頭頸部分中文課件放化療后手術(shù)挽救

1、放化療后復發(fā)腫瘤的診治C. Ren Leemans, MD, PhDProfessor and Chair荷蘭大學醫(yī)學中心耳鼻咽喉頭頸外科頭頸部腫瘤多學科治療，2015年6月14-17日中國，外科挽救治療咽食管切除+重建術(shù)女性，656歲5既往因TBC行頸部放療下咽癌 T3N0目前全喉咽切除+頸清掃術(shù)管狀的游離前臂橈側(cè)皮瓣術(shù)后定期隨訪60個月后無病生存外科挽救治療咽食管切除+重建術(shù)外科挽救治療咽食管切除+重建術(shù)外科挽救治療咽食管切除+重建術(shù)，65歲既往有放療史和全喉切除術(shù)病史咽部復發(fā)，皮膚受累全咽部+皮膚切除帶管狀的雙皮島游離前臂橈側(cè)皮瓣47 個月后無病生存外科挽救治療咽食管切除+重建術(shù)外科挽救

2、治療咽食管切除+重建術(shù)外科挽救治療咽食管切除+重建術(shù)外科挽救治療性挽救手術(shù)，55歲既往全喉切除以及頸清掃術(shù)病史局部復發(fā)以及肺轉(zhuǎn)移，已行化療巨大的咽皮下瘺雙皮島游離前臂橈側(cè)皮瓣緩解 24 個月(未用胃造瘺)外科挽救治療性挽救手術(shù)外科挽救治療性挽救手術(shù)外科挽救治療性挽救手術(shù)放化療失敗后的外科挽救背景功能保留的放化療應(yīng)用廣泛外科手術(shù)地位變化，放化療失敗后的挽救作用增加并不是所有復發(fā)的腫瘤都可手術(shù)早期發(fā)現(xiàn)和挽救可提高局部控制和生存可靠的很重要挽救性手術(shù)反應(yīng)評估的時間窗急性急性反應(yīng)明顯下降，晚期反應(yīng)未完全開始難題: 難以早期Yom SS et al. Am.J.Clin.Oncol. 2005;28:3

3、85-92.及早挽救放療結(jié)束3月8周4周晚期反應(yīng)反應(yīng)MRI 和 CT問題:放（化）療后至少4-6存在水腫腫瘤體積縮小緩慢CT/MRI上金屬牙形成的偽影的準確性:頭頸部腫瘤放（化）療后特異性差挽救性手術(shù)敏感性特異性CT63% - 92%47% - 80%MRI92% - 100%41% - 86%挽救性手術(shù)FDG-PET問題:放（化）療后3-4月內(nèi)，準確性差（局部、區(qū)域）問題:假陽性：炎性反應(yīng)假：腫瘤0.5cm頭頸部腫瘤放（化）療后的準確性:局部PET敏感性50% - 100%特異性64% - 93%區(qū)域PET敏感性40% - 100%特異性25% - 100%一般來說，治療后3個月的價值較可靠

4、FDG-PET: 區(qū)域控制評價PET對復發(fā)淋確性取決于與治療的間隔時間:作者放化療后間隔時間價值Rogers Jal.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 2004;58:694-7.McCollum et al. Head Neck 2004;26:890-6.Porceddu SV et al. Head Neck 2005;27:175-81.Rogers4周14%(95%CI: 3%-45%)McCollum4-12周73%(95%CI: 46%-99%)Yao; Porceddu 8周97% - 100%(95%CI: 87%-99% en 96%-100%)挽救性手術(shù)

5、超聲引導下細針穿刺的準確性%準確性敏感性80特異性4240陽性值值8157%總體準確性挽救性手術(shù)挽救性手術(shù)挽救性手術(shù)挽救性手術(shù)只適用于一小部分患者并發(fā)癥高挽救手術(shù)后，局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移和第二癌發(fā)生率高療效如何?挽救性手術(shù)Goodwin WJ. Laryngoscope 2000;110(3 Pt 2 Suppl 93):1-18挽救性手術(shù)上呼吸消化道復發(fā)鱗癌挽救手術(shù)的療效I & II期2年生存率良好生活質(zhì)量手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)相關(guān) 70%60 85%6%罕見挽救性手術(shù)上呼吸消化道復發(fā)鱗癌挽救手術(shù)的療效III 期2年生存率良好生活質(zhì)量手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)相關(guān)33%40%30%2%挽救性手術(shù)上呼吸消化道復發(fā)鱗

6、癌挽救手術(shù)的療效IV 期2年生存率良好生活質(zhì)量手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)相關(guān)25%30%30%2%挽救性手術(shù)結(jié)論：28個中心，1080例患者的5年生存率是39%109例患者，中位無病生存時間是17.9個月，與復發(fā)分期密切相關(guān)，與復發(fā)部位相關(guān)性不大，與復發(fā)出現(xiàn)時間完全無關(guān)患者的非金錢花費和所有的金錢花費與復發(fā)分期相關(guān)，與復發(fā)位置無關(guān)Goodwin WJ. Laryngoscope 2000;110(3 Pt 2 Suppl 93):1-18挽救性手術(shù)結(jié)論(續(xù))III期，尤其IV期復發(fā)腫瘤治療成功率低，花費大患者應(yīng)與他（外科醫(yī)生進行充分后，就是否接受挽救手術(shù)作出選擇Goodwin WJ. Laryngosco

7、pe 2000;110(3 Pt 2 Suppl 93):1-18挽救性手術(shù)挽救性手術(shù)挽救性手術(shù)只適用于一小部分患者并發(fā)癥發(fā)高挽救手術(shù)后，局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移和第二癌發(fā)生率高大學醫(yī)學中心的結(jié)果?其他部位12非根治性29非順鉑為基礎(chǔ)化療4其他65331最終例數(shù)挽救性手術(shù)503例患者 (1993-2012)放化療 (可行挽救手術(shù))原因排除 (#)鼻咽癌61腫瘤部位N%部位3511口腔口咽下咽19喉挽救性手術(shù)331例放化療后療效N%20060控制4112殘存8727復發(fā)31挽救性手術(shù)挽救性手術(shù)放化療后首次復發(fā)的部位(n=128)N%4535局部 *2721區(qū)域局部-區(qū)域1084636遠地* 排除了4例

8、3年后局部復發(fā)的患者挽救手術(shù)遠地轉(zhuǎn)移n=51身體原因n=8患者n=6腫瘤不可切除n=21未接受挽救手術(shù)n=86挽救性手術(shù)接受挽救手術(shù)n=42復發(fā)n=128挽救性手術(shù)結(jié)果:接受挽救手術(shù)的人數(shù)是：局部區(qū)域復發(fā)患者(n=82)的51 %復發(fā)患者(n=128)的33 %接受放化療總數(shù)(n=331) 的13 %挽救性手術(shù)挽救性手術(shù)與腫瘤位置相關(guān)挽救率 (%)位置9口腔11口咽10下咽24喉手術(shù)下咽 喉 (n=18)口腔口咽 (n=3)頸清掃(n=21)特點所有患者(n=42)重建術(shù)類型無帶蒂皮瓣游離皮瓣*11 (26%)26 (62%)5 (12%)1 ( 6%)14 (78%)3 (17%)0 ( 0

9、%)1 (33%)2 (66%)10 (48%)11 (52%)0 ( 0%)淋清掃0 ( 0%)24 (57%)18 (43%)0 ( 0%)3 (17%)15 (83%)0 ( 0%)1 (33%)2 (67%)0 ( 0%)20 (95%)1 ( 5%)無 單側(cè)雙側(cè)帶皮瓣二次手術(shù)無帶蒂皮瓣37 (88%)5 (12%)16 (89%)2 (11%)2 (67%)1 (33%)19 (90%)2 (10%)*包括：前臂、腹直肌、腓骨、股薄肌挽救性手術(shù)挽救性手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥分組并發(fā)癥咽部開放？咽部閉合(n=18)(n=24)I無5(28%)9 (38%)II6(33%)2(8%)瘺管III5(

10、28%)13(54%)傷口愈合延遲IV系統(tǒng)性2(11%)0(0%)出現(xiàn)1種或多種并發(fā)癥的患者13 (72%)15(62%)挽救性手術(shù)手術(shù)切緣結(jié)果N%切緣R03276410近切緣R1614R200挽救性手術(shù)后的復況復發(fā) *24572048局部區(qū)域717遠地*隨訪時間2-118個月挽救性手術(shù)挽救性手術(shù)挽救術(shù)后局部區(qū)域控制率42%挽救性手術(shù)挽救術(shù)后無病生存率39%挽救性手術(shù)總生存率放化療后無復發(fā)患者72%放化療后行挽救性手術(shù)患者31%放化療后未行0挽救性手術(shù)患者%挽救性手術(shù)文獻匯總放療/放化療作者年代例數(shù)局部控制率總生存率無病生存率口咽Yom * Nichols Kostrzewa Bachar20

11、05201020102010% (2 year, +/- salvage)82% (2 year, +/- salvage)65%(2 year), 43%(5 year)77%(2 year), 44%(5 year)23% (5 year)CRT (C)RT(C)RT RT6/54 hypopharynx40% (5-year)喉/咽Paleri (syst. rev)vd Putten2011201135012087% (2 year)70% local, 79% regional (5 year)91%(2 year)58% (5 year)83% (2 year)50% (5 yea

12、r)(C)RT(C)RTPartial laryngectomyTotal laryngectomy頸部vd Putten20076179% regional (5 year)36% (5 year)CRT頭頸部GleichTaussky Tan20042005201048173820% local, 30% regional (5 year)15% (5 year)46%(3 year),13%(5 year)43%(2 year), 37%(5year)OC/OP/L/HP OC/OP/L/HP/NP OC/OP/L/HP/UPCRT* 所有患者的生存率 (做/不做挽救性手術(shù))放化療失敗后的外科挽救治療小結(jié),回顧性喉部復發(fā)挽救率高挽救手術(shù)術(shù)式多樣警惕復發(fā)征象并發(fā)癥多警惕并發(fā)癥皮瓣的嫻熟使用預期生存時間長的患者選擇性應(yīng)用挽救手術(shù)感謝ORL/HNSRemco de Bree, MD PhDRadiation OncologyPatriDoornaert, MDSimone Eerenstein, MD PhDDerrek Rietveld, MDS