手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理和持續(xù)改良

1、引 言關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的慨念關(guān)于PDCA質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)關(guān)于手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)關(guān)于麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)關(guān)于手術(shù)科室質(zhì)量管理指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)的記錄一、醫(yī)療質(zhì)量的慨念傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量含義包括第一，診斷是否及時(shí)、正確、全面；第二，治療是否及時(shí)、有效、徹底；第三，療程是長還是短；第四，有無院內(nèi)感染或診療過失造成的傷害和痛苦。現(xiàn)代的醫(yī)療質(zhì)量含義包括第一，涵蓋上述傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容；第二，醫(yī)療費(fèi)用是否合理投入、產(chǎn)出關(guān)系；第三，對醫(yī)療效勞是否滿意強(qiáng)調(diào)滿意度。 即醫(yī)療效勞質(zhì)量!二、 PDCA質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)W 愛德華戴明 PDCA就在我們的生活、工作中，并不神秘； 重要的是：把“無意識使用變?yōu)椤坝蟹桨笐?yīng)用P

2、-方案階段：找出問題,分析原因,制定措施。切忌“沒有問題、質(zhì)量很好 的自滿情緒。D-執(zhí)行階段：按制定措施去執(zhí)行。執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)新問題應(yīng)及時(shí)修改措施。C-檢查階段：檢查驗(yàn)證是否到達(dá)預(yù)期效果。實(shí)事求是，不夸大、不縮小。A-行動(dòng)階段：對成功經(jīng)驗(yàn)加以肯定；經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)都可納入或制定行業(yè)標(biāo) 準(zhǔn)、規(guī)程、制度。 這一循環(huán)未解決的遺留問題或產(chǎn)生的新問題，轉(zhuǎn)到下一 PDCA循環(huán)第一步去做。PCDAPCDAPCDA原有水平改進(jìn)新目標(biāo)改進(jìn)更新目標(biāo)改進(jìn)PDCA管理有何特點(diǎn)?持續(xù)性改進(jìn)APCDPCDAPCDAPCDA大環(huán)套小環(huán)，協(xié)同促進(jìn) PDCA循環(huán)是實(shí)施行政管理，特別是質(zhì)量管理的一種科學(xué)方法。適用于整個(gè)組織中各層面的管理工

3、作。 整個(gè)組織就是一個(gè)大的PDCA循環(huán)，各部門又有各自小的PDCA循環(huán)，直至具體落實(shí)到每個(gè)人。 上一級的PDCA循環(huán)是下一級PDCA循環(huán)的根據(jù)，下一級的PDCA循環(huán)又是上一級PDCA循環(huán)的貫徹落實(shí)和具體化。相互聯(lián)系，彼此協(xié)同，互相促進(jìn)。PDCA管理有何特點(diǎn)?三、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么(2021年版)名稱章節(jié)條款核心條目（重點(diǎn)）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性1631334第二章 醫(yī)院服務(wù)1833385第三章 患者安全11025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持 續(xù)改進(jìn)12716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改 進(jìn)1530532第六章 醫(yī)院管理111601076合計(jì)66734263648醫(yī)療質(zhì)

4、量平安管理與持續(xù)改進(jìn)1. 質(zhì)量與平安管理組織 15. 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)2. 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 16. 臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)3. 醫(yī)療技術(shù)管理 17. 病理管理與持續(xù)改進(jìn)4. 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 18. 醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)5. 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 19. 輸血管理與持續(xù)改進(jìn)6. 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 20. 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)7. 麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 21. 介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)8. 急診科管理與持續(xù)改進(jìn) 22. 血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)9. 重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 23. 臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)10. 感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 24. 醫(yī)用氧

5、艙管理與持續(xù)改進(jìn)(可選)11. 中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 25. 放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)(可選)12. 康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 26. 其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)13. 疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) 27. 病歷(案)管理與持續(xù)改進(jìn)14. 精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)(可選)評審方法 對照636款評審標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用PDCA管理原理追蹤檢查判斷，采用五檔方式表達(dá)評定結(jié)果A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效 B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果 C-合格：能有效執(zhí)行 D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程 E-不適用：是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)或同意不設(shè)置的工程評審結(jié)論項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中：核心標(biāo)準(zhǔn)C級B級A級C級

6、B級A級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%評審結(jié)論分為：甲等、乙等、不合格。四、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)共8條15款一實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和分級管理 1、有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與標(biāo)準(zhǔn)文件 C：醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。 手術(shù)分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。 手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。 手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。 B：C職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情 況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。 A：B手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù) 或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室2、有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)

7、機(jī)制C：1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)制度與程序，并落實(shí)。 2.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。B：C+有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。A：B+公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室二實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論1、有患者病情評估與術(shù)前討論制度C：1.有患者病情評估，在術(shù)前完成病史、體檢、影像與實(shí)驗(yàn) 室資料等綜合評估。 2.有術(shù)前討論制度，按手術(shù)分級和病情確定參加討論人員， 內(nèi)容包括：術(shù)前病情評估，術(shù)前準(zhǔn)備，臨床診斷、擬行術(shù) 式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊，是否需要分次完成手術(shù)。 3.對術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。 4.對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。B：C+職能部門對制度落實(shí)定

8、期檢查，并有分析、反響和 整改措施。A：B+術(shù)前討論標(biāo)準(zhǔn)、記錄完整，有討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。 醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室2、根據(jù)臨床診斷、病情評估、術(shù)前討論，制訂手術(shù) 治療方案或方案 C：1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療方案或方案。 2.手術(shù)治療方案記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行 手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策。 3.根據(jù)手術(shù)治療方案或方案進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。 B：C+職能部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反響和整改措施。 A：B+手術(shù)方案完善,術(shù)前準(zhǔn)備充分,有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。 醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室三落實(shí)患者術(shù)前知情同意 C：1.有落實(shí)患者知情同意的管理制度與程序。 術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病

9、歷中。 術(shù)前向患者或近親、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、風(fēng)險(xiǎn) 與利弊、高值耗材、可能并發(fā)癥及其他可選診療方法。 腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定術(shù)式的依據(jù)。需術(shù)中病檢調(diào) 整術(shù)式的，應(yīng)術(shù)前向患方說明，并簽知情同意書。 術(shù)前向患方充分說明用血必要性、利弊及其他可選方法。 2.術(shù)前履行知情同意有時(shí)限要求，并記錄。 3.知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，后由患方簽署。 B：C+對不同患者，采取通俗易懂的方式確保知情同意；職能 部門監(jiān)管，并有分析、反響和整改措施。A：B+患方對知情同意內(nèi)容充分理解；知情同意書簽署標(biāo)準(zhǔn)、 完整，合格率100%。醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室四重大手術(shù)報(bào)告審批和急診手術(shù)管理1、有重大手術(shù)報(bào)告審批制度

10、 C：1.有重大手術(shù)含急診報(bào)告審批管理制度與流程。 2.明確需報(bào)告審批的手術(shù)目錄。 3.對手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。 4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。 B：C+職能部門履行監(jiān)管，必要時(shí)參加術(shù)前討論。 A：B+審批資料完整，無違規(guī)案例。 醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室2、有急診手術(shù)管理措施C：1.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。 2.對相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。 3.相關(guān)人員知曉上述制度和流程。 B：C+有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制；職能 部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反響和整改措施。 A：B+多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與平安。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)技科、藥劑科、手術(shù)科室五預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用

11、符合標(biāo)準(zhǔn) ：1.按?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?,結(jié)合本院實(shí)際,制 定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理制度、標(biāo)準(zhǔn)。 2.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。 3.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與標(biāo)準(zhǔn)。：C+類切口手術(shù)時(shí)間2小時(shí)手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥 使用比例30%；主管部門履行監(jiān)管，并有分析、反響 和整改措施。 ：+手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)務(wù)科、藥劑科、手術(shù)科室六手術(shù)過程和術(shù)后事項(xiàng)及時(shí)記錄在病歷中1、按?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?完成手術(shù)記錄與術(shù)后首程 C：1.主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄；特殊情況下 由一助書寫，主刀簽名。 2.參加手術(shù)醫(yī)師即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。 3.相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。 B：C

12、+職能部門履行監(jiān)管，并有分析、反響和整改措施。A：B+手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。 醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室2、手術(shù)離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷C：1.對術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。 2.手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定的執(zhí)行。 3.相關(guān)人員知曉上述制度及流程。 B：C+對病理報(bào)告與術(shù)中快速切片檢查及術(shù)后診斷不一致 時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定和程序，其結(jié)果有記錄；職 能部門履行監(jiān)管，并有分析、反響和整改措施；腫瘤 手術(shù)切除組織送檢率100%。 A：B+手術(shù)離體組織送檢率100%。 醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室七做好術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作1、制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他效勞方案C：1.有

13、術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程 術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或術(shù)者授權(quán)委托醫(yī)師開具。 每位患者術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。 在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定 術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療方案。 對特殊治療、抗菌藥和麻醉鎮(zhèn)痛藥按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 2.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。 B：C+職能部門履行監(jiān)管，并有分析、反響和整改措施。 A：B+術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)效勞方案，內(nèi)容 完整、統(tǒng)一、連續(xù)。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、手術(shù)科室2、術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防措施到位 C：1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。 2.術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。 3.對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手

14、術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評 估，有預(yù)防“深靜脈栓塞、“肺栓塞的常規(guī)與措施。 B：C+職能部門履行監(jiān)管，并有分析、反響和整改措施。 A：B+有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì) 量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、手術(shù)科室八組成質(zhì)量與平安管理團(tuán)隊(duì)1、組成質(zhì)量與平安管理小組，并有開展工作的記錄C：1.由科主任、護(hù)士長、具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理小組 ，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和平安管理。 2.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操 作規(guī)程、診療標(biāo)準(zhǔn)。 3.有質(zhì)量與平安管理小組工作職責(zé)、方案、記錄。 4.定期開展手術(shù)質(zhì)量評價(jià)。 5.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)，作為

15、評價(jià)科室質(zhì) 量與平安管理的重點(diǎn)內(nèi)容。 6.進(jìn)行質(zhì)量與平安管理培訓(xùn)與教育。 B：C+質(zhì)量與平安管理小組定期自查、評估、分析,有整改措 施；職能部門履行監(jiān)管,定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反響。 A：B+有完整的質(zhì)量管理資料表達(dá)持續(xù)改進(jìn)成效。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、手術(shù)科室2、醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與平安指標(biāo)，醫(yī)院與科室 能定期評價(jià)，有能顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄 C：1.有明確的質(zhì)量與平安指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫 重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非方案再手術(shù)例數(shù)。 術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 術(shù)后感染例數(shù)按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表的要求分類。 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。 單病種過程核心質(zhì)量管理的病種。 2.定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與平

16、安指標(biāo)的變化趨勢，衡量科室 的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。 B：C+根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施。 A：B+各項(xiàng)質(zhì)量與平安指標(biāo)呈正向變化趨勢。 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、手術(shù)科室3、有“非方案再手術(shù)的監(jiān)測、原因分析、反響、整 改和控制體系C：1.有“非方案再手術(shù)相關(guān)管理制度與流程。 2.將控制“非方案再手術(shù)作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要 指標(biāo)。 3.把“非方案再手術(shù)指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授 權(quán)的重要依據(jù)。 4.對手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。 B：C+職能部門對“非方案再手術(shù)有監(jiān)測、原因分析、反響 及整改。 A：B+有效控制非方案再手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、手術(shù)科室五、麻醉管理與持續(xù)改

17、進(jìn)共8條18款一實(shí)行麻醉師資格分級授權(quán)管理 1、實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，有明確的制度 ：1.有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。 2.麻醉分級授權(quán)管理落實(shí)到每位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與 其資格、能力相符。 3.獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)資格。 4.麻醉醫(yī)師知曉率100%。 B： C+主管部門對授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、 反響、處理。 A： B+麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操 作情況。 醫(yī)務(wù)科、手麻科2、對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價(jià)和再授權(quán)制度C：1.有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價(jià)與再授權(quán)的制度，并 落實(shí)。 2.麻醉醫(yī)師均能知曉。 B：C+有麻醉師定期執(zhí)業(yè)能

18、力評價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。 A：B+公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。 醫(yī)務(wù)科、手麻科3、麻醉師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼 續(xù)教育C：1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn),考核合格。 2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，能熟練 掌握。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。B：C+麻醉醫(yī)師定期至少每年接受繼續(xù)教育知識更新。 A：B+麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率90%。 醫(yī)務(wù)科、手麻科4、手術(shù)麻醉人員配置合理：1.人員配置合理，根本滿足臨床需要。 2.崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。 ：+麻醉科主任有副高級及以上專業(yè)技術(shù)資格；護(hù)士長 應(yīng)當(dāng)有中級及以上專業(yè)技術(shù)資格。 ：+

19、麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于21；手術(shù)室 護(hù)理人員人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于2.51；每張手術(shù) 臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治以上的麻醉醫(yī)師。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、手麻科二實(shí)行麻醉前病情評估制度 1、有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度：1.有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括： 明確患者麻醉前病情評估的重點(diǎn)范圍。 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。 術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。 對臨床診斷、擬施行手術(shù)、麻醉方式與麻醉風(fēng)險(xiǎn)、利 弊進(jìn)行綜合評估。 2.有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或 麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。 ：+主管部門履行監(jiān)管,有檢查、反響、改進(jìn)措施。：+評估與討論的病歷記錄完整性100%。 醫(yī)務(wù)科、手麻科2、

20、由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估，制 定麻醉方案：1.由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉師為每位手術(shù)患者制訂麻醉方案。 2.麻醉方案記錄于病歷中，包括擬行麻醉名稱、可能出現(xiàn) 的問題與對策。 3.根據(jù)麻醉方案進(jìn)行麻醉前各項(xiàng)準(zhǔn)備。 4.按方案實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確理由，并獲得上 級醫(yī)師指導(dǎo)和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。 ：+科室對變更麻醉方案病例進(jìn)行定期回憶、總結(jié)、分析； 主管部門履行監(jiān)管,有定期檢查、分析、反響,有改進(jìn)措施。 ：+對措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 醫(yī)務(wù)科、手麻科三患者麻醉前的知情同意 1、履行麻醉知情同意：1.有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn) 行

21、知情同意的相關(guān)制度。 2.向患方說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和 其他可供選擇的方案。 3.簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。：+對不同患者采取通俗易懂的方式，確保知情同意的 效果。 ：+患者對知情同意內(nèi)容充分理解；知情同意書內(nèi)容完 整性100%。 醫(yī)務(wù)科、手麻科四執(zhí)行手術(shù)平安核查1、執(zhí)行手術(shù)平安核查：1.按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)平安核查。 2.按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。 3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分表達(dá) ：+ 科室有專門質(zhì)控人員負(fù)責(zé)定期檢查、反響；主管部 門有檢查、反響、總結(jié)，有改進(jìn)措施。：+ 麻醉師參加手術(shù)平安核查并簽字達(dá)100%；麻醉單及 相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合標(biāo)準(zhǔn)，合

22、格率100%。 醫(yī)務(wù)科、手麻科2、有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理標(biāo)準(zhǔn)：1.有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理標(biāo)準(zhǔn)與流程 有及時(shí)報(bào)告的流程。 處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。 處理過程記錄于病歷/麻醉單中。 2.麻醉醫(yī)師對標(biāo)準(zhǔn)和流程的知曉率100%。 3.各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。 ：+主管部門有檢查、反響、總結(jié)，有改進(jìn)措施；對麻 醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。 ：+有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效。 醫(yī)務(wù)科、手麻科3、有麻醉效果評定：有麻醉效果評定的標(biāo)準(zhǔn)與流程。：+科室能定期對麻醉效果資料進(jìn)行分析、評價(jià)、總結(jié)， 有改進(jìn)措施。：+麻醉效果優(yōu)良率高。 醫(yī)務(wù)科、手麻

23、科五麻醉后復(fù)蘇室合理配置，措施到位1、麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位：1.麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于13。 2.麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位 能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉師。 3.復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓血氧飽和度 在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥 及必需設(shè)備。 ：+對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核；對 設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。 ：+配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。 醫(yī)務(wù)科、裝備科、手麻科2、有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程：1.有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。 2.患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。 3.轉(zhuǎn)出患者有評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)全

24、身麻醉患者Steward評分， 評價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。 4.有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。 5.準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。 ：+科室定期自查、分析、整改；主管部門進(jìn)行檢查、反 饋，有改進(jìn)措施。 ：+患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄 完整率100%。 醫(yī)務(wù)科、手麻科六建立鎮(zhèn)痛治療管理的標(biāo)準(zhǔn)與流程 1、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療管理的標(biāo)準(zhǔn)與流程，能有效執(zhí)行：1.有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療標(biāo)準(zhǔn)。 2.對參與疼痛治療的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。 3.麻醉醫(yī)師掌握操作標(biāo)準(zhǔn)與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn) 真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價(jià)，有記錄。

25、4.相關(guān)器材與藥品使用合理。 ：+科室定期自查、分析、整改；主管部門進(jìn)行檢查、 反響，有改進(jìn)措施。 ：+持續(xù)改進(jìn)有成效。 醫(yī)務(wù)科、手麻科七建立麻醉科與手術(shù)科室、輸血科有效溝通1、建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理平安輸血：1.有術(shù)中用血的制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。 2.有麻醉科與輸血科溝通的流程。 3.積極開展自體輸血。 4.有手術(shù)用血前評估和用血療效評估。 5.相關(guān)人員知曉術(shù)中用血制度與流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。：+麻醉科與手術(shù)科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù) 中輸血及時(shí)、合理、平安；定期對術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分 析、整改；主管部門進(jìn)行檢查、反響，對問題及

26、時(shí)整改 。：+符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達(dá) 95%。 醫(yī)務(wù)科、手麻科、手術(shù)科室、輸血科1、由科主任、護(hù)士長與有資質(zhì)人員組成質(zhì)量與平安管理小組，開展質(zhì)量與平安管理：1.由科主任、護(hù)士長與有資質(zhì)人員組成質(zhì)量與平安管理小組，負(fù)責(zé)科 室質(zhì)量與平安管理。 2.有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)、操作常規(guī)。 3.有工作職責(zé)、工作方案和工作記錄。 ：+ 1.質(zhì)量與平安管理小組履行職責(zé)，定期按制度(術(shù)后隨訪制度、麻醉不 良事件無責(zé)上報(bào)制度、手術(shù)平安核查與風(fēng)險(xiǎn)評估制度、麻醉藥品管理 制度)進(jìn)行自查、評估、分析，有整改措施。 2.主管部門履行監(jiān)管，定期進(jìn)行評價(jià)、分析、反響。 ：+持續(xù)改進(jìn)有成效。 八組成質(zhì)量與平安管理團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、手麻科2、開展質(zhì)量與平安管理培訓(xùn)：1.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與平安管理方案，制定本科室質(zhì)量