最新醫(yī)院規(guī)章制度匯編（醫(yī)技管理-磁共振室管理）

1、第 頁最新醫(yī)院規(guī)章制度匯編（醫(yī)技管理-磁共振室管理）2021年8月目錄TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc15759 磁共振室管理 PAGEREF _Toc15759 h 2 HYPERLINK l _Toc20172 磁共振室工作制度 PAGEREF _Toc20172 h 2 HYPERLINK l _Toc19018 磁共振室工作流程 PAGEREF _Toc19018 h 3 HYPERLINK l _Toc15395 磁共振室質(zhì)量控制制度 PAGEREF _Toc15395 h 5 HYPERLINK l _Toc9162 急診處理規(guī)定 PAGEREF _To

2、c9162 h 6 HYPERLINK l _Toc14001 集體閱片制度 PAGEREF _Toc14001 h 7 HYPERLINK l _Toc23577 疑難病例討論制度 PAGEREF _Toc23577 h 8 HYPERLINK l _Toc24183 診斷報告隨訪制度 PAGEREF _Toc24183 h 9 HYPERLINK l _Toc6352 會診制度 PAGEREF _Toc6352 h 9 HYPERLINK l _Toc6621 醫(yī)療差錯登記制度 PAGEREF _Toc6621 h 10 HYPERLINK l _Toc26908 機房管理制度 PAGER

3、EF _Toc26908 h 11 HYPERLINK l _Toc7197 診斷報告簽發(fā)、核對、發(fā)放制度 PAGEREF _Toc7197 h 12磁共振室管理磁共振室工作制度一、各項檢查，須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請單。急診病人預(yù)約后優(yōu)先檢查。各種特殊檢查（如造影檢查），應(yīng)事先預(yù)約。二、重要檢查由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定檢查技術(shù)。特檢和危重癥檢查，等觀察檢查合格后方囑病人離開。三、重危或做特殊造影的病人，必要時由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。四、診斷要密切結(jié)合臨床，診斷報告經(jīng)雙人核查后發(fā)出（急診報告除外），進修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫的診斷報告，應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師簽名。五、對醫(yī)療、教學(xué)、科研有價值病例，全部資料都應(yīng)由

4、當(dāng)班人員登記，歸檔、統(tǒng)一標(biāo)記 非本科室人員拷貝影像資料要由科主任同意并簽名負(fù)責(zé)，院外會診須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，并履行相關(guān)手續(xù)。六、每天集體閱片，經(jīng)常研究診斷和檢查技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。七、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故。設(shè)備指定專人保養(yǎng)，定期進行檢修。磁共振室工作流程一、檢查登記患者持申請單、交費后到登記室登記（三無病人等特殊情況按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），到磁共振室接診處候診。二、磁共振檢查磁共振室接診人員向患者或家屬說明注意事項和要求，簽署知情同意書。按登記順序檢查，急、危、重癥病人優(yōu)先，特殊情況向患者及家屬說明，取得理解。檢查操作人員認(rèn)真閱讀申請單，按要求檢查，重點突出，有疑問及時和

5、臨床醫(yī)師聯(lián)系。檢查完后初步閱片無誤結(jié)束檢查或行增強檢查，必要時請診斷醫(yī)師閱片或與臨床醫(yī)師協(xié)商。三、集體閱片、診斷報告審核制度、會診制度每天上午上班進行病例集體閱片、討論；實行診斷報告審核簽字，即有影像執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的醫(yī)師兩人簽字，一人書寫報告/簽字，上級醫(yī)師審核報告/簽字。疑難病例及時組織本科會診或提請有關(guān)臨床醫(yī)師會診，個別請示醫(yī)務(wù)處，建議去上級醫(yī)院會診。四、診斷報告核對發(fā)放制度登記人員核對膠片和報告無誤。門診患者上午10時前、下午4時前檢查完后，憑登記條碼最遲2小時取報告；上午10時后檢查者，下午上班后取報告；下午4時后檢查者，次日上午上班后取報告。患者較少，盡快即時發(fā)放報告，爭取全部當(dāng)日檢查

6、，當(dāng)日取報告。疑難需特殊檢查、會診等向患者及家屬說明。住院患者報告及膠片全部由登記人員送達病房，上、下午上班后及下班前各送一次，由所在病房值班護士或醫(yī)生簽字。為方便患者及治療，避免資料丟失，不允許患者及親屬取結(jié)果。個別患者，值班醫(yī)/技師及時與病房醫(yī)師溝通檢查結(jié)果。五、對門診急診、重癥患者即時出具臨時報告和膠片。六、實行24小時值班、交接班制度。七、科室嚴(yán)格按醫(yī)院規(guī)章制度辦事，執(zhí)行請示報告制度。八、實行科主任負(fù)責(zé)制，副主任輔助科主任工作。為貫徹院科制度、任務(wù)，提高工作質(zhì)量和效率，厲行節(jié)約，科室經(jīng)常召開科務(wù)會討論協(xié)商工作，重要議題交全科人員討論。鼓勵團結(jié)、協(xié)作、積極上進，注重對外宣傳、交流。九、實

7、行病例隨訪制度，加強與臨床的密切聯(lián)系。十、嚴(yán)格執(zhí)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，科室每周一次集體業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每周至少一次轉(zhuǎn)科、實習(xí)醫(yī)師講座，內(nèi)容有記錄，參加人簽名。十一、實行崗位責(zé)任制、考核制度。磁共振室質(zhì)量控制制度一、硬件設(shè)備質(zhì)控：每月、每季度的定期分級檢測、保養(yǎng)磁共振設(shè)備的中心頻率、常用線圈的信噪比、射頻校正值；及時監(jiān)測系統(tǒng)的漂移，如中心頻率、磁場均勻性等，以便在明顯影響圖像質(zhì)量之前發(fā)現(xiàn)問題，并及時予以糾正。二、軟件應(yīng)用的質(zhì)量控制：建立針對不同部位、掃描器官的規(guī)范化程序，根據(jù)診斷需要選擇恰當(dāng)?shù)拿}沖序列。采用最優(yōu)化的參數(shù)，并進行精確定位，達到克服偽影提高圖像質(zhì)量滿足準(zhǔn)確診斷的目的。三、圖像顯示的質(zhì)量控制：包括

8、相機的良好調(diào)試，以及和主屏圖像之間最佳的調(diào)整，確保相機最終的圖像輸出不失真，保持圖像良好的對比度；每周對激光打印機質(zhì)量進行檢測和跟蹤調(diào)整；還需要對軟拷貝圖像顯示屏進行質(zhì)量檢測和衰減校正，確保PACS影像傳輸?shù)谋Ｕ婧头€(wěn)定性。四、影像診斷的質(zhì)量控制：影像診斷的質(zhì)量控制包括圖像閱讀的規(guī)范化訓(xùn)練，正確診斷思維的建立和培養(yǎng)。病史和其他檢查信息資料的補充參考，影像診斷和鑒別診斷的確立，以及臨床治療結(jié)果和手術(shù)病理的反饋。五、登記和護理環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制：在受檢者預(yù)約登記的時候磁共振質(zhì)量保證就已經(jīng)開始，登記人員要仔細(xì)詢問受檢者是否有磁共振檢查禁忌，如體內(nèi)植入物、彈片、血管夾等；還需要仔細(xì)叮囑受檢者根據(jù)檢查部位進行

9、準(zhǔn)備，是否禁食禁水等。當(dāng)要進行增強掃描時，護士還需要仔細(xì)詢問是否有腎功能不全，以免引起Ga DTPA造影劑增強掃描有導(dǎo)致腎源性纖維化硬皮病的可能性。另外在注射造影劑時還需要注意注射位置，以及恰當(dāng)?shù)牧魉俸土髁?，保證增強達到預(yù)期效果。滿足診斷需要。（由徐潔監(jiān)督登記員實施）六、室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控：實行標(biāo)準(zhǔn)化管理，室內(nèi)質(zhì)控系指科室內(nèi)部按醫(yī)院規(guī)定要求所作的自我檢查、自我評估，從而達到及時發(fā)揚優(yōu)點、克服缺點、不斷提高的目的。室間質(zhì)控評價活動，推動全面質(zhì)控工作的開展室間質(zhì)控評價活動是科間的成像及診斷質(zhì)量的評比和交流，是推動醫(yī)院MR科質(zhì)控工作全面提高的重要環(huán)節(jié)。急診處理規(guī)定為保證臨床各科室的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量

10、，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減少醫(yī)療差錯，特做如下規(guī)定：一、以下急癥病人，如在本科室檢查時出現(xiàn)病情變化，必須就地對癥處理搶救，并迅速與臨床科室醫(yī)生聯(lián)系。 1、急性腦外傷，脊柱外傷及臨床疑診主動脈夾層者； 2、急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者； 3、腦內(nèi)壓增高，疑顱內(nèi)占位性病變，有生命危險者； 4、各種失血患者和嚴(yán)重過敏性休克； 5、其他危重病人和搶救病人；二、本科室應(yīng)備有急救藥品和各種急救藥品器械，并由護理員負(fù)責(zé)隨時補充，備用狀態(tài)，以利應(yīng)急。本科急救藥品、物品一律不得外借。集體閱片制度為保證使每位病人得到及時正確的診斷，全部病歷均采取集體讀片，每天疑難、典型及重要病例集體會診閱片后簽發(fā)，疑難、典型及重要

11、病例記錄供隨訪、教學(xué)、科研查用。一、每日的診斷報告均由主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報告，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或和上級醫(yī)師組織討論后簽發(fā)。 二、堅持每天早7：30開始由主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師組織本科醫(yī)生及技術(shù)人員集體閱片，保證診斷準(zhǔn)確性，提高專業(yè)人員技術(shù)水平。閱片由當(dāng)班責(zé)任醫(yī)師主持，匯報病例后闡述診斷意見，高年資醫(yī)師做進一步分析、總結(jié)；選擇疑難病例和/或有價值的病例若干份作為當(dāng)天讀片的主要內(nèi)容。 三、實行雙簽字制度，一人書寫報告簽字，上級醫(yī)師審核報告簽字。疑難病例及時組織本科會診，必要時提請有關(guān)臨床醫(yī)師會診，個別疑難病例請上級醫(yī)院會診。 四、凡在科內(nèi)的住院醫(yī)師，實習(xí)醫(yī)師，進修醫(yī)

12、師等書寫之診斷報告均經(jīng)本科高年或總住院醫(yī)師或和主治醫(yī)師審核后簽名發(fā)出。 五、凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時的急診報告發(fā)出外，其余的書寫報告均須由上級醫(yī)師簽發(fā)。科主任或和上級醫(yī)師在簽寫下級醫(yī)師的報告時，必須認(rèn)真修改，簽名工整。 六、診斷報告必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語句通順，標(biāo)點符號正確，描寫合理，診斷意見確切，版面整潔，不得涂改、簽名工整。疑難病例討論制度一、每天早交班后，為科內(nèi)疑難病例片討論時間，可根據(jù)實際情況，挑選疑難、典型或隨訪到的病例進行討論。 二、疑難病例片一般在科內(nèi)討論，若遇有特殊病例，需要臨床醫(yī)師參加時，則邀請有關(guān)醫(yī)師參加。 三、每次疑難病例討論時，必須事先由當(dāng)日值夜班醫(yī)

13、師或和特殊檢查醫(yī)師做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)有關(guān)材料加以整理，作好發(fā)言準(zhǔn)備。 四、討論前指定專人作好記錄。 五、討論時由科主任或和主治醫(yī)師以上人員主持，當(dāng)聽完住院醫(yī)師的報告后，可指令其他醫(yī)師發(fā)言，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情，診斷等方面的問題并提出分析意見和考慮的診斷結(jié)論意見。診斷報告隨訪制度一、凡經(jīng)MR診斷的住院、門診病例，尤其經(jīng)手術(shù)或組織學(xué)檢查證實者，均為診斷隨訪對象。二、每月派專人隨訪一次，時間定為每月上旬。三、隨訪內(nèi)容按病例隨訪登記簿逐項填寫，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)核。 四、目的：首要作為積累經(jīng)驗，提高診斷水平，其次作為質(zhì)量考核依據(jù)，供上級檢查參考。 五、每季度末將病例集中，由診斷組共同分析，借

14、以找出經(jīng)驗教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。 六、年終將隨訪的病例匯總，由專人保管，作醫(yī)學(xué)資料存檔。會診制度一、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。二、科間會診：由科內(nèi)總住院醫(yī)師提出，填寫申請單，經(jīng)科主任簽字同意，上報醫(yī)務(wù)科申請日期、地點完成。 三、急診會診：值班醫(yī)師或和濕片報告醫(yī)師需會診者，需立即報告科主任或和上級醫(yī)師，經(jīng)同意后被邀請的科內(nèi)或科外人員，必須隨請隨到。 四、院內(nèi)會診：凡院內(nèi)各科邀請本科有關(guān)醫(yī)師會診，必須于會診前一日將會診單送到我科或有關(guān)工作人員，被邀請人員必須按時參加。 五、院外會診：本科一時不能確診的疑難病例或和介入放射技術(shù)應(yīng)用需要院外教授專家會診者，必須與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，確定會診時間、人員，經(jīng)醫(yī)務(wù)

15、處同意后方可實施。 六、外出會診：凡科內(nèi)人員外出會診，必須由科主任同意，到醫(yī)務(wù)處辦理有關(guān)手續(xù)，否則，一切后果自負(fù)。醫(yī)療差錯登記制度一、為提高和保證影像診斷、操作質(zhì)量，對每日的診斷報告，操作差錯必須由科主任或和技師作詳細(xì)登記。 二、醫(yī)療差錯范圍：凡操作時，若無MR號或和缺半不詳，掃描位置不佳，照片不清及廢片者均為操作差錯，凡診斷報告缺項填寫。 三、凡有差錯者，均按日期，MR號，差錯原因及當(dāng)事者一一登記。 四、每月影像診斷追蹤或和臨床手術(shù)反映病例失誤者，亦由科主治醫(yī)師以上人員與臨床隨訪后登記。 五、每月底將差錯事故登記情況由科主任向全科報告，對其差錯提出分析及處理意見，凡為醫(yī)療事故者則由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處

16、處理。 機房管理制度一、掃描儀為高度精密設(shè)備，機房應(yīng)保持適當(dāng)?shù)臏囟?1622)，濕度(4060)和良好的清潔度。應(yīng)定時對機房、操作室及計算機室吸塵。 二、非本室工作人員不得進入機房，包括操作室和磁體房。凡須進入操作室和磁體房的人員必須穿工作服，并換拖鞋才能入內(nèi)。 三、機器在操作人員使用MRI（磁共振成像）掃描儀及其附件設(shè)備時，應(yīng)首先熟悉機器的使用方法，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時通知維修人員，不得擅自動機器。 四、每日應(yīng)認(rèn)真填寫工作日志，記錄機器運轉(zhuǎn)情況。機器出現(xiàn)故障時，應(yīng)及時記錄，并通知維修人員。 五、要保持供給MRI掃描儀的電源穩(wěn)定，配備專門配電室和穩(wěn)壓器， 最好能使用不間斷電源(UP

17、S)，如遇停電，應(yīng)立即關(guān)機，以防計算機損壞。 六、開機和關(guān)機應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，并應(yīng)將機器動轉(zhuǎn)情況記錄在案，夏季如遇空調(diào)機不能保持機房溫度時，應(yīng)及時停機。 七、每日在開機前應(yīng)有專人負(fù)責(zé)檢查記錄液氦在機內(nèi)的存貯量。如液氦量低達60，應(yīng)停止使用，并采取消磁措施，以防失超。 八、掃描儀如發(fā)生失超，醫(yī)技人員應(yīng)迅速將病人撒離，打開一切風(fēng)裝置，并立即通知維修人員以防止失超的進一步發(fā)展。九、嚴(yán)格禁止攜帶金屬物品進行磁場，以免傷人和損壞機器。如有較大金屬物吸入磁場不能拔出時，不要試圖自己拔除吸入物體，應(yīng)立即通知維修人員。 十、要保持機房內(nèi)的整潔，每日工作結(jié)束時，應(yīng)將磁帶、記錄本、凳椅放歸原處，并做好第二天的準(zhǔn)備工作。診斷報告簽發(fā)、核對、發(fā)放制度一、主班人員負(fù)