2014年不良事件分析(最終版)

1、泌外科不良事件分析（2014年度）1.發(fā)生情況：我科共發(fā)生不良事件20件，其中管路事件3起，藥物事件11起，跌倒2起，燙傷事件1起，意外事件2起，投訴事件1起。2.2011-2014年不良事件發(fā)生趨勢3.2011-2014年不良事件發(fā)生情況比較：4.不良事件主體年齡情況分析2014年不同年齡段發(fā)生不良事件數(shù)目年齡（歲）不良事件數(shù)目（例）N0N116N22N32其他3合計20人次注：某些事件為兩人同為責任人如上表所見：不良事件高危人群為工作5年以下為主，因此應(yīng)注意加強低年資規(guī)培帶教及無證人員帶教工作，對5年以上人員如若放松警惕與學習，同樣會發(fā)生不良事件，應(yīng)加強檢查指導，培養(yǎng)主動學習，關(guān)注制度要求

2、，注重細節(jié)質(zhì)量，養(yǎng)成自控與互控意識尤為重要。6. 不良事件主體職稱情況分析2014年不同職稱發(fā)生不良事件數(shù)目職稱不良事件數(shù)目（例）無證護士 1護士15護師 2主管護師 2其他 3合計 23 因職稱與分級層次對應(yīng)，因此仍然是低年資護士人員為不良事件高發(fā)人群，此類人群數(shù)量大，獨立值班風險及工作量相對較大，無證人員雖然專業(yè)技能和知識受限，但因數(shù)量少，有老師帶教，因此發(fā)生率被控制。因此繼續(xù)加強無證人員帶教及夜班安排高年資加強班老師指導為降低不良事件的有效措施。7.原因分析：2014年不良事件較前兩年增加，主要是科室人員對不良事件的認識增強、鼓勵上報的原因。從上表可見我科不良事件排列第一位是藥物事件，其

3、中加錯藥2例，漏輸液1例，患者漏服藥1例，發(fā)錯藥2例，藥物交代不清1例，漏做皮試1，藥物浪費1例，以上事件均與未嚴格落實查對制度及交接班不到位有關(guān)，藥物不良反應(yīng)2例，與對藥物正常不良反應(yīng)及患者自身原因有關(guān)。第二位是管路事件，其中患者尿管自行脫出2例，血漿管滑出1例，以上均與健康宣教和病房巡視不到位，安置前未檢查氣囊或尿管質(zhì)量缺陷有關(guān)。第三位是跌倒事件和意外事件各2例，病人夜間上廁跌倒1例，服用藥后從床上跌倒1例，以上事件與健康宣教及巡視病房不到位有關(guān)。電梯門口瓷磚掉落和儀器插頭滑落砸到病人頭部，以上事件與操作不當有關(guān)。第四位分別為投訴事件和燙傷事件各1例，因科室床位緊張及安排不當造成病人不滿意

4、，家屬為小兒藥物時開水水溫過湯導致燙傷，以上事件與工作人員溝通解釋不到位有關(guān)。（一）藥物事件 藥物事件為2014年第一位不良事件，包括（加錯藥，發(fā)錯藥，漏輸液，漏發(fā)藥，藥物交代錯誤，漏做皮試，藥物不良反應(yīng)等）1.查對不仔細，詢問病人但未仔細查看，思想疏忽。2.工作不夠嚴謹認真，未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑；3.沒有認真思考用藥計劃，記錄與實際用藥不符；4.工作量大負荷重部分人員對部分流程制度不熟；個別人員責任心缺乏；5.科室管理不到位；環(huán)節(jié)質(zhì)控力度不夠；6.對病人的用藥指導宣教不到位，護理人員巡視病房不及時7.藥房將三次的藥物擺放到一個袋子里，發(fā)藥時沒有仔細查對盲目相信藥房查藥的準確性。（二）管路事件1.病

5、人雙腔氣囊尿管自行脫出.醫(yī)生可能注水過多。2.氣囊尿管質(zhì)量欠佳，病人自覺尿液滲出，發(fā)現(xiàn)尿管脫落，經(jīng)值班護士檢查尿管氣囊破裂，尿管質(zhì)量問題，氣囊自行破裂3.病人家屬不慎將床欄搖動時損傷血漿管處傷口病人外孫玩耍時將床欄拉起，引流袋管道在床欄放下時從上方引出，血漿管被牽拉損傷，家屬缺乏管道自護意識巡視宣教不夠。（三）跌倒事件對患者及家屬未反復(fù)強化預(yù)防跌倒的相關(guān)措施，1.病人夜間起床上廁所時，未叫陪護，發(fā)生咳嗽致頭暈，不慎跌倒，導致右上肢肘關(guān)節(jié)及右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，因病人服用坦洛新，對病人的用藥指導宣教不到位，護理人員巡視病房不及時，病人對跌倒的危險意識不夠。2.病人于20:54分從床上跌倒，造成病人額部

6、摔出一3cm左右傷口，病人家屬是一老年人，因其前一晚病人煩躁不安，一夜未休息故早早睡覺因護士巡視病房不仔細有一側(cè)床擋未給病人拉起。 （四）投訴事件 患者于09:00入院，安置52床，（51.52均出院，51轉(zhuǎn)入前一日手術(shù)病人），但之后51床不出院，所以將該新入院患者調(diào)至過道，當時患者外出檢查，未及時通知。當返回病房時見該床已另外安置病人，詢問該患者兩人略有爭執(zhí)，但沒有護理人員主動解釋；患者不滿到護理部投訴；回病房后辦公室護士和護士長向其解釋，并承諾第二日轉(zhuǎn)入病房，患者不接受，要求要么立即入住病室，要么出院且已發(fā)生費用不付。護士長與該組醫(yī)生溝通時，患者又返回護理部投訴，不滿意原因有當患者交回檢查

7、報告到護士手中時也沒有主動告知已換床，在病室與另一患者有意見時也沒有護理人員協(xié)調(diào)；責任護士問其是否在醫(yī)院住，引起誤會；最后經(jīng)護士長耐心解釋后理解，但還是于大當日下午辦理出院。溝通解釋不到位，未主動告知，一人溝通解釋不到位時未及時向上級報告，加強主動溝通，科內(nèi)人員知曉病人有意見時主動報告主任或護士長8.整改措施：（1）加強相關(guān)知識、標準培訓，落實核心制度，嚴格查對交班；落實健康教育及溝通制度，加強環(huán)節(jié)質(zhì)控管理。（2）對于管路事件，加強與設(shè)備科和廠家的溝通，保證管道質(zhì)量，其次應(yīng)在插管前檢查，插管后評估、宣教、巡視管理。藥物事件整改措施為：加強查對制度的落實；實施藥物分次發(fā)放；加強無證人員及同學帶教

8、，嚴謹以上人員獨立進行治療操作。（3）跌倒事件整改措施為：加強風險評估及教育，落實相關(guān)措施如懸掛警示標示，加強床檔的使用，注意動態(tài)評估，嚴格交接班等。（4）提高護士的安全管理意識，提高評估和識別風險的能力，按護理部跌倒管理制度做好評估，準確識別高危病人，有針對性地開展安全教育，及時消除危險因素。經(jīng)常巡視病房，加強溝通。提高病人的依從性。防止跌倒的發(fā)生以及可能導致致的糾紛。（5）提高護士的語言溝通能力，提高服務(wù)意識。加強低年資護士知識技能培訓，注意新老搭配的排班原則，工作中互補。其次在工作高峰時段安排充足的人力，避免護士因“趕”工作影響工作質(zhì)量。（6）加強職業(yè)道德和慎獨精神的學習。在任何時候都應(yīng)做到嚴守操作規(guī)程和規(guī)章制度，嚴謹細致，一絲不茍的工作，才能最限度的減少不良事件的發(fā)生。（7）嚴格落實醫(yī)囑執(zhí)行制度及查對制度，制定了我科化療藥物配置管理流程保證用藥正確性。（8）對個人發(fā)生的事件先個人填報表，護士長再修改，談話，幫助分析改進，使得個人認識加深，改進效果更佳明顯。 (9) 醫(yī)院建立了非懲罰性不良事件上報體系，我科也據(jù)此建立了科室不良事件管理制度，鼓勵上報，建立非懲罰性