多發(fā)傷的診治 課件

1、多發(fā)傷的診治（會(huì)診所見）11.例子例1. ，男，40歲。頭部刀傷，多處頭皮裂傷，出血不止，門診病房包扎止血，血壓下降。 例2. ，女，12歲。左小腿車禍傷，開放骨折，出血不止，門診包扎止血，病房止血帶止血，血壓下降，大量輸血抗休克。一、創(chuàng)傷急救止血2【適應(yīng)癥】周圍血管創(chuàng)傷性出血。某些特殊部位刨傷或病理血管破裂出血。如肝破裂、食道靜脈曲張破裂等。減少于術(shù)區(qū)域內(nèi)的出血?！窘砂Y】需要施行斷肢(指)再植者不用止血帶。特殊感染截肢不用止血帶。如氣性壞疽截肢。凡有動(dòng)脈硬化癥、糖尿病、慢性腎病腎功能不全者，慎用止血帶或休克褲。2.急救止血法3手壓止血法 加壓包扎止血法 強(qiáng)屈關(guān)節(jié)止血法填塞止血法 止血帶法：

2、橡皮管止血帶彈性橡皮帶(驅(qū)血帶)充氣止血帶【操作方法】4部位 上肢為上臂上1/3 ，下肢為股中、下1/3交界處。上臂中、下1/3部扎止血帶容易損傷橈神經(jīng)，應(yīng)視為禁區(qū)。松緊要合適 止血帶的松緊，應(yīng)該以出血停止、遠(yuǎn)端以不能摸到脈搏為度。使用充氣止血帶，成人上肢需維持在40kPa(300mmHg)，下肢以667kPa(500mmHg)為宜。持續(xù)時(shí)間 原則上應(yīng)盡量縮短使用時(shí)間，通?？稍试S1小時(shí)左右，最長(zhǎng)不宜超過3小時(shí)。 止血帶的解除 要在輸液、輸血和準(zhǔn)備好有效的止血手段后，在密切觀察下放松止血帶。止血帶不可直接纏在皮膚上，上止血帶的相應(yīng)部位要有襯墊，如三角巾、毛巾等。要求有明顯標(biāo)志，說明上止血帶的時(shí)間

3、和部位 【止血帶使用方法和注意事項(xiàng)】5對(duì)可用其他方法止血的病人濫用止血帶。使用繩索、布條等不合格的止血帶代用品，不僅不起止血作用，反而造成局部傷害。止血壓力不足，未能阻斷動(dòng)脈血流，卻造成靜脈回流障礙，反而助長(zhǎng)出血。止血帶壓迫過緊，引起周圍神經(jīng)損傷。纏扎部位和方法不當(dāng)，不僅止血不佳，甚至促使局部皮膚損害或肢體壞死。【使用止血帶常見錯(cuò)誤】61.會(huì)診所見 胸穿后血?dú)庑丶又?，胸壁反常呼吸，血氧分壓下降，痰咳不出，閉式引流管連接錯(cuò)誤。二、胸外傷（血?dú)庑兀┑奶幚?（1）反常呼吸運(yùn)動(dòng)多根多處肋骨骨折后，局部胸壁失去肋骨的支撐而軟化。吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，而不隨同其余胸廓向外擴(kuò)展，呼氣時(shí)軟化區(qū)向外鼓出，是

4、為反常呼吸，又稱連枷胸。如果軟化區(qū)范圍較廣泛，在呼吸時(shí)由于兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡，使縱隔左右撲動(dòng)，引起體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，并影響靜脈血液回流，嚴(yán)重的可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。2.胸外傷的緊急處理8包扎固定法：適用于現(xiàn)場(chǎng)或較小范圍的胸壁軟化。用厚敷料壓蓋于胸壁軟化區(qū)，再粘貼膠布固定，或用多頭胸帶包扎胸廓。牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化或包扎固定不能奏效者。局麻下，用無菌巾鉗經(jīng)胸壁夾住中央處游離段肋骨，再用繩帶吊起，通過滑輪作重力牽引，使浮動(dòng)胸壁復(fù)位。牽引重量約23kg。固定時(shí)間為l2周。內(nèi)固定法：適用于錯(cuò)位較大、病情嚴(yán)重的病人。切開胸壁，在肋骨兩斷端分別鉆洞貫穿不銹鋼絲固定。處理原則9刀刃銳器、

5、彈片火器或肋骨骨折端等穿破胸壁全層，造成胸膜腔與外界相通的開口，以致空氣可隨呼吸而自由出入胸膜腔內(nèi)，是為開放性氣胸。其病理生理為：傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺被壓縮而萎陷，兩側(cè)胸膜腔壓力不等而使縱隔移位，健側(cè)肺擴(kuò)張因而受限?？v隔撲動(dòng)，縱隔撲動(dòng)引起循環(huán)功能嚴(yán)重紊亂以及造成嚴(yán)重缺氧。（2）開放性氣胸10變開放性氣胸為閉合性氣胸：傷后應(yīng)盡快用無菌敷料嚴(yán)密封閉傷口，并予可靠的包扎固定。胸膜腔抽氣減壓：可先行穿刺抽氣，清創(chuàng)縫閉傷口后，應(yīng)行閉式胸膜腔引流。抗休克治療：包括給氧、輸血、補(bǔ)液等。手術(shù)治療：病情穩(wěn)定后應(yīng)及早清創(chuàng)，縫閉胸壁傷口。如疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血，則需剖胸探查。抗生素治療。處理原則11為氣

6、管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱高壓性氣胸。胸膜腔內(nèi)空氣不斷增多，壓力不斷升高，迫使傷側(cè)肺逐漸萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。（3）張力性氣胸 12立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力：在積氣最高部位(通常是第二肋間鎖骨中線)放置胸腔引流管，連接水封瓶。有時(shí)尚需用負(fù)壓吸引裝置，以利排盡氣體，促使肺膨脹。經(jīng)閉式引流后，肺裂口多可在37日內(nèi)閉合。待漏氣停止24小時(shí)后，經(jīng)x線檢查證實(shí)肺已膨脹，方可拔除插管。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。手術(shù)治療：長(zhǎng)時(shí)期漏氣者應(yīng)進(jìn)行剖胸修補(bǔ)術(shù)。如胸膜腔插管后，漏氣仍嚴(yán)重，病人呼吸困難未見好轉(zhuǎn)或

7、長(zhǎng)期漏氣，往往提示肺、支氣管的裂傷較大，應(yīng)及早剖胸探查，修補(bǔ)裂口，或作肺段、肺葉切除。處理原則13【適應(yīng)癥】氣胸：中等量以上的氣胸。血胸：難以自行吸收或難以用穿刺抽吸法消除的血胸。膿胸：量較多，膿液粘稠或合并有食管、支氣管瘺者。開胸手術(shù)后均作閉式引流。3.胸腔閉式引流14根據(jù)臨床診斷確定插管的部位：氣胸，鎖骨中線第2肋間隙。血胸，腋中線與腋后線第6或第7肋間隙。常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉，切開皮膚，鈍性分離肌層，經(jīng)肋骨上緣穿刺置入帶側(cè)孔引流管，側(cè)孔應(yīng)深入胸膜腔內(nèi)2-3cm?？p合切口，固定引流管，引流管外接閉式引流裝置。引流后肺膨脹良好后，已無氣體和液體排出，在病人深吸氣屏氣時(shí)拔除引流管，封閉傷口。【操作方法】15肋間血管和神經(jīng)行走于肋骨下緣，為避免其損傷，分離肋間組織或插套管針時(shí)，應(yīng)緊貼肋骨上緣進(jìn)行。為了防止胸