外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的重要思考

1、外科手術(shù)選擇縫線和縫合方法的重要思考序 言當(dāng)前，獸醫(yī)外科學(xué)理論和技術(shù)在小動(dòng)物臨床上發(fā)揮了極大的作用，每個(gè)診所或醫(yī)院都十分重視并積極開展各類手術(shù)項(xiàng)目，能否開展多種手術(shù)及手術(shù)水平的高低已成為衡量寵物診所或醫(yī)院技術(shù)實(shí)力的標(biāo)志之一。縫合是手術(shù)的重要操作之一，縫線與縫合方法選擇是否正確、合理，關(guān)系所縫器官能否順利愈合，也影響手術(shù)成功率及動(dòng)物生活的質(zhì)量。目前，小動(dòng)物臨床較多存在著不合理選用縫線或縫合方法的現(xiàn)象，極易造成手術(shù)成功率降低或手術(shù)失敗。所以，有必要對(duì)此問題進(jìn)行分析探討。1 手術(shù)縫線的種類 聚乳酸羥基乙酸縫線（PGLA） 聚二噁烷酮單股縫合線（PDS）聚乙醇酸縫線（PGA）1.1 非吸收性縫線絲線：

2、是廣泛使用的、傳統(tǒng)的手術(shù)縫線。用蠶繭的連續(xù)性蛋白質(zhì)纖維制成。國(guó)產(chǎn)絲線價(jià)廉、容易消毒、使用方便和打結(jié)確實(shí)，傳統(tǒng)規(guī)格有：0、1、4、7、10、12、18號(hào)。絲線為多股編織而成，分線團(tuán)和線束兩種包裝。絲線可刺激組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，主要用于縫合皮膚、皮下或體內(nèi)結(jié)締組織、肌肉層等。目前，人類醫(yī)院基本使用一次性醫(yī)用線束。美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的慕絲（musilk）帶針手術(shù)絲線，采用優(yōu)質(zhì)天然絲線經(jīng)下列加工程序制成：脫膠除去蠶絲中易引起異物反應(yīng)的蛋白質(zhì)成分。編織去膠后的纖維被精心編成絲線，使其抗張力強(qiáng)度增大。涂層每股編織線的表面均封一層蜜蠟，使操作更順利。包裝所有慕絲絲線都采用實(shí)用的方法包裝，使用方便。消毒所有慕絲產(chǎn)

3、品均經(jīng)輻射嚴(yán)格消毒。2.尼龍線：即聚酰胺纖維（ Polyamide） ，簡(jiǎn)稱PA線或錦綸線，無色，或染成黑色、深藍(lán)色、紫色等。分單絲尼龍線和多絲尼龍線，又分帶針和不帶針兩種，單絲規(guī)格有：12-0、10-0 1-0號(hào)。尼龍線生物學(xué)特性為惰性，在人體內(nèi)每年以1520%的速率水解。單絲尼龍縫線表面均勻平滑，張力強(qiáng)度高，植入體內(nèi)后很少有組織反應(yīng)，具有極佳彈性。眼科或其他顯微手術(shù)大多選用帶針單絲尼龍線，稱為無損傷縫線。3.聚丙烯縫線：如美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的普理靈 （prolene）單股合成縫線，是心血管外科公認(rèn)的首選縫線。被植入組織后保持永久的張力強(qiáng)度（維持2年之久），且手感順滑，易于打結(jié)，很少有組織阻力

4、感，可提供牢固的線結(jié)保障。適用于心血管外科如血管吻合、神經(jīng)吻合、冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合、換瓣手術(shù)、心室/心房切口縫合；整形外科如皮膚縫合、皮內(nèi)縫合等。1.2 可吸收性縫線天然吸收性縫線腸線：以羊腸黏膜下層或牛腸漿膜組織為原料，含90%膠原，經(jīng)鉻鹽溶液處理后稱為鉻制腸線，可對(duì)抗機(jī)體內(nèi)各種酶的消化作用，實(shí)際吸收時(shí)間延長(zhǎng)至90天以上。規(guī)格有：5-0、4-0 1、2號(hào)等，用鋁箔消毒軟包裝，內(nèi)有2亳升保護(hù)液。 人工吸收性縫線聚乙醇酸縫線（polyglycolic acid，PGA）：為羥基乙酸的聚合物，屬于多股編織縫線，因采用獨(dú)特的表面涂層技術(shù)，使其柔軟順滑，如絲線般容易打結(jié)，且無毒性、無膠原性、無抗原性、無

5、致癌性，組織反應(yīng)極低。植入組織15天后開始吸收，30天后大量吸收，6090天安全吸收，水解后產(chǎn)生的羥基乙酸有抑菌作用，是外科手術(shù)較理想的縫合材料。 人工吸收性縫線聚乳酸羥基乙酸縫線（polyglactin 910，PGLA）：如美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的薇喬（VICRYL）系列縫線：快薇喬（VICRYL Rapide）: 為多股編織縫線，在可吸收縫線中吸收最快，其初始強(qiáng)度與絲線和腸線相仿，術(shù)后56天張力下降50%，有效傷口支撐時(shí)間為1014天，主要用于皮膚和黏膜縫合。保護(hù)薇喬（Coated VICRYL ）：為合成的多股編織線，每根纖維分開涂層，消除了縫線的粗糙邊緣，對(duì)組織的拖帶和損傷很小，所以打結(jié)順

6、滑，操作安全可靠，能提供強(qiáng)有力的傷口支持達(dá)2835天，在5670天內(nèi)基本完全吸收，無異物殘留?？咕眴蹋?VICRYL Plus）：與保護(hù)薇喬具有相同的結(jié)構(gòu)、相同的張力維持時(shí)間和材質(zhì)吸收時(shí)間，僅在涂層中加入三氯生，可以有效抑制金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、大腸桿菌。 薇喬抗菌縫線的抑菌圈和張力強(qiáng)度變化聚對(duì)二氧環(huán)己酮或聚二噁烷酮縫線（polydioxanone suture，PDS）美國(guó)強(qiáng)生公司的普迪思縫線：是目前唯一能提供最長(zhǎng)傷口支持時(shí)間的可吸收縫合線，集松軟、柔韌和單絲結(jié)構(gòu)等特征于一體，維持傷口抗張強(qiáng)度6周以上，支持傷口達(dá)56天，術(shù)后180天內(nèi)被機(jī)體

7、完全吸收，分解成二氧化碳和水。PDS縫線與PGA、 PGLA縫線相比，縫合時(shí)對(duì)組織損傷極小，組織反應(yīng)極輕，因強(qiáng)度在體內(nèi)維持時(shí)間更長(zhǎng)（單絲抗張強(qiáng)度大于不可吸收的聚丙烯縫線），主要用于愈合時(shí)間較長(zhǎng)或愈合較慢組織器官的縫合，尤其適用于堿性消化液存留的管腔，如腸管吻合、膽囊縫合等。規(guī)格有：12-0 5號(hào)。 強(qiáng)生縫線張力強(qiáng)度保留對(duì)照2 手術(shù)縫線的選擇通常選用與縫合組織天然強(qiáng)度相匹配的最細(xì)線，選擇應(yīng)用不吸收縫線或時(shí)效較長(zhǎng)的可吸收縫線來縫愈合緩慢的組織，如筋膜、肌腱等。用可吸收縫線縫合生長(zhǎng)愈合較快的組織，如胃、結(jié)腸、膀胱等。對(duì)具有潛在污染的組織，應(yīng)避免使用多股纖維縫線，而應(yīng)選用不容易被細(xì)菌附著的單股纖維縫線

8、及可吸收縫線，尤其是抗菌可吸收線。對(duì)于特別強(qiáng)調(diào)美容效果的部位，考慮使用最細(xì)的惰性單股縫合材料，如尼龍縫線、聚丙烯縫線等；同時(shí)應(yīng)盡能縫合皮下組織，避免單獨(dú)進(jìn)行皮膚縫合。因?yàn)榇嬖谟诤懈邼舛染w溶液內(nèi)的異物可能會(huì)引起沉淀結(jié)石形成，因此在進(jìn)行泌尿系、膽道手術(shù)時(shí)，應(yīng)使用可吸收縫線。2.1 無菌手術(shù)創(chuàng)的縫合皮膚全層縫合：應(yīng)當(dāng)選擇非吸收性縫線，如單絲尼龍線或絲線。如果不合理地選用張力保持時(shí)間短的可吸收性縫線，就增大切口裂開的風(fēng)險(xiǎn)，也浪費(fèi)了材料。表皮下（皮內(nèi)）縫合：可使用纖細(xì)的不吸收絲線、單絲尼龍或聚丙烯線，也可使用吸收性單喬縫線或PGA縫線。如使用不吸收縫線，宜在皮膚切口愈合后拆除。皮下疏松組織：可以選擇

9、非吸收性或吸收性縫線，如絲線、尼龍線或腸線、PGA線。腹壁筋膜、肌肉：應(yīng)當(dāng)選擇非吸收性縫線，如絲線或尼龍線。因?yàn)楦贡诮钅さ挠闲枰獢?shù)月時(shí)間，在腹壁筋膜達(dá)到其正常強(qiáng)度的25之前（術(shù)后20天），縫線的耐久性和強(qiáng)度至關(guān)重要。如果由于感染或局部血液循環(huán)不良，將出現(xiàn)愈合延遲或愈合不完全，那么縫線的支持作用需要維持更長(zhǎng)時(shí)間，必須保持到腹壁組織合攏直至完全愈合。因此，不合理地選用快速吸收的縫線縫合腹壁筋膜、肌肉，肯定增加了切口裂開的風(fēng)險(xiǎn)。人類醫(yī)院外科關(guān)于應(yīng)用絲線存在問題的報(bào)道在我國(guó)手術(shù)縫線一直是以絲線為主，絲線以其應(yīng)用歷史悠久、價(jià)格便宜、牢固、成結(jié)性好等優(yōu)點(diǎn)而得到普遍應(yīng)用。國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的普外科醫(yī)生，長(zhǎng)期以

10、來習(xí)慣使用絲線間斷縫合腹壁各層和做各類吻合，而且多數(shù)情況下切口愈合良好。但也同時(shí)存在著一些令外科醫(yī)生頭疼的事，若一旦切口感染，則經(jīng)常出現(xiàn)縫線殘留，導(dǎo)致切口長(zhǎng)期不愈、竇道形成、切口裂開或腹壁切口疝形成。需要不斷地取出線頭，傷口才可能愈合。一個(gè)闌尾切口的感染會(huì)歷時(shí)數(shù)周或數(shù)月才能愈合。多股編織的絲線對(duì)組織的反應(yīng)性較大，而且細(xì)菌易藏在其絲束中，導(dǎo)致切口感染。絲線不能吸收，以致切口長(zhǎng)久不愈，至今仍是我國(guó)外科領(lǐng)域的常見現(xiàn)象。人類醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)報(bào)道：采用可吸收PGA縫線或薇喬縫線行腹膜連續(xù)縫合，大量生理鹽水沖洗切口后更換手套，再以此線分別行腹外斜肌腱膜及皮下組織連續(xù)縫合，最后以 3-0 薇喬( Vicryl)

11、 行皮內(nèi)縫合。結(jié)果顯示，在301例中，切口液化3例，感染5例。而用絲線或PGA縫線行腹膜連續(xù)縫合，再用絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。在267例中，切口液化12例，感染16例。其他部位肌肉：可以選擇非吸收性或吸收性縫線，如絲線、尼龍線或PGA線。空腔器官：如計(jì)劃縫合兩層，縫合第一層（全層）應(yīng)當(dāng)選用可吸收縫線，如腸線（在胃內(nèi)酶解快）或人工合成的PGA線；縫合第二層（漿膜肌層）可選用絲線（間斷縫合）、PGA線。如計(jì)劃只縫合一層（漿膜、肌層和黏膜下層），可以選擇絲線（間斷縫合）、PGA線。如僅對(duì)小腸行一道全層縫合，應(yīng)當(dāng)選擇單股可吸收的單喬縫線或普迪思縫線。2.2 感染創(chuàng)的縫合由于絲線為編織

12、線，有毛細(xì)管現(xiàn)象，纖維之間容易隱藏細(xì)菌，其不吸收的特性作為感染創(chuàng)異物，可使創(chuàng)傷永遠(yuǎn)不愈合，所以絕不能用于縫合污染、可能感染或已感染的創(chuàng)傷。如果為減小污染或感染創(chuàng)裂口，促進(jìn)其愈合，可在抗菌治療數(shù)天后選用可吸收單絲線，如單喬縫線、抗菌薇喬縫線等，對(duì)深部組織行部分縫合。3 縫合方法的選擇空腔器官的縫合方法眾所周知，空腔器官的縫合要求是良好的密閉性、防止內(nèi)容物滲漏、保持其正常解剖結(jié)構(gòu)和蠕動(dòng)機(jī)能。所以，傳統(tǒng)上對(duì)空腔器官縫合兩道或兩層，并且使用腸線。第一道采用單純連續(xù)縫合或康奈爾氏縫合，第二道采用倫勃特氏縫合或庫興氏縫合。胃切口的縫合方法由于術(shù)后胃切口要承受較大的壓力，所以必須行接近于全層的兩道縫合：第一

13、層采用螺旋縫合或庫興式縫合漿膜、肌層和黏膜下層，或僅縫合黏膜下層和黏膜層；第二層采用連續(xù)倫勃特氏縫合或庫興式縫合漿膜、肌層。小腸的縫合方法小動(dòng)物小腸細(xì)，做兩道縫合既容易造成狹窄，而且術(shù)后也容易發(fā)生粘連。由于小腸內(nèi)容物為液態(tài)，內(nèi)壓低，實(shí)驗(yàn)證明采用絲線行一道間斷倫勃特氏縫合漿膜肌層就很好。如果選用PGA線就可以施行連續(xù)倫勃特氏縫合漿膜肌層，因?yàn)镻GA線既可吸收，又基本不引起組織反應(yīng)，這是保證腸管術(shù)后既不狹窄、又不發(fā)生粘連的有利條件。根據(jù)國(guó)外小動(dòng)物外科學(xué)介紹，小腸切開及吻合基本采用人工合成可吸收或不吸收單絲縫線行單層對(duì)接縫合（結(jié)節(jié)縫合），然后用網(wǎng)膜覆蓋切口。這種縫合有利于快速愈合，比內(nèi)翻縫合好。膀胱的縫合方法為了確保切口密閉、不滲漏，傳統(tǒng)上必須進(jìn)行兩道（層）縫合。對(duì)膀胱黏膜出血嚴(yán)重的，可用腸線或PGA線先對(duì)黏膜行簡(jiǎn)單連續(xù)縫合，再用PGA線行庫興氏縫合，或用絲線行間斷倫勃特氏縫合。如果使用絲線對(duì)