外科學(xué)教學(xué)課件：胃十二指腸疾病一

1、胃十二指腸疾病第一節(jié) 解剖和生理概要胃的解剖胃的生理胃底食管LOS胃體幽門胃竇粘膜層粘膜肌層粘膜下層肌層漿膜層胃腺第一節(jié) 解剖和生理概要十二指腸的解剖和生理胃十二指腸潰瘍與Hp、胃酸/胃蛋白酶的消化有關(guān)呈慢性過程青壯年多，男多于女潰瘍(ulcer)* 局部粘膜缺損超過粘膜肌層糜爛(erosion)*局部粘膜缺損不超過粘膜肌層ulcererosion 病 因 發(fā)病機理 保護因素 損傷因素 保護因素?fù)p傷因素幽門螺桿菌感染* (helicobater pylori,HP)G-桿菌，呈“S”形，帶菌毛感染率: GU 70%，DU 90%根除HP可促進愈合，降低復(fù)發(fā)率分泌細(xì)胞毒素如細(xì)胞空泡毒素(VacA

2、)、 細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白(CagA)、某些酶如尿素酶、粘蛋白酶、磷脂酶A2 以及炎性介質(zhì)等使胃粘膜防御能力減弱也通過胃泌素升高、生長抑素降低使胃酸分泌增加HP致潰瘍機制損傷因素* 胃酸/胃蛋白酶壁細(xì)胞分泌胃酸主細(xì)胞分泌胃蛋白酶 保護因素粘液/碳酸氫鹽屏障粘膜屏障粘膜血流上皮再生能力前列腺素胃排空延遲、膽汁反流某些藥物：NSAID、皮質(zhì)激素遺傳因素：具遺傳素質(zhì)精神因素：是一典型身心疾病環(huán)境因素：吸煙、食物某些疾病：肝硬化、COPD 損傷因素病 理部位：胃小彎，尤其胃角；球部 幽門管潰瘍、球后潰瘍數(shù)目：一般單個，可多個 多發(fā)性潰瘍、復(fù)合性潰瘍、大?。篏U小于2.5cm、DU小于2.0cm 巨大潰瘍形

3、態(tài)：多為圓、橢圓或線形；邊緣 光滑；表面覆苔膜深淺：不一，可達肌層或穿透漿膜層， 但都是全層粘膜缺損。診 斷一、臨床表現(xiàn) 癥狀1. 上腹痛*2. 伴隨癥狀：如反酸、噯氣、上腹 飽張 以及惡心、嘔吐3. 全身癥狀：如失眠、多汗、緩脈、 焦慮、抑郁 體征 活動期可有上腹局限性壓痛 慢 性：病程長 周期性：與季節(jié)變化有關(guān) 節(jié)律性：與飲食明顯相關(guān) GU：呈進食疼痛緩解 DU：呈進食緩解疼痛 可有夜間痛上腹痛特點* 部 位：上腹部，范圍局限 GU：多在劍下或上腹中線偏左 DU：多在劍下偏右或中線偏右 可有放射痛 后壁潰瘍背部第8-10胸椎區(qū) 前壁潰瘍胸骨旁或胸骨后 性 質(zhì)：多呈隱痛、灼痛、饑餓樣痛 影響

4、因素：進食、服堿性藥二、輔助檢查1.內(nèi)鏡*（endoscopy）是確診PU最有價值方法通過活檢鑒別惡性潰瘍，檢測HP鏡下可分為三期活動期(active, A)愈合期(healing, H)疤痕期(scaring, S) 2.X線鋇餐檢查陽性率約80-90%可見直接征象或 /和間接征象直接征象：龕影間接征象：胃對側(cè)痙攣 切跡、球部 變形、激惹 漏診率高不能活檢不能同時檢測HP不能區(qū)分球部變形是由活動性潰瘍抑或由潰瘍愈合后的疤痕收縮所致缺點：與內(nèi)鏡比較 不是診斷潰瘍的依據(jù) 對治療有重要指導(dǎo)意義 3.HP檢測 HP檢測方法1. 快速尿素酶試驗2. 13C或14C尿素呼氣試驗3. 血清抗HP抗體檢測4

5、. 病理切片染色5. HP培養(yǎng)6. PCR檢測4.胃液分析 已不列為常規(guī)檢查 鑒別惡性潰瘍、胃泌素瘤的依據(jù) 惡性潰瘍：可出現(xiàn)真性胃酸缺乏 胃泌素瘤：BAO、MAO顯著異常 BAO15 mmol/h MAO60 mmol/h BAO/MAO60% 6.糞隱血(OB)試驗 活動期潰瘍可短暫陽性 惡性潰瘍可持續(xù)陽性5.胃泌素測定 不列為常規(guī)檢查 疑胃泌素瘤時檢測鑒別診斷1.惡性潰瘍(malignant ulcer)良性潰瘍惡性潰瘍年齡 中青年多 中年以上多病程 較長 較短，呈進行性臨床表現(xiàn) 上腹痛 多規(guī)律 無規(guī)律 食欲體重 變化不明顯 變化明顯 上腹包塊 無 可有糞隱血 短暫陽性 可持續(xù)陽性胃液分析

6、 無 可有真性胃酸缺乏良性潰瘍 惡性潰瘍*鋇餐檢查 龕影 多2.5 cm 多2.5 cm 位于胃輪廓線外 位于輪廓線內(nèi) 周圍胃壁 柔軟 僵硬 粘膜皺襞 放射狀集中 不規(guī)則集中、中斷內(nèi)鏡 形態(tài) 多圓或橢圓 多不規(guī)則 底部 平滑、潔凈 凹凸不平、污穢 邊緣 光滑 結(jié)節(jié)狀隆起 周圍粘膜 柔軟 增厚、糜爛、出血良性潰瘍 惡性潰瘍*活檢 陰性 陽性內(nèi)科治療 佳 差預(yù)后 佳 差良性潰瘍 惡性潰瘍*注意：有些病人需反復(fù)活檢或 積極治療后隨訪確診并 發(fā) 癥1.穿孔(perforation)*原因：穿透胃或十二指腸壁的漿 膜層所致，發(fā)生率5-10% 急性穿孔：前壁潰瘍多見 慢性穿孔：后壁潰瘍多見 瘺管形成：如胃

7、結(jié)腸瘺 急性穿孔 上腹劇痛、迅速彌漫至全腹 腹肌緊張、壓痛、反跳痛 肝濁音界縮小或消失 立位腹平片見膈下游離氣體 慢性穿孔疼痛節(jié)律消失，可放射至背部并發(fā)胰腺炎時，血淀粉酶可升高鋇餐透視或內(nèi)鏡可明確 2.出血(hemorrhage)*既往多有潰瘍病史，近期可有服用非甾體消炎藥、疲勞、飲食不規(guī)律等誘因原因：侵犯血管所致，發(fā)生率20% 后壁潰瘍易侵犯大血管臨床表現(xiàn)：取決于出血部位、速 度、出血量 嘔血或/和黑糞 循環(huán)障礙表現(xiàn)診斷：必要時可急診內(nèi)鏡 血管造影 血常規(guī)監(jiān)測3.幽門梗阻(pyloric obstruction)* 原因： 功能性：活動期潰瘍，粘膜充血、 水腫或幽門痙攣引起，呈暫 時性 器質(zhì)

8、性：潰瘍愈合后，疤痕收縮引起， 呈持久性臨床表現(xiàn)： 嘔吐：嘔吐物為隔夜或隔餐食物 可見胃型、胃蠕動波，振水音陽性 可出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂治 療 一般治療 藥物治療 并發(fā)癥治療 手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療一、一般治療 情緒樂觀、生活規(guī)律 避免過度緊張、勞累 活動期可臥床數(shù)日 定時進食、不進零食 避免過饑、過飽 戒煙酒、避免刺激性食物 活動期宜少食多餐生活飲食鎮(zhèn)靜避免應(yīng)用致潰瘍藥物二、藥物治療降低胃酸的藥物保護胃粘膜藥物根治HP藥物促進胃動力藥物 三、并發(fā)癥治療上消化道出血 輸血、輸液 止血：全身、局部用止血藥 急性穿孔 禁食、胃腸減壓 急癥手術(shù)(6-12小時內(nèi)) 對空腹發(fā)生的小穿孔，無明

9、顯腹膜炎者可考慮保守治療 幽門梗阻 禁食，輕者可進流食 洗胃，輕者可予促胃動力藥 糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂 器質(zhì)性幽門梗阻者需手術(shù)四、手術(shù)治療主要適用于有并發(fā)癥者： 出血：大量、反復(fù)出血，內(nèi)科治療無效 穿孔：急性或慢性 幽門梗阻：器質(zhì)性 癌變 難治性潰瘍：經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無明顯效果 急 診 手 術(shù)穿孔修補術(shù)、胃大部切除術(shù)貫穿縫扎潰瘍底出血動脈或閉合十二指腸殘端再加作胃十二指腸動脈，胰十二指腸上動脈結(jié)扎曠置潰瘍迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除或加幽門成形術(shù)術(shù)后并發(fā)癥 24小時以內(nèi)，量300ml，自行停止正?，F(xiàn)象， 24小時以后繼續(xù)出血術(shù)后出血術(shù)后胃出血出血原因： 吻合口出血 24小時以內(nèi)與手術(shù)關(guān)系密切 4

10、6天，吻合口部粘膜壞死脫落 1020天，吻合口縫線處感染，粘膜下膿腫腐蝕血管遺漏病變術(shù)后出血曠置潰瘍出血2十二指腸殘端破裂十二指腸殘端處理不妥胃空腸吻合口之輸入端梗阻3胃腸吻合口破裂或瘺原因： 吻合口處張力過大 吻合口縫合不當(dāng) 嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、組織水腫造成 組織愈合能力差臨床表現(xiàn)： 早期為腹膜炎表現(xiàn)，晚期則為局部膿腫處理：手術(shù)治療4胃排空障礙（胃癱）胃蠕動無力發(fā)生機制：吻合口水腫、低蛋白血癥等輸出段空腸麻痹，功能紊亂也可能與精神、心理有關(guān)臨床表現(xiàn): 主要為拔胃管后開始進食或進食數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)上腹飽脹，鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁。甚至是不完全性高位小腸梗阻的表現(xiàn)。 服少許稀鋇劑行X線檢

11、查可明確診斷 治療: 保守治療均能治愈5術(shù)后梗阻輸入袢梗阻（急性完全性、慢性不完全性）輸出袢梗阻吻合口梗阻急性完全性輸入袢梗阻： 內(nèi)疝（疝入輸出袢系膜或橫結(jié)腸系膜孔）典型癥狀： 突然發(fā)生上腹劇痛，頻繁嘔吐少量不含膽汁液體，上腹有壓痛，甚至可捫及包塊處理：手術(shù)解除梗阻，內(nèi)疝復(fù)位，縫閉系膜間孔隙，或作輸入輸出空腸段之間吻合慢性不完全性輸入袢梗阻原因：畢式輸入段對胃小彎， A 輸入段過長。 B 輸入段過短或胃小彎切除過高，吻合口處呈銳角。典型癥狀：進食后30分鐘左右，上腹突然脹痛或絞痛，一陣惡心后，噴射狀嘔吐大量不含食物的膽汁，吐后癥狀消失處理：癥狀不能在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)緩解者，行輸入輸出段之間的空腸吻

12、合，或行Roux-en-y吻合2）輸出袢梗阻癥狀上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁原因：粘連大網(wǎng)膜水腫、壞死，或炎性腫塊壓迫，結(jié)腸系膜裂孔瘢痕壓迫處理：先行非手術(shù)療法，不緩解者明確診斷后手術(shù)治療3）吻合口機械性梗阻原因：吻合口過小，吻合口的胃壁或腸壁內(nèi)翻過多，或輸出段逆行套疊堵塞吻合口，吻合口水腫、大網(wǎng)膜炎性腫塊壓迫處理：先行非手術(shù)治療，不緩解者X線或胃鏡檢查明確診斷，予以手術(shù)處理6傾倒綜合癥（dumping syndrowe）（1）早期傾倒綜合癥：進食后30分鐘以內(nèi)發(fā)生，與胃快速排空有關(guān)癥狀：循環(huán)系統(tǒng)癥狀：軟弱無力，眩暈，大汗淋漓，心悸，煩躁不安，暈厥等 胃腸癥狀：上腹飽脹，不適，腹瀉。治療：飲食治療：低糖飲食，少量多餐，吃脂肪，蛋白質(zhì)含量較高的膳食，進較干的飲食。進食后平臥手術(shù)治療：將畢氏改為畢氏或Roux-en-Y吻合（2）晚期傾倒綜合癥，又稱低血糖綜合癥（hypoglycemic syndrome） 癥狀： 餐后24小時，主要為心血管舒張的癥狀，胃腸道癥狀不明顯 治療： 飲食中減少碳水化合物含量，出現(xiàn)癥狀時增加糖類攝入。6堿性返流性胃炎多發(fā)生于術(shù)后數(shù)月至數(shù)年。癥狀：上腹或胸骨后持