結(jié)核病分型與診斷PPT課件

1、結(jié)核病的分型與診斷結(jié)核病的分型與診斷一、結(jié)核病分型標(biāo)準(zhǔn)一、結(jié)核病分型標(biāo)準(zhǔn): :（一）范圍（一）范圍1 1、本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了結(jié)核病的分型、本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了結(jié)核病的分型2 2、本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，、本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生防疫，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在診衛(wèi)生防疫，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在診斷、治療、預(yù)防結(jié)核病時(shí)應(yīng)用。斷、治療、預(yù)防結(jié)核病時(shí)應(yīng)用。第1頁/共27頁 （二）結(jié)核病分型（二）結(jié)核病分型 1 1、原發(fā)性肺結(jié)核、原發(fā)性肺結(jié)核: :是結(jié)核菌首次侵入人體肺部而發(fā)生的原發(fā)感染，包括原發(fā)綜是結(jié)核菌首次侵入人體肺部而發(fā)生的原發(fā)感染，包括原發(fā)綜合癥及胸內(nèi)淋巴結(jié)核。合癥及胸內(nèi)淋巴結(jié)核。 2 2、血行播散性肺結(jié)核：根據(jù)結(jié)核菌

2、侵入血液中的數(shù)量、次數(shù)、間隔時(shí)間以及機(jī)、血行播散性肺結(jié)核：根據(jù)結(jié)核菌侵入血液中的數(shù)量、次數(shù)、間隔時(shí)間以及機(jī)體的反應(yīng)性的不同分為急性血行播散性肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、體的反應(yīng)性的不同分為急性血行播散性肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核。慢性血行播散性肺結(jié)核。 3 3、繼發(fā)性肺結(jié)核：繼發(fā)性肺結(jié)核是肺結(jié)核中的一個(gè)主要類型，包括浸潤性、纖、繼發(fā)性肺結(jié)核：繼發(fā)性肺結(jié)核是肺結(jié)核中的一個(gè)主要類型，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。維空洞及干酪性肺炎等。 4 4、結(jié)核性胸膜炎：臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜、結(jié)核性胸膜炎：臨床上已排除其他原因引起的胸膜

3、炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。 5 5、其他肺外結(jié)核：其他肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如：骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性、其他肺外結(jié)核：其他肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如：骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。第2頁/共27頁 （三）病變部位三）病變部位 肺結(jié)核病變范圍按左、右側(cè)、雙側(cè)記錄。肺結(jié)核病變范圍按左、右側(cè)、雙側(cè)記錄。 （四）痰菌檢查（四）痰菌檢查 痰菌檢查是確定傳染和診斷、治療的主要指標(biāo)。痰菌檢查是確定傳染和診斷、治療的主要指標(biāo)。痰菌檢查陽性以（痰菌檢查陽性以（+ +）表示；陰性以（）表示；陰性以（- -

4、）表示。）表示。需注明痰檢方法。如涂片、培養(yǎng)等，以涂（需注明痰檢方法。如涂片、培養(yǎng)等，以涂（+ +），），涂（涂（- -），培（），培（+ +），培（），培（- -）書寫。當(dāng)病人無痰）書寫。當(dāng)病人無痰或未查痰時(shí)，則注明（無痰）或（未查）。或未查痰時(shí)，則注明（無痰）或（未查）。 （五）化療史（五）化療史 分為初治與復(fù)治。初治：凡既往未用過抗結(jié)核分為初治與復(fù)治。初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥物或用藥時(shí)間少于一個(gè)月的新發(fā)病例。復(fù)治：藥物或用藥時(shí)間少于一個(gè)月的新發(fā)病例。復(fù)治：凡既往應(yīng)用抗結(jié)核藥物一個(gè)月以上的新發(fā)病例、凡既往應(yīng)用抗結(jié)核藥物一個(gè)月以上的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例復(fù)發(fā)病例 、初治治療失敗病例等。、初治治

5、療失敗病例等。第3頁/共27頁（六）病歷記錄格式（六）病歷記錄格式1 1、按結(jié)核病分類、病變范圍及部、按結(jié)核病分類、病變范圍及部位、痰菌情況、化療史程序書寫。位、痰菌情況、化療史程序書寫。如：原發(fā)性肺結(jié)核，右中，涂（如：原發(fā)性肺結(jié)核，右中，涂（- -），初治；），初治；繼發(fā)性肺結(jié)核，雙上，涂（繼發(fā)性肺結(jié)核，雙上，涂（+ +），），復(fù)治；復(fù)治；結(jié)核性胸膜炎，左側(cè)，涂（結(jié)核性胸膜炎，左側(cè)，涂（- -），），培（培（+ +），初治。），初治。第4頁/共27頁2 2、血行播散性肺結(jié)核可注明（急性）、血行播散性肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)性肺結(jié)核可注明（浸或（慢性）；繼發(fā)性肺結(jié)核可注明（浸潤性）

6、、（纖維空洞）或（干酪性肺炎）潤性）、（纖維空洞）或（干酪性肺炎）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等），并存?。ㄈ缥危悄虿〉龋龋?，并存?。ㄈ缥危悄虿〉龋?，手術(shù)（如肺切除術(shù)后，胸廓成型術(shù)后等）手術(shù)（如肺切除術(shù)后，胸廓成型術(shù)后等）可在化療史后按并發(fā)癥，并存病，手術(shù)可在化療史后按并發(fā)癥，并存病，手術(shù)等順序書寫。如：等順序書寫。如： 繼發(fā)性肺結(jié)核，雙繼發(fā)性肺結(jié)核，雙上中，涂（上中，涂（- -），復(fù)治，），復(fù)治， 右側(cè)自發(fā)性氣右側(cè)自發(fā)性氣胸，胸，2 2型糖尿病。型糖尿病。第5頁/共27頁 補(bǔ)充說明：補(bǔ)充說明：w1 1、一張胸片有兩種類型存在時(shí)應(yīng)如何診斷病情。如

7、、一張胸片有兩種類型存在時(shí)應(yīng)如何診斷病情。如有浸潤性病變同時(shí)并發(fā)胸膜炎；或氣管旁，支氣管肺有浸潤性病變同時(shí)并發(fā)胸膜炎；或氣管旁，支氣管肺門淋巴結(jié)腫大并發(fā)胸膜炎時(shí)，第一診斷為原發(fā)?。ò撮T淋巴結(jié)腫大并發(fā)胸膜炎時(shí)，第一診斷為原發(fā)?。ò垂剑?，第二診斷為并發(fā)??；也要按公式寫，如：公式），第二診斷為并發(fā)??；也要按公式寫，如： (1)(1)繼發(fā)性肺結(jié)核，左上中，涂（繼發(fā)性肺結(jié)核，左上中，涂（- -），初治。），初治。 (2)(2)結(jié)核性胸膜炎，左側(cè)，涂（結(jié)核性胸膜炎，左側(cè)，涂（- -），初治。），初治。w2 2、并發(fā)癥是指與肺結(jié)核有關(guān)的疾病，如自發(fā)性氣胸，、并發(fā)癥是指與肺結(jié)核有關(guān)的疾病，如自發(fā)性氣胸，肺不

8、張等。并存病是指與肺結(jié)核無直接關(guān)聯(lián)的疾病，肺不張等。并存病是指與肺結(jié)核無直接關(guān)聯(lián)的疾病，如矽肺、糖尿病等。手術(shù)如胸廓改形術(shù)后（注明側(cè)如矽肺、糖尿病等。手術(shù)如胸廓改形術(shù)后（注明側(cè)別），其書寫順序?yàn)椋喊床l(fā)癥，并存癥，手術(shù)書寫。別），其書寫順序?yàn)椋喊床l(fā)癥，并存癥，手術(shù)書寫。w3 3、關(guān)于支氣管結(jié)核：單純的支氣管結(jié)核也是屬于呼、關(guān)于支氣管結(jié)核：單純的支氣管結(jié)核也是屬于呼吸道結(jié)核，又因結(jié)核科所見支氣管結(jié)核多系并發(fā)于肺吸道結(jié)核，又因結(jié)核科所見支氣管結(jié)核多系并發(fā)于肺結(jié)核，因此暫時(shí)列入并發(fā)癥中記載。結(jié)核，因此暫時(shí)列入并發(fā)癥中記載。第6頁/共27頁 二、結(jié)核的診斷二、結(jié)核的診斷 第一節(jié)第一節(jié) 肺結(jié)核的臨床診

9、斷：包括病史采集；體格檢肺結(jié)核的臨床診斷：包括病史采集；體格檢查；實(shí)驗(yàn)室檢查，包括細(xì)菌學(xué)檢查和血清免疫生化檢查查；實(shí)驗(yàn)室檢查，包括細(xì)菌學(xué)檢查和血清免疫生化檢查等；結(jié)核菌素皮膚實(shí)驗(yàn)；胸部等；結(jié)核菌素皮膚實(shí)驗(yàn)；胸部X X線檢查；其他特殊檢查：線檢查；其他特殊檢查：如纖支鏡，肺活檢等。如纖支鏡，肺活檢等。 一、病史特點(diǎn)一、病史特點(diǎn): : 肺結(jié)核病是一個(gè)慢性傳染病，多數(shù)病人有較長病史，往往與肺結(jié)核病是一個(gè)慢性傳染病，多數(shù)病人有較長病史，往往與許多疾病相關(guān)，與生活環(huán)境許多疾病相關(guān)，與生活環(huán)境. .生理因素也有一定的關(guān)系。出現(xiàn)下列情況時(shí)要警生理因素也有一定的關(guān)系。出現(xiàn)下列情況時(shí)要警惕結(jié)核病存在的可能：惕結(jié)

10、核病存在的可能： 1 1，近期有結(jié)核病接觸史，尤其與排菌肺結(jié)核病人密切接觸者。，近期有結(jié)核病接觸史，尤其與排菌肺結(jié)核病人密切接觸者。 2 2，近期反復(fù)感冒遷延不愈者，或出現(xiàn)咳嗽、咳痰兩周以上及，近期反復(fù)感冒遷延不愈者，或出現(xiàn)咳嗽、咳痰兩周以上及/ /或痰中帶血以或痰中帶血以及咯血者。及咯血者。 3 3，患有與肺結(jié)核病相關(guān)疾病者，如糖尿病、矽肺、各種免疫缺陷疾病和器官，患有與肺結(jié)核病相關(guān)疾病者，如糖尿病、矽肺、各種免疫缺陷疾病和器官移植等，出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀者。移植等，出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀者。 4 4，有肺外結(jié)核史，如淋巴結(jié)核、骨結(jié)核、腎結(jié)核等病史者，有可能與肺結(jié)核，有肺外結(jié)核史，如淋巴結(jié)核、骨結(jié)核、

11、腎結(jié)核等病史者，有可能與肺結(jié)核并存或若干年后出現(xiàn)呼吸道癥狀。并存或若干年后出現(xiàn)呼吸道癥狀。第7頁/共27頁w5 5，曾做過胃大部切除術(shù)，近期，曾做過胃大部切除術(shù)，近期有遷延不愈的呼吸道癥狀者。有遷延不愈的呼吸道癥狀者。w6 6，長期接受腎上腺糖皮質(zhì)激素，長期接受腎上腺糖皮質(zhì)激素治療或免疫抑制劑，如腫瘤化治療或免疫抑制劑，如腫瘤化療的患者。療的患者。w7 7，近期內(nèi)生活不規(guī)律，過度勞，近期內(nèi)生活不規(guī)律，過度勞累，精神創(chuàng)傷，營養(yǎng)不良，分累，精神創(chuàng)傷，營養(yǎng)不良，分娩及老年人，伴有呼吸道癥狀娩及老年人，伴有呼吸道癥狀者。者。第8頁/共27頁 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn): : （一）全身癥狀（一）全身癥狀

12、w1 1、一般情況：全身疲乏無力、尤以雙膝關(guān)節(jié)以、一般情況：全身疲乏無力、尤以雙膝關(guān)節(jié)以下明顯，全身不適，困倦、嚴(yán)重者難以堅(jiān)持日常下明顯，全身不適，困倦、嚴(yán)重者難以堅(jiān)持日常工作。工作。w2 2、發(fā)熱：常提示肺結(jié)核病活動(dòng)、進(jìn)展。一般為、發(fā)熱：常提示肺結(jié)核病活動(dòng)、進(jìn)展。一般為低熱和中等度發(fā)熱，體溫大多在低熱和中等度發(fā)熱，體溫大多在37.537.5攝氏度左攝氏度左右至右至3838攝氏度，亦可高熱或長期持續(xù)的弛張熱和攝氏度，亦可高熱或長期持續(xù)的弛張熱和不規(guī)則熱，發(fā)熱程度較高，持續(xù)時(shí)間較長，往往不規(guī)則熱，發(fā)熱程度較高，持續(xù)時(shí)間較長，往往與病變范圍廣泛、病情較重有關(guān)。不同類型的肺與病變范圍廣泛、病情較重有

13、關(guān)。不同類型的肺結(jié)核則有不同的熱型和持續(xù)時(shí)間。結(jié)核則有不同的熱型和持續(xù)時(shí)間。w3 3、盜汗、盜汗w4 4、心悸：由于交感神經(jīng)過度興奮導(dǎo)致新陳代謝、心悸：由于交感神經(jīng)過度興奮導(dǎo)致新陳代謝率增高、心跳加快、脈搏增速。率增高、心跳加快、脈搏增速。第9頁/共27頁 5 5、消化系統(tǒng)：表現(xiàn)食欲不振、腹脹、便秘，嚴(yán)重者惡、消化系統(tǒng)：表現(xiàn)食欲不振、腹脹、便秘，嚴(yán)重者惡心、嘔吐，均由于結(jié)核菌毒素長期刺激迷走神經(jīng)所致。心、嘔吐，均由于結(jié)核菌毒素長期刺激迷走神經(jīng)所致。 ( (二）局部癥狀二）局部癥狀 1 1、咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰 ：肺結(jié)核患者以咯白色：肺結(jié)核患者以咯白色. .灰白色粘液痰灰白色粘液痰多見，并發(fā)或

14、繼發(fā)感染時(shí)，依據(jù)感染的細(xì)菌種類和感染多見，并發(fā)或繼發(fā)感染時(shí)，依據(jù)感染的細(xì)菌種類和感染程度而咯黃色粘痰、黃色膿性痰或綠色膿性痰。程度而咯黃色粘痰、黃色膿性痰或綠色膿性痰。 2 2、咯血：咯血量隨病灶侵蝕血管的大小而異。動(dòng)脈破、咯血：咯血量隨病灶侵蝕血管的大小而異。動(dòng)脈破裂的咯血量遠(yuǎn)比靜脈破裂所致咯血量為多，肺結(jié)核空洞裂的咯血量遠(yuǎn)比靜脈破裂所致咯血量為多，肺結(jié)核空洞動(dòng)脈瘤破裂可造成致命性大咯血?？┭陌l(fā)生及咯血量動(dòng)脈瘤破裂可造成致命性大咯血?？┭陌l(fā)生及咯血量的多少并不與病情平衡。反復(fù)咯血是造成病變肺內(nèi)播散的多少并不與病情平衡。反復(fù)咯血是造成病變肺內(nèi)播散的重要原因。的重要原因。 3 3、氣短和呼吸

15、困難：重癥肺結(jié)核患者常隨呼吸面積減、氣短和呼吸困難：重癥肺結(jié)核患者常隨呼吸面積減損而出現(xiàn)程度不同的呼吸困難。輕癥肺結(jié)核患者并無呼損而出現(xiàn)程度不同的呼吸困難。輕癥肺結(jié)核患者并無呼吸困難的表現(xiàn)。有下列情況時(shí)引起程度不同的呼吸困難：吸困難的表現(xiàn)。有下列情況時(shí)引起程度不同的呼吸困難：肺不張、胸腔積液或氣胸廣泛的胸膜增厚損毀肺以及各肺不張、胸腔積液或氣胸廣泛的胸膜增厚損毀肺以及各種原因所致支氣管狹窄。種原因所致支氣管狹窄。 4 4、胸痛：較多病人感胸背部不適或隱痛，疼痛常固定、胸痛：較多病人感胸背部不適或隱痛，疼痛常固定在某一部位，與呼吸無關(guān)。在某一部位，與呼吸無關(guān)。第10頁/共27頁5 5、兩頰潮紅、

16、耳輪發(fā)熱：、兩頰潮紅、耳輪發(fā)熱：特別多見于女病人，以午后特別多見于女病人，以午后為著。為著。（三）結(jié)核變態(tài)反應(yīng)（三）結(jié)核變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)為皰疹性結(jié)膜角膜炎，表現(xiàn)為皰疹性結(jié)膜角膜炎，結(jié)節(jié)性紅斑，結(jié)核變態(tài)反應(yīng)結(jié)節(jié)性紅斑，結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。性關(guān)節(jié)炎。第11頁/共27頁 三、體征三、體征w（一）一般情況：大多數(shù)病人的血壓、脈搏、呼吸在（一）一般情況：大多數(shù)病人的血壓、脈搏、呼吸在正常范圍。重癥特別是并發(fā)肺心病、心衰、心包炎等正常范圍。重癥特別是并發(fā)肺心病、心衰、心包炎等合并癥及呼吸功能嚴(yán)重受損者和發(fā)熱者，脈搏增速，合并癥及呼吸功能嚴(yán)重受損者和發(fā)熱者，脈搏增速，呼吸頻率加快或有血壓下降。絕大部分患者體溫

17、正常呼吸頻率加快或有血壓下降。絕大部分患者體溫正?；虬槲绾蟮蜔幔w溫在或伴午后低熱，體溫在3737攝氏度攝氏度-38-38攝氏度之間。攝氏度之間。w（二）肺部體征：（二）肺部體征：w1 1、輕癥患者由于病變往往局限在肺臟的一側(cè)或兩側(cè)的、輕癥患者由于病變往往局限在肺臟的一側(cè)或兩側(cè)的局部，以肺尖部、兩肺上部或下葉尖段區(qū)域多見，一局部，以肺尖部、兩肺上部或下葉尖段區(qū)域多見，一般情況下望診、觸診、叩診均無異常表現(xiàn)。病變范圍般情況下望診、觸診、叩診均無異常表現(xiàn)。病變范圍較大，病變靠近肺臟邊緣時(shí)，叩診可呈濁音。在病變較大，病變靠近肺臟邊緣時(shí)，叩診可呈濁音。在病變相應(yīng)區(qū)尤其是肩胛間區(qū)、后背中部可聽到捻發(fā)音、

18、細(xì)相應(yīng)區(qū)尤其是肩胛間區(qū)、后背中部可聽到捻發(fā)音、細(xì)小羅音。小羅音。w2 2、肺結(jié)核病變呈慢性經(jīng)過時(shí)，由于肺組織纖維化和胸、肺結(jié)核病變呈慢性經(jīng)過時(shí)，由于肺組織纖維化和胸膜增厚，或因胸膜腔大量積氣和積液，均可致胸廓變膜增厚，或因胸膜腔大量積氣和積液，均可致胸廓變形，出現(xiàn)相應(yīng)的體征，并發(fā)干酪性肺炎時(shí)出現(xiàn)實(shí)變體形，出現(xiàn)相應(yīng)的體征，并發(fā)干酪性肺炎時(shí)出現(xiàn)實(shí)變體征。征。第12頁/共27頁 第二節(jié)第二節(jié) 肺結(jié)核的影像學(xué)診斷肺結(jié)核的影像學(xué)診斷 一、胸部一、胸部X X線診斷線診斷 （一）肺結(jié)核基本病變的（一）肺結(jié)核基本病變的X X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 1 1、滲出性病變：常表現(xiàn)云絮狀或絮狀陰影，中、滲出性病變：常表現(xiàn)云絮狀

19、或絮狀陰影，中央較濃密、周圍較淡，無明顯界限。央較濃密、周圍較淡，無明顯界限。 2 2、增殖病變：常表現(xiàn)邊緣清晰、密度較高的結(jié)、增殖病變：常表現(xiàn)邊緣清晰、密度較高的結(jié)節(jié)狀陰影。節(jié)狀陰影。 3 3、干酪性病變：常表現(xiàn)密度較高、大小不等、干酪性病變：常表現(xiàn)密度較高、大小不等、邊緣較清晰的陰影，可呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀、團(tuán)邊緣較清晰的陰影，可呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀和大片實(shí)變狀。塊狀和大片實(shí)變狀。 4 4、纖維條索狀陰影和密度較高鈣化灶。、纖維條索狀陰影和密度較高鈣化灶。 5 5、空洞：大小不等、單發(fā)或多發(fā)，薄壁空洞、空洞：大小不等、單發(fā)或多發(fā)，薄壁空洞、纖維厚壁空洞、干酪空洞等。纖維厚壁空洞、干酪空洞等

20、。第13頁/共27頁 （二）不同類型肺結(jié)核（二）不同類型肺結(jié)核X X線特征線特征 1 1、原發(fā)性肺結(jié)核：以侵犯一組或多組淋巴結(jié)為、原發(fā)性肺結(jié)核：以侵犯一組或多組淋巴結(jié)為特征，并伴肺部病灶。特征，并伴肺部病灶。 2 2、血行播散性肺結(jié)核：急性播散性以大小相等、血行播散性肺結(jié)核：急性播散性以大小相等、密度一致、分布均勻的粟粒狀陰影為特點(diǎn)；亞急密度一致、分布均勻的粟粒狀陰影為特點(diǎn)；亞急性播散性則以大小不等、分布不均、以上中為主性播散性則以大小不等、分布不均、以上中為主的形態(tài)不一的點(diǎn)狀陰影多見，并可有融合或空洞的形態(tài)不一的點(diǎn)狀陰影多見，并可有融合或空洞出現(xiàn)。出現(xiàn)。 3 3、繼發(fā)性肺結(jié)核：、繼發(fā)性肺結(jié)核

21、：A A呈現(xiàn)多肺野、多肺葉、呈現(xiàn)多肺野、多肺葉、多肺段分布，但多以兩上肺尖后段或下葉尖段為多肺段分布，但多以兩上肺尖后段或下葉尖段為主。主。B B病變呈多形態(tài)表現(xiàn)。病變呈多形態(tài)表現(xiàn)。C C病變性質(zhì)是依病變性質(zhì)是依據(jù)病程不同而分別以滲出病變?yōu)橹?、干酪病變?yōu)閾?jù)病程不同而分別以滲出病變?yōu)橹?、干酪病變?yōu)橹骰蛟鲋巢∽優(yōu)橹鳎⒖砂榘l(fā)空洞。主或增殖病變?yōu)橹鳎⒖砂榘l(fā)空洞。D D當(dāng)發(fā)生當(dāng)發(fā)生咯血、支氣管淋巴結(jié)瘺或病變進(jìn)展時(shí)，病變沿支咯血、支氣管淋巴結(jié)瘺或病變進(jìn)展時(shí)，病變沿支氣管向兩下肺野播散。氣管向兩下肺野播散。第14頁/共27頁 （三）肺結(jié)核（三）肺結(jié)核X X線病變活動(dòng)程度的判斷線病變活動(dòng)程度的判斷 1 1

22、、以滲出為主的病變表示疾病活動(dòng)。、以滲出為主的病變表示疾病活動(dòng)。 2 2、以干酪為主的病變有以下不同情況：、以干酪為主的病變有以下不同情況：A A干酪病變周圍境界模糊提示有滲出，表干酪病變周圍境界模糊提示有滲出，表示病變活動(dòng)。示病變活動(dòng)。B B密度較高、周邊清晰、內(nèi)密度較高、周邊清晰、內(nèi)無融解的結(jié)核球?qū)傧鄬Ψ€(wěn)定病變。無融解的結(jié)核球?qū)傧鄬Ψ€(wěn)定病變。 3 3、以增殖為主的病變表示病變在好轉(zhuǎn)、穩(wěn)、以增殖為主的病變表示病變在好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定中。定中。 4 4、纖維硬結(jié)和鈣化灶表示病變穩(wěn)定和靜止。、纖維硬結(jié)和鈣化灶表示病變穩(wěn)定和靜止。 5 5、空洞病變，除凈化空洞外均為活動(dòng)性病、空洞病變，除凈化空洞外均為活動(dòng)

23、性病變。變。 6 6、動(dòng)態(tài)觀察病變有變化的（不論是進(jìn)展或、動(dòng)態(tài)觀察病變有變化的（不論是進(jìn)展或好轉(zhuǎn)）表示疾病活動(dòng)。好轉(zhuǎn)）表示疾病活動(dòng)。第15頁/共27頁 （四）肺結(jié)核的（四）肺結(jié)核的CTCT診斷，由于診斷，由于CTCT檢查不受解檢查不受解剖結(jié)構(gòu)的重疊的影響，能夠發(fā)現(xiàn)胸片不易顯剖結(jié)構(gòu)的重疊的影響，能夠發(fā)現(xiàn)胸片不易顯示區(qū)域的病變。但對于肺結(jié)核病人不作為首示區(qū)域的病變。但對于肺結(jié)核病人不作為首選方法，臨床上主要用于縱隔疾病的診斷，選方法，臨床上主要用于縱隔疾病的診斷，肺內(nèi)微小病灶的發(fā)現(xiàn)以及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大的肺內(nèi)微小病灶的發(fā)現(xiàn)以及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大的診斷。同時(shí)通過診斷。同時(shí)通過CTCT開展了許多項(xiàng)目，如：開展

24、了許多項(xiàng)目，如：CTCT引導(dǎo)下肺穿刺來獲取病理學(xué)的依據(jù)，少量胸引導(dǎo)下肺穿刺來獲取病理學(xué)的依據(jù)，少量胸腔積液的穿刺引流，骨關(guān)節(jié)結(jié)核性膿腫穿刺腔積液的穿刺引流，骨關(guān)節(jié)結(jié)核性膿腫穿刺引流，脊椎結(jié)核的椎旁穿刺定位及冷膿腫的引流，脊椎結(jié)核的椎旁穿刺定位及冷膿腫的穿刺引流等具有特殊價(jià)值。穿刺引流等具有特殊價(jià)值。第16頁/共27頁 第三節(jié)第三節(jié) 肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查 一、細(xì)菌學(xué)檢查一、細(xì)菌學(xué)檢查 （一）檢查方法（一）檢查方法 痰的細(xì)菌學(xué)檢查方法眾多，涂片法、集菌法是操痰的細(xì)菌學(xué)檢查方法眾多，涂片法、集菌法是操作簡單、費(fèi)用較低、最普通最常用診斷率較高的作簡單、費(fèi)用較低、最普通最常用診斷率較高的

25、方法。痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率高于涂片法、集菌法。方法。痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率高于涂片法、集菌法。還可進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)、菌種鑒定、動(dòng)物接種、還可進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)、菌種鑒定、動(dòng)物接種、快速培養(yǎng)等?？焖倥囵B(yǎng)等。 （二）結(jié)果判定（二）結(jié)果判定 1 1、陰性（、陰性（):300):300個(gè)視野以上未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；個(gè)視野以上未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌； 2 2、可疑（）：、可疑（）：300300個(gè)視野內(nèi)僅見個(gè)視野內(nèi)僅見1 12 2條抗酸條抗酸桿菌；桿菌； 3 3、陽性（）：、陽性（）：100100個(gè)視野內(nèi)有個(gè)視野內(nèi)有3 39 9條抗酸桿菌；條抗酸桿菌； （）：平均（）：平均1010個(gè)視野內(nèi)有個(gè)視野內(nèi)有1 19 9條抗酸桿菌；

26、條抗酸桿菌； （）：平均每視野內(nèi)有（）：平均每視野內(nèi)有1 19 9條抗酸桿菌；條抗酸桿菌； （）：每視野內(nèi)抗酸桿菌大于等于（）：每視野內(nèi)抗酸桿菌大于等于1010條。條。第17頁/共27頁（三）結(jié)核菌培養(yǎng)：（三）結(jié)核菌培養(yǎng)：結(jié)核菌培養(yǎng)的靈敏度和準(zhǔn)確性均結(jié)核菌培養(yǎng)的靈敏度和準(zhǔn)確性均較高。一般培養(yǎng)法獲得的陽性數(shù)較高。一般培養(yǎng)法獲得的陽性數(shù)約為涂片法的二倍，病情輕微、約為涂片法的二倍，病情輕微、只有少量細(xì)菌者，其涂片多為陰只有少量細(xì)菌者，其涂片多為陰性而培養(yǎng)可獲得陽性結(jié)果。由于性而培養(yǎng)可獲得陽性結(jié)果。由于結(jié)核菌是緩慢生長菌，培養(yǎng)法需結(jié)核菌是緩慢生長菌，培養(yǎng)法需經(jīng)經(jīng)4-84-8周才能獲得結(jié)果。周才能獲得

27、結(jié)果。第18頁/共27頁二、血清血檢查二、血清血檢查 血血ICTICT檢測檢測( (結(jié)核免疫色譜試驗(yàn)結(jié)核免疫色譜試驗(yàn)) )：對于診斷：對于診斷不明確的病人有一定的參考意義。不明確的病人有一定的參考意義。三、血液學(xué)檢查三、血液學(xué)檢查 （一）血沉：無特異性，重癥肺結(jié)核和急性（一）血沉：無特異性，重癥肺結(jié)核和急性進(jìn)展期病人血沉多增快，病變好轉(zhuǎn)后血沉恢進(jìn)展期病人血沉多增快，病變好轉(zhuǎn)后血沉恢復(fù)正常。復(fù)正常。 （二）血象：慢性重癥肺結(jié)核特別是合并消（二）血象：慢性重癥肺結(jié)核特別是合并消化道結(jié)核時(shí)，因長期慢性消耗和營養(yǎng)障礙，化道結(jié)核時(shí)，因長期慢性消耗和營養(yǎng)障礙，紅細(xì)胞和血紅蛋白可有不同程度減少而發(fā)生紅細(xì)胞和

28、血紅蛋白可有不同程度減少而發(fā)生繼發(fā)性貧血，重癥肺結(jié)核或伴發(fā)感染時(shí)，白繼發(fā)性貧血，重癥肺結(jié)核或伴發(fā)感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增加，并可發(fā)生核左移現(xiàn)象。細(xì)胞計(jì)數(shù)常增加，并可發(fā)生核左移現(xiàn)象。第19頁/共27頁四、生化診斷：結(jié)核病實(shí)驗(yàn)診斷雖然是以細(xì)四、生化診斷：結(jié)核病實(shí)驗(yàn)診斷雖然是以細(xì)菌學(xué)診斷為最基本和最重要的檢查手段，但菌學(xué)診斷為最基本和最重要的檢查手段，但細(xì)菌學(xué)檢查仍有其局限性。肺外結(jié)核、肺結(jié)細(xì)菌學(xué)檢查仍有其局限性。肺外結(jié)核、肺結(jié)核球、血行播散性結(jié)核病往往較難查出結(jié)核核球、血行播散性結(jié)核病往往較難查出結(jié)核菌。因此一些生化診斷對結(jié)核病診斷有一定菌。因此一些生化診斷對結(jié)核病診斷有一定參考意義。參考意義。 （

29、一）腺苷脫氨酶（一）腺苷脫氨酶(ADA):(ADA): 腺苷脫氨酶是核酸代謝中的重要酶類，廣腺苷脫氨酶是核酸代謝中的重要酶類，廣泛存在于人體核動(dòng)物體內(nèi)，淋巴細(xì)胞中分泛存在于人體核動(dòng)物體內(nèi)，淋巴細(xì)胞中分布最多，特別是布最多，特別是T T淋巴細(xì)胞含量最高。當(dāng)患淋巴細(xì)胞含量最高。當(dāng)患有結(jié)核病時(shí)細(xì)胞免疫受到刺激，有結(jié)核病時(shí)細(xì)胞免疫受到刺激，ADAADA活性升活性升高，檢測體液中高，檢測體液中ADAADA活性是診斷結(jié)核性胸、活性是診斷結(jié)核性胸、腹膜炎，鑒別良、惡性胸腹水的有效方法。腹膜炎，鑒別良、惡性胸腹水的有效方法。胸水胸水ADA45U/LADA45U/L提示為結(jié)核性。結(jié)核性腦膜提示為結(jié)核性。結(jié)核性腦

30、膜炎時(shí)，腦脊液炎時(shí)，腦脊液ADAADA活性常活性常810U/L810U/L。第20頁/共27頁（二）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶二）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE):(ACE):有學(xué)者報(bào)告認(rèn)為胸水有學(xué)者報(bào)告認(rèn)為胸水ACE25UACE25U，胸水，胸水與血清與血清ACEACE比值大于比值大于1 1，有助于結(jié)核性，有助于結(jié)核性胸膜炎的診斷。胸膜炎的診斷。（三）溶菌酶（三）溶菌酶(LZM)(LZM)：結(jié)核性胸膜炎和結(jié)核性膿胸時(shí)，其肉結(jié)核性胸膜炎和結(jié)核性膿胸時(shí)，其肉芽腫的類上皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨嗜芽腫的類上皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞、膿胸中的大量粒細(xì)胞均釋放溶細(xì)胞、膿胸中的大量粒細(xì)胞均釋放溶菌酶；細(xì)菌性或結(jié)核性胸水中菌

31、酶；細(xì)菌性或結(jié)核性胸水中LZMLZM增增高，高，LZMLZM測定也做為良、惡性胸水鑒測定也做為良、惡性胸水鑒別的方法之一。別的方法之一。第21頁/共27頁五、結(jié)核菌素試驗(yàn)：結(jié)核菌素純蛋白衍生五、結(jié)核菌素試驗(yàn)：結(jié)核菌素純蛋白衍生物物1 1、結(jié)核菌素試驗(yàn)方法和結(jié)果測定：、結(jié)核菌素試驗(yàn)方法和結(jié)果測定： 皮內(nèi)注射法：皮內(nèi)注射法：1 1、方法：于左前臂屈側(cè)上三、方法：于左前臂屈側(cè)上三分之一與中三分之一交界處，皮內(nèi)注射分之一與中三分之一交界處，皮內(nèi)注射0.1ML0.1ML結(jié)核菌素溶液，以皮膚上產(chǎn)生一個(gè)直結(jié)核菌素溶液，以皮膚上產(chǎn)生一個(gè)直徑徑5 56MM6MM皮丘為好。皮丘為好。2 2、結(jié)果判定：試驗(yàn)后、結(jié)果判定：試驗(yàn)后7272小時(shí)觀察結(jié)果，以局部皮下硬結(jié)大小為準(zhǔn)，小時(shí)觀察結(jié)果，以局部皮下硬結(jié)大小為準(zhǔn)，陰性（）：無硬結(jié)或局部皮膚輕度發(fā)紅。陰性（）：無硬結(jié)或局部皮膚輕度發(fā)紅?？梢桑ǎ河步Y(jié)平均直徑可疑（）：硬結(jié)平均直徑5MM20MM20MM。（）：出現(xiàn)水泡。（）：出現(xiàn)水泡壞死或淋巴管炎。壞死或淋巴管炎。第22頁/共27頁 2 2、結(jié)核菌素的應(yīng)用及臨床意義、結(jié)核菌素的應(yīng)用及臨床意義w（1 1）用于結(jié)核病的診斷和鑒別診斷：）用于結(jié)核病的診斷和鑒別