示范文本：國家級科技企業(yè)孵化器申報書

1、 - 18 -國家級科技企業(yè)孵化器申報書孵化器名稱： XX孵化器 運營機(jī)構(gòu)： XX孵化器管理有限公司 (蓋章)孵化器類型： 專業(yè)孵化器 聯(lián) 系 人： XX 聯(lián)系電話： 1* 9 填報日期： XXXX年X月X日 一、基本情況孵化器名稱XX孵化器運營機(jī)構(gòu)名稱XX孵化器管理有限公司統(tǒng)一社會信用代碼9135*B注冊時間XXXX-XX-XX運營時間XXXX-XX-XX法人代表張XX注冊資金（萬元）100注冊地址XX省XX市XX區(qū)XX街道XX號XX座XX室機(jī)構(gòu)性質(zhì)事業(yè)單位 國有企業(yè) 民營企業(yè) 其他類 型專業(yè) 綜合是否屬于艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)是 否是否報送火炬統(tǒng)計數(shù)據(jù)2017年 2018年負(fù) 責(zé) 人張XX職 務(wù)CE

2、O聯(lián)系電話186*聯(lián) 系 人林XX固定電話0595-*手 機(jī)156*郵 編XXXXXXE-maila*通訊地址XX省XX市XX區(qū)XX街道XX號XX座XX室總體概述：包括孵化器創(chuàng)辦目的，投資人與運營機(jī)構(gòu)資源優(yōu)勢，盈利模式、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員構(gòu)成、管理制度等二、服務(wù)能力1.孵化場地情況可自主支配的孵化場地總面積（）13000其中在孵企業(yè)場地面積（）10000公共服務(wù)場地面積（）1200自用面積（）100其他面積（）1700在孵企業(yè)使用面積（含公共服務(wù)面積）占總面積比例86%2.孵化企業(yè)情況可自主支配場地內(nèi)在孵企業(yè)數(shù)量（家）54累計畢業(yè)企業(yè)數(shù)量（家）21在孵企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)情況（二選一填寫）已申請專利的在孵

3、企業(yè)數(shù)量： / 家，占在孵企業(yè)總數(shù)比例/ %。擁有有效知識產(chǎn)權(quán)的在孵企業(yè)數(shù)量： 22 家，占在孵企業(yè)總數(shù)比例 40 %。每千平方米在孵企業(yè)數(shù)量（家）5.4在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的企業(yè)情況（專業(yè)孵化器填寫）在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的在孵企業(yè)數(shù)量： 53 家，占在孵企業(yè)總數(shù)的比例 98 %。3.投融資服務(wù)情況孵化器自有種子資金或合作孵化資金金額（萬元）1800獲得投融資的在孵化企業(yè)數(shù)6獲得投融資的在孵企業(yè)占比11%4.孵化服務(wù)隊伍情況孵化器管理機(jī)構(gòu)人員總數(shù)12專業(yè)孵化服務(wù)人員數(shù)量12專業(yè)孵化服務(wù)人員占機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的比例100 %創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師數(shù)量14孵化器為在孵企業(yè)提供的主要服務(wù)及公共服務(wù)平臺（

4、專業(yè)孵化器提供專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺）情況介紹孵化器的特色服務(wù)情況介紹三、服務(wù)績效孵化器培育高企、上市及掛牌企業(yè)情況2.孵化器的成功孵化案例（重點介紹孵化器通過什么服務(wù)幫助企業(yè)解決了什么問題，不是簡單介紹企業(yè)的發(fā)展情況，至少提供3個案例）3.孵化器在畢業(yè)企業(yè)跟蹤、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和績效評價等方面開展的工作四、品牌建設(shè)孵化器在品牌和文化建設(shè)等方面開展的工作情況五、發(fā)展思路、目標(biāo)及措施孵化器下一步的發(fā)展思路、目標(biāo)及措施填報單位承諾：本單位填報內(nèi)容屬實，若填報失實和違反規(guī)定，愿承擔(dān)全部責(zé)任。單位負(fù)責(zé)人(簽章) 單位(簽章) 年 月 日附件：1.運營資質(zhì)相關(guān)文件 2.孵化場地情況表 3.孵化資金情況表4.管理人員情

5、況表5.創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師情況表6.專業(yè)技術(shù)服務(wù)情況表（專業(yè)孵化器必填）以下單獨成冊7.在孵企業(yè)情況表8.畢業(yè)企業(yè)情況表附件1-1運營資質(zhì)相關(guān)文件運營機(jī)構(gòu)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件孵化器運營機(jī)構(gòu)設(shè)置與職能的相關(guān)文件復(fù)印件孵化器企業(yè)入孵條件及企業(yè)畢業(yè)條件的相關(guān)文件復(fù)印件孵化器2017年、2018年火炬統(tǒng)計基本情況表附件1-2孵化場地情況表序號場地地址可自主支配場地面積（）其中（）產(chǎn)權(quán)情況（是/否）在孵企業(yè)使用面積公共服務(wù)場地面積其他面積自有產(chǎn)權(quán)受托管理租賃1XX市XX區(qū)XX街道XX號X#樓1300010000120017002須附：1.自有產(chǎn)權(quán)證明須提供產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件。2.受托管理須提供受托管理合同及產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件。

6、3.租賃需提供租賃場地合同復(fù)印件及產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件。附件1-3孵化資金情況表孵化資金名稱資金規(guī)模（萬元）組建形式（自建或合建）合建機(jī)構(gòu)（自建可不填）XX孵化基金1000合建XX投資管理有限公司XX孵化種子資金500自建須附：孵化資金成立文件或合作建立相關(guān)合同文件復(fù)印件。附件1-4孵化器管理機(jī)構(gòu)人員情況表序號姓名年齡職務(wù)學(xué)歷學(xué)位所學(xué)專業(yè)創(chuàng)業(yè)、投融資、企業(yè)管理等經(jīng)驗或創(chuàng)業(yè)服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)情況1金XX35CEO本科工商管理項目策劃、運營管理2錢XX27招商經(jīng)理本科管理基地招商附件1-5創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師情況表序號姓名所在單位職務(wù)服務(wù)領(lǐng)域備注1胡XXXXXX資本創(chuàng)始合伙人投融資國家級火炬導(dǎo)師2陳XXXXXX大學(xué)教授創(chuàng)業(yè)

7、指導(dǎo)省級火炬導(dǎo)師須附：1.與導(dǎo)師簽訂的輔導(dǎo)協(xié)議或聘書等相關(guān)材料。2.創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師輔導(dǎo)企業(yè)相關(guān)圖片、活動報道等材料（總數(shù)不超過10個）。注：創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師定義參照科技企業(yè)孵化器管理辦法第二章第六條。附件1-6專業(yè)技術(shù)服務(wù)情況表（專業(yè)孵化器必填）序號公共服務(wù)平臺名稱建設(shè)投資金額（萬元）投入運營時間(年月)服務(wù)領(lǐng)域1XX平臺100XXXX年X月科技成果對接轉(zhuǎn)化2XX平臺200XXXX年X月人才人事須附：公共服務(wù)平臺主要儀器設(shè)備清單及用途。注：專業(yè)技術(shù)服務(wù)的定義參照科技企業(yè)孵化器管理辦法第二章第七條。附件1-7在孵企業(yè)情況匯總表序號企業(yè)名稱注冊時間統(tǒng)一社會信用代碼入駐時間注冊資金（萬元）技術(shù)領(lǐng)域孵化場地（平方米

8、）上年度營業(yè)收入（萬元）是否完成科技型中小企業(yè)入庫及年度入庫登記編號是否已申請專利是否擁有有效知識產(chǎn)權(quán)是否獲得投融資1XX市A科技有限公司XXXX-XX-XX9135*72016.4.1100信息技術(shù)10070否否否否2XX市B科技有限公司XXXX-XX-XX913*32016.4.1100信息技術(shù)250230否否是否須附：1.所有在孵企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。材料要求加蓋在孵企業(yè)公章（公章不可復(fù)?。⒆⒚鳌霸摖I業(yè)執(zhí)照復(fù)印件僅用于國家級科技企業(yè)孵化器評審”。2.所有在孵企業(yè)與孵化器簽署的孵化服務(wù)協(xié)議或入駐協(xié)議復(fù)印件。3.申請專利或獲得知識產(chǎn)權(quán)的在孵企業(yè)須提供知識產(chǎn)權(quán)申請或擁有證書復(fù)印件。4.獲得投融資的在孵企業(yè)須提供投融資協(xié)議、銀行流水或工商變更截屏等可說明投融資發(fā)生的材料。5.不少于3個獲得投融資的在孵企業(yè)案例。注：在孵企業(yè)定義參照科技企業(yè)孵化器管理辦法第二章第八條。附件1-8畢業(yè)企業(yè)情況匯總表序號企業(yè)名稱統(tǒng)一社會信用代碼入駐時間（年月）畢業(yè)時間（年月）技術(shù)領(lǐng)域畢業(yè)時是否通過高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定畢業(yè)時累計獲得天使投資或風(fēng)險投資金額（萬元）畢業(yè)前2年累計營業(yè)收入（萬元）畢業(yè)時是否被并