顱腦損傷規(guī)范化治療PPT通用通用課件

1、顱腦損傷早期規(guī)范化救治 中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南（2006） 主要內(nèi)容 一般處理原則 頭皮損傷 院前急救與急診處置 顱骨骨折 急診手術(shù)救治原則 腦損傷 危重?fù)尵扰c監(jiān)護(hù) 外傷性顱內(nèi)血腫 綜合治療 開(kāi)放性顱腦損傷 康復(fù)治療 腦損傷分級(jí)及預(yù)后評(píng)估 并發(fā)癥處理 2010年3月神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)組進(jìn)行了修訂 創(chuàng)傷急救的重點(diǎn)是什么？ 死亡第一個(gè)高峰院前（80%） 致死傷因顱腦創(chuàng)傷（60%-80%） 搶救的時(shí)限黃金1h，鉑金15分 救治技術(shù)與便攜式器材現(xiàn)場(chǎng)急救一、腦損傷概況戰(zhàn)時(shí)顱腦火器傷占全身傷的15%-17%;平時(shí)顱腦損傷占全身傷的17%-20%;全球200萬(wàn)人/年死于各種意外傷害；中國(guó)20萬(wàn)人/年死于各種意外傷害

2、； 60%-80%因顱腦損傷致死； 12%-17%因傷致殘。最常見(jiàn)的致傷原因 2009年世界衛(wèi)生組織公布，道路交通事故是平時(shí)最主要的致傷原因，全球每年意外傷害死亡200萬(wàn)中，有130萬(wàn)人死于“馬路殺手”，死亡者中近50%是行人、騎自行車(chē)和騎摩托車(chē)的人；每年有2000-5000萬(wàn)人遭受非致命性損傷，其中有100-150萬(wàn)人因傷致殘。道路交通傷害已成為15-44歲的年輕人群中最主要的死亡原因。中國(guó)的交通傷情況 據(jù)公安部交通局統(tǒng)計(jì)，經(jīng)過(guò)連續(xù)多年的道路交通整頓（禁摩、禁酒、禁超載及超速），2009年上半年全國(guó)共發(fā)生道路交通事故107193起，死亡29866人，受傷128336人，與2008年同期相比分

3、別下降12%-20%。但與發(fā)達(dá)國(guó)家國(guó)家相比還有很大差距。顱腦損傷早期救治重要性 國(guó)外多中心大宗病例報(bào)道,重型顱腦損傷的死亡率仍為25%-35%。國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院救治水平已經(jīng)達(dá)到或接近國(guó)際先進(jìn)水平。但是，國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)大多數(shù)為住院死亡，院前死亡或入院不足24h死亡病例未列入。 特別值得注意的是，近十余年來(lái)隨著醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)化行為，一部分不具備資質(zhì)的醫(yī)院為了自身的生存和發(fā)展，不顧其醫(yī)療條件、人員資質(zhì)及技術(shù)水平，截留危重創(chuàng)傷病人，使相當(dāng)一部分重型顱腦損傷早期救治缺乏規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化。在某些醫(yī)療單位，重型顱腦損傷死殘率反而呈上升趨勢(shì)。 早期救治存在的問(wèn)題顱腦損傷死亡情況分析張吉新交通傷組(2001-2004)

4、死亡總?cè)藬?shù) 810 院前死亡 752 92.82% 現(xiàn)場(chǎng)死亡 413 54.92% 運(yùn)送途中 92 12.23% 急診室 247 32.85% 致死原因 顱腦損傷 481 63.96% 嚴(yán)重多發(fā)傷 113 15.03% 二、早期救治的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題 1.院前急救“鉑金或黃金”時(shí)間 2.院前救治“專(zhuān)科化” 3.準(zhǔn)確“傷情判斷與快捷手術(shù)”處置 4.ICU“深切救治” （一）院前急救 應(yīng)急反應(yīng)時(shí)間 (接報(bào)出車(chē)施救) “黃金60分” “鉑金15分” 急救應(yīng)急反應(yīng)接到呼叫至急救車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng) 美國(guó)：4-7分鐘 日本：5分30秒 (發(fā)達(dá)國(guó)家平均5-7分鐘) 上海：11分鐘 重慶：15分鐘 北京: 11分鐘 (中

5、國(guó)城區(qū)平均16.9分鐘)救護(hù)車(chē)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間徐如祥等全國(guó)多中心組(2007.4-2009.4) 重型顱腦交通傷1107例 (GCS3-8) 接報(bào)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)(min) 例數(shù) % 10 200 18.1 11-20 346 31.3 21-30 315 28.5 31-40 112 10.1 40 134 12.1顱腦損傷現(xiàn)場(chǎng)救護(hù) 10%死于傷后5min， 54%死于傷后30min， 5min給予救命措施, 30min給予醫(yī)療急救， 可使18%-25%傷員獲 救和避免傷殘;現(xiàn)場(chǎng)模擬急救便攜式車(chē)載搶救器材急救通氣設(shè)備便攜式小型CT車(chē)載急救開(kāi)顱手術(shù)設(shè)備移動(dòng)CT腦損傷救治新理念源于軍事醫(yī)學(xué)的發(fā)展 九世紀(jì)

6、拜占庭帝國(guó)軍隊(duì)首先配備外科醫(yī)生； 1415年英國(guó)亨利五世在軍隊(duì)組成20人醫(yī)療隊(duì)； 19世紀(jì)拿破侖軍隊(duì)組建第一批戰(zhàn)地救護(hù)醫(yī)院； 二戰(zhàn)時(shí)形成野戰(zhàn)醫(yī)療體系階梯救治，逐級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)； 1952年倫敦火車(chē)相撞事件中，轉(zhuǎn)運(yùn)95名傷員10人 存活，就地?fù)尵日呷看婊睿岢觥包S金1h”概念； 上世紀(jì)70年代越戰(zhàn)美軍“空降醫(yī)療”的應(yīng)用； 近年“空中醫(yī)院、手術(shù)舫艙、醫(yī)療船”等。 強(qiáng)調(diào)“及時(shí)、就地、規(guī)范”救治原則戰(zhàn)時(shí)戰(zhàn)地救護(hù)顱腦火器傷救治顱腦交通傷現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)時(shí)效性全國(guó)多中心組(2007.4-2009.4) 重型顱腦交通傷1107例 (GCS3-8) 現(xiàn)場(chǎng)死亡273(24.7%); 接報(bào)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)(min) 死亡 % 10 3

7、7 13.6 11-20 69 25.3 21-30 92 33.7 31-40 37 13.6 40 38 13.9 植物生存129(11.7%), 重殘156(14.1%) 手術(shù)室檢驗(yàn) x線 CT 術(shù)前準(zhǔn)備全程30分鐘！ 急診室 NICU(二) 顱腦損傷救治綠色通道神經(jīng)外科康復(fù)治療 （三）傷情判定 Glasgow Coma Scale睜眼反應(yīng) 計(jì)分 語(yǔ)言反應(yīng) 記分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 計(jì)分自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)亂 4 刺痛時(shí)定位 5 刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時(shí)肢體回縮 4無(wú)反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 刺痛時(shí)體屈曲 3 無(wú)反應(yīng) 1 刺痛時(shí)肢體伸直 2 無(wú)反應(yīng)

8、 1 1974 Teasdale & Jennett GCS 分級(jí) 1.輕型: GCS13-15;意識(shí)障礙30min; 2.中型: GCS 9-12;意識(shí)障礙12h; 3.重型: GCS 3-8;意識(shí)障礙12h, 或持續(xù)昏迷; （只考慮睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)三方面， 缺少神經(jīng)損害、血腫等指標(biāo)） 1997 神外分會(huì)-顱腦損傷分級(jí)1.輕型: 昏迷30min; GCS13-15; 無(wú)陽(yáng)性神經(jīng)體征; CT無(wú)異常2.中型: 昏迷12h; GCS9-12;輕度神經(jīng)損害; CT示小血腫,中線移位5mm;3.重型: 昏迷12h; GCS6-8;明顯神經(jīng)損害; CT血腫60ml,中線移位5mm;4.特重: 持續(xù)昏迷;

9、 GCS3-5;腦疝3h,腦干反射消 失; CT顱內(nèi)血腫及腦梗死,中線移位10mm(四) 手術(shù)治療原則 1.開(kāi)放性顱腦損傷應(yīng)盡早行清創(chuàng)術(shù) 2.閉合性顱腦損傷 CT顯示幕上血腫30 ml、幕下血腫10ml 腦挫裂傷、腦水腫中線移位5mm 意識(shí)障礙/加深 ，或由清醒轉(zhuǎn)為昏迷 A.血腫伴挫裂傷 B.急性硬膜下血腫 C.硬膜外血腫 D.小腦血腫D嚴(yán)格手術(shù)指征與技術(shù)操作(1)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，避免過(guò)度手術(shù)；(2)嚴(yán)格手術(shù)技術(shù)，避免附加損傷；(3)嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)或繼發(fā)性 血腫。動(dòng)態(tài)頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫A B 傷后1小時(shí)CT 傷后9小時(shí)CT 術(shù)后24小時(shí)CT 傷后2小時(shí)CT 傷后5小時(shí)CT 術(shù)后72小時(shí)CT病例1 病例2雙額腦內(nèi)血腫手術(shù)前后急性硬膜外血腫術(shù)后腦內(nèi)血腫形成術(shù)前CT 術(shù)后CT硬膜下血腫術(shù)后發(fā)生對(duì)側(cè)硬膜外血腫術(shù)前術(shù)后(五) 術(shù)后NICU監(jiān)護(hù)層流中央監(jiān)護(hù)室T、P、R、心電、血氧、顱內(nèi)壓及體液內(nèi)環(huán)境等監(jiān)護(hù)三、早期神經(jīng)保護(hù)措施 1.脫水、利尿劑； 2.亞低溫腦保護(hù)； 3.積極防治并發(fā)癥； 4.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物(NGF、G