《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》實施細則

1、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）實施細則一、總則處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。醫(yī)院依據(jù)醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）、醫(yī)院制定的處方管理檢查實施辦法、處方點評制度，結(jié)合醫(yī)院以往處方點評工作中遇到的實際問題，制定本細則。意在加強醫(yī)院處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交代等相關(guān)規(guī)定；定期對醫(yī)務(wù)人員進行合理用藥知識培訓(xùn)與教育；制定并落實持續(xù)質(zhì)量改進措施。二、加強組織管理（一）醫(yī)院處方點評工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科和藥劑科共同組織實施。（二）在醫(yī)院藥事

2、管理與藥物治療學(xué)委員會下建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點評專家組（見醫(yī)院下發(fā)文件），為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。（三）藥劑科成立處方點評工作小組（見醫(yī)院下發(fā)文件），負責處方點評的具體工作。處方點評工作小組成員應(yīng)當具備以下條件：1、具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識；2、具有中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。三、處方點評的實施點評小組每月按已確定的抽樣辦法抽取處方或病歷，門急診處方的抽樣率不少于總處方量的1%。，且每月點評處方絕對數(shù)不少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不少于30份。（一）點評

3、內(nèi)容1、門急診處方按照醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）的要求，對抽查處方的書寫規(guī)范性與藥物臨床使用適宜性進行評價。點評結(jié)果填寫處方點評工作表（附表1）。2、病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑每月隨機抽取病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑單30份，抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不少于1%，對用藥醫(yī)囑單實施綜合點評。3、專項處方點評根據(jù)醫(yī)院藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，每年進行1-2次特定藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥）使用情況進行點評。（二）評價標準衛(wèi)生部處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、醫(yī)院處方

4、點評管理規(guī)范（試行）、藥品說明書等。（三）點評結(jié)果1、處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。2、不合理處方包括：不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。（1）不規(guī)范處方的范圍處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；用法、用量使用“遵醫(yī)

5、囑”、“自用”等含糊不清字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；Q單張門急診處方超過五種藥品的；12無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；Q醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；5中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。（2）用藥不適宜處方的范圍適應(yīng)證不適宜的；遴選的藥品不適宜的

6、；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當理由不首選國家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復(fù)給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用藥不適宜情況的。（3）超常處方的范圍無適應(yīng)證用藥；無正當理由開具高價藥的；無正當理由超說明書用藥的；無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。四、點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進（一）為進一步掌握醫(yī)院處方質(zhì)量信息，醫(yī)務(wù)科每年度可組織一次大樣本的處方點評。處方點評工作小組年終對全年點評結(jié)果進行匯總，藥劑科應(yīng)會同醫(yī)務(wù)科對處方點評小組提交的點評結(jié)果進行審核。根據(jù)兩項點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價

7、，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)及時采取措施，防止損害發(fā)生。（二）醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)當根據(jù)藥劑科會同醫(yī)務(wù)科提交的質(zhì)量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施，并責成相關(guān)部門和科室落實質(zhì)量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。（三）醫(yī)院將每年度處方點評匯總結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，按匯總結(jié)果排序后三名依次扣科室獎金600元、400元、200元。（四）在主管領(lǐng)導(dǎo)和部門的協(xié)助下，藥劑科負責每年至少一次對全院醫(yī)務(wù)人員進行藥事法規(guī)和合理用藥知識的培訓(xùn)。五、監(jiān)督管理（一）醫(yī)院應(yīng)當對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照處方管理辦法的規(guī)定予以處理；一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當認定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對患者造成嚴重損害的，應(yīng)當按照醫(yī)院制定的相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。（二）藥