食管癌診療指南（2022年版）

1、 PAGE 75食管癌診療指南（2022 年版）一、概述食管癌已是全球范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一，據(jù) 2020 年全球癌癥統(tǒng)計，食管癌的新發(fā)病人數(shù)達 60.4 萬，死亡人數(shù)達 54.4 萬。中國是食管癌高發(fā)地區(qū)，雖然中國食管癌的發(fā)病率及死亡率均呈下降趨勢， 但依舊是威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤。根據(jù) 2015 年中國惡性腫瘤流行情況估計，我國食管癌新發(fā)病例 24.6 萬，我國食管癌粗發(fā)病率 17.8/10 萬， 城市粗發(fā)病率為 12.6/10 萬， 農(nóng)村粗發(fā)病率為24.6/10 萬；食管癌死亡病例 18.8 萬，我國食管癌粗死亡率為 13.7/10 萬，城市粗死亡率 10.0/10 萬，農(nóng)村粗

2、死亡率 18.4/10 萬，發(fā)病率及死亡率分別列全部惡性腫瘤的第 6 位和第 4 位。食管癌的發(fā)病有明顯的地域差異，高發(fā)區(qū)主要集中在太行山脈附近區(qū)域（河南、河北、山西、山東泰安、山東濟寧、山東菏澤），以及安徽、江蘇蘇北、四川南充、四川鹽亭、廣東汕頭、福建閩南等地區(qū)。我國食管癌流行學典型特征為男性發(fā)病率高于女性，農(nóng)村人口發(fā)病率高于城市人口。然而，自2000 年開始，無論城市抑或農(nóng)村，無論男性抑或女性，食管癌發(fā)病率均呈現(xiàn)下降趨勢，其中女性發(fā)病率下降趨勢尤其明顯。我國食管癌 主要的組織學類型為鱗狀細胞癌為主，已知其發(fā)病與飲食生活習慣密 切相關(guān)，包括燙食、熱茶、飲酒、吸煙等，此外還包括食品霉變、炭 烤

3、或煙熏制備方式、飲用水、土壤成分或環(huán)境微生物菌群等因素。通過提倡健康生活方式，改變不良飲食習慣，有助于預(yù)防食管癌 發(fā)生；針對高危人群開展早期篩查，有助于提高早期食管癌檢出率；各級醫(yī)療機構(gòu)貫徹食管癌早診早治策略，有助于改善患者長期生存及 生活質(zhì)量；通過規(guī)范化診療及多學科綜合治療模式進一步提升局部進 展期與晚期食管癌患者預(yù)后。只有上述多層面醫(yī)療措施充分得到執(zhí)行， 才能從根本上減輕我國民眾食管癌疾病負擔，因此制定并執(zhí)行食管癌 診療指南是必要的，需要各專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者予以高度重視。二、食管癌診斷指南（一）癥狀體征。臨床癥狀典型臨床表現(xiàn)為進行性吞咽困難，進食后梗噎感、異物感、燒灼感、停滯感或飽脹感等，伴或

4、不伴有胸骨后疼痛、反酸、胃灼熱、噯氣，起初為進普通飲食困難，隨后逐漸惡化為僅可進半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食，可伴或不伴有進食后隨即出現(xiàn)食糜或黏液反流、咳黃膿痰、發(fā)熱、胸悶、喘憋、嘔吐、嘔血、黑便、胸背部疼痛、聲音嘶啞或飲水嗆咳等。由于進食困難導致營養(yǎng)攝入不足風險升高，累積數(shù)月后可能消瘦、乏力、倦怠、體力減弱等。相關(guān)體征早期食管癌通常無明顯特異性體征；中晚期階段可能出現(xiàn)頸部或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)腫大，提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能；黃疸、觸診肝腫大或肝區(qū)壓痛等，提示肝轉(zhuǎn)移可能；胸廓呼吸運動受限，呼吸淺快，肋間隙豐滿，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)語音震顫減弱或消失等，提示惡性胸水可能；腹壁緊張度增加、腹式呼吸運動減弱、叩診移動性

5、濁音等，提示惡性腹水、腹膜轉(zhuǎn)移可能；近期體重明顯減輕、皮褶厚度變薄、舟狀腹等，提示營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)。（二）輔助檢查。影像學檢查CT：推薦胸段食管癌CT 掃描常規(guī)包含頸、胸、腹部區(qū)域； 食管胃交界部癌 CT 掃描根據(jù)病情可納入盆腔區(qū)域（臨床判斷必要時）。推薦使用靜脈滴注以及口服對比增強，CT 平掃/增強掃描及多角度重建影像，用于判斷食管癌位置、腫瘤浸潤深度、腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)及器官的相對關(guān)系、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及周圍血管侵犯。如果患者有靜脈對比劑的禁忌證，則推薦包含相應(yīng)區(qū)域的 CT 平掃，或者補充頸部或腹部超聲檢查。上消化道造影：用于評估食管原發(fā)腫瘤情況。其對于食管 癌的位置和長度判斷較直觀，但是不能

6、評估原發(fā)灶侵犯深度或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。檢查操作指南應(yīng)至少 3 個攝片體位：正位、左前斜位及右前斜位，上界包括下咽，下界達胃幽門以遠。MRI：對于 CT 無法判別食管癌原發(fā)灶與周圍氣管及支氣管膜部、主動脈外膜臨界關(guān)系時，MRI 可提供有價值的補充信息。此外， 還對診斷肝臟、顱腦、骨骼等遠隔轉(zhuǎn)移灶具有臨床價值，是否推薦取 決于主診醫(yī)生判斷。體內(nèi)有金屬植入物或幽閉恐懼綜合征患者慎用或 禁用。正電子發(fā)射計算機體層成像（positron emission tomography- computed tomography，PET-CT）：用于輔助診斷、治療前/后分期、療效評估，輔助重要臨床決策。掃描范圍推

7、薦全身掃描（至少包括顱底至大腿根部） 。合并糖尿病患者檢查前血糖水平需控制在11.1mmol/L 以下，以避免影響顯像質(zhì)量。新輔助治療后再分期建議同一中心同一儀器重復(fù)檢查， 氟-18- 氟代脫氧葡萄糖（ 18F- fluorodeoxyglucose，18F-FDG）劑量差異應(yīng)在 20%放射性活度以內(nèi)， 并且注射示蹤劑后靜息時間差異在 15 分鐘以內(nèi)。已知懷孕婦女應(yīng)權(quán)衡檢查對臨床決策與胎兒發(fā)育風險的利弊；哺乳期婦女注射 18F-FDG 后需暫停母乳喂養(yǎng) 12 小時以上。幽閉恐懼癥為相對禁忌證。目前對于最大標準攝取值在診斷與評效環(huán)節(jié)的閾值尚缺乏共識，因此應(yīng)結(jié)合主診醫(yī)師經(jīng)驗進行解讀，在設(shè)備條件允許

8、的醫(yī)療機構(gòu)可推薦。超聲檢查：指常規(guī)體表超聲檢查，主要應(yīng)用于食管癌患者 雙側(cè)頸區(qū)、鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)評估（N 分期）及肝臟轉(zhuǎn)移灶評估（M 分期）診斷。超聲引導下可穿刺活檢獲得病理學診斷證據(jù)。上述頸部及腹/盆腔超聲分期檢查與診斷醫(yī)師經(jīng)驗相關(guān)，專業(yè)資質(zhì)雄厚的醫(yī)療機 構(gòu)可選擇。此外，還可用于晚期食管癌患者胸腹腔積液診斷及定位。內(nèi)鏡學檢查食管普通光鏡：食管癌臨床診斷的必要檢查項目之一，兼 顧食管癌原發(fā)病灶大體分型與活檢病理學確診。內(nèi)鏡下分型詳見食管癌分類章節(jié)內(nèi)容。存在食管不全或完全梗阻患者，食管內(nèi)鏡可能無法獲得腫瘤遠端累及信息，可結(jié)合上消化道造影或胸部 CT/MRI/PET- CT 影像進行判斷。食管色素內(nèi)

9、鏡：常用染劑包括碘液、甲苯胺藍等，可單一 染色，也可聯(lián)合使用。通過噴灑色素對比正常黏膜顯示上皮不典型增生或多原發(fā)早癌區(qū)域，提高 T 分期準確性。特殊內(nèi)鏡技術(shù)：利用窄帶成像技術(shù)結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察食管 上皮乳頭內(nèi)毛細血管袢（intrapapillary capillary loops，IPCL）與黏膜微細結(jié)構(gòu)有助于更好地區(qū)分病變與正常黏膜及評估病變浸潤深度；放大內(nèi)鏡通過直接觀察食管黏膜表面形態(tài)，根據(jù) IPCL 的分型可進一步鑒別病變良惡性及食管病變可能的浸潤深度，可指導靶向活檢及判斷是否符合治療適應(yīng)證；激光共聚焦顯微內(nèi)鏡（confocal laser endomicroscopy， CLE）可將組織

10、放大至 1000 倍，從微觀角度顯示細胞及亞細胞結(jié)構(gòu)， 在無需活檢的情況下即可從組織學層面區(qū)分病變與非病變區(qū)域，實現(xiàn) “光學活檢”的效果；上述特殊內(nèi)鏡技術(shù)若醫(yī)療設(shè)備條件準許可考慮選擇。食管超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）：內(nèi)鏡下超聲技術(shù)有助于顯示食管癌原發(fā)病灶侵及層次，對于 T 分期診斷比較重要。此外，EUS 還可評估食管及腹腔干周圍淋巴結(jié)，EUS 引導下細針穿刺活檢（ endoscopic ultrasonography guided fine-needle aspiration ， EUS-FNA）獲得病理學確認 N 分期。影像學檢查提示管腔狹窄導致

11、EUS 無法通過者，或者存在可疑穿孔患者禁忌。EUS 同樣受內(nèi)鏡診斷醫(yī)生經(jīng)驗影響，專業(yè)資質(zhì)雄厚的醫(yī)療機構(gòu)可選擇。其他檢查目前缺乏食管癌特異性血液腫瘤標志物，諸如循環(huán)腫瘤細 胞、循環(huán)腫瘤 DNA/RNA、表觀遺傳學標記物（DNA 甲基化、非編碼 RNA、組蛋白修飾等）、外泌體等尚處于實驗室或臨床前研究階段，除非臨床研究范疇內(nèi)，不推薦常規(guī)臨床診療。影像學檢查疑似食管胸上/中段癌侵犯氣管/支氣管膜部者， 建議具備設(shè)備條件的醫(yī)療機構(gòu)進一步行支氣管鏡/超聲支氣管鏡檢查。具備設(shè)備條件的醫(yī)療機構(gòu)可對影像學檢查懷疑的氣管/支氣 管周圍腫大淋巴結(jié)行超聲支氣管鏡下穿刺活檢明確病理學診斷。縱隔鏡/胸/腹腔鏡下淋巴結(jié)

12、切取活檢術(shù)等全身麻醉下有創(chuàng)性檢查可在經(jīng)多學科討論后對高選擇性患者開展以輔助診療決策。（三）臨床診斷。病理學診斷（金標準）需要食管內(nèi)鏡下活檢確診。存在內(nèi)鏡檢查 禁忌或者多次嘗試活檢均未能明確病理診斷者可綜合上消化道造影、（頸）胸（腹）部增強 CT、全身 PET-CT 或 EUS 或超聲支氣管鏡（endobronchial ultrasound，EBUS）引導下穿刺活檢輔助診斷。影像學檢查可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)或遠隔臟器應(yīng)根據(jù)醫(yī)療條件及操作風險因素經(jīng)綜合評估后，由主診醫(yī)生酌情選擇合理的活檢方式。臨床分期診斷應(yīng)包括（頸）胸/腹（盆）部增強 CT，依據(jù)醫(yī)療條件可選擇超聲檢查、EUS、PET-CT 及 MRI

13、 等影像學評估方法。新輔助治療后再分期診斷仍以治療前初始臨床分期方法為基礎(chǔ)，綜合醫(yī)療條件及操作風險，針對可疑轉(zhuǎn)移性區(qū)域淋巴結(jié)或遠隔臟器可進行有創(chuàng)性活檢病理學再確認。（四）食管癌高危健康人群的篩查。年齡40 歲，來自食管腫瘤高發(fā)地區(qū)，或有食管腫瘤家族史、食管癌高危因素（吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌、喜食高溫及腌制食物、口腔衛(wèi)生狀況不良等）為高危人群，推薦行內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色法篩查。若內(nèi)鏡下未見病灶，即定期復(fù)查內(nèi)鏡隨訪。若發(fā)現(xiàn)淺表型病灶，取活檢評估病理情況。若病理為低級別上皮內(nèi)瘤變/異 型增生，每 3 年隨訪 1 次；若病理為高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生、黏膜內(nèi)癌，并且未發(fā)現(xiàn)脈管侵犯，可考慮

14、行內(nèi)鏡下治療。如果內(nèi)鏡表現(xiàn)較活檢病理結(jié)果更重，建議行精細食管內(nèi)鏡檢查（包括放大內(nèi)鏡、窄光譜成像、染色等）以評估病變情況、決定診治計劃。年齡40 歲，具有食管癌高危因素（賁門失弛緩癥、腐蝕性狹窄、胼胝癥、肥胖）的高危人群，推薦每 13 年進行 1 次內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色評估。對于已知或食管內(nèi)鏡下新發(fā)現(xiàn)的具有巴雷特食管高危危險因素的患者，推薦食管內(nèi)鏡下每隔 2cm 行 4 點位活檢（至少 8 塊活檢組織）。若存在洛杉磯分級診斷為 B、C、D 級別的食管炎，需先規(guī)律服用質(zhì)子泵抑制劑，治療 812 周后再行內(nèi)鏡下診斷；若沒有巴雷特食管， 則可以終止內(nèi)鏡篩查；若病理診斷為巴雷特食管不伴有異型增生，每 隔

15、 35 年再次行內(nèi)鏡檢查及病理活檢；若病理診斷為巴雷特食管伴低級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生，則需行食管內(nèi)鏡下治療或每年行內(nèi)鏡檢查并每隔 1cm 行 4 點位活檢；若病理診斷為巴雷特食管合并高級別上皮內(nèi)瘤變，則需行食管內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)治療。（五）食管癌的分類和分期。食管癌的臨床分段頸段食管：上自下咽，下達胸廓入口即胸骨上切跡水平。 周圍毗鄰氣管、頸血管鞘和脊椎。內(nèi)鏡下通常距門齒 1520cm。胸上段食管：上起胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣（即肺門 水平之上）。其前面被氣管、主動脈弓的 3 個分支及頭臂靜脈包圍， 后面毗鄰脊椎。內(nèi)鏡下通常距門齒 2025cm。胸中段食管：上起奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈

16、下緣（即 肺門水平之間）。其前方夾在兩肺門之間，左側(cè)與胸降主動脈為鄰， 后方毗鄰脊椎，右側(cè)游離直接與胸膜相貼。內(nèi)鏡下通常距門齒 25 30cm。胸下段食管，上起自下肺靜脈下緣，下至食管胃結(jié)合部（即肺門水平之下）。內(nèi)鏡下通常距門齒 3040cm。臨床上需綜合多種影像學與內(nèi)鏡學檢查結(jié)果，以病變中心位置所處食管分段進行診斷。食管胃交界部定義食管胃交界部即食管末端和胃的起始，相當于賁門切跡或腹膜返折水平或食管括約肌下緣，與組織學上的鱗柱交界不一定一致，解剖范圍包括胸下段食管、食管胃交界線及胃近端 5cm 范圍。臨床診療常根據(jù) Siewert 分型，根據(jù)病變中心位于食管胃交界線（又稱鱗柱交界線、Z 線或

17、 EGJ 線）上下各 5cm 范圍內(nèi)分為：Siewert 型：腫瘤中心位于食管胃交界線以上 15cm 范圍內(nèi)。Siewert 型：腫瘤中心位于食管胃交界線以上 1cm 至以下 2cm范圍內(nèi)。Siewert 型：腫瘤中心位于食管胃交界線以下 25cm 范圍內(nèi)。若腫瘤累及食管胃交界部，腫瘤中心在食管胃交界部食管側(cè)者或在胃側(cè) 2cm 之內(nèi)者（Siewert 型和型），遵照食管癌分期原則；腫瘤中心在近端胃 2cm 之外（Siewert型）或腫瘤中心雖在近端胃2cm 之內(nèi)但未累及食管胃交界部者，遵循胃癌分期原則。淺表型食管癌及癌前病變內(nèi)鏡下分型我國內(nèi)鏡學分型：隱伏型（充血型）、糜爛型、斑塊型和乳頭型。國

18、際內(nèi)鏡學分型（2005 年巴黎分型）：隆起型病變（0-）、平坦型病變（0-）和凹陷型病變（0-）。0-型又分為有蒂型（0-p） 和無蒂型（0-s）。黏膜內(nèi)癌通常表現(xiàn)為 0-b 型、0-a 型及 0-c型，病灶表面光滑或呈規(guī)則的小顆粒狀；而黏膜下癌通常為 0-型及0-型，病灶表面呈不規(guī)則粗顆粒狀或凹凸不平小結(jié)節(jié)狀。詳見附錄A。病理學病變層次分類：病變僅局限于上皮內(nèi)，未突破基底膜者， 為 M1 型（高級別上皮內(nèi)瘤變/重度異型增生；Tis）；淺表型食管癌分為黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌：黏膜內(nèi)癌分為 M2 型與 M3 型；M2 型指病變突破基底膜，侵及黏膜層；M3 型指病變侵及黏膜肌層。黏膜下癌根據(jù)其侵犯深度

19、可分為 SM1 型、SM2 型、SM3，SM1 型指病變侵犯黏膜下層上 1/3；SM2 型指病變侵犯黏膜下層中 1/3；SM3 型指病變侵犯黏膜下層下 1/3。對于內(nèi)鏡下切除的食管鱗癌標本，以 200m 作為區(qū)分病變侵犯黏膜下淺層與深層的臨界值。進展期食管癌大體分型髓質(zhì)型：病變以食管壁增厚為特點，邊緣坡狀隆起。蕈傘型：腫瘤邊緣隆起，唇狀/蘑菇樣外翻，表面可伴有淺潰瘍。潰瘍型：病變中央有明顯潰瘍，通常伴有邊緣隆起。縮窄型：以管腔明顯狹窄為特點，患者的吞咽困難癥狀明顯。腔內(nèi)型：病變呈現(xiàn)蘑菇樣或息肉樣，伴有/無帶蒂。食管癌病理組織學類型參照 2019 版 WHO 消化系統(tǒng)腫瘤分類，常見病理組織學類型

20、包括鱗癌、腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等類型，詳見附錄 B。食管癌國際分期原則參照國際國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control， UICC ） / 美國癌癥聯(lián)合會（ American Joint Committee on Cancer ， AJCC）第 8 版 TNM 分期體系，將食管原發(fā)腫瘤（T）、區(qū)域淋巴結(jié)、遠隔臟器轉(zhuǎn)移（M）及病理分化程度（G）分別定義如下：原發(fā)腫瘤（T）Tx 原發(fā)腫瘤不可評價T0 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis 高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生T1a 腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層T1b 腫瘤侵犯黏膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤侵犯食

21、管纖維膜T4a 腫瘤侵犯臨近臟器（可切除），如胸膜、心包、奇靜脈、膈肌或腹膜T4b 腫瘤侵犯臨近重要臟器（不可切除），例如主動脈、椎體或氣管區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不可評價N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 12 個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 36 個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3 7 個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（M） M0 無遠處轉(zhuǎn)移M1 有遠處轉(zhuǎn)移病理分化程度Gx 分化程度不可評估G1 高分化G2 中分化G3 低分化根據(jù)不同臨床情況， 分為臨床分期（ cTNM ） 、病理分期（pTNM）與誘導治療后病理分期（ypTNM）3 種類型，具體內(nèi)容見附錄 C。上述分期原則適用于食管癌，包括鱗狀細胞癌、腺癌、腺鱗癌、未分

22、化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、伴神經(jīng)內(nèi)分泌特征的腺癌等，但不適用于食管的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤及非上皮性腫瘤，如淋巴瘤、肉瘤、胃腸道間質(zhì)瘤和黑色素瘤等。國際 UICC/AJCC 第 8 版食管癌TNM 分期的區(qū)域淋巴結(jié)分站1R 右側(cè)頸部氣管旁：右側(cè)鎖骨上區(qū)氣管周圍至右肺尖部區(qū)域1L 左側(cè)頸部氣管旁：左側(cè)鎖骨上區(qū)氣管周圍至左肺尖部區(qū)域2R 右側(cè)上段氣管旁：頭臂動脈下緣與氣管交匯處至右肺尖部區(qū)域2L 左側(cè)上段氣管旁：主動脈弓上緣至左肺尖部區(qū)域4R 右側(cè)下段氣管旁：頭臂動脈下緣與氣管交匯處至奇靜脈上緣區(qū)域4L 左側(cè)下段氣管旁：主動脈弓上緣至隆突水平區(qū)域7 隆突下：氣管隆突下區(qū)域8U 胸上段食管旁：肺尖部至氣管分叉區(qū)域8

23、M 胸中段食管旁：氣管分叉至下肺靜脈下緣區(qū)域9R 右側(cè)下肺韌帶：右側(cè)下肺韌帶內(nèi)9L 左側(cè)下肺韌帶：左側(cè)下肺韌帶內(nèi)膈?。弘跫№斨岭跫∧_區(qū)域賁門旁：緊鄰食管胃交界部區(qū)域胃左動脈：沿胃左動脈走行區(qū)域肝總動脈：緊鄰肝總動脈近端區(qū)域脾動脈：緊鄰脾動脈近端區(qū)域腹腔：腹腔動脈根部區(qū)域頸部區(qū)及區(qū)淋巴結(jié)參照頭頸部腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)分站標準。日本食道學會（Japan Esophagus Society，JES）第 11 版食管癌分期的淋巴結(jié)分站JES 關(guān)于食管癌的分期系統(tǒng)主要針對食管鱗癌外科手術(shù)方案及放療靶區(qū)規(guī)劃均具有指導意義，因此也對我國廣大食管鱗癌患者具有參考價值。JES 區(qū)域淋巴結(jié)分站：頸部淋巴結(jié)：頸淺淋巴結(jié)（

24、100），頸部食管旁淋巴結(jié)（101）， 頸深淋巴結(jié)（102），上部的頸深淋巴結(jié)（102up），中部的頸深淋巴結(jié)（102mid），咽后淋巴結(jié)（103），鎖骨上淋巴結(jié)（104）胸部淋巴結(jié)：胸上段食管旁淋巴結(jié)（105），胸段氣管旁淋巴結(jié)（ 106 ） ， 喉返神經(jīng)淋巴結(jié)（ 106rec ） ， 左喉返神經(jīng)淋巴結(jié)（ 106recL ） ， 右喉返神經(jīng)淋巴結(jié)（ 106recR ） ， 氣管前淋巴結(jié)（106pre），氣管支氣管淋巴結(jié)（106tb），左側(cè)氣管支氣管淋巴結(jié)（ 106tbL）， 右側(cè)氣管支氣管淋巴結(jié)（ 106tbR）， 隆突下淋巴結(jié)（107），胸中段食管旁淋巴結(jié)（108），主支氣管淋巴結(jié)（肺門淋

25、巴結(jié)，109），胸下段食管旁淋巴結(jié)（110），膈上淋巴結(jié)（111），后縱隔淋巴結(jié)（112），胸主動脈前方淋巴結(jié)（112aoA），胸主動脈后方淋巴結(jié)（112aoP），下肺韌帶淋巴結(jié)（112pul），動脈韌帶淋巴結(jié)（113），前縱隔淋巴結(jié)（114）。腹部淋巴結(jié)：賁門右淋巴結(jié)（1），賁門左淋巴結(jié)（2），胃小彎淋巴結(jié)（3），沿胃左動脈分支的胃小彎側(cè)淋巴結(jié)（3a），胃右動脈 第二分支遠端的胃小彎淋巴結(jié)（3b），左側(cè)胃大彎沿胃短動脈淋巴結(jié)（4sa），左側(cè)胃大彎沿胃網(wǎng)膜左動脈淋巴結(jié)（4sb），右側(cè)胃大彎沿 胃網(wǎng)膜右動脈第二分支至遠端淋巴結(jié)（4d），幽門上淋巴結(jié)（5）， 幽門下淋巴結(jié)（6），胃左動脈淋巴結(jié)（7

26、），肝總動脈前上淋巴結(jié)（8a），肝總動脈后淋巴結(jié)（8p），腹腔干淋巴結(jié)（9），脾門淋巴結(jié)（10），脾動脈近端淋巴結(jié)（11p），脾動脈遠端淋巴結(jié)（11d）， 肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝固有動脈淋巴結(jié)（12a），肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽總管淋巴結(jié)（12b），肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門靜脈淋巴結(jié)（12p）， 胰頭后淋巴結(jié)（13），腸系膜上靜脈淋巴結(jié)（14v），結(jié)腸中動脈淋巴結(jié)（15），腹主動脈裂孔淋巴結(jié)（16a1），腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動周圍脈淋巴結(jié)（16a2），左腎靜脈下緣至腸系膜下動 脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結(jié)（16b1），腸系膜下動脈上緣至腹主 動脈分叉之間腹主動脈周圍淋巴結(jié)（16b2），胰頭前

27、淋巴結(jié)（17）， 胰腺下緣淋巴結(jié)（18），膈下淋巴結(jié)（19），膈肌食管裂孔淋巴結(jié)（20）。（六）食管癌患者的營養(yǎng)評估。食管癌診療初始階段即需重視患者營養(yǎng)評估，也是基線期綜合評估的重要組成部分。營養(yǎng)評估包括營養(yǎng)風險篩查與營養(yǎng)評定兩部分。營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)風險篩查是應(yīng)用營養(yǎng)風險篩查工具判斷患者是否具有可能影響臨床結(jié)局的營養(yǎng)相關(guān)風險的過程。目前臨床常用營養(yǎng)風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）工具等?；颊呷朐汉?4 小時內(nèi)應(yīng)由受過培訓的醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥師及護師等應(yīng)用NRS2002 進行營養(yǎng)風險篩查。有營養(yǎng)風險者，需針對性制定營養(yǎng)診斷與干預(yù)計劃

28、；無營養(yǎng)風險患者，應(yīng)于 7 日后再次行營養(yǎng)風險篩查。擇期手術(shù)者，營養(yǎng)風險篩查時間應(yīng)提前至術(shù)前 10 日以上。NRS2002 工具包括營養(yǎng)狀態(tài)受損評分、疾病嚴重程度評分及年齡評分三部分，詳見附錄 D。當總評分3 分時，即具有“營養(yǎng)風險”，需要制定營養(yǎng)診斷與干預(yù)計劃。營養(yǎng)評定營養(yǎng)評定是對有營養(yǎng)風險者進一步了解其營養(yǎng)狀況的過程。包括兩部分：基本營養(yǎng)評定和營養(yǎng)不良評定?；緺I養(yǎng)評定：基本營養(yǎng)評定是有營養(yǎng)風險者均需接受的 營養(yǎng)管理項目。評定內(nèi)容包括：營養(yǎng)相關(guān)病史、膳食調(diào)查、體格檢查（身高、體質(zhì)量等）、實驗室檢查（肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、酸堿平衡等）。上述指標是住院患者常規(guī)采集內(nèi)容，也是制定營養(yǎng)干

29、預(yù)計劃、開具營養(yǎng)處方及實施監(jiān)測的必要內(nèi)容。營養(yǎng)不良評定：營養(yǎng)不良評定涉及營養(yǎng)不良的診斷與分級。推薦根據(jù)全球（營養(yǎng)）領(lǐng)導人發(fā)起的營養(yǎng)不良診斷標準共識進行營養(yǎng)不良評定。對于營養(yǎng)風險篩查陽性者，如在表現(xiàn)型指標與病因型指標中，至少各自具有 1 項陽性者（附錄 E），即可診斷為營養(yǎng)不良。此外，也可考慮選擇主觀全面評定（Subjective Global Assessment，SGA）、患者參與的 SGA 等評定量表。二、食管癌治療指南（一）外科治療。外科治療是食管癌的主要根治性手段之一。在 2000 年以前我國食管癌外科治療的主要入路以左胸入路為主，由于左胸主動脈弓遮擋和弓上三角狹小導致上縱隔淋巴結(jié)清掃

30、不完全，因此，食管癌左胸入路治療后下頸和上縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率高達 30%40%，嚴重影響長期生存。導致我國以左胸入路外科治療食管癌術(shù)后 5 年生存率近 30 年來一直徘徊在 30%40%。隨著近年我國食管癌規(guī)范化治療的進步和食管癌胸、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的推廣應(yīng)用，右胸入路逐漸增多。右胸入路由于沒有主動脈弓的遮擋，淋巴結(jié)清掃較為徹底。大部分醫(yī)院頸部淋巴結(jié)清掃為選擇性。相比較左胸入路，經(jīng)右胸入路行完全胸、腹二野或頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃能降低術(shù)后頸部和胸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率，可明顯提高 5 年生存率。此外，局部進展期食管癌的單純外科治療模式已經(jīng)被以手術(shù)為主的多學科綜合治療模式替代，后者包括術(shù)前新輔助與術(shù)后

31、輔助治療，涉及化療、放化療與免疫治療等。本章節(jié)僅聚焦外科治療相關(guān)指南內(nèi)容。手術(shù)治療原則外科可切除性需由食管外科經(jīng)驗豐富的胸外科醫(yī)師評估后 判定，包括手術(shù)入路及淋巴結(jié)清掃策略，以達到包括原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)在內(nèi)的根治性切除目標。外科治療方案應(yīng)在將食管癌疾病情況（包括食管癌累及部 位與臨床分期）、患者合并癥、手術(shù)者習慣等因素綜合考慮的前提下謹慎制定。手術(shù)入路選擇：對胸段食管癌推薦經(jīng)右胸入路手術(shù)。對上 縱隔無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管胸中下段癌，也可選擇經(jīng)左胸入路等手術(shù)?？蛇x擇的手術(shù)方式：可選擇傳統(tǒng)開放式或腔鏡輔助或機器 人輔助下的 McKeown 食管癌切除術(shù)（經(jīng)右胸游離食管+經(jīng)上腹游離胃+頸部吻合術(shù)），I

32、vor Lewis 食管癌切除術(shù)（經(jīng)上腹游離胃+經(jīng)右胸游離食管+胸內(nèi)吻合術(shù)），Sweet 食管癌切除術(shù)（經(jīng)左胸游離食管+經(jīng)膈肌游離胃+胸內(nèi)或頸部吻合術(shù)），左胸腹聯(lián)合切口+頸部或胸部吻合，聯(lián)合胸、腹二野或頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)。對于不耐受經(jīng)胸手術(shù)的 cT12N0 期食管癌患者，可選擇經(jīng)膈肌裂孔食管內(nèi)翻拔脫術(shù)等多種術(shù)式。對于食管胃交界部癌，依據(jù) Siewert 分型進行術(shù)式選擇：Siewert 型參照食管外科術(shù)式；Siewert 型參照胃外科術(shù)式； Siewert 型外科治療爭議較大，目前更多是根據(jù)胸外科與胃腸外科醫(yī)生的手術(shù)習慣及不同熟練程度共同決定?？刹捎玫牧馨徒Y(jié)清掃方式：若頸部區(qū)域無可疑轉(zhuǎn)

33、移淋巴結(jié)， 則對于食管胸中下段癌建議行胸、腹完全二野淋巴結(jié)清掃（常規(guī)胸腹二野+上縱隔區(qū)域淋巴結(jié)，特別是雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈周圍的區(qū)域淋巴結(jié)）；若頸部區(qū)域有可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，或者食管胸上段癌，則推薦頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)（雙側(cè)下頸區(qū) + 雙側(cè)鎖骨上區(qū) + 上述完全二野淋巴結(jié)）?？蛇x用的代食管器官及上消化道重建路徑：最常用的代食 管器官可選擇胃、結(jié)腸及空腸；是否需要帶蒂血管行顯微外科吻合應(yīng)酌情考慮。上消化道重建路徑可選擇原食管床、胸骨后或胸骨前。食管外科手術(shù)數(shù)量及相關(guān)專業(yè)團隊規(guī)模是影響食管癌圍術(shù) 期并發(fā)癥率及死亡率的重要因素之一，故推薦在經(jīng)驗豐富的食管癌診療大中心或接受規(guī)范化培訓合格的醫(yī)師治療組實施食

34、管癌切除術(shù)。外科術(shù)后隨訪指南術(shù)后 2 年內(nèi) 3 個月復(fù)查 1 次，25 年每半年復(fù)查 1 次，5 年以后每年復(fù)查 1 次。復(fù)查項目包括頸/胸/腹部 CT 或頸部及腹部超聲及各項實驗室檢查。上消化道造影、全身 PET-CT、骨掃描、顱腦 MRI 等影像學檢查與上消化道內(nèi)鏡檢查可根據(jù)患者術(shù)后病情變化作為選擇性檢查項目。隨訪期間發(fā)現(xiàn)可疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，可酌情行病理學活檢明確診斷。（二）放射治療。放射治療是食管癌綜合治療的重要組成部分，涉及術(shù)前新輔助、 術(shù)后輔助、根治性及姑息性治療多個方面。對于 cTis2 N13 M0 或 cT34a Nany M0 期食管癌擬行手術(shù)者， 推薦術(shù)前新輔助放化療以提高

35、根治性切除率、病理完全緩解率、局部 腫瘤控制率，進而改善術(shù)后長期生存；非計劃手術(shù)或拒絕手術(shù)治療者， 推薦行根治性同步放化療；術(shù)后經(jīng)病理學評估為非根治性切除（R1 或 R2），或者雖為 R0 切除，但為（y）pT4 Nany M0 期者，可根據(jù)患者恢復(fù)情況考慮行術(shù)后輔助同步放化療。淺表型食管癌經(jīng)內(nèi)鏡下食管黏膜切除術(shù)，病理學評估為 T1b 期或T1a 期合并脈管癌栓、神經(jīng)受累、低分化或未分化癌或非R0 切除者， 首選食管切除術(shù)，經(jīng)外科評估不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)者，可考慮行輔助放療或同步放化療；經(jīng)外科評估不可切除的 cT4bNanyM0 期食管癌患者，或拒絕手術(shù)治療者，推薦行根治性同步放化療。術(shù)后局部

36、復(fù)發(fā)、晚期食管癌合并食管梗阻、廣泛性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、 合并遠隔臟器轉(zhuǎn)移（肺、骨、腦等）經(jīng)全身系統(tǒng)性藥物治療后評估疾病穩(wěn)定或退縮者，可考慮姑息性放射治療。放療方案制定指南放射治療技術(shù)：建議采用三維適形放療或調(diào)強放療技術(shù)， 優(yōu)選后者。已有多個放射物理方面的研究表明，相較于早年的常規(guī)二維放療技術(shù)，三維適形或調(diào)強放療在靶區(qū)劑量分布和正常組織器官保護等方面均表現(xiàn)優(yōu)異，特別是對于心臟和肺的保護，可降低放療相關(guān)不良反應(yīng)。CT 模擬定位：采取仰臥位，雙臂伸直置于體側(cè)或者雙手交叉抱肘置于額前。頸段及上段患者建議頭頸肩罩固定，中下段及食管胃交界癌體膜固定。行靜脈造影增強掃描，層厚 0.5cm。有對比劑過敏史者可不行增

37、強掃描。食管下段及食管胃交界癌，或者需要照射胃左、腹腔淋巴結(jié)的患 者，為了減少胃部充盈大小造成的照射體積差異，CT 模擬定位前空腹 34 小時，CT 掃描前及每次放療前 15 分鐘，患者需服用 200 300ml 半流質(zhì)飲食（如稠粥、酸奶等，每次定量）。術(shù)后殘胃位于縱隔的患者，不要充盈胃，以胃內(nèi)無內(nèi)容物時定位 為佳，放療時亦如此。靶區(qū)定義：術(shù)前新輔助同步放化療或根治性同步放化療：目前尚無食管 癌放療靶區(qū)規(guī)范，建議根據(jù)根治性放療靶區(qū)設(shè)計原則勾畫新輔助放療靶區(qū)。勾畫靶區(qū)時需考慮后續(xù)食管切除術(shù)計劃吻合口位置，應(yīng)盡量避免吻合口位于射野內(nèi)。大體腫瘤靶區(qū)（ Gross Tumor Volume ， GTV

38、 ） 及淋巴結(jié)靶區(qū)（Gross Tumor Volume Lymph Node，GTVnd）：結(jié)合各項治療前臨床評估可見的食管癌原發(fā)腫瘤為 GTV，確診轉(zhuǎn)移或不能除外轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)為 GTVnd。臨床靶區(qū)（Clinical Target Volume，CTV）：頸段/胸上段食管癌：GTV 上下外擴 3cm，GTVnd 三維外擴 0.51cm。一般需包括中頸、1（下頸、雙側(cè)鎖骨上）、2、4、7 淋巴結(jié)引流區(qū)。頸段可不包括 7 區(qū)。相離較遠的靶區(qū)可考慮累及野照射，如上段食管癌伴腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胸中段食管癌：GTV 上下外擴 3cm，GTVnd 三維外擴0.51cm。一般需包括 1、2、4、7、部分

39、8 淋巴結(jié)引流區(qū)。因中段食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率亦比較高，部分患者可能需要照射 15、16、17 甚至是 20 區(qū)。胸下段食管癌/Siewert/Siewert型食管胃交界癌：GTV 上下外擴 3cm，GTVnd 三維外擴 0.51cm，一般需包括 7、8、15、16、17、20 淋巴結(jié)引流區(qū)，部分患者可能需要包括 18、19 區(qū)的近端。相離較遠的靶區(qū)可考慮累及野照射，如下段食管癌伴 1 區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。計劃靶區(qū)（Planning Target Volume，PTV）：根據(jù)實際擺位誤差決定，一般在 CTV 的基礎(chǔ)上三維外擴 0.5cm 形成，頭頸肩網(wǎng)罩固定的頸段或胸上段食管癌可外擴 0.3cm。

40、PGTV（采用序貫或同步加量時）：GTV+GTVnd 三維外擴 0.5cm。術(shù)后輔助放療/同步放化療：需包括吻合口情況：原發(fā)于頸段 或上段食管癌，或切緣距腫瘤3cm。GTV 及 GTVnd：R1 或 R2 切除后，GTV 包括殘留的原發(fā)腫瘤、切緣陽性的吻合口，GTVnd 包括殘留的淋巴結(jié)。CTV：頸段/胸上段食管癌：包括 GTV+GTVnd（如有），吻合口、1、2、4、7 淋巴結(jié)引流區(qū)。頸段可不包括 7 區(qū)。T4b 需包括瘤床。胸中段食管癌：包括 GTV+GTVnd（如有），1、2、4、7、部分 8 淋巴結(jié)引流區(qū)。根據(jù)病理結(jié)果酌情包括 15、16、17、20 淋巴結(jié)引流區(qū)。T4b 需包括瘤床。

41、胸下段食管癌/Siewert/Siewert型食管胃交界癌：包括 GTV+GTVnd（如有），1、2、4、7、8、15、16、17、20 淋巴結(jié)引流區(qū)。T4b 需包括瘤床。PTV：根據(jù)實際擺位誤差決定，一般在 CTV 的基礎(chǔ)上外擴 0.5cm形成，頭頸肩網(wǎng)罩固定的頸段或上段食管癌可外擴 0.3cm。PGTV （ 有腫瘤或淋巴結(jié)殘存需序貫或同步加量時） ：GTV+GTVnd 外擴 0.5cm。處方劑量指南術(shù)前新輔助放療/同步放化療：95%PTV 4050Gy/1.82.0Gy， 每日 1 次，每周 5 次。有條件的單位也可采用同步加量技術(shù)。術(shù)后輔助放療/同步放化療：R0 術(shù)后：95%PTV 50

42、54Gy/1.82.0Gy，每日 1 次，每周 5 次。R1/2術(shù) 后 ： 95%PTV50Gy/1.82.0Gy ， 序 貫95%PGTV10Gy/1.82.0Gy，每日 1 次，每周 5 次。有條件的單位也可采用同步加量技術(shù)。根治性放療/同步放化療： 95%PTV 60Gy/1.82.0Gy，每日 1 次， 每周 5 次。 95%PTV 50Gy/1.82.0Gy， 序貫 95%PGTV 10Gy/1.82.0Gy，每日 1 次，每周 5 次。有條件的單位也可采用同步加量技術(shù)。注：根治性同步放化療中放療劑量可酌情降至 5054Gy，目前國內(nèi)單位多數(shù)采用 60Gy。正常組織劑量對于術(shù)后或術(shù)前

43、放療的患者， 建議先按足量處方劑量（ 如95%PTV 60Gy）進行正常組織評估，再按實際處方劑量執(zhí)行，同時確定正常組織的實際受量。（1）雙肺：平均劑量14Gy16Gy，V2028%，V3020；同步放化療者 V2025%；已行免疫藥物治療的患者肺受量盡量低。（2）心臟：V3040%，V4030%（3）脊髓（計劃危及器官）：Dmax45Gy（4）胃：V4040%，Dmax5560Gy（5）小腸：V4040%，Dmax55Gy（6）雙腎：V2030%（7）肝：V3030%同步化療方案紫杉醇+鉑類：紫杉醇 4560mg/m2，靜脈滴注，第 1 天。順鉑 2025mg/m2，靜脈滴注，第 1 天或卡

44、鉑濃度-時間曲線下面積（area under the concentration-time curve，AUC）=2，靜脈滴注，第1 天）。每周重復(fù)順鉑+氟尿嘧啶或卡培他濱或替吉奧：由于卡培他濱或替吉奧療效與氟尿嘧啶相似或更優(yōu)，副作用較輕，并且口服方便，可代替氟尿嘧啶。順鉑 30mg/m2，靜脈滴注，第 1 天。卡培他濱 800mg/m2，靜脈滴注，每日 2 次，第 15 天；或替吉奧 4060mg/m2，口服，每日 2 次，第 15 天。每周重復(fù)紫杉醇+氟尿嘧啶或卡培他濱或替吉奧： 紫杉醇 4560mg/m2，靜脈滴注，第 1 天?？ㄅ嗨麨I 625825mg/m2，靜脈滴注，每日 2 次，第

45、 15 天；或替吉奧 4060mg/m2，口服，每日 2 次，第 15 天。每周重復(fù)奧沙利鉑+氟尿嘧啶或卡培他濱或替吉奧（推薦腺癌）： 奧沙利鉑 85mg/m2，靜脈滴注，第 1、15、29 天。卡培他濱 625mg/m2，靜脈滴注，每日 2 次，第 15 天；或替吉奧 4060mg/m2，口服，每日 2 次，第 15 天。每周重復(fù)療效評估詳見附錄 F。放療后評估及隨訪指南術(shù)前新輔助放療后評估：推薦于術(shù)前新輔助放療結(jié)束 1 個月后評估療效，復(fù)查項目包括增強 CT（包含頸部、胸部及腹部區(qū)域） 及血常規(guī)、生化等實驗室檢查。上消化道造影、全身 PET-CT、骨掃描、顱腦 MRI 可根據(jù)病情選擇；為準

46、確臨床再分期需要，酌情可考慮行食管內(nèi)鏡重復(fù)活檢、纖維支氣管鏡檢及 EBUS 引導下經(jīng)支氣管鏡針 吸 活 檢 術(shù) （ endobronchial ultrasoundguidedtransbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）或 EUS-FNA 區(qū)域腫大淋巴結(jié)再次活檢等有創(chuàng)性檢查。建議在放療結(jié)束后 48 周實施食管癌根治術(shù)。術(shù)后輔助放療后隨訪：推薦于術(shù)后輔助放療結(jié)束后 3 個月開始隨訪，推薦頻次為初始 2 年內(nèi) 3 個月復(fù)查 1 次，25 年每半年復(fù)查 1 次，5 年以后每年復(fù)查 1 次。包括增強 CT（包含頸部、胸部及腹部區(qū)域）及血常規(guī)、生化等實驗室檢查。

47、上消化道造影、全身PET-CT、骨掃描、顱腦 MRI 可根據(jù)病情選擇；隨訪期間若發(fā)現(xiàn)吻合口、區(qū)域淋巴結(jié)或遠隔臟器可疑轉(zhuǎn)移灶，酌情可考慮行上消化道內(nèi)鏡檢查、纖維支氣管鏡檢及 EBUS-TBNA 或 EUS-FNA 區(qū)域腫大淋巴結(jié)有創(chuàng)性檢查。根治性放化療后隨訪：推薦于根治性放化療結(jié)束后 12 個月開始，隨訪，推薦頻次為初始 2 年內(nèi) 3 個月復(fù)查 1 次，25 年每半年復(fù)查 1 次，5 年以后每年復(fù)查 1 次。包括增強 CT（包含頸部、胸部及腹部區(qū)域）及血常規(guī)、生化等實驗室檢查。上消化道造影、全身PET-CT、骨掃描、顱腦 MRI 可根據(jù)病情選擇；隨訪期間若發(fā)現(xiàn)吻合口、區(qū)域淋巴結(jié)或遠隔臟器可疑轉(zhuǎn)移

48、灶，酌情可考慮行上消化道內(nèi)鏡檢查、纖維支氣管鏡檢及 EBUS-TBNA 或 EUS-FNA 區(qū)域腫大淋巴結(jié)有創(chuàng)性檢查。（三）系統(tǒng)性藥物治療。早期食管癌的臨床癥狀不明顯，難于發(fā)現(xiàn)；大多數(shù)食管癌患者在 確診時已為局部晚期或存在遠處轉(zhuǎn)移。因此，以控制播散為目的的系統(tǒng)性藥物治療在食管癌的治療中占有重要的地位。近年來，隨著分子靶向治療、免疫治療新藥的出現(xiàn)和發(fā)展，藥物治療在食管癌綜合治療中的作用前景廣闊。目前，藥物治療在食管癌中主要應(yīng)用領(lǐng)域包括針對局部晚期患者 的新輔助治療和輔助治療，以及針對晚期患者的化療、分子靶向治療和免疫治療。新輔助治療：新輔助化療有利于腫瘤降期、消滅全身微小轉(zhuǎn)移 灶，并觀察腫瘤對該

49、化療方案的反應(yīng)程度，指導術(shù)后化療。對于食管鱗癌，可手術(shù)切除的局部晚期患者可考慮行新輔助化療，包括 cTis 2 N13 M0 或 cT34a Nany M0 期頸、胸段食管癌?？墒中g(shù)切除的局部晚期食管下段及食管胃交界部腺癌推薦圍手術(shù)期化療或新輔助化療，包括 cTis2 N13 M0 或 cT34aNany M0 期或可疑 cT4b 期食管胃交界部腺癌。術(shù)后輔助治療：食管鱗癌根治性術(shù)后是否常規(guī)進行輔助化療仍 存在爭議，對于存在高危因素（T4a 及 N13 期）的患者可考慮行輔助化療或放化療。食管下段及食管胃交界部腺癌術(shù)后輔助化療的證據(jù)來自于圍手術(shù)期化療的相關(guān)研究，對于術(shù)前行新輔助化療并完成根治性

50、手術(shù)的患者，術(shù)后可沿用原方案行輔助化療。對于術(shù)前接受過新輔助放化療的食管癌和食管胃交界部癌（包括鱗癌和腺癌）患者，在根治術(shù)后如未達到病理完全緩解，接受納武利尤單抗治療 1 年可顯著延長無病生存。目前，國家藥品監(jiān)督管理局尚未批準納武利尤單抗用于食管或食管胃交界部癌輔助治療的適應(yīng)證， 待獲批后可作為推薦的治療策略。輔助治療一般在術(shù)后 4 周以后開始。復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性食管癌的藥物治療：對初診晚期轉(zhuǎn)移性食管癌患者， 如能耐受，可行系統(tǒng)性藥物治療。轉(zhuǎn)移性食管癌經(jīng)全身治療后出現(xiàn)疾病進展，可更換方案治療。對根治性治療后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的患者，如能耐受，可行系統(tǒng)性藥物治療。一線治療：目前，免疫檢查點抑制劑聯(lián)

51、合化療已經(jīng)成為晚期食管癌一線治療 的標準。對于晚期食管癌和食管胃交界部癌（包括鱗癌和腺癌）的患者，一線治療可在順鉑+氟尿嘧啶化療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合帕博利珠單 抗；對于晚期食管胃交界部腺癌患者，一線治療可在奧沙利鉑+氟尿 嘧啶類藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合納武利尤單抗；對于晚期食管鱗癌患者，一線治療可在紫杉醇+順鉑化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合卡瑞利珠單抗。對于不適合接受免疫檢查點抑制劑治療的患者，可考慮行單純化 療。晚期食管鱗癌的常用化療方案包括順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶、紫杉醇聯(lián)合鉑類藥物等。晚期食管胃交界部腺癌的常用化療方案為順鉑或奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶類藥物；對于體力狀況良好的患者，一線治療也可以考慮紫杉類藥物聯(lián)合鉑類以及氟尿

52、嘧啶類藥物的三藥聯(lián)合方案。對于 HER-2 陽性的晚期食管胃交界部腺癌患者，一線治療可在順鉑+氟尿嘧啶類藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合曲妥珠單抗。二線及以后治療：免疫檢查點抑制劑已成為化療失敗的晚期食管癌患者的重要治療選擇。對于一線化療失敗的晚期食管鱗癌患者，可選擇卡瑞利珠單抗 或替雷利珠單抗作為二線治療藥物。目前，國家藥品監(jiān)督管理局尚未 批準替雷利珠單抗用于晚期食管或食管胃交界部癌二線治療的適應(yīng)證， 待獲批后可作為推薦的治療策略。對于一線化療失敗的 PD-L1 CPS10 的食管鱗癌患者，二線治療可選擇帕博利珠單抗單藥；對于至少二線化療失敗的食管胃交界部腺癌患者，三線及以后的治療可以選擇納武利尤單抗。晚期

53、食管胃交界部腺癌患者二線治療的選擇包括紫杉醇單藥，或 伊立替康單藥，或多西他賽單藥化療。晚期食管鱗癌的二線化療無標準方案，如不適合接受免疫檢查點抑制劑治療，臨床實踐中可參考腺癌的方案進行化療。在靶向治療方面，對于 HER-2 陽性的晚期食管胃交界部癌，三線及以后的治療可選擇維迪西妥單抗?？寡苌傻陌邢蛩幬镆部梢宰?為治療選擇：晚期食管胃交界部癌的三線及以后治療可選擇阿帕替尼； 晚期食管鱗癌二線及以后治療可選擇安羅替尼或阿帕替尼。系統(tǒng)性藥物治療前相關(guān)檢查評估評估腫瘤情況：通過病理和細胞學明確病理類型，通過病 史、體格檢查、影像學檢查明確疾病的范圍、發(fā)展趨向，以確定治療目標。治療前應(yīng)行影像學評估

54、，視具體情況留作基線資料，方便治療后對比療效或長期隨訪。評估患者身體條件：患者應(yīng)當一般狀況良好，ECOG PS 評分 01 分。詳見附錄 G。治療開始前 1 周內(nèi)行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查。心、肝、腎和造血功能無明顯異常。血常規(guī)中性粒細胞絕對值1.5109/L、血小板80109/L、HGB80g/L 可考慮治療。評估合并疾病情況：患者應(yīng)無活動性消化道穿孔出血、胃 腸梗阻、肺栓塞、休克等嚴重并發(fā)癥。若合并非腫瘤性發(fā)熱，體溫應(yīng)38。如患者合并心、肺或其他慢性內(nèi)科疾病，可根據(jù)病情進行相關(guān)檢 查，如：心肌酶譜、腦鈉肽、24 小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖、肺功能檢查等。常用系統(tǒng)性藥物治療方案術(shù)前新輔

55、助治療：氟尿嘧啶+亞葉酸+奧沙利鉑+多西他賽（FLOT）（推薦腺 癌）：奧沙利鉑 85mg/m2 靜脈滴注、第天，多西他賽 50mg/m2 靜脈滴注、第 1 天，亞葉酸 200mg/m2 靜脈滴注、第 1 天，5-氟尿嘧啶2600mg/m2 持續(xù)靜脈滴注 24 小時、第天，每 2 周重復(fù)，術(shù)前、術(shù)后各 4 個周期。氟尿嘧啶+順鉑（PF）：方案一：5-氟尿嘧啶 800mg/m2 持續(xù)靜脈滴注 24 小時、第 15 天，順鉑 100mg/m2 靜脈滴注、第 1 天，每 4 周重復(fù)，術(shù)前 23 個周期，術(shù)后 34 個周期（推薦腺癌）。方案二：5-氟尿嘧啶 1000mg/m2 持續(xù)靜脈滴注 24 小時

56、、第 1 4 天，順鉑 80mg/m2 靜脈滴注、第 1 天，每 3 周重復(fù)，術(shù)前 2 個周期。方案三：5-氟尿嘧啶 800mg/m2 持續(xù)靜脈滴注 24 小時、第 15天，順鉑 80mg/m2 靜脈滴注、第 1 天，每 3 周重復(fù)，術(shù)前 2 個周期（推薦鱗癌）。紫杉醇+順鉑（TP）（推薦鱗癌）：方案一：紫杉醇 150mg/m2 靜脈滴注、第 1 天，順鉑 50mg/m2靜脈滴注、第 1 天，每 2 周重復(fù)。方案二：紫杉醇 135mg/m2 靜脈滴注、第 1 天，順鉑 70mg/m2靜脈滴注、第 1 天，每 3 周重復(fù)。多西他賽+順鉑+氟尿嘧啶（DCF）（推薦鱗癌）：多西他賽70mg/m靜脈滴

57、注、第 1 天，順鉑 70mg/m靜脈滴注、第 1 天，5-氟尿嘧啶 750 mg/m靜脈滴注、第 15 天，每 3 周重復(fù)。術(shù)后輔助治療：納武利尤單抗：納武利尤單抗 240mg 靜脈滴注、第 1 天，每2 周重復(fù)，治療 16 周；然后，納武利尤單抗 480mg 靜脈滴注、第 1天，每 4 周重復(fù)。總治療時長不超過 1 年。（注：目前，國家藥品監(jiān)督管理局尚未批準納武利尤單抗用于食管或食管胃交界部癌輔助治療的適應(yīng)證，待獲批后可作為推薦的治療策略。）紫杉醇+順鉑（TP）（推薦鱗癌）：紫杉醇 150mg/m2 靜脈滴注、第 1 天，順鉑 50mg/m2 靜脈滴注、第 1 天，每 2 周重復(fù)。晚期一線

58、治療：氟尿嘧啶+順鉑（PF）：5-氟尿嘧啶 7501000mg/m2 持續(xù)靜脈滴注 24 小時、第 14 天，順鉑 70100mg/m2 靜脈滴注 4 小時、第 1 天，每 34 周重復(fù)。紫杉醇類+順鉑（TP）：方案一：紫杉醇 135175 mg/m靜脈滴注 3 小時、第 1 天，順鉑 75 mg/m靜脈滴注、第 1 天，每 3 周重復(fù)。方案二：紫杉醇 90150 mg/m 靜脈滴注 3 小時、第 1 天，順鉑50 mg/m靜脈滴注、第 1 天，每 2 周重復(fù)。方案三：白蛋白結(jié)合型紫杉醇 125 mg/m靜脈滴注、第 1、8 天， 順鉑 75 mg/m靜脈滴注、第 1 天，每 3 周重復(fù)。奧沙

59、利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶（FLO）（推薦腺癌）：奧沙 利鉑 85 mg/m靜脈滴注 2 小時、第 1 天，亞葉酸鈣 200mg/m靜脈滴注 2 小時、第 1 天，之后用 5-氟尿嘧啶 2600 mg/m持續(xù)靜脈滴注 24小時、第 1 天，每 2 周重復(fù)。多西他賽+順鉑+氟尿嘧啶（改良的 DCF 方案）（推薦腺癌）： 多西他賽 40 mg/m靜脈滴注 1 小時、第 1 天，順鉑 40mg/m靜脈滴注13 小時、第 3 天，5-氟尿嘧啶 2000 mg/m持續(xù)靜脈滴注 48 小時、第1 天，每 2 周重復(fù)。伊立替康+氟尿嘧啶/亞葉酸鈣（推薦腺癌）：伊立替康 180 mg/m靜脈滴注 30 分鐘、第

60、 1 天，亞葉酸鈣 400mg/m 靜脈滴注、第1 天，5-氟尿嘧啶 400 mg/m 靜脈推注、第 1 天，5-氟尿嘧啶 1200 mg/m 持續(xù)靜脈滴注 24 小時、第 12 天，每 2 周重復(fù)。帕博利珠單抗+氟尿嘧啶+順鉑：帕博利珠單抗 200mg 靜脈滴注、第 1 天， 5- 氟尿嘧啶 800mg/m2 靜脈滴注、第 15 天， 順鉑80mg/m2 靜脈滴注、第 1 天，每 3 周重復(fù)。納武利尤單抗+氟尿嘧啶類+奧沙利鉑（推薦腺癌）：方案一：納武利尤單抗 360 mg 靜脈滴注、第 1 天，卡培他濱1000 mg/m2 口服、每日 2 次、第 114 天，奧沙利鉑 130 mg/m2