病例討論-精神病患者的麻醉

1、病例討論精神病患者的麻醉基本情況患者男，48歲，體重78kg。因混合痔欲于靜脈全麻下行直腸黏膜環(huán)切術(shù)。術(shù)前檢查：心電圖、血常規(guī)、凝血、電解質(zhì)等檢查無特殊既往史：抑郁病史，間斷服藥七年。麻醉過程入室后常規(guī)接好心電、血氧、血壓等監(jiān)護(hù)。予長托寧0.6mg、咪達(dá)唑侖3mg靜脈注射。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生擺好體位后予吸氧并予依托咪酯16mg、氟比洛芬酯50mg、地佐辛5mg、甲磺酸托烷司瓊6mg靜脈注射。消毒完畢后予七氟烷吸入，濃度為2-3%。手術(shù)過程手術(shù)過程順利，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血壓波動(dòng)在130-100/80-60之間，心電監(jiān)護(hù)在擺體位時(shí)連接脫落，經(jīng)重新粘帖電極后顯示仍不理想。脈搏波動(dòng)在85-60之間。術(shù)前未

2、吸氧血氧飽和度95%，吸氧后可達(dá)100%。術(shù)中曾出現(xiàn)一過性低血氧，最低達(dá)到85%。經(jīng)頭后仰及扣面罩通氣后緩解，維持在96%-99%之間。意外及處理手術(shù)快結(jié)束前，患者脈搏逐漸下降，測(cè)血壓得68/35mmHg。在外科醫(yī)生及護(hù)士的協(xié)助下將患者擺為平臥位。予麻黃堿30mg靜脈注射，效果不明顯。遂予腎上腺素1mg靜脈注射后血壓升至220/108mmHg，心率升至130bpm。后血壓持續(xù)下降，約8分鐘后測(cè)得血壓74/43mmHg，予腎上腺素0.2mg靜脈注射后血壓可升至176/88mmHg。予氣管插管及動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。于氣管導(dǎo)管中涌出大量粉紅色泡沫痰，予吸痰處理。但血壓仍逐漸降低。予多巴胺及間羥胺靜脈泵注，

3、血壓可維持在120/70mmHg左右。吸氧時(shí)患者血氧飽和度可維持在96%以上。予75%酒精2.5ml+生理鹽水2.5ml于氣管導(dǎo)管中，并予嗎啡5mg靜脈注射使患者更耐管，予呋塞米20mg利尿。重復(fù)吸痰及予酒精加生理鹽水處理后粉紅色泡沫痰明顯減少。患者生命體征逐漸平穩(wěn)后將其轉(zhuǎn)入pacu進(jìn)行觀察。抗抑郁藥1.單胺氧化酶抑制藥（MAOI）2.三環(huán)抗抑郁藥（ TCA ）3. 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）單胺氧化酶抑制藥單胺氧化酶（monoamine oxygenase，MAO）是生物體內(nèi)重要的一種代謝酶，可催化約15種生物胺類物質(zhì)的氧化脫氨基反應(yīng)，主要有兩種同工酶，其中A型MAO可降解去甲腎上

4、腺素、腎上腺素和5-羥色胺；B型MAO可降解苯乙胺、芐胺等非極性的芳香胺類物質(zhì)；而多巴胺和酪氨酸則可被A型或B型MAO共同降解。單胺氧化酶抑制藥（monoamine oxygenase inhibitor，MAOI）是最早用于治療抑郁癥的一類藥物，其經(jīng)典藥物有苯乙肼（phenelzine）、異卡波肼（isocarboxazid）、超苯環(huán)丙胺（tranylcypromine）等，可通過與MAO的不可逆共價(jià)結(jié)合，抑制MAO的功能。此外，這類藥物還能抑制肝微粒體酶等其他酶系統(tǒng)，并具有明顯的肝臟毒性，可影響許多藥物的代謝。一般情況下，停藥2周后肝臟的單胺氧化酶才能通過緩慢的合成過程恢復(fù)原有的活性。目前

5、，這些藥物正逐步退出臨床，而被新型的MAOI所代替。這種新型藥物能通過可逆性競(jìng)爭(zhēng)過程，特異性地抑制A型MAO（如嗎氯貝胺，moclobemide）或B型MAO（如司來吉林，selegiline），故副作用明顯減少，而且停藥后MAO的功能可很快恢復(fù)。單胺氧化酶抑制藥與麻醉藥的互相作用MAOI能與許多麻醉藥物發(fā)生相互作用。MAOI可減慢巴比妥類藥物在肝臟內(nèi)的代謝，提高其血藥濃度，術(shù)中宜適量減少巴比妥類藥物的用量，以策安全；而MAOI與依托咪酯、丙泊酚、苯二氮卓類藥物或神經(jīng)安定類藥物伍用則較為安全，罕有嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。即使病人長期服用該藥，仍可使用揮發(fā)性麻醉藥和氧化亞氮麻醉。但需指出的是，由于MA

6、OI對(duì)肝微粒體酶的抑制，它們可增強(qiáng)氟烷麻醉時(shí)的肝臟毒性反應(yīng)，而且還可提高心肌對(duì)腎上腺素的敏感性，故術(shù)中容易發(fā)生心律失常。單胺氧化酶抑制藥與麻醉藥的互相作用單胺氧化酶抑制藥與阿片類的藥物反應(yīng)分為兩種類型1、興奮型：使用了杜冷丁和氫溴酸右美沙芬的病人出現(xiàn)了抑制羥色胺的攝取， 引起了五羥色胺綜合征。其他阿片類藥物如芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等可以安全使用2、抑制型：非常少見，是由于單胺氧化酶抑制了肝臟的酶從而導(dǎo)致增強(qiáng)了所有阿片類藥物的效果?？梢杂眉{洛酮進(jìn)行治療。五羥色胺綜合征五羥色胺綜合征是指神經(jīng)系統(tǒng)五羥色胺功能亢進(jìn)所引起的一組癥狀和體征,表現(xiàn)為認(rèn)知功能/行為改變、神經(jīng)肌肉異常、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定三

7、聯(lián)征,包括激越、焦慮、輕躁狂、意識(shí)模糊、昏睡、大汗、腹瀉、瞳孔擴(kuò)大、發(fā)熱、惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、共濟(jì)失調(diào)、反射亢進(jìn)、肌肉強(qiáng)直、肌陣攣、震顫、寒戰(zhàn)、靜坐不能、牙關(guān)緊閉等。單胺氧化酶抑制藥與血管活性藥物的相互作用在服用MAOI的病人使用擬交感神經(jīng)藥時(shí)必須謹(jǐn)慎。因MAOI可引起神經(jīng)末梢內(nèi)大量去甲腎上腺素的蓄積，伍用間接作用的擬交感神經(jīng)藥（如麻黃素、間羥胺、苯丙胺等）后，可引起體內(nèi)蓄積的去甲腎上腺素釋放，造成劇烈的腎上腺素能反應(yīng)，甚至引起高血壓危象反應(yīng)。所以，臨床上應(yīng)避免伍用這兩類藥物，對(duì)兼有直接和間接作用的多巴胺也相對(duì)禁忌。MAOI與直接作用的擬交感神經(jīng)藥（如腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、甲

8、氧胺、苯腎上腺素等）伍用則較為安全，只是有時(shí)會(huì)引起作用時(shí)間的延長。過去人們一直主張術(shù)前應(yīng)停用MAOI 23周。新近的觀點(diǎn)則認(rèn)為，只要做好認(rèn)真的術(shù)前準(zhǔn)備，服用MAOI的病人即使術(shù)前不停藥，仍能以較小的風(fēng)險(xiǎn)接受麻醉，尤其在新型MAOI問世后，服用該藥病人的麻醉風(fēng)險(xiǎn)更是顯著降低。環(huán)族抗抑郁藥 三環(huán)類抗抑郁藥包括丙咪嗪（imipramine）、氯丙咪嗪（clomipramine）、多塞平（doxepine）和阿米替林（amitriptyiine）等藥物，它們可阻斷突觸前膜攝取去甲腎上腺素、5-羥色胺和多巴胺，增加中樞和外周腎上腺素能神經(jīng)的功能，是治療抑郁癥的一類經(jīng)典藥物。由于具有明顯的抗膽堿作用和心臟

9、毒性，目前它們正逐漸被新型四環(huán)類抗抑郁藥，如馬普替林（maprotiline）、米安色林（mianserine）等所取代。三環(huán)類抗抑郁藥與術(shù)前藥的反應(yīng)三環(huán)類抗抑郁藥具有中樞和外周雙重性抗膽堿能作用。當(dāng)圍手術(shù)期與其他具有抗膽堿能作用的藥物伍用時(shí)，可增強(qiáng)其抗膽堿能效應(yīng)，使患者在術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)模糊、定向障礙、幻覺和譫妄等“中樞性抗膽堿綜合征”的表現(xiàn)?？梢妵中g(shù)期需要服用該藥的病人（尤其是老年人），術(shù)前應(yīng)適當(dāng)降低阿托品或東莨菪堿的用量，或選用無中樞性作用的抗膽堿藥，如后馬托品（homatropine）、溴化甲基東莨菪堿（methscopolamine bromide）或格隆溴銨（glycopyrrola

10、te）等作為術(shù)前用藥。三環(huán)類抗抑郁藥與麻醉藥的相互作用三環(huán)類抗抑郁藥可增強(qiáng)腎上腺素、去甲腎上腺素等擬交感神經(jīng)藥的反應(yīng)性，容易導(dǎo)致病人出現(xiàn)高血壓和心律紊亂等反應(yīng)，甚至可引起中風(fēng)和死亡。據(jù)報(bào)道，三環(huán)類抗抑郁藥與氯胺酮、潘庫溴銨等具有擬交感神經(jīng)作用的藥物伍用也能發(fā)生升壓反應(yīng)和心臟毒性反應(yīng)，而且三環(huán)類抗抑郁藥可增強(qiáng)氟烷和恩氟烷的致心律失常效應(yīng)。為此，長期服用三環(huán)類抗抑郁藥的病人術(shù)中宜采用異氟烷麻醉，并且應(yīng)避免使用具有擬交感神經(jīng)作用的藥物，如必須使用這些藥物，應(yīng)酌情減量。一旦發(fā)生高血壓危象，應(yīng)給予受體阻滯藥或血管擴(kuò)張藥治療。三環(huán)類抗抑郁藥與巴比妥類藥相互作用三環(huán)類抗抑郁藥可增強(qiáng)巴比妥類藥的中樞抑制效應(yīng)。

11、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物伍用這兩類藥物后，死亡率明顯增加。此藥物相互作用的機(jī)制尚不十分清楚，可能與其酶抑制作用有關(guān)。建議長期服用此類藥物的病人術(shù)中應(yīng)酌情減少巴比妥類藥物的用量。三環(huán)類抗抑郁藥還能影響阿片類藥物的鎮(zhèn)痛功效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，丙咪嗪或阿米替林可增強(qiáng)嗎啡和哌替啶的鎮(zhèn)痛效能，同時(shí)也增強(qiáng)其呼吸抑制作用。5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）5-羥色胺再攝取抑制劑是使用最為廣泛的抗抑郁藥，適用于輕至中度抑郁癥。 5-羥色胺再攝取抑制劑阻止5-羥色胺在突觸前膜的再攝取的同時(shí)，對(duì)腎上腺素能、類膽堿能、組胺類或其他神經(jīng)化學(xué)遞質(zhì)系統(tǒng)的影響相對(duì)較少。因此它們將引起較少的副作用。5-羥色胺再攝取抑制劑的使用5-羥色胺再攝取抑制劑應(yīng)持續(xù)用藥到手術(shù)前以防戒斷反應(yīng)使用了5-羥色胺再攝取抑制劑的患者應(yīng)避免使用杜冷丁，曲馬多，噴他佐辛和氫溴酸右美沙芬。雙向情感障礙丙戊酸鹽和碳酸鋰是治療雙向情感障礙的主要用藥。碳酸鋰?yán)騽?huì)使碳酸鋰的腎清除率下降，非甾類化合物消炎藥可以使碳酸鋰的水平升高40%。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）不僅減少碳酸鋰的排出，還會(huì)導(dǎo)致腎衰竭。碳酸鋰對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有直接作用。特別是當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的時(shí)