住院診療情況分析和持續(xù)改進

1、 PAGE14 / NUMPAGES14 金牛中心衛(wèi)生院住院診療情況分析與持續(xù)改進評審標準評價要點由有資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)X的服務。CBA由具有法定資質的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷。1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)X與程序，至少包括：患者病情評估的重點X圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。2.實施評估的醫(yī)務人員具備法定資質。3.有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。1.依據患者病情評估的結果，為患者制訂診療方案提供依據和支持。：2.職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責。原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管持續(xù)改進評估質量，為患者提供同質化

2、服務。原因：改進方案制定應用疾病診療規(guī)X和藥物臨床應用指南，規(guī)X臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。CBA按照醫(yī)院現行臨床診療指南、疾病診療規(guī)X、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)X診療行為。1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)X和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動。2.規(guī)X臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3.對醫(yī)務人員進行相關培訓與教育。職能部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種。原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管1.重點病種質量控制有效。原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管2.診療行為

3、規(guī)X，醫(yī)療質量持續(xù)改進。原因：需進一步完善改進方案根據病情，選擇適宜的臨床檢查。1.嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證。2.進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。3.依據檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。有大型設備檢查陽性率的定期分析和評價。原因：沒有進行臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。原因：改進方案規(guī)X使用與管理抗菌藥物。1.有規(guī)X使用與管理抗菌藥物的相關制度。2.抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應用指導原則等規(guī)X。3.實行三級管理，臨

4、床醫(yī)師經過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。4.定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用。落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。1.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理X圍內，符合相關規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。規(guī)X使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（可選）1.有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)X或指南。原因：我科未開展2.按處方（醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)X要求。原因：我科未開展3.不具備藥劑科門集中配制條件，由經藥劑科門培訓與考核合格的注冊護士配制。原因：我科未開展有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。原因：我科未開展1

5、.持續(xù)改進措施有效。原因：未開展2.對腸道外營養(yǎng)療法使用實施分級管理。原因：未開展遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)X。1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)X，方便查詢。2.有評價用藥情況的記錄。3.按照規(guī)X與程序使用激素類藥物及血液制劑。有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。1.對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現象。2.有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理。由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。加強住院診療活動質量管理。1.住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。2.根據床位、工作量、醫(yī)師的資質層次

6、分成診療小組。3診療小組的組長由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質量與安全。4.對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。1.診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質量與安全。2.有院科兩級的診療質量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質量與安全。原因：完善改進方案每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負責評價與核準。1.根據患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。2.根據檢查結果分析判斷。適時調整診療方案。并分析調整原因和背景。3.上述診療活動由高年資主

7、治醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現。4.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。1.上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現。2.有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。3.有院科兩級的質量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率95%。規(guī)X院內會診管理，明確院內會診任務，提高會診質量和效率。CBA有院內會診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。（會診時限與2.3.4.3標準條款的要求相同）【C】1.有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。2.對重癥與疑難患者實施多科聯

8、合會診?！綛】符合“C”，并1.有會診制度落實情況的追蹤和評價，保證會診質量。2.有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程?！続】符合“B”，并1.主管職能部門履行監(jiān)管職責。2.對會診相關科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。4.5.5為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見CBA4.5.5.1醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。【C】1.有對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。2.經治醫(yī)師、責任護士根據病情對出院患者提供服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。4

9、.為患者相應的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案?！綛】符合“C”，并1.對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2.職能部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結及評價，有改進措施。原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管符合“B”，并1.對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進有成效。原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管2.首次隨訪由經治患者的醫(yī)師及其上級醫(yī)師負責。4.5.5.2出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致?！綜】患者出院小結記錄主要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有責任醫(yī)師簽名?！綛】符合“C”，并1.主動向患者告知出院記錄中主要內容，并提供相應咨詢。2.職能部門對上述工作落實情況有總結及評價，

10、有改進措施。原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效，出院小結95%符合規(guī)X。原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管4.5.6科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。CBA4.5.6.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。【C】1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。2.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責

11、和相關技術規(guī)X、操作規(guī)程、診療規(guī)X。4.進行質量與安全管理培訓與教育?！綛】符合“C”，并1.質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管【A】符合“B”，并有完整的質量管理資料體現持續(xù)改進成效。原因：需進一步完善4.5.6.2醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。【C】1.醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標。2.定期

12、分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質量水平?！綛】符合“C”，并根據醫(yī)院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施。原因：需進一步完善【A】符合“B”，并各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。原因：需進一步完善4.5.6.3根據病歷書寫基本規(guī)X，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價?！綜】1.有病歷書寫基本規(guī)X與住院病歷質量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷書寫基本規(guī)X作為醫(yī)師崗前培訓的基本內容之一，醫(yī)師知曉率100%。3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內容之一。4.將病歷質量評價結果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5.有院科兩級病歷質控人員，定期

13、開展質控活動，有記錄。【B】符合“C”，并1.有住院病歷質量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。2.職能部門履行監(jiān)管職責，有評價、分析、反饋及整改措施?！続】符合“B”，并甲級病歷率90%，無丙級病歷。4.5.6.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?！綜】1.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、檢查結果、手術前等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設和利用現有醫(yī)療資源的措施。3.應用“臨床路徑”控制患者平均住院日?！綛】符合“C”，并相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項

14、措施?！続】符合“B”，并平均住院日達到衛(wèi)生行政部門設定的控制目標。4.5.6.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（）【C.】1.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。原因：我科無此類患者2.科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。原因：我科無此類患者【B】符合“C”，并：職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。原因：無此類患者【A】符合“B”，并根據對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質量。原因：我科無此類患者4.5.7對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應當按照新生兒病室建設與管理指南（試行）的要求，建立符合規(guī)X的

15、新生兒病室。CBA4.5.7.1新生兒病室符合規(guī)X。【C】1.新生兒室建筑布局符合院感要求，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。原因：無單獨新生兒病區(qū)2.新生兒病室床位數滿足患者醫(yī)療救治的需要，符合相關規(guī)X，做到一床一患。3.新生兒病室設備設施符合相關要求，至少應當配備負壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導管等基本設備，配備吸氧濃度監(jiān)護儀和供新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機?！綛】符合“C”，并新生兒病室設施、設備定檢查保養(yǎng)，保持性能良好。原因：無單獨新生兒病區(qū)【A】符合“B”，并新生兒室建設與

16、管理符合規(guī)X要求，滿足診療需要。原因：無單獨新生兒病區(qū)4.5.7.2醫(yī)護人員配備符合要求，人員梯隊結構合理。【C】1.醫(yī)師人數與床位數之比應當為0.31以上。2.由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經驗并具備兒科副高以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師擔任負責人。3.護士人數與床位數之比應當為0.61以上。4.由具備主管護師以上專業(yè)技術職務任職資格且有2年以上新生兒護理工作經驗的護士擔任負責人。【B】符合“C”，并人員梯隊結構合理。原因：需進一步協(xié)調【A】符合“B”，并有人員應急調配機制，滿足臨床應急需求。原因：需進一步協(xié)調4.5.7.3新生兒室感染管理符合規(guī)X?！綜】1.有醫(yī)院感染預防與控制相關規(guī)章制度和

17、工作規(guī)X。2.工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。3.新生兒室醫(yī)務人員知曉上述制度、規(guī)X和流程，并落實。4.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)X和無菌操作技術。5.每個房間內至少設置1套洗手設施、干手設施或干手物品，洗手設施應當為非手觸式。原因：無單獨新生兒病區(qū)【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。原因：需職能部門監(jiān)管和反饋【A】符合“B”，并持續(xù)改進有效果。原因：需職能部門監(jiān)管和反饋4.5.8應按市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)X化診療指南（試行）要求，規(guī)X腫瘤診療活動。CBA4.5.8.1執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)X化診療指南（試行）”?！綜】1.執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)X化

18、診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。原因：我科無法開展2.規(guī)X、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應有處置預案，藥劑科門能提供必要的信息支持。原因：我科無法開展3.對腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。原因：我科無法開展4.藥劑科門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。原因：我科無法開展【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。原因：無法開展【A】符合“B”，并1.有對腫瘤化學治療等特殊藥物使用實施分級管理。原因：我科無法開展2.對腫瘤化學治療等特殊藥物使用管理至每名醫(yī)師。原因：我科無法開展4.5.9為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導。（2012.3.10增補條款）4.5.9.1醫(yī)院現行的規(guī)章制度,有“住院患者的各類膳食的適應證和