一種是符合。系統(tǒng)繼續(xù)運行。一種是不符合。（如風險控制措施有效但沒有落實實施，則制定預防糾

9、正措施，繼續(xù)運行。如此時安全工程師發(fā)現新增危險源或無效的控制措施，則需啟動風險管理。）風險管理過程一方面用于初始的危險源識別，當風險在可接受水平時就可在系統(tǒng)運行中實施。此后，安全保證功能開始發(fā)揮作用。安全保證體系可評估當運行環(huán)境變化時是否有新的危險源或無效的控制措施。 責任單位通過系統(tǒng)和工作分析，危險源識別，風險分析，風險評價，如評價結果“可接受”，系統(tǒng)繼續(xù)運行。如評價結果為“不可接受”，則有條向上的箭頭繼續(xù)進行風險管理流程。重新評估分析。 27凌云書屋員工報告在安全管理體系中的職責是：主動報告不安全事件和隱患積極參與風險源識別,提供改善安全的建議。通過廈航安全管理信息系統(tǒng)信息報告模塊提交.

10、28凌云書屋舉例2011年x月xx日，受1#臺風影響，11：00左右，B-8888飛機從機庫推出時，前輪發(fā)生偏移，險些與機庫碰撞。存在安全隱患。 29凌云書屋安全工程師職責：負責機務部的信息接收，及初始評估。經初始評估此信息為不安全事件，需開展事件調查。將此信息提交到質量處經理，經質量處經理批準后，安排事件調查員進行調查。 30凌云書屋質保工程師職責：參與不安全事件的調查分析，將調查結論提交機務部質量處經理審閱，并將原因分析結果傳遞給安全工程師。通過收集當事人和相關人員的報告進行事件分析，與風險評估專家進行原因分析。在此基礎上完成B-8888飛機出機庫時前輪滑動事件調查報告。得出的事件調查結論

11、是：主要原因是：機務部相關手冊規(guī)定大風天氣飛機進出機庫流程不明確及沒有應急處置程序次要因素是機庫地面有水跡、油跡。完成事件調查后，提交機務部質量處經理審閱，并將原因分析結果流轉給安全工程師。 31凌云書屋安全工程師得到事件調查的結果后，認為需啟動風險管理，于是填寫風險管理通知單通知單內容：可能造成的后果，直接原因，初步結論，是否啟動該項目風險管理。經機務部總經理批準后正式啟動，限期為5個工作日。再將此通知單流轉到責任單位定檢處。 32凌云書屋責任單位經理職責： 負責定檢處的初始風險管理方案的制定。 新增危險源的風險管理工作。組織落實經批準的風險控制措施。持續(xù)評估措施的有效性和可能存在的衍生風險

12、，并向安全工程師反饋。 33凌云書屋責任單位經理風險源識別：在此之前，已對機庫使用這項工作進行了初始風險管理，制作了工作流程圖、控制要素表，及危險源匯總表，制訂了工作程序。 34凌云書屋責任單位經理接收到“風險管理通知單”后，組織員工依據流程圖重新進行了危險源識別。按照航空安全管理手冊的危險源識別方法，采用方法A：反推法和方法C頭腦風暴法，共識別出 2個危險源。 1、在未評估風速的情況下，拖推飛機進出機庫。 2、拖推飛機進出機庫前未清理地面水跡、油跡 其關鍵質控點是：風速值的計算 需要風險評估專家支援。由質量處協(xié)調風險評估專家：1.對風險進行分析、評價；2、對風速限制值進行計算；3、并制定控制

13、措施。 35凌云書屋風險評估專家職責：負責對危險源進行風險分析。負責對危險源進行風險評價，確定風險等級。提供風險緩解措施及其應急方案的建議。36凌云書屋風險評估專家專家的具體工作組織協(xié)調由質量處負責。質量處組織了幾位風險評估專家組成專家組，針對責任單位定檢處提出的風險分析評價和分析控制需求，開展危險源評估工作。37凌云書屋風險評估專家風險分析：識別兩個危險源，針對第一個危險源，對危險源的嚴重性和可能性進行分析評估。依據后果嚴重性界定標準表，專家組評估該危險源有可能造成機翼與機庫相撞，導致飛機嚴重損傷，屬于一般地面事故，確定該危險源嚴重性等級為“特別嚴重”，分值4分。接著進行危險源可能性評估，專

14、家組采用航空安全管理手冊中歷史數據分析法，查閱了機務部可靠性信息系統(tǒng)記錄，廈航5年來發(fā)生2起大風導致飛機側移事件，平均每2.5年一次，參照風險管理方案中可能性等級表，2.5年介于2年和5年之間，按保守原則，取每2年1次以上，屬于“極少”等級，分值2分。38凌云書屋風險評估專家風險評價。針對第一個危險源，參照“風險管理方案”，風險等級的評價采用風險矩陣法。將風險分析得到的嚴重性和可能性分值代入風險矩陣中，計算出風險值8分，屬于二級風險，緩解后可接受。這樣，第一個危險源的風險分析和風險評價就完成了。針對第二個危險源，風險方法同上。接下來進入風險控制節(jié)點。專家在這個環(huán)節(jié)的職責是提供風險緩解措施和應急

15、處置措施建議。針對第一個危險源，進出機庫未評估風速，需要先計算進出機庫的最大風速限制值。波音維修手冊中提供了牽引飛機的風速限制計算方法。請看風速限制曲線，最大風速是由飛機重量、飛機重心和地面摩擦系數這三個參數計算出來的。查閱機務部可靠性信息系統(tǒng)，關于廈航737機隊飛機重量、重心的數據，取最保守值，飛機重量是91300磅，重心是0.21。地面摩擦系數取曲線中最保守值0.5，代入曲線得出最大風速30節(jié)，相當于15.4米/秒，參照風力等級表，屬于7級風力。也就是說，7級風力以上飛機進出機庫不安全。通過以上計算，39凌云書屋風險評估專家通過以上計算，專家組給出如下幾條風險緩解措施建議：1.進出機庫前詢

16、問風速，大于或等于7級時，禁止飛機進出機庫。2.進出機庫前清理地面水漬、油漬。1.進出機庫前詢問風速，大于或等于7級時，禁止飛機進出機庫。2.進出機庫前清理地面水漬、油漬。3.飛機牽引速度應小于1.5公里/小時。應急處置措施，建議如下：大風進出機庫，萬一飛機發(fā)生前輪側移，指揮員應立即通過耳機指揮機上先進行飛機剎車，再通過手勢指揮拖車司機剎車，然后給飛機擋上輪擋。專家組對以上措施進行了衍生風險評估，認為應急措施可能存在一個風險，飛機先剎車，拖車再剎車，可能造成前起落架受到沖擊。進一步評估認為飛機牽引速度極低、飛機和拖車先后剎車的時間差短、拖桿剪切銷能起到保護作用，同樣按照之前風險分析評價方法，風

17、險值2分，一級風險。該衍生風險可以接受。最后，專家組對以上措施進行了風險估算。如果采取以上措施，大風進出機庫的風險值將從8分降為3分，一級風險，可以接受。其中，嚴重性分值從4分降為3分，理由是:第一、7級風以下進出機庫風力低危害小；第二、飛機牽引速度低，就算飛機發(fā)生前輪小側移，對飛機的影響也是微小的，所以嚴重等級從“特別嚴重”降為“嚴重”，3分。另外，可能性分值從2分降為1分，理由是從歷史數據來看，從未發(fā)生7級風以下導致737飛機發(fā)生側移的事件，可能性降為最低，1分。參照風險矩陣，風險值為3分，一級風險，可以接受。專家組評估認為采取以上風險緩解措施后，大風進出機庫的風險可以接受。40凌云書屋風

18、險評估專家專家組將此評估和建議措施，通過“風險管理通知單”交給責任單位定檢處。（見投影）定檢處收到風險評估專家填寫的風險管理通知單后，根據航空安全管理手冊 “風險管理方案”中風險控制的原則對風險評估專家給出的建議進行評估： 盡可能將風險降至可接受的風險水平；充分考慮控制措施的適用性；衍生風險是否可接受。經過評估，我認為風險評估專家給出的建議有效。在此基礎上，定檢處制定了便于落實的細化措施。例如：針對專家提出的建議： 進出機庫前須詢問風速，7級及以上風速不得進出機庫 。 ，我們的細化措施：修訂標準作業(yè)手冊：在拖推飛機檢查單中加入“進出機庫前須詢問風速，7級及以上風速737NG飛機不得進出機庫 ”項目。 例如：針對專家提出的建議：一旦出現偏移，指揮員立即指揮機上人員剎車，同時通過手勢讓拖車剎車。我們的細化措施：修訂*手冊，加入上述內容，并組織應急演練。最后將填寫完整的 大風天氣飛機進出機庫危險源辯識和風險評價匯總表和風險管理通知單，以及修訂后的流程圖、控制要素表交安全工程師評估。41凌云書屋安全工程師接到定檢處提交的危險源辯識和風險評價匯總表，經評估后報機務部總經理批準后反饋責任單位實施，并錄入廈航安全管理信息系統(tǒng)，抄送分公司安技部備案。風險控制措施內容報質量處經