創(chuàng)新肇慶科學技術獎

1、 “創(chuàng)新肇慶”科學技術獎項 目 申 報 書項目名稱： 第一完成單位： （蓋章） 擬報獎級： 特等獎 一等獎 二等獎聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 手機： 傳真： 電子郵箱： 區(qū)（市）： 地址： “創(chuàng)新肇慶”科學技術獎獎勵工作辦公室二二一年制2021年度“創(chuàng)新肇慶”科學技術獎申報書 專業(yè)評審組： 代碼：一、項目基本情況項目名稱限30字主要完成人主要完成單位（蓋章）推薦單位（蓋章）成果有無涉密有無所屬學科相關學科所屬國民經濟行業(yè)項目起止時間起始： 年 月 日完成： 年 月 日任務來源聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 移動電話：傳 真： 電子郵箱：二、推薦單位意見推薦單位通訊地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真提名意見

2、：（限600字）聲明：我單位對提名書及全部附件材料進行了嚴格審查，確認該候選項目符合提名條件，提名材料全部內容屬實，并按要求進行了公示，公示期滿無異議，且不存在任何違反科研誠信和有關法律法規(guī)的情形。我單位承諾將嚴格按照“創(chuàng)新肇慶”科學技術獎獎勵工作辦公室的有關規(guī)定和要求，認真履行作為提名者的義務并承擔相應的責任。如產生爭議，保證配合做好調查處理工作。如有虛假或違紀行為，愿意承擔相應責任并接受相應處理。提名等級：特等獎一等獎二等獎法定代表人簽名： 單位（蓋章） 年 月 日 年 月 日第一完成人聲明：本人同意提名者的提名意見以及提名等級。第一完成人簽名： 年 月 日三、項目簡介（限1200字）四、

3、主要科技創(chuàng)新（包括主要科技創(chuàng)新、研究局限性兩部分，共限3000字）五、客觀評價（共限1500字）六、應用情況和效益1. 應用情況 （共限1000字）2. 主要應用單位情況表(限10項)序號應用單位名稱應用技術名稱應用起始時間應用單位聯(lián)系人及電話應用情況概述1年 月2年 月3年 月4年 月5年 月6年 月7年 月8年 月9年 月10年 月3. 經濟效益和社會效益（共限1000字）七、主要完成人情況表第_完成人姓 名性 別國 籍證件類型證件號碼民 族出 生 地 ?。ㄗ灾螀^(qū)） 市籍 貫出生日期年 月 日畢業(yè)院校畢業(yè)時間 年 月 日最高學歷最高學位職 稱職 務黨 派歸國人員歸國時間工作單位所 在 地二

4、級單位聯(lián)系電話電子郵箱移動電話傳 真通信地址郵政編碼專業(yè)、專長完成單位所在地參加項目的起止時間年 月 日至 年 月 日曾獲省級以上科技獎情況：對本項目主要貢獻：主要貢獻支撐材料（附件編號）：聲明： 該項目是本人本年度被提名的唯一項目，本人同意完成人排名。本人承諾遵守有關規(guī)定和要求，保證所提交的材料真實有效，且不存在任何違反科研誠信和有關法律法規(guī)及侵犯他人知識產權的情形。如產生爭議，保證配合做好調查處理工作。如有虛假，愿承擔相應責任并接受相應處理。本人簽名： 年 月 日完成單位聲明：本單位確認該完成人情況表真實有效，對該項目按要求進行公示，公示期滿無異議，且該項目不存在任何違反科研誠信和有關法律

5、法規(guī)及侵犯他人知識產權的情形。如產生爭議，保證配合做好調查處理工作。完成單位（蓋章）年 月 日工作單位聲明：本單位已按要求進行公示且無異議，同意該完成人參與本年度“創(chuàng)新肇慶”科學技術獎申報。 工作單位（蓋章） 年 月 日注：每位完成人單獨填一份表，每份表占一頁，表格可復制增加。八、主要完成單位情況表第_完成單位單位名稱法定代表人單位性質所在地聯(lián)系人聯(lián)系電話移動電話是否高新技術企業(yè)高新技術企業(yè) 入庫培育企業(yè) 一般企業(yè)傳 真郵政編碼通訊地址電子郵箱對本項目的主要貢獻主要貢獻支撐材料（附件編號）：聲明聲明：我單位承諾遵守有關規(guī)定和要求，保證所提交的材料真實有效，且不存在任何違反科研誠信和有關法律法規(guī)

6、及侵犯他人知識產權的情形。如產生爭議，保證配合做好調查處理工作。如有虛假，愿承擔相應責任并接受相應處理。法定代表人簽名： 完成單位（公章）年 月 日 年 月 日注：每個完成單位單獨填一份表。九、評審意見學 科（專 業(yè)）組 評 審 意 見推薦該項目為（ ）等獎候選項目。 專家簽名： 年 月 日“創(chuàng)新肇慶”科學技術獎評審委員會評審意見該項目為（ ）等獎擬獎項目?！皠?chuàng)新肇慶”科學技術獎獎勵工作辦公室（蓋章） 年 月 日十、主要證明目錄1. 知識產權和標準規(guī)范目錄（限10個）序號知識產權（標準）類別知識產權（標準）具體名稱國家（地區(qū)）授權號（標準編號）授權（標準發(fā)布）日期證書編號（標準批準發(fā)布部門）權

7、利人（標準起草單位）發(fā)明人（標準起草人）發(fā)明專利（標準）有效狀態(tài)12345678910注：本表所填知識產權指在國內外獲得的專利、計算機軟件著作權和其他知識產權。對于發(fā)明專利以外的其他知識產權，根據(jù)實際情況填寫相應欄目，發(fā)明人一欄可不填。所有知識產權和標準規(guī)范應于2021年4月20日前授權、發(fā)布?！笆跈嗵枴笔侵笇＠枺ㄈ缰袊箨憣＠麨閆L加13位數(shù)字）或軟件著作權登記號；“證書編號”是指專利證書或軟著登記證書的編號。2. 代表性論文、專著 （限5篇，非必填）序號論文專著名稱刊名年卷頁碼發(fā)表時間通訊作者第一作者其他作者他引總次數(shù)論文署名單位是否包含國外單位1(xx年xx卷xx頁)2345合計注：代

8、表性論文、專著可以不提供，若提供則需滿足發(fā)表在國內期刊的論文或國內出版的專著不少于1篇（部）補充說明（視情填寫）：3. 承諾函承 諾 函（請第一完成人親筆手寫以下承諾內容，親筆簽名后由第一完成單位蓋章）手寫區(qū)域：本人承諾：（1）本項目所列知識產權和論文符合科研誠信的相關規(guī)定，遵循國際公認的科研倫理規(guī)范和生命倫理準則等提名要求，無爭議。（2）已明確告知所列知識產權的權利人和發(fā)明人、論文（專著）所有作者和單位：所列知識產權和論文（專著）用于提名2021年度“創(chuàng)新肇慶”科學技術獎，如項目獲獎，所列知識產權和論文（專著）不得再次參評。（3）未列入項目主要完成人的知識產權權利人和發(fā)明人，論文第一作者、通

9、訊作者（含共同第一作者、共同通訊作者）和署名第一的單位，專著主編和副主編，結題驗收、成果評價和成果登記證明中的完成人和完成單位已出具“同意不參與報獎聲明”，與其他作者等相關人員和單位的有關知情證明材料均存檔備查。（4）如因上述事項引發(fā)爭議，將積極配合調查處理并承擔相應責任。第一人完成人（簽名）： 第一完成單位（蓋章）： 年 月 日 年 月 日4. 技術評價及國家法律法規(guī)要求行業(yè)審批文件目錄（1）結題驗收證明（只附驗收意見、專家名單、完成單位名單、完成人名單、成果登記證書）序號計劃（基金）名稱項目名稱項目編號結題（驗收）時間評價部門成果登記證明123（2）成果評價證明（只附成果評價意見、專家名單

10、、完成單位名單、完成人名單、成果登記證書）序號成果名稱評價證書編號評價時間評價部門成果登記證明123（3）行業(yè)許可文件及檢測證明（新藥、醫(yī)療器械、動植物新品種、農藥、化肥、獸藥、食品、通信設備、電力設備、壓力容器等批準文件）序號批件類別批件名稱批件編號發(fā)證部門首次發(fā)證時間最新?lián)Q證時間123（4）實驗動物合格證明（論文、知識產權、主要科技創(chuàng)新論述中涉及動物實驗的必填）序號論文、知識產權編號或主要科技創(chuàng)新點動物品系（品種）、數(shù)量動物實驗證明編號動物質量合格證明編號12注：主要科技創(chuàng)新論述中的動物實驗與所附的論文中的動物實驗相符的，只需填論文名稱。只有科技創(chuàng)新論述的，請?zhí)顒游飳嶒灻Q。（5）環(huán)保證明

11、項目實驗、生產過程中“三廢”排放排放物環(huán)保達標證明材料有無廢水廢氣廢物5. 完成人、完成單位合作關系說明1. 完成人合作關系：2. 完成單位合作關系：完成人、完成單位合作關系情況匯總表序號合作方式合作者/項目排名合作時間證明材料備注完成人合作關系情況12345完成單位合作關系情況12345承諾：本人作為項目第一完成人，對本項目完成人、完成單位合作關系及上述內容的真實性負責，特此聲明。第一完成人簽名：6. 其他證明1. 應用情況和效益佐證材料2. 支撐本項目主要科技創(chuàng)新、客觀評價及完成人貢獻的其他證明材料十一、附件（紙質材料按以下順序裝訂，內容與電子版一致）1主要完成單位營業(yè)執(zhí)照或法人登記證。2主要完成人身份證明、職務職稱證明。3知識產權和標準規(guī)范等證明。（知識產權：提交證書頁和摘要頁。標準規(guī)范：提交封面和前言頁。）4代表性論文、專著。（論文提交全文；專著提交首頁、版權頁、編委頁、核心內容和文獻頁）5應用滿2年的佐證