血液凈化定義、治療模式和Crrt治療設(shè)備管理

1、血液凈化定義、治療模式和Crrt治療設(shè)備管理 fml學(xué)習(xí)內(nèi)容血液凈化定義血液凈化的治療模式各治療模式的適應(yīng)癥，禁忌癥，注意事項Crrt治療設(shè)備的選擇Crrt血液通路的建立與管理學(xué)習(xí)目標(biāo)了解血液凈化的治療模式了解各治療模式的適應(yīng)癥，禁忌癥，注意事項。血液凈化的定義 血液凈化(blood purification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來。血液凈化方法有腎臟替代治療、血液灌流、免疫吸附、內(nèi)毒素吸附和血漿置換等。每一種血液凈化方式都各有特點，且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)。 血液凈化的治療模式 血液凈化：CRRT血液灌流（

2、hemoperfusion，HP）血漿置換（plasma exchange，PE）等 一、CRRT的基本概念CRRT=ContinuousRenalReplacement Therapy 連續(xù)性腎臟替代治療 把患者血液引至體外，通過凈化裝置，連續(xù)清除溶質(zhì)，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，對臟器功能起支持作用，達(dá)到治療疾病的目的。目前血液凈化療法已不單純用于治療急、慢性腎衰竭患者，在急危重癥患者的搶救治療中也已得到了廣泛應(yīng)用。 CRRT常用模式的名稱 連續(xù)性靜靜脈血液濾過 CVVH 連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 CVVHDF 高容量血液濾過 HVHF 緩慢連續(xù)性超濾

3、 SCUFCRRT幾種常用模式的比較 方式 原理 補(bǔ)充液體 清除物質(zhì)CVVH 對流為主 置換液(分 小、中、大分子物質(zhì) 壓力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 為驅(qū)動力 釋法)CVVHD 彌散為主 透析液 小分子物質(zhì)(水溶性) 濃度梯度 ( 同置換 為驅(qū)動力 液成分）CVVHDF 對流+彌散 透析液 大、中、小分子物質(zhì)清除能 置換液 力 500 萬 等與蛋白結(jié)合毒素血漿置換適應(yīng)癥的致病因子 血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用肝臟疾病 血液系統(tǒng)血栓性血小板減少性紫癜(TTP)免疫性血小板減少性紫癜(ITP)冷凝集素病高黏綜合征溶血性疾病巨球蛋白血癥血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用神經(jīng)系統(tǒng)疾病格林巴利

4、綜合征( GBS) ,重癥肌無力(MO)多發(fā)性硬化(MS)代謝性疾病家族性高膽固醇血癥甲亢危象腎臟疾病抗腎小球基底膜( G BM)抗體性腎炎寡免疫復(fù)合物型新月體腎炎IgA腎病和紫癜性腎炎腎移植血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用風(fēng)濕性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 原發(fā)性小血管炎重癥中毒 河豚中毒 毒蘑菇中毒 蜂毒中毒產(chǎn)科中應(yīng)用 母嬰血型不合致新生兒溶血 妊娠脂肪肝致肝衰竭血漿置換禁忌癥：1 活動性出血或出血傾向十分明顯2 彌漫性血管內(nèi)凝血3 休克及血流動力學(xué)不穩(wěn)定4 對肝素、魚精蛋白、血漿過敏5 嚴(yán)重全身及局部感染6 非穩(wěn)定期的心、腦梗死。7顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝。8存在精神障礙而不能很好配

5、合治療者單純血漿置換療法置換液的選擇 基本原則：缺什么，補(bǔ)什么；補(bǔ)足所需量；針對各種置換液的優(yōu)缺點，互相彌補(bǔ)出入速度大致相同,保持血漿膠體滲透壓正常 并注意維持水、電解質(zhì)的平衡必要時補(bǔ)充凝血因子和免疫球蛋白晶體和膠體的容積比1:2為妥，即前1/3用晶體，后2/3用5%白蛋白并非每個患者都必須補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，但血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征以及重癥肝炎等患者，推薦置換液全部用新鮮冰凍血漿。血漿代用品最大補(bǔ)充量只能占置換液的20%，且多于剛開始置換時使用。單純血漿置換療法優(yōu)點 對致病物質(zhì)清除相對徹底操作相對簡單適用癥廣泛缺點 選擇性差，白蛋白，凝血因子以及其他非致病性血液成分的丟失需

6、要大量的血漿，增加輸血風(fēng)險和感染幾率 客觀局限性：很難及時獲得大量新鮮血漿雙重濾過血漿置換療法優(yōu)點蛋白丟失少 DFPP通過選擇膜孔徑不同的血漿濾過器可以有針對性地對致病物質(zhì)進(jìn)行清除。每 次分離血漿34L,僅丟棄500600 ml致病血漿,保留了大部分白蛋白,在給患者 提供更好治療的同時,可以最大限度地減少白蛋白的丟失。不受“血荒”制約減少交叉感染 使用白蛋白置換液,因此感染等并發(fā)癥較之單純血漿置換少,Siami等回顧了美國近20年來應(yīng)用DFPP治療的患者,無1例發(fā)生敗血癥及營養(yǎng)不良綜合癥。局限性 對致病物質(zhì)的分子量有一定要求 選擇性仍相對稍差 DFPP對病原體的清除并非特異,在致病物質(zhì)被清除的

7、同時,也有其他一些大分子量的物質(zhì)被清除掉,而免疫吸附療法(IP)可根據(jù)疾病的不同選擇不同的吸附器,利用免疫吸附劑特異性清除血漿里的致病因子,顯然,與IP相比,DFPP特異性明顯不如前者。白蛋白損失 血漿濾過器對白蛋白有一定的阻遏率,因此白蛋白不可避免也有少量的損失。病因治療方面的局限 DFPP有自己的特殊治療作用,適應(yīng)癥都與免疫球蛋白增高有關(guān),DFPP可迅減少這些致病因子在血漿中的濃度,卻不能阻止它的產(chǎn)生,所以DFPP并非病因治療,不能完全替代免疫抑制劑,必須配合免疫抑制劑以及其他治療方能取得更好的效果。雙重濾過血漿置換療法 DFPP是一種選擇性的血漿分離方法 ,它利用兩個不同孔徑的濾過器 ,

8、其一為血漿分離器,其二為血漿濾過器。由于血漿濾過器膜孔徑不同 ,對白蛋白的阻遏率亦不相同 ,因而治療時應(yīng)根據(jù)致病物質(zhì)分子量的不同選擇不同膜孔徑的血漿濾過器 ,使之既能保證完全清除致病物質(zhì) ,又可最大限度地減少白蛋白的丟失。 CRRT抗凝技術(shù)抗凝：一把雙刃劍：1.要進(jìn)行CRRT，必須建立體外循環(huán)。2.為使血液不凝固在體外循環(huán)中，必須使用抗凝劑。3.一方面充分抗凝，以保證體外循環(huán)的血液不發(fā)生凝固；另一方面避免過度抗凝以免引起或加重出血。凝血的三個主要步驟最后一個步驟（）纖維蛋白凝塊的形成涉及一連串復(fù)雜的事件和12種不同的化學(xué)介質(zhì)（凝血因子）血管受損原發(fā)性凝血血管痙攣，血小板聚集血小板栓子繼發(fā)性凝血

9、纖維蛋白凝塊凝血干擾凝血過程的幾個環(huán)節(jié) 防礙凝血酶原變成凝血酶 防礙纖維蛋白原變成纖維蛋白阻止血小板的凝聚和裂解1231.抗血栓作用強(qiáng)，而抗凝作用弱。2.藥物抗凝作用最好只局限于濾器中。3.藥物監(jiān)測簡便易行，適于床邊使用。4 .藥物過量有拮抗劑。理想抗凝劑應(yīng)具備的特點：常用抗凝劑分類使抗凝血酶活化與鈣形成復(fù)合物MD 805FUT-175凝血酶拮抗劑蛋白分解酶阻滯劑肝素枸櫞酸1.肝素特點： 是一種陰離子高度硫酸化的葡萄胺聚糖，存在于哺乳動物組織中。 分子量約3000-30000D,不通過透析膜，易溶于水，并與堿性蛋白（溶酶體、魚精蛋白、白蛋白）結(jié)合成無活性的不容性結(jié)合體。 靜注肝素迅速抗凝，半衰

10、期30-120分鐘，肝臟滅活，腎臟排出，4-6小時排盡，不通過胎盤和漿膜，孕婦可用。肝素.全身肝素化技術(shù)：1. 持續(xù)輸注法：首劑10-20u/kg,然后3-15u/kg/h持續(xù)泵入，在透析結(jié)束治療前30分鐘或1小時停用。APTT、TT控制在基礎(chǔ)值的倍左右，LWCT在20-30分鐘。2.間歇給藥法：開始首劑，每小時監(jiān)測，若APTT、TT在基礎(chǔ)值的倍以內(nèi)或LWCT20分鐘則追加肝素。小結(jié)肝素適用于大部分病人，基本能達(dá)到抗凝效果。價格便宜。有拮抗劑魚精蛋白。血小板減少癥魚精蛋白過敏自發(fā)性出血其他：脫發(fā)、骨質(zhì)疏松。.低分子肝素特點：分子量000-000D,與標(biāo)準(zhǔn)肝素相比具有抗凝作用強(qiáng)、出血危險小、生物

11、利用度高、半衰期長（約小時），主要受腎功能影響。抗凝機(jī)理：抑制凝血因子a、a和血管舒緩素；對凝血酶、凝血因子和幾無影響；因而APTT和TT很少延長，減少了出血。用法用量：單劑000IU,鹽水稀釋后靜注，可有效維持小時。 .小結(jié)低分子肝素降低出血風(fēng)險不易發(fā)生血小板減少使用方便監(jiān)測較困難腎功能不全患者易體內(nèi)蓄積分子量小，治療過程中易部分清除無拮抗劑價格較昂貴使用方法：將5000-20000U的普通肝素預(yù)沖并保留一段時間，丟棄管路中的預(yù)沖液，治療時定期生理鹽水重管，小時沖100-200ml，同時密切觀察濾器的使用情況。適用于有活動性出血、高危出血或有肝素使用禁忌證患者。 無肝素治療無肝素治療CRRT

12、基本設(shè)備MULTIFILTRATEPrismaflex費森Fresenius MultifiltrateSCUFCVVHCVVHDCVVHDF能滿足成人和兒童泵數(shù)量肝素泵CVVHDF全自動預(yù)沖預(yù)沖時間體外循環(huán)量最大血流量最大置換量平衡精確度TMP預(yù)警濾器血凝監(jiān)測血液加溫功能兒科病人歷史紀(jì)錄耗品特點灌流治療430分鐘160 ml + 濾器500 ml/min10 L/h1.0%Fresenius Multifiltrate:優(yōu)點加溫系統(tǒng) (為置換和透析液內(nèi)置)液體秤量大 (24L)枸櫞酸模塊因為預(yù)連接管路安裝較快廢液達(dá)20L秤較精確可做TPE, HP和兒童備用電池Fresenius Multif

13、iltrate:弱點液體袋置于機(jī)頂枸櫞酸抗凝模式僅可用于CVVHD模式 僅可用高濃度巨大除氣壺，易造成凝血CVVHDF模式下不可做前后同稀釋不同治療模式需要不同的專用管路不包括濾器，體外循環(huán)量達(dá)160ml 2個大除氣壺所有治療變化均需要斷開管路更換液袋時需要轉(zhuǎn)到機(jī)器背面在SCUF和 HP 時不可加溫CRRT的濾器生物相容性好的高通量濾器超濾系數(shù)高通透性高生物相容性好血液相容性好容量小、面積大AV600Diacap Acute體外治療的新興技術(shù)聯(lián)合技術(shù)血液灌流血液透析配對濾過吸附血漿濾過和吸附金寶prismaflexSCUFCVVHCVVHDCVVHDFPrismaflex的內(nèi)置血液前泵PBP

14、(Pre BloodInfusion Pump)PBP專用電子秤始終無流向閥支持單套耗材多種稀釋模式內(nèi)置大流量PBP多種注射器條碼識別抗ECG干擾氣血界面監(jiān)測：數(shù)值/圖形觸摸屏數(shù)據(jù)記錄/趨勢1. 專用于枸櫞酸抗凝的PBP泵2. 一體化的抗凝模式3. 完善的加熱系統(tǒng)4、體外循環(huán)血量75ml延長管濾器1. 精確的容量控制2、封閉式的濾器。3、運行費用貴Prismaflex優(yōu)缺點類型透析膜種類濾器有效面積(m2)體外循環(huán)血量（ml）適用范圍9315218916518693152189125M60 setM100 setM150 setHF1000 setAN69AN69AN69PAES (聚芳基醚砜

15、)PolyarylEtherSulfoneCRRT/ 11KgCRRT/30KgCRRT/30KgCRRT/30KgHF1400 setPolyarylEtherSulfonePAES （聚芳基醚砜） CRRT/30KgST 60 setST 100 setST 150 setTPE2000setAN69 STAN69 STAN69 STPolypropyleneCRRT/11KgCRRT/30KgCRRT/30KgTPE/成人Prismaflex配套及主要參數(shù)列表血液凈化置管部位首選右側(cè)頸內(nèi)，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜脈留置時間股靜脈不超過2周頸內(nèi)靜脈1-2月我們以股靜脈置管為主 CRRT血管通路的管理 長期通路 病人舒適 頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈易于插入 狹窄扭結(jié)股靜脈（緊急通路）易于插入 良好的血流條件 扭結(jié) 感染不同的中心靜脈導(dǎo)管比較置管部位 優(yōu)點缺點股靜脈置管操作簡單致命性并發(fā)癥罕見患者活動受限留置時間較短頸內(nèi)靜脈成功率高、血流量充足留置時間較長、致命性并發(fā)癥罕見靜脈狹窄發(fā)生率較低置管體位要求高不易固定鎖骨下靜脈舒適、易固定留置時間較長置管技術(shù)要求高可發(fā)生致命性并發(fā)癥靜脈狹窄發(fā)生率高凝血機(jī)制障礙者禁忌 適應(yīng)證治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長期輸液治療