胸部損傷解剖生理和案例分析

1、 胸部損傷解剖生理和案例分析概 述：解剖生理解剖生理胸壁胸膜，胸膜腔胸腔內(nèi)臟器分 類 （一）閉合性損傷 （二）開放性損傷 鈍性傷沖擊傷軟組織損傷肋骨骨折臟器損傷銳器傷火器傷一、肋骨骨折多發(fā)生于4-7肋分類單根單處骨折單根多處骨折多根一處骨折多根多處骨折病 因1. 外來暴力：直接暴力、間接暴力2. 病理性骨折：惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、長期激素治療，鉛中毒3. 老年人骨質(zhì)疏松：咳嗽、打噴嚏病理生理骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咳血痰、咯血。骨折斷端刺破肋間血管出血。撕破動脈引起噴射性出血。多根、多處肋骨骨折，產(chǎn)生反常呼吸運動。反常呼吸概念：多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁可

2、因失去完整肋骨的支撐而軟化，產(chǎn)生反常呼吸運動：吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時，該區(qū)胸壁向外鼓出；此類胸廓稱為連枷胸。臨床表現(xiàn)（一）癥狀 局部疼痛，咯血。多根多處肋骨骨折者，可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克等。 （二）體征 局部有壓痛、腫脹，有時可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運動，皮下氣腫。（三）并發(fā)癥氣胸、血胸。（四）胸部X線檢查或CT可確診處理（一）閉合性單處肋骨骨折：固定、止痛、防治并發(fā)癥 。（二）閉合性多根多處肋骨骨折： 1.止痛、固定或局部加壓包扎； 2.處理合并癥 反常呼吸：包扎固定、牽引固定、手術(shù)內(nèi)固定。 3.保持呼吸道通暢，防止感染。 4.建立人工氣道，維持呼吸功能。（三）開

3、放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，包扎固定，合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。 二、氣 胸概念：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。分類： 一、閉合性氣胸 二、開放性氣胸 三、張力性氣胸 閉合性氣胸（一）概念：空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。（二）特點：不再繼續(xù)發(fā)展（三）臨床表現(xiàn) 1. 小量氣胸（30%以下）：無明顯癥狀。 2. 大量氣胸(50%以上)：胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。 3. 胸部x線檢查：肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。閉合性氣胸（四）治療原則 1. 小量氣胸：無需治療。 2. 大量氣胸：胸穿、胸膜腔

4、閉式引流。 3. 抗感染。開放性氣胸（一）概念：胸壁有開放性傷口，胸膜腔與外界大氣相通，呼吸時空氣可經(jīng)傷口自由出入胸膜腔，引起縱隔擺動，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能嚴重障礙。（二）特點：繼續(xù)漏氣 （三）臨床表現(xiàn) 1. 癥狀：胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。 2. 體征：胸壁見到一個吮吸性傷口而在呼吸時發(fā)出“嘶嘶”聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管、心臟向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。 3. 胸部X線檢查：傷側(cè)肺萎陷、氣管及心臟向健側(cè)移位。開放性氣胸開放性氣胸（四）處理 1.急救處理 緊急封閉傷口 抽氣減壓 2.?？铺幚?（1）清創(chuàng)縫合 （2）胸膜腔閉式引流 （3）剖胸探查

5、 （4）預(yù)防及處理并發(fā)癥： 給氧、輸血補液抗休克，應(yīng)用抗生素。張力性氣胸（一）概念：又稱高壓性氣胸，傷后傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔內(nèi)，呼氣時活瓣關(guān)閉，空氣只能進入而不能排出，腔內(nèi)隨著空氣的不斷增多，壓力越來越大，病人出現(xiàn)進行性呼吸困難，大汗淋漓，休克等。（二）病因：肺大泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，醫(yī)源性。張力性氣胸（三）臨床表現(xiàn) 1. 癥狀 極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克、窒息 。 2. 體征 氣管和心臟向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。 3. 胸部x線檢查 肺萎縮、大量積氣、氣管和心臟

6、移向健側(cè)。 4. 穿刺：高壓氣體向外沖癥狀好轉(zhuǎn)又加重。張力性氣胸（四）處理 1. 急救處理：立即排氣減壓，只出不進 2. ?？铺幚恚?（1）胸膜腔閉式引流術(shù) （2）剖胸探查 （3）應(yīng)用抗生素 閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折 大氣壓進行性呼吸困難傷口形成活瓣 極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸比較三、 血 胸一、定義 胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。二、病因：血液的來源： 肋間血管 肺臟、氣管的血管 心臟、大血管血 胸二、臨床表現(xiàn) （一）小量血胸 （）： 可無明顯癥狀，胸片顯示肋隔角變鈍。 （二）中量（）和大量血胸（1L）： 休克癥狀，

7、胸腔積液。 （三）氣管向健側(cè)移位，叩診濁音，呼吸音減弱 （四）血胸并發(fā)感染 感染癥狀。 （五）胸部x線檢查 肋膈角變鈍或消失，胸腔積液、縱隔移位，合并氣胸顯示液平 （六）胸穿抽得血液可確診。血 胸進行性血胸： 1.脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降 2. 經(jīng)輸血輸液治療無效或效果不明顯 3.胸腔閉式引流2000ml/h，持續(xù)3個小時 4.紅細胞、血紅蛋白下降 5.穿刺抽不出血液或穿刺出血液很快凝固血 胸 三、治 療（一）非進行性血胸：小量自然吸收；胸穿，胸腔閉式引流。（二）進行性血胸：抗休克，同時手術(shù)探查。（三）凝固性血胸：出血停止后手術(shù)，對已感染者按膿胸處理。（一）現(xiàn)場急救1、連枷胸：加壓包扎。2、

8、開放性氣胸：立即封閉傷口。3、大量閉合性氣胸或張力性氣胸：立即穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流。 （二）病情觀察1.嚴密觀察生命體征的變化。2.觀察有無氣促、發(fā)紺、呼吸困難及呼吸的頻率、節(jié)律、幅度。3.有無氣管移位、皮下氣腫。4.有無心包填塞征象（三）維持呼吸功能1.保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息：半臥位、翻身、扶坐、拍背、吸氧、咳嗽排痰、使用祛痰藥、霧化吸入、必要時吸痰、鼓勵運動、必要時行氣管切開，呼吸機輔助呼吸2、維持正常換氣功能：止痛、胸帶松緊合適、深呼吸（四）維持正常心輸出量1.迅速建立靜脈通路。2.合理補液，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡。3.剖胸止血術(shù) （五）減輕疼痛與不適1. 肋骨骨折： 胸帶固定 1

9、%普魯卡因封閉2. 連枷胸： 懸吊牽引 內(nèi)固定術(shù)3. 非藥物性4. 遵醫(yī)囑使用止痛劑 （六）預(yù)防感染1. 密切觀察體溫變化2. 配合醫(yī)師及時處理傷口3. 鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽、排痰4. 保持胸膜腔閉式引流通暢5. 遵醫(yī)囑使用抗生素6. 開放性傷口，注射破傷風(fēng)抗毒素二、胸膜腔閉式引流的實施（一）目的（二）原理（三）適應(yīng)證（四）胸膜腔閉式引流裝置（五）胸膜腔閉式引流管的安置（六）護理措施（一）目 的1. 排除胸膜腔內(nèi)的液體及氣體，并預(yù)防其反流。2. 重建胸膜腔內(nèi)負壓，使肺復(fù)張。3. 平衡壓力，預(yù)防縱隔移位。 （二）原 理胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液

10、形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶內(nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負壓恢復(fù)時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔。 （三）適應(yīng)證氣胸血胸膿胸心胸手術(shù)后胸膜腔閉式引流管的安置目的 部位 管徑排液 腋中/后線第 1.52cm 68肋間排氣 鎖骨中線第 1cm 2肋間排膿 膿腔最低點 1.52cm胸膜腔閉式引流裝置肺 癌一、概 述概念：多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管肺癌。發(fā)病率越來越高。40歲以上為主，男女比例35:1。全世界有120萬人/年死于肺癌。部位：原發(fā)，繼發(fā)。分布：城市多于農(nóng)村，右肺多于左肺，上葉多于下葉二、病因吸煙工業(yè)粉塵：塵肺、矽肺、石棉肺大氣污染：大氣、煙塵

11、、家庭油煙肺部慢性疾?。郝А⒎谓Y(jié)核保健因素三、病理分型按解剖部位分類 中央型肺癌：靠近肺門，起源于主支氣管周圍型肺癌：遠離肺門，起源于段支氣管以下按組織學(xué)分類鱗癌：中央型多見，預(yù)后好小細胞癌：生長快，預(yù)后差 腺癌：周圍型多見，分化程度較高大細胞癌 ：少見，分化低，預(yù)后差 少數(shù)病例為混合型肺癌四、轉(zhuǎn)移途徑直接擴散 淋巴轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移 五、臨床表現(xiàn)1.早期無明顯癥狀。癌腫增大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，痰中帶血。支氣管阻塞，出現(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)熱、胸痛等癥狀。2.晚期膈肌麻痹、聲音嘶啞、上腔靜脈綜合征、胸腔積液、氣促、呼吸困難、劇烈胸痛、頸交感神經(jīng)綜合征。3.肺外癥狀：內(nèi)分泌：骨關(guān)節(jié)綜合征、重癥肌無力、

12、男性乳腺增大六、輔助檢查1、X線檢查：塊狀陰影，邊緣不清，有毛刺2、痰脫落細胞檢查3、支氣管鏡檢查：對中央型肺癌診斷陽性率高 4、其他：CT、MRI、縱隔鏡檢查、放射性核素肺掃描、肺活檢、淋巴結(jié)活檢、胸水檢查等。診 斷40歲以上出現(xiàn)刺激性干咳、久咳不愈，痰中帶血、胸痛、胸悶等癥狀者。鎖骨上或頸部淋巴結(jié)腫大。輔助檢查陽性。TNM分期七、治 療肺癌治療方法：以手術(shù)治療為主的綜合治療。手術(shù)方式：周圍型：肺葉切除術(shù)+附近淋巴結(jié) 中心型：肺葉或一側(cè)全肺切除+附近淋巴結(jié)小細胞癌放療或化療為主的綜合治療。 非小細胞癌手術(shù)為主的綜合治療。新技術(shù)應(yīng)用支氣管動脈或肺動脈插管灌注 雙途徑化療：灌注途徑：支氣管動脈和

13、胸腔 吸入化療大劑量化療聯(lián)合自體骨髓移植 術(shù)中放療 外科冷凍治療 病例分析張先生，65歲，刺激性咳嗽，偶有少量咯血5個月入院，該病人消瘦，乏力，慢性支氣管炎病史近10年，吸煙史25年。初步診斷為肺癌，決定手術(shù)治療。請對該病人進行護理評估，提出主要護理診斷，并列出術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其護理措施食管癌多發(fā)生于40歲以上的男性有一定的地區(qū)性我國高發(fā)，高發(fā)呈區(qū)域性（河南省林縣最高，500人/10萬人，1/4死于該病，江蘇蘇北200人/10萬、山西、河北、福建等均為高發(fā)）解剖結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)三個狹窄： 環(huán)狀軟骨下緣水平，即入口處 主動脈弓水平 穿膈肌裂孔處易發(fā)生狹窄、憩室、腫瘤食管分層：粘膜、粘膜下層、肌層和外膜，無漿膜層。一、病因 病因不明：飲食慢性刺激：吸煙、飲酒、進食過快過熱過硬，食管慢性炎癥刺激：口腔炎癥化學(xué)性因素：喜食腌菜、隔夜剩菜微量元素缺乏（鉬、鐵、鋅、氟、硒等）；維生素缺乏（A、B2、C及動物蛋白等）；遺傳易感性；生物性病因（真菌）：發(fā)霉的糧食等。病理生理食管癌多發(fā)生于胸中段，下段次之，上段較少。大多為鱗狀上皮癌，其次是腺癌二、形態(tài)分類及轉(zhuǎn)移途徑（一）形態(tài)分類 髓質(zhì)型 縮窄型 蕈傘型 潰瘍型 （二）轉(zhuǎn)移途徑三、臨床表現(xiàn)及診斷（一）癥狀 1.早期 無明顯癥狀，僅在吞咽粗硬食物時有不適感。食