癌痛的規(guī)范化的治療

1、癌痛的規(guī)范化的治療內容疼痛的定義及影響WHO三階梯藥物鎮(zhèn)痛的原則如何進行疼痛評估癌痛患者藥物 滴定門診處方存在的問題小結什么是疼痛？-WHO 1999 疼痛是組織損傷或潛在的組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。疼痛是患者的主觀的感受。第十屆世界疼痛大會 2002疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀。疼痛已被列為人體第五大生命體征。癌性疼痛都是惡性腫瘤晚期表現(xiàn)，是慢性疼痛。癌痛現(xiàn)狀約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛?；颊咦顬榭謶值陌Y狀之一疼痛是一個延續(xù)的過程急性疼痛可以發(fā)展為慢性疼痛急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會發(fā)展為慢性疼痛，應

2、“及時鎮(zhèn)痛”，防止神經敏化慢性疼痛：“是一類疾病”，應及早治療，防止神經敏化，形成疼痛記憶，導致難治性疼痛疼痛是一個延續(xù)的過程1月1月3月3月?lián)p傷刺激修復急性疼痛亞急性疼痛慢性疼痛評估原則常規(guī)量化動態(tài)全面醫(yī)護人員主動去詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并記錄持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況。在劑量滴定時更為重要使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度對癌癥患者疼痛病情及相關病情進行全面評估；通常使用BPI表 疼痛的評估如何常規(guī)評估？ 癌痛常規(guī)評估是指醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者 有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進行相應的 病歷記錄。對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應將 疼痛評

3、估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內容疼痛常規(guī)評估應當鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的病因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛如何量化評估？癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評估疼痛時，應當重點評估最近24小時內患者最嚴重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度癌痛量化評估通常使用三種方法 ： 1. 數字分級法(NRS) 2. 面部表情評估量表法 3. 主訴疼痛程度分級法(VRS) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度數字分級法（NRS評分9分）重度主訴疼痛程度分級法（V

4、RS-重度疼痛）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴重受干擾，出現(xiàn)自主神經紊亂或被動體位12 無語言交流能力患者的疼痛評估 0 2 4 6 8 10 這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來越重，而最右邊的臉表示非常痛，請指出能反映你疼痛程度的那張臉（立即） 面部表情疼痛分級量表WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織 (WHO) 確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以非甾體抗炎藥 (NSAID) 作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級

5、為“弱阿片類藥物”和“強阿片類藥物”。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠比“三階梯治療”建議復雜。 WHO三階梯 VS. NCCN 指南WHO基本原則 按階梯給藥 盡量口服 按時給藥 個體化 注意具體細節(jié)NCCN指南 按階梯給藥 二階梯弱化 盡量口服 按時給藥 短效阿片滴定靈活 個體化 注意具體細節(jié)是一般與特殊，整體與個體，簡單與復雜的關系 三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、口服給藥；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細節(jié)舊版阿片類藥物 - 控緩釋劑型 - 即釋劑

6、型+ NSAIDs+ 輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物 可樂定 局部麻醉劑選擇性的神經阻滯神經損毀術氯胺酮Total Sedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs 輔助用藥 WHO 三階梯的更新 Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.新版癌痛患者藥物 滴定藥物的滴定方法1即釋嗎啡片劑的滴定2奧施康定的滴定3奧施康定的TIME原則藥物滴定劑量滴定的定義： 阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調整劑量，以獲得最佳的用藥劑量。癌痛患者藥物 滴定1即釋嗎啡片的藥物滴定2鹽酸羥考酮的滴定即釋嗎啡

7、滴定方法 初始固定劑量5-15mg，Q4H， 計算第二天 的藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴定量。劑量調整原則應按時、按需增加劑量，劑量增加的幅度與疼痛強度相關麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(衛(wèi)生部培訓教材)NCCN 2007疼痛強度考慮劑量增加7-104-62-350-100%25-50%25%奧施康定的滴定癌痛控制的標準 三個“3”原則 1.數字評估法的疼痛強度3分 2.患者24小時爆發(fā)痛次數 3（24小時內需要 解救藥物次數 3） 3.完成嗎啡劑量滴定時間最好在3天內 爆發(fā)痛（Breakthrough Pain）定義首先提出腫瘤爆發(fā)痛的定義：在中度以下、基礎性疼痛之

8、上出現(xiàn)的短暫的中度以上的疼痛。 1990年又完善這一定義：長期接受阿片治療且基礎性疼痛穩(wěn)定控制下出現(xiàn)的一種短暫的疼痛加重。成份、規(guī)格奧施康定：鹽酸羥考酮 唯一單方制劑 止痛效果起效快1絕對生物利用度高達 46-87%鎮(zhèn)痛效應持續(xù)長達 12小時2約24小時即可達到穩(wěn)態(tài)血漿水平3劑量可以滴定4Curtis GB, et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55:425-9Kaplan R, et al. J Clin Oncol 1998;16:3230-7Reder RF, et al. Clin Ther 1996;18:95-105Salzman RT, et al.

9、 J Pain Symptom Manage 1999;18:271-9奧施康定的特點Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點，在此基礎上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速奧施康定10mg，即釋部分劑量相當于即釋嗎啡5.77.6mg，符合國際指南規(guī)定的515mg起始劑量要求用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及符合中國特點的滴定方法滴定的方法奧施康定滴定：是我們中國首創(chuàng)的方法。奧施康定兼有速釋和控釋的特點，起效時間和達到最大作用時間與速釋嗎啡相似，故在一小時左右即

10、可評價療效，而藥物的緩釋部分又可維持8-12小時的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，相當于給予了穩(wěn)定的維持劑量。在此基礎上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速。阿片類藥物耐受定義阿片類藥物耐受：持續(xù)一周或更長時間，每日至少口服60mg嗎啡、30mg羥考酮、每小時25mcg芬太尼透皮貼。阿片類藥物耐受的患者為了緩解疼痛逐漸增加服用阿片類 藥物劑量。奧施康定劑量滴定的方法（第一步）疼痛評分4（見疼痛強度評分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應計算前24小時所需阿片類藥物總量，轉化為等效的奧施康定再除以2口服奧施康定10mg*1（鎮(zhèn)痛

11、作用60分鐘達峰）給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應疼痛評分未變或增加疼痛評分降至46疼痛評分降至13增加50%100%的速釋嗎啡重復相同劑量的速釋嗎啡12小時后重復相同劑量的奧施康定如果23個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療奧施康定劑量滴定的方法（第二步）疼痛評分控制至13循 證 奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首 選。首次使用奧施康定10mg，也符合國際規(guī)定的劑量； 因為奧施康定10mg的即釋部分的劑量相當于即釋 嗎啡5.77.6mg，屬于515mg的劑量范圍內。3. 直接使用奧施康定滴定，減少了阿片類藥物劑量滴定的步驟，方便于臨床醫(yī)生，減少工作量，

12、更好的保證了癌痛治療工作的落實。奧施康定起效迅速，適合滴定因為奧施康定獨特的制劑技術，使91.7%的患者可以在1小時內起效，所以可以在阿片未耐受的中重度癌痛患者進行劑量滴定，簡單、實用、迅速91.7%的患者在服用奧施康定片后可以在1小時內控制疼痛Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.奧施康定顯著降低中重度癌痛患者的VAS評分VAS疼痛評分Ref： 2006年鹽酸羥考酮上市后臨床研究使用奧施康定第1周即使中度癌痛患者VAS評分下降56%，使重度癌痛患者的VAS評分下降62%奧施康定安全性良好以10mg奧施康定作為阿片未耐受的中重度癌痛患

13、者的首劑，未發(fā)生呼吸抑制或其他嚴重副作用Ref： 2006年鹽酸羥考酮上市后臨床研究奧施康定滴定結果以10mg奧施康定作為未使用過阿片藥物的中重度癌痛患者的首劑，未發(fā)生呼吸抑制或其他嚴重副作用。所有患者都在1-3輪滴定后達到VAS4的理想結果，約50%的患者1輪滴定達到滿意止痛，約90%的患者2輪滴定達到滿意止痛。副作用沒有明顯增加。備注：若經放療、化療后，疼痛緩解，則劑量可按照25%-50%遞減，如有必要可逐漸停藥奧施康定“劑量滴定”的TIME原則 Titrate Increase Manage Elevate從小劑量10mg開始，24-36小時劑量滴定一次應按25%-50%的幅度增加劑量當

14、爆發(fā)痛發(fā)生時，如用即釋嗎啡來處理，其量是12小時奧施康定的1/41/3當患者應用奧施康定后達不到12小時鎮(zhèn)痛并需要加用即釋阿片類藥物（每日超過2次時），即應考慮增加下一次奧施康定的用量 阿片未耐受患者奧施康定劑量滴定法總結起始劑量10mg(即釋部分相當于5.67.6mg即釋嗎啡)及時用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，12小時時再次給予10mg奧施康定 ；次日阿片藥物總量=初始劑量20mg+累計處理爆發(fā)痛的總量。原來24小時阿片藥物總體用量，轉化成等效的奧施康定。劑量滴定需熟練掌握的數據（一）口服：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.52:1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h劑量滴定需熟練掌握的數據（二）嗎啡的半衰期是3.54小時解救量（全天總量10%20%）芬太尼貼劑18h殘留量 50%靜脈注射15分鐘時評估皮下注射30分鐘時評估口服60分鐘時評估門診處方中常見問題門診處方中不正確使用的藥物1即釋嗎啡片2嗎啡針3杜冷丁不推薦長期使用即釋嗎啡門診處方中不正確使用的藥物4、長期服用氨酚羥考酮。5、癌痛病人門診控緩釋制劑不能滿足15天用量。小結1疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀。2三階梯”止痛原則的演化,弱化二階梯用藥，中度以上使用強阿片類藥物3疼痛的評估堅持常規(guī)、動態(tài)、全面、量化的原則