腦血管病定義和治療要點(diǎn)

1、腦血管病定義和治療要點(diǎn) 定義腦血管疾?。╟erebral vascular disease）是各種病因?qū)е碌哪X血管性疾病的總稱。臨床特征：突然發(fā)病局限性或彌漫性腦功能缺損腦血管病人類健康的殺手高發(fā)病率：120-180/10萬全國患病率：400-700/10萬每年新發(fā)病例：200萬高死亡率： 150萬/年高致殘率： 2/3卒中后抑郁人群1/3人類三大致死性疾病腦血管疾病惡性腫瘤缺血性心臟病腦部耗氧及血液供應(yīng)成人腦重1500g，占體重2-3%。每分鐘需動脈血750-1000ml,占全身血液量的20%。耗氧占全身供給量2030%。耗糖占全身供給量25%。 腦部耗氧及血液供應(yīng)腦組織幾乎無葡萄糖和氧儲備

2、功能，需不斷依靠血液供給氧及葡萄糖以維持腦的正常功能。腦組織對缺血、缺氧非常敏感6秒：意識喪失10秒：自發(fā)腦電活動消失5分鐘：易損神經(jīng)元不可逆損傷1020分鐘：廣泛的選擇性神經(jīng)元壞死 供應(yīng)腦部的頸部血管腦底部血管腦底部Willis環(huán)小腦和腦干的血供腦部不同區(qū)域的血供腦血管病病因血管壁病變心臟及血流動力學(xué)改變血流成分改變及血液流變學(xué)異常其他：腦血管病病因血管壁病變動脈硬化（A粥樣硬化、高BP動脈硬化）動脈炎（風(fēng)濕、TB、梅毒、結(jié)渧組織病、鉤端螺旋體）先天異常（A瘤、AV畸形）血管損傷（外傷、手術(shù)、導(dǎo)管、穿刺）腫瘤動脈粥樣硬化性腦梗死腦血管病病因心臟及血流動力學(xué)改變高BP、低BP各種心臟疾患致心動

3、能障礙（心衰、房顫、傳導(dǎo)阻滯）腦血管病病因 血流成分改變及血液流變學(xué)異常 血液粘滯度增高（RBC 、BPC 、白血病、脫水、高血脂、高血糖、高蛋白） 凝血機(jī)制異常（BPC減少性紫癜、血友病、抗凝劑）腦出血常見病因高血壓動脈硬化動脈瘤先天異常:AVM血液病結(jié)締組織病腦動脈炎腦腫瘤抗凝或溶栓后（沙龍）高危因素高齡：5575歲性別：男女遺傳：父母患卒中者比對照組高4倍種族：黑人白人中國及日本人也較高高BP心臟病糖尿病高血脂吸煙酗酒肥胖飲食運(yùn)動與鍛煉其它：口服避孕藥、激素替代療法、鐮狀細(xì)胞貧血、藥物濫用、高同型半胱氨酸血癥卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┠X栓塞

4、心源性動脈源性其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%短暫性腦缺血發(fā)作定義短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過1小時(shí)，最長不超過24小時(shí)，且無責(zé)任病灶的證據(jù)。凡神經(jīng)影像學(xué)檢查有神經(jīng)功能缺損對應(yīng)的明確病灶者不宜稱為TIA。傳統(tǒng)的TIA定義時(shí)限為24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，而不管有無責(zé)任病灶。病因及發(fā)病機(jī)制血流動力學(xué)改變：各種原因（腦動脈硬化、動脈炎）所致的某一腦動脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，平時(shí)靠

5、側(cè)支循環(huán)尚能勉強(qiáng)維持該局部腦組織的血供。在急劇血壓波動時(shí)，腦血流量下降，該處腦組織因側(cè)支循環(huán)供血減少而發(fā)生一過性缺血。臨床癥狀：刻板、發(fā)作密集、每次發(fā)作時(shí)間短暫，一般不超過10分鐘。微栓子學(xué)說栓子來源動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子膽固醇結(jié)晶微栓子循血流進(jìn)入視網(wǎng)膜或腦的小動脈，可造成微栓塞，引起局部缺血癥狀。微栓子在血管內(nèi)被血流沖散以及因栓塞遠(yuǎn)端血管擴(kuò)張，使栓子移向更遠(yuǎn)端，或由酶的作用而分解，則血供恢復(fù)，癥狀消失。臨床癥狀：多變、發(fā)作頻率稀疏、每次發(fā)作時(shí)間一般較長。一般表現(xiàn)TIA多發(fā)于中老年人，男女；常合并高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥等。發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性

6、神經(jīng)功能缺失癥狀體征；持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘緩解，不遺留后遺癥；反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相似。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA對側(cè)單肢無力或輕偏癱，可伴對側(cè)面部輕癱：為大腦中動脈供血區(qū)或大腦中動脈-前動脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺血表現(xiàn)。主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥(Broca失語、Wemicke失語及傳導(dǎo)性失語)，為大腦中動脈皮質(zhì)支缺血累及大腦外側(cè)裂周圍區(qū)。人格或情感障礙、對側(cè)下肢無力：大腦前動脈頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA眼動脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑朦、對側(cè)偏癱及感覺障礙)和Horner征交叉癱(病變側(cè)Homer征、對側(cè)偏癱)：頸內(nèi)動脈主干對側(cè)偏身麻木或感覺減退，為大腦中動脈供血區(qū)或大腦中-后動脈皮質(zhì)文分水嶺區(qū)缺血；對側(cè)同向性偏

7、盲，較少見，為大腦中-后動脈皮質(zhì)支或大腦前-中-后動脈皮質(zhì)文分水嶺區(qū)缺血使頂、枕、顳交界區(qū)受累所致。椎-基底動脈系統(tǒng)TIA常見癥狀：眩暈、平衡障礙，眼球異常運(yùn)動、復(fù)視。很少出現(xiàn)孤立的眩暈、耳鳴、惡心、暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、癲癇跌倒發(fā)作：患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，可很快自行站起(腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血)短暫性全面性遺忘癥：發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失，伴時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，持續(xù)數(shù)小時(shí)，但談話、書寫和計(jì)算能力正常(大腦后動脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)、海馬)；雙眼視力障礙(雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì))。輔助檢查血常規(guī)及生化檢查是必要的。CT或MRI檢查大多正常部分病例(發(fā)作

8、時(shí)間20min)在MRI彌散加權(quán)(DMI)可顯示片狀缺血灶。MRA、CTA、DSA可見頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊、狹窄等。TCD可見顱內(nèi)動脈狹窄，血流狀況評估、微栓子監(jiān)測診斷臨床診斷主要依靠病史，癥狀典型者診斷不難。PWI/DWI、CTP、SPECT有助于診斷。TCD、DSA對確定病因和促發(fā)因素、選擇適當(dāng)治療方法會有裨益。鑒別診斷癲癇：部分性發(fā)作梅尼埃?。盒呐K疾?。浩渌猴B內(nèi)腫瘤、寄生蟲、膿腫、硬膜下血腫治療急癥！緊急評估：ABCD2評分 ScoreAge（年齡) 60 years 1Blood pressure(血壓)SBP 140 and/or 1DBP 90 Clinical features

9、(臨床特點(diǎn))一側(cè)無力 2言語障礙 1Duration of symptoms: 60 mins 2(癥狀持續(xù)時(shí)間)10-59 mins 1Diabetes（糖尿?。?有 1藥物治療抗血小板聚集治療：非心源性栓塞性TIA阿司匹林，每日50325mg氯吡格雷：75mg/d阿司匹林+雙嘧達(dá)莫（25mg+200mg，2次/天）抗凝藥物：心源性栓塞性TIA華法林肝素低分子肝素?cái)U(kuò)容治療溶栓治療降纖中藥手術(shù)治療頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）頸動脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)（CAS）。預(yù)后1/3發(fā)展為腦梗死l/3繼續(xù)發(fā)作l/3可自行緩解。腦梗死定義 腦梗死（Cerebral infarction）是指各種原因所致腦部

10、血流供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺失的一類臨床綜合征。是CVD中最常見者，占75 OCSP分型英國人Bamford于1991年提出OCSP：Oxfordshire Community Stroke Project 牛津郡社區(qū)卒中規(guī)劃最大功能缺損的臨床表現(xiàn)，不依賴影像學(xué)與解剖及病理生理過程相對應(yīng)OCSP分型完全前循環(huán)梗死：TACI-total anterior circulation infarct部分前循環(huán)梗死：PACI-partial anterior circulation infarct后循環(huán)梗死：POCI-posterior circulation infa

11、rct腔隙性梗死：LACI-lacunar infarct完全前循環(huán)梗死（TACI）高級大腦功能障礙：失語、視空間障礙、計(jì)算力障礙、朗讀困難、書寫困難及意識障礙對側(cè)同向偏盲對側(cè)3個(gè)部位(面、上和下肢) 中至少2個(gè)存在運(yùn)動和(或) 感覺障礙若因意識障礙而不能進(jìn)行高級功能檢查及視野檢查時(shí), 則假定其存在上述這些缺陷部分前循環(huán)梗死（PACI）TACI三聯(lián)征中的2個(gè)僅有高級神經(jīng)功能障礙感覺運(yùn)動缺損較TACI局限后循環(huán)梗死（POCI）同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對側(cè)運(yùn)動和(或) 感覺障礙(交叉性損害)雙側(cè)運(yùn)動和(或) 感覺障礙眼球協(xié)同運(yùn)動障礙(水平或垂直)小腦功能障礙但不伴同側(cè)長束體征、視野缺損孤立性偏盲或皮質(zhì)盲腔

12、隙性梗死（LACI）無視野缺損、無高級大腦功能障礙純運(yùn)動性卒中(PM S)、純感覺性卒中(PSS)、感覺運(yùn)動性卒中(SM S)、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱(AH)、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征(DHS)腔隙性梗死（LACI）PM S、PSS及SMS的受累部位：面部、一側(cè)上、下肢3個(gè)部位中的至少2個(gè)累及上肢：整個(gè)上肢而并非僅限于手部OCSP分型與影像學(xué)分型TACI：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血區(qū),超過1 個(gè)腦葉,5 cm 以上PACI：大腦中動脈和大腦前動脈供血區(qū)，小于1 個(gè)腦葉，5 cmLACI：基底節(jié)、側(cè)腦室周圍白質(zhì)，1.5 -2.0cm 以下POCI：椎基底動脈供血區(qū)，大小不等OCSP 分型的亞型構(gòu)成比例Bamford

13、報(bào)道：PACI 43 %、LACI 26 %、POCI21 %和TACI 10 %OCSP 亞型與預(yù)后TACI 的預(yù)后最差,POCI 和LACI 預(yù)后相對較好PACI 次之OCSP 分型中的偏倚病程的波動：超急性期，急性期，恢復(fù)期不同亞型可以有相似的臨床表現(xiàn)或表現(xiàn)不典型陳舊病灶的干擾提取病史和體檢資料欠準(zhǔn)確TOAST分型TOAST：The Trial of Orgion in Acute Stroke Treatment病因分型：力求尋找病因指導(dǎo)治療TOAST分型大動脈粥樣硬化型（ LAA ）：Large-artery atherosclerosis心源性腦栓塞型（CE）：Cardioembo

14、lism小動脈閉塞型（SAO）：Small-artery occlusion其他原因引發(fā)的缺血性腦卒中（SOE）：Stroke of other determined etiology原因不明的缺血性腦卒中（SUE）：Stroke of undetermined etiology大動脈粥樣硬化型（ LAA ）頸動脈、大腦前、中、后動脈及椎- 基底動脈狹窄程度50%，甚至閉塞影像學(xué)：大腦皮層, 腦干, 小腦或皮層下梗死灶直徑大動脈粥樣硬化型（ LAA ）病史中多次同一個(gè)供血區(qū)TIA出現(xiàn)失語、忽視、運(yùn)動功能受損癥狀或有小腦、腦干受損癥狀頸動脈聽診有雜音、脈搏減弱、兩側(cè)血壓不對稱等應(yīng)排除心源性栓塞心

15、源性腦栓塞型（CE）臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)與LAA相似病史中有多次及多個(gè)腦血管供應(yīng)區(qū)的TIA或卒中至少存在一種心源性疾病心源性栓塞型高/中度危險(xiǎn)因素小動脈閉塞型（SAO）典型的腔梗表現(xiàn), 責(zé)任病灶的最大直徑 1. 5 cm非典型的腔梗表現(xiàn),影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)有相對應(yīng)的病灶非典型的腔梗表現(xiàn),責(zé)任病灶的最大直徑10mmol/L給予胰島素控制體溫：體溫38.5C的病人及細(xì)菌性感染者，給予退熱藥物（對乙酰氨基酚等）及早期使用抗生素，oC以下。急性腦血管病的一般處理氣道和通氣：氧 ：血氧飽和度測量，如SO2200mmHg、舒張壓110mmHg或 MAP130mmHg。(證據(jù)IIIV級，C級推薦)。需溶栓治療者

16、，嚴(yán)格控制收縮壓185mmHg、或舒張壓=18歲 絕對禁忌癥 TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者 病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血 兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg 治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM 在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷 活動性內(nèi)出血 7天內(nèi)進(jìn)行過動脈穿刺 病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。≒T15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板1.5）或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者(APTT延長）相對禁忌癥意識障礙CT顯示早期大面積病灶2月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)過去3個(gè)月患有卒中或頭部外傷前21天有消化道和泌尿系出血mmol/L m

17、mol/L卒中發(fā)作時(shí)有癲癇以往有腦出血史妊娠心內(nèi)膜炎、急性心包炎嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭靜脈溶栓方案rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%靜推(超過1分鐘)； 余60分鐘靜脈點(diǎn)監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象測血壓q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h生命體征q1h12h，其后q2h12h 神經(jīng)功能評分q1h6h；其后q3h72h；24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查用藥后臥床24小時(shí)，其后再評價(jià)維持血壓低于180/105mmHg如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rtPA或UK，即刻CT檢查24小時(shí)后重復(fù)CT檢查原則上24小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和阿司匹林，

18、24小時(shí)后重復(fù)CT沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用阿司匹林和/或肝素用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素抗血小板治療腦梗死靜脈溶栓24小時(shí)后，加用阿司匹林。不能進(jìn)行溶栓治療者，在排除腦出血性疾病的前提下，應(yīng)盡快給予阿司匹林（300mg/d ）。TIA 其它：氯吡格雷（Clopidogrel） 75md/d抵克力得（Ticlopidine）阿斯匹林與緩釋潘生?。‥R-DP）聯(lián)合應(yīng)用缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用共識初稿，2005對于不進(jìn)行溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該使用阿司匹林，劑量是100-300mg/d除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林使用溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該在溶栓治療24小時(shí)后使用阿司匹林，劑量是100-300mg/d急性缺血性卒中中國專家共識抗凝治療腦梗死：急性缺血性卒中后立即抗凝治療并不能獲得短期及長 期的益處。進(jìn)展性卒中心源性口服抗凝劑同樣適用于具有其他心源性栓塞危險(xiǎn)性的患者，防止卒中的發(fā)生。TIA TIAs或發(fā)作時(shí)間長心源性：房顫伴發(fā)TIAs，建議長期口服抗凝藥物（A-1級）； INR的目標(biāo)值控制在2.03.0。