分枝桿菌（53頁(yè)）

1、 分枝桿菌屬是一類細(xì)長(zhǎng)微彎的細(xì)菌，因繁殖時(shí)有分枝生長(zhǎng)趨勢(shì)而得名。分枝桿菌屬2021/4/261特點(diǎn)1.細(xì)胞壁含有大量的脂類2.菌體不易著色，不易脫色，故采用抗酸染色，故又稱抗酸桿菌3.致病與菌體成分有關(guān)，形成慢性肉芽腫性病變4.營(yíng)養(yǎng)要求高，生長(zhǎng)緩慢5.可分為三大類：結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核 分枝桿菌、麻風(fēng)分枝桿菌 2021/4/262第一節(jié) 結(jié)核分枝桿菌2021/4/263公元前500010 000年人的頸椎骨化石 (1904年在德國(guó)出土)有結(jié)核病變埃及24王朝的木乃伊中,發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核病變17世紀(jì)結(jié)核病在歐洲猖獗蔓延1718世紀(jì)歐洲國(guó)家法律規(guī)定焚燒病人用品結(jié)核病被認(rèn)識(shí)的歷史2021/4/26418

2、69年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明結(jié)核病的傳染性1882年由郭霍發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌為病原1887年英國(guó)開(kāi)設(shè)結(jié)核病院1897年提出結(jié)核病的飛沫傳染學(xué)說(shuō)1895年W C Rontgen 發(fā)現(xiàn)了X線1908年結(jié)核菌素試驗(yàn)方法(C.Mantoux)1931年純蛋白衍化物(PPD)Seibert,代替 了舊結(jié)核菌素1930年發(fā)明羅氏(Lwenstein)培養(yǎng)基1936年X線間接攝影2021/4/26519世紀(jì)療養(yǎng)法19世紀(jì)外科療法 1882年人工氣胸、1911年胸廓成形術(shù)、 1933年人工氣腹法、1937年萎陷療法、 1940年肺切除術(shù)化學(xué)療法 美國(guó)人Selman A Waksman于1944年從土壤中分離出的一種灰色鏈絲菌

3、鏈霉素2021/4/266直接面視下短程療法(Directly Observed Treatment，Short-course, DOTS)的問(wèn)世 INH（異煙肼) 高效的早期殺菌作用，RFP（利福平）和PZA（吡嗪酰胺）的特殊滅菌作用，短程化療方案研究成功（2HRZ/4HR）2021/4/267結(jié)核病流行現(xiàn)狀 進(jìn)入21世紀(jì)是結(jié)核病控制的最好時(shí)期，國(guó)家向WHO承諾加快結(jié)核病控制、頒布了法規(guī)、政策、十年規(guī)劃，進(jìn)行了重點(diǎn)投入及支持，對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)也極大地提高。但是要實(shí)現(xiàn)全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃（20012010年）仍有一定的難度，結(jié)核病防治任重而道遠(yuǎn)。 2021/4/268一全球 結(jié)核病感染嚴(yán)重：1/3

4、人感染了結(jié)核菌 結(jié)核病人不斷增加：現(xiàn)有結(jié)核病2000萬(wàn)，95%在發(fā)展中國(guó)家，每年新發(fā)8001000萬(wàn)，75%年齡在1550歲結(jié)核病死亡達(dá)歷史最高水平，成為頭號(hào)傳染病殺手，每天8000人死于結(jié)核病，每年約300萬(wàn)人死于結(jié)核病貧困、人口增多、移民、流動(dòng)人口增多；多耐藥結(jié)核病增多；艾滋病流行與結(jié)核病雙重感染使結(jié)核病問(wèn)題雪上加霜2021/4/269二中國(guó)：呈現(xiàn)“五高一低” 感染多：全人口的結(jié)核感染率為44.5%，全國(guó)有4-5億人受感染 患病多：居世界第二，西太區(qū)居首位，全國(guó)有450萬(wàn)，傳染性病人200萬(wàn)，青壯年患病多,活動(dòng)性肺結(jié)核占53%，涂陽(yáng)肺結(jié)核占61.6%死亡多：每年死于肺結(jié)核患者15萬(wàn)，為各種

5、其他傳染病和寄生蟲病死亡總和的2倍,青壯年死亡比例高,占48%2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:35:28 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自

6、己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12農(nóng)村患病多：2:1 結(jié)核病控制進(jìn)程緩慢，涂陽(yáng)年遞降率3.2%；活

7、動(dòng)性肺結(jié)核年遞降率5.4%，某些地區(qū)回升。耐藥多：初始耐藥18.6%,繼發(fā)耐藥高達(dá)46.5%，全國(guó)1/4以上菌陽(yáng)患者耐藥2021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:35:28 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, J

8、uly 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12當(dāng)前的

9、結(jié)核病疫情特點(diǎn)： 1、高感染率 2、高肺結(jié)核患病率 3、高耐藥率 4、死亡人數(shù)多 5、遞降率低 6、中青年患病多 7、地區(qū)患病率差異大 8、實(shí)施DOTS（全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療） 項(xiàng)目的地區(qū)患病率低2021/4/2614生物學(xué)性狀 形態(tài)染色菌體細(xì)長(zhǎng)微彎，有 分枝，排列不規(guī) 則，多單個(gè)散在， 有莢膜，抗酸染色 陽(yáng)性，易發(fā)生L 型，呈顆粒狀、串 球狀、長(zhǎng)絲狀等。2021/4/2615抗酸染色 抗酸染色法(acid-fast stain) ：以5石炭酸復(fù)紅加溫染色，再用3鹽酸酒精脫色，然后用美藍(lán)復(fù)染，則分枝桿菌呈紅色(+)，其他細(xì)菌和背景物質(zhì)為藍(lán)色(-)。2021/4/26162021/4/26172

10、021/4/26182021/4/2619培養(yǎng)特性專性需氧，溫度37，pH偏酸6.5-6.8營(yíng)養(yǎng)要求高，羅氏培養(yǎng)基（蛋黃、甘油、天門冬素、馬鈴薯、無(wú)機(jī)鹽、孔雀綠等）生長(zhǎng)緩慢，18h分裂 一次，3-4W形成R 型菌落，“菜花樣菌落”， 乳酪色干燥不透明， 表面堅(jiān)硬呈顆粒結(jié)節(jié)， 邊緣不整齊2021/4/2620生化反應(yīng)活性低，不發(fā)酵糖類觸酶試驗(yàn)陽(yáng)性，而熱觸酶試驗(yàn)陰性抵抗力四怕乙醇（數(shù)分鐘）濕熱（62-63度15分鐘）紫外線（2-3小時(shí)）抗癆藥物（鏈霉素、異煙肼、利福平等）2021/4/2621四不怕干燥（干痰6-8個(gè)月）酸（3% HCl或6% H2SO4) 或堿（4% NaOH) 有抵抗力堿性染料

11、（結(jié)晶紫、孔雀綠）青霉素等抗生素2021/4/2622變異性形態(tài)結(jié)構(gòu)變異：結(jié)核桿菌的L型：顆粒狀、絲狀、Much顆粒毒力變異：卡介苗BCG： 1908年，Calmette與Gerin 兩人將有毒的牛型結(jié)核桿菌培養(yǎng)在含甘油、膽汁、馬鈴薯的培養(yǎng)基中經(jīng)13年230次傳代，獲得減毒株。耐藥性變異：耐異煙肼及其他抗結(jié)核藥物的結(jié)核菌株日益增多2021/4/2623致病性和免疫性 結(jié)核桿菌無(wú)侵襲性酶，不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，其致病性主要由于:菌體成分-尤其是大量脂質(zhì)細(xì)菌繁殖引起炎癥誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)性損傷代謝產(chǎn)物毒性作用2021/4/2624(一)致病物質(zhì) 1.莢膜： 2.脂質(zhì)：與細(xì)菌毒力相關(guān)，含量愈高毒

12、力 愈強(qiáng)。（1）索狀因子:與結(jié)核分枝桿菌毒力密切相 關(guān)。它能破壞細(xì)胞線粒體膜， 影響細(xì)胞呼吸，抑制白細(xì)胞游 走和引起慢性肉芽腫。與細(xì)胞表面受體結(jié)合（粘附與入侵作用）含多種酶（分解利用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)）保護(hù)（阻止有害物質(zhì)的進(jìn)入菌體）2021/4/2625（2）磷脂:使單核細(xì)胞增生,炎癥灶中的巨噬 細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞，從而形 成結(jié)核結(jié)節(jié)（3）硫酸腦苷脂:抑制吞噬細(xì)胞中吞噬體與 溶酶體的結(jié)合，使結(jié)核分 枝桿菌能在吞噬細(xì)胞中長(zhǎng) 期存活。（4）分枝菌酸:是細(xì)胞壁脂質(zhì)中的主要成分， 與結(jié)核分枝桿菌的抗酸性有關(guān)。（5）蠟質(zhì)D:可激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)。 2021/4/2626臨床類型肺部感染（1）原發(fā)感染常見(jiàn)

13、兒童（外源性感染）肺泡滲出性炎癥（原發(fā)灶） 肺門淋巴結(jié)（淋巴結(jié)腫大）沿淋巴管擴(kuò)散（淋巴管炎）原發(fā)綜合癥（啞鈴型）2021/4/2627結(jié)局：機(jī)體抵抗力強(qiáng)： 形成結(jié)核結(jié)節(jié)纖維化鈣化自愈 （但病灶內(nèi)常有細(xì)菌的潛伏）機(jī)體抵抗力差： 活動(dòng)性肺結(jié)核干酪樣壞死 全身播散粟粒樣結(jié)核特點(diǎn)： 特異免疫沒(méi)有建立，故局部病變較輕，但易擴(kuò)散。2021/4/2628（2）繼發(fā)感染常見(jiàn)成人（原發(fā)病灶 內(nèi)源性感染） 特點(diǎn)：局部病變重，但不易擴(kuò)散。 一般局限于肺部，易發(fā)生干酪樣壞死，可形成空洞和開(kāi)放性肺結(jié)核2.肺外感染：腦、腎結(jié)核，腸結(jié)核、 結(jié)核性腹膜炎、胸膜 炎、子宮結(jié)核、骨結(jié) 核等。2021/4/26292021/4/2

14、630免疫力人體對(duì)該菌有較強(qiáng)免疫力（感染率高，發(fā)病率低）主要是細(xì)胞免疫（有菌免疫）細(xì)胞免疫與遲發(fā)型超敏反應(yīng)并存1.郭霍現(xiàn)象注射結(jié)核桿菌于豚鼠皮下初次注射 局部反應(yīng)小 全身擴(kuò)散 無(wú)免疫 無(wú)超敏反應(yīng)再次注射 局部反應(yīng)大 不擴(kuò)散 有免疫 有超敏反應(yīng)2021/4/2631以前感染過(guò)或免疫豚鼠正常豚鼠24-48小時(shí)10-14天局部紅腫、淺潰瘍局部紅腫、潰瘍不擴(kuò)散，脫落后自行愈合壞死，經(jīng)久不愈有毒TB菌全身擴(kuò)散皮下郭霍現(xiàn)象2021/4/26322.結(jié)核菌素試驗(yàn)(1)概念(2)結(jié)核菌素試劑舊結(jié)核菌素（OT）純蛋白衍化物(PPD):是OT經(jīng)三氯醋酸沉 淀后的純化物。PPD 有種：PPD-C和BCG- PPD。

15、(3)方法： 前臂皮膚注射，48-72h后觀察結(jié)果2021/4/2633(4)結(jié)果判斷及意義：紅腫硬結(jié)5mm為陽(yáng)性:若PPDC側(cè)紅腫大 于BCGPPD側(cè)為感 染，反之BCGPPD 側(cè)大于PPDC側(cè)， 卡介苗接種所致。15mm為強(qiáng)陽(yáng)性:可能有活動(dòng)性結(jié)核感染，應(yīng)進(jìn) 一步追查病灶。 5mm為陰性:表明受試者未感染過(guò)結(jié)核分枝桿 菌，無(wú)免疫力。2021/4/2634陰性：無(wú)硬結(jié)或局部皮膚輕度發(fā)紅可疑（）：硬結(jié)平均直徑小于5mm陽(yáng)性（+）：硬結(jié)平均直徑59mm中度陽(yáng)性（+）：硬結(jié)直徑1019mm強(qiáng)陽(yáng)性（+）：硬結(jié)直徑大于20mm（+）：除硬結(jié)外，皮膚表面還出現(xiàn) 水 皰、壞死或淋巴管炎2021/4/2635

16、PPD試驗(yàn)結(jié)果的意義陽(yáng)性，表示受試者曾經(jīng)受到過(guò)結(jié)核菌感染或已經(jīng)接種過(guò)卡介苗，但不能判定其是否患有結(jié)核病。強(qiáng)陽(yáng)性，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病。對(duì)于3歲以下，特別是1歲以下尚未接種過(guò)卡介苗的小兒，如果呈陽(yáng)性反應(yīng)，則表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡越小，患活動(dòng)性結(jié)核的可能性越大。如果2年之內(nèi)結(jié)核菌素皮試結(jié)果由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，或反應(yīng)強(qiáng)度從原來(lái)的硬結(jié)直徑小于10mm增至大于10mm，提示新近感染或可能存在活動(dòng)性病灶。陰性，表示受試者未受到過(guò)結(jié)核菌感染，也未接種過(guò)卡介苗，或接種未成功。2021/4/2636注意假陰性!初次感染結(jié)核桿菌8周內(nèi)，由于機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)尚未建立，結(jié)核菌素試驗(yàn)可出現(xiàn)陰性結(jié)果。免疫功能低下或受抑

17、制時(shí)，如嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、重癥結(jié)核、腫瘤、HIV感染、麻疹、百日咳、猩紅熱、重度脫水、重度水腫等，可呈假陰性反應(yīng)。使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑者，結(jié)核菌素反應(yīng)也可暫時(shí)消失。某些老年人的結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果經(jīng)常為陰性。2021/4/2637(5)實(shí)際應(yīng)用 A.用于選擇卡介苗接種對(duì)象及免疫效果的測(cè)定 B.作為嬰兒結(jié)核病診斷的參考。 C.測(cè)定腫瘤患者的細(xì)胞免疫功能。 D.在未接種卡介苗的人群中作結(jié)核分枝桿菌感 染的流行病學(xué)調(diào)查。 2021/4/2638五、微生物學(xué)檢查法 標(biāo)本處理：濃縮集菌(氫氧化鈉處理） 直接鏡檢：抗酸染色 分離培養(yǎng)：培養(yǎng)基、時(shí)間（24周后見(jiàn)結(jié)果） 動(dòng)物試驗(yàn)：豚鼠等 快速診斷：PCR等痰液等

18、標(biāo) 本:2021/4/2639六、防治原則預(yù)防一般性預(yù)防：衛(wèi)生宣傳、提高機(jī)體抵抗力特異性預(yù)防：發(fā)現(xiàn)和治療痰菌陽(yáng)性者新生兒接種卡介苗（24小時(shí)內(nèi)、7歲、12歲）治療一般治療：合理營(yíng)養(yǎng)，注意休息2021/4/2640 治療原則 （1）早期發(fā)現(xiàn)和早期治療 （2）聯(lián)合用藥，徹底治愈。 （3）一線藥物：異煙肼、 利福平、乙胺丁 醇、吡嗪酰胺、鏈霉素。 二線藥物：對(duì)氨基水楊酸（PAS）、乙 硫異煙胺、丙硫異煙胺、卡 那霉素、卷曲霉素、阿米卡 星等。2021/4/2641第三節(jié)麻風(fēng)分枝桿菌2021/4/2642 流行廣泛。 全世界約有病例1200萬(wàn)，主要分布在亞、非和拉丁美洲。 我國(guó)建國(guó)前流行較嚴(yán)重，估計(jì)約

19、有50萬(wàn)例病人。 1981衛(wèi)生部要求提出在20世紀(jì)末基本消滅麻風(fēng)的指標(biāo)是發(fā)病率0.01。 目前，發(fā)病率已大幅度下降。1996年統(tǒng)計(jì)尚有現(xiàn)病人6200余例，患病率為0.0056。07年1月28日衛(wèi)生部副部長(zhǎng)王隴德說(shuō)，全國(guó)約90%的縣（市）麻風(fēng)病患病率已控制在1/10萬(wàn)以下，現(xiàn)癥麻風(fēng)病人數(shù)由建國(guó)初期的約50萬(wàn)人減少到現(xiàn)在的6000余人。 2011年9月29日衛(wèi)生部提出目標(biāo)：中國(guó)計(jì)劃到2015年全國(guó)麻風(fēng)病患者數(shù)量減少20%。 近3年病例已穩(wěn)定在2000例左右。但治愈后有一定復(fù)發(fā)率（約3.7%)， 2021/4/26432021/4/2644生物學(xué)特性 形態(tài)、染色與結(jié)核分枝桿菌相似。是一種典型胞內(nèi)菌，

20、病人滲出物標(biāo)本涂片中可見(jiàn)大量麻風(fēng)分枝桿菌存在于細(xì)胞內(nèi)。這種細(xì)胞的胞漿呈泡沫狀，稱麻風(fēng)細(xì)胞。這與結(jié)核分枝桿菌區(qū)別有重要意義。 體外人工培養(yǎng)至今仍未成功。有人將麻風(fēng)分枝桿菌注入小鼠足墊，并將足墊溫度降低，即可見(jiàn)麻風(fēng)分枝桿菌繁殖并能傳代。此法可供藥物篩選和免疫及治療研究之用。2021/4/26452021/4/2646致病性與免疫性 感染途徑： 通過(guò)破損的皮膚、粘膜 瘤型麻風(fēng)患者早期鼻粘膜分泌物含有大量麻風(fēng)分枝桿菌，可通過(guò)呼吸道傳播。 接觸傳播：痰、汗、淚、乳汁、精液和陰道分泌物2021/4/2647 根據(jù)機(jī)體的免疫狀態(tài)、病理變化和臨床表現(xiàn)可將大多數(shù)患者分為瘤型、結(jié)核型、界線類和未定類。1.瘤型：

21、有細(xì)胞免疫缺損，巨噬細(xì)胞功能低下。鼻粘膜涂片中可見(jiàn)有大量抗酸性細(xì)菌。傳染性強(qiáng)，為開(kāi)放性麻風(fēng)。惡化快，累及神經(jīng)系統(tǒng)。自身抗體和受損組織釋放的抗原結(jié)合，形成免疫復(fù)合物。沉淀在皮膚或粘膜下，形成紅斑和結(jié)節(jié)，稱為麻風(fēng)結(jié)節(jié)，是麻風(fēng)的典型 病灶。面部結(jié)節(jié)融合可呈獅面狀。2021/4/26482021/4/26492.結(jié)核樣型 細(xì)胞免疫正常。病變?cè)缙谠谛⊙苤車梢?jiàn)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，隨病變發(fā)展有上皮樣細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。細(xì)胞內(nèi)很少見(jiàn)有麻風(fēng)分枝桿菌。傳染性小，屬閉鎖性麻風(fēng)。病變都發(fā)生于皮膚和外周神經(jīng)，不侵犯內(nèi)臟。早期皮膚出現(xiàn)斑疹，周圍神經(jīng)由于細(xì)胞浸潤(rùn)變粗變硬，感覺(jué)功能障礙。該型穩(wěn)定，極少演變?yōu)榱鲂?，故亦稱良性麻

22、風(fēng)。2021/4/26502021/4/26513.界線類 兼有瘤型和結(jié)核型的特點(diǎn)，但程度可以不同，能向兩型分化。大多數(shù)患者麻風(fēng)菌素試驗(yàn)陰性。但也有陽(yáng)性。病變部位可找到含菌的麻風(fēng)細(xì)胞。4.未定類 屬麻風(fēng)病的前期病變，病灶中很少能找到麻風(fēng)分枝桿菌。麻風(fēng)菌素試驗(yàn)大多陽(yáng)性，大多數(shù)病例最后轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)核樣型。2021/4/2652微生物學(xué)檢查法 主要是標(biāo)本涂片染色顯微鏡檢查。顯微鏡檢查可從患者鼻粘膜或皮損處取材，用抗酸性染色后檢查。一般瘤型和界線類患者標(biāo)本中可找到細(xì)菌在細(xì)胞內(nèi)存在，有診斷意義。結(jié)核樣型患者中很少找到細(xì)菌。 金胺染色后以熒光顯微鏡檢查，可提高檢查的陽(yáng)性率2021/4/2653防治原則 目前尚無(wú)特異性預(yù)防方法。 特別要對(duì)密切接觸者作定期檢查。早發(fā)現(xiàn)，早治療。 治療藥物主要有砜類、利福平、氯苯吩嗪及丙硫異煙胺。目前多采用二三種藥聯(lián)合治療，以防止耐藥性產(chǎn)生。2021/4/2654美國(guó)科學(xué)家揭秘 首例麻風(fēng)病人可能是由犰狳所傳染 2021/4/26559、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/12/2022 9:35:28 PM11、人總是珍惜為得到。12-7月-22*Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Tues