消化內(nèi)鏡診治

1、消化內(nèi)鏡的診治進(jìn)展診斷篇1868年 德國(guó)人Kussmaul受到藝人吞劍表演的啟發(fā),將一根直的金屬管放入人的胃內(nèi)來(lái)觀察胃腔,試制出第一臺(tái)硬質(zhì)管式內(nèi)鏡 1932年 Wolf和Schindler合作研制成功真正意義上的第一個(gè)半曲式胃鏡,定名為Wolf - Schindler 式胃鏡,它的創(chuàng)制開(kāi)辟了胃鏡檢查術(shù)的新紀(jì)元 1948年 Benedict在胃鏡鏡身內(nèi)安裝了活檢通道,進(jìn)一步提高了胃鏡在臨床應(yīng)用中的診治價(jià)值 1957年 Hirschowitz 和他的研究組制成世界上第一個(gè)用于檢查胃、十二指腸的光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡,使消化內(nèi)鏡提高到一個(gè)新水平,標(biāo)志著現(xiàn)代消化內(nèi)鏡技術(shù)的誕生 1983年 美國(guó)Welch All

2、yn公司研制并應(yīng)用微型圖像傳感器代替了內(nèi)鏡的光導(dǎo)纖維導(dǎo)像術(shù),宣告了電子內(nèi)鏡的誕生,實(shí)現(xiàn)了內(nèi)鏡發(fā)展史上又一次飛躍 消化內(nèi)鏡系統(tǒng)主要分為電子內(nèi)鏡和觀測(cè)系統(tǒng)（彩色監(jiān)視器、中央處理器、光源裝置）兩大部分 清晰度增高 超細(xì)內(nèi)鏡 硬度可變 放大、不接觸舌根、所以無(wú)咽頭反射、 嘔吐感。、檢查中可以和病人交談、病人的不安較少。、鼻部的局部麻酔只吸收微量的麻醉劑，所以因麻酔引起的休克危險(xiǎn)性較少。、因?yàn)椴灰?zhèn)靜劑、所以安全性高、可以開(kāi)車(chē)來(lái)醫(yī)院、檢查完了后馬上可以工作。、無(wú)咽頭反射、所以蠕動(dòng)少、可以不用解痙藥。 、檢查后不用漱口、很快就可以飲食。 原理：正常食管的鱗狀上皮中含有糖原，與Lugol溶液中的碘單質(zhì)反應(yīng)后

3、呈棕色。胃柱狀上皮和食管腫瘤中不含糖原，不被染色1.是對(duì)比染色劑2.多用于結(jié)腸，有利于檢出平坦及凹陷型病變3.用于潰瘍性結(jié)腸炎乙狀結(jié)腸顆粒均一型側(cè)向發(fā)育型腫瘤，左圖為常規(guī)內(nèi)鏡照片，右圖為0.4%靛胭脂染色后照片，可見(jiàn)病變邊緣清晰，表面呈均勻細(xì)顆粒狀。1.吸收染色劑,正常的小腸和結(jié)腸細(xì)胞可被染色2.用于腸化生的識(shí)別3.用于對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)NBI是一種利用窄波光的成像技術(shù)。它能夠強(qiáng)調(diào)血管和黏膜表面的細(xì)微變化。由于消化道內(nèi)壁黏膜上毛細(xì)血管內(nèi)的血色素?fù)碛泻軓?qiáng)的吸收窄波光的能力，通過(guò)血色素的強(qiáng)吸收和黏膜表面的強(qiáng)反射形成的鮮明對(duì)比，血管形態(tài)和黏膜構(gòu)造被清晰的展現(xiàn)出來(lái) 原理：人體病變組織與其相應(yīng)的正

4、常組織相比，組織的物理和化學(xué)特性都發(fā)生了變化，因此對(duì)應(yīng)的自體熒光光譜在熒光強(qiáng)度、峰位位置、峰值變化速率和不同峰值之間的比值等方面存在差異，這些反映了病變組織的特異性。 當(dāng)激光照射在黏膜下組織結(jié)構(gòu)的熒光物質(zhì)上時(shí)，熒光就被激發(fā)出來(lái)。而早期癌癥和癌變前期病灶處黏膜厚度和血管密度的增加，使得它們與正常組織相比要吸收更多的熒光。 工藤pit分型類型 形態(tài)特點(diǎn)Pit大小(mm)I圓形（正常pit)0.070.02II星型或乳頭狀0.090.02IIIs管狀或圓盤(pán)狀，比正常pit小0.030.01IIIL管狀或圓盤(pán)狀，比正常pit大0.220.09IV溝槽狀，分支狀，或腦回樣0.930.32V不規(guī)則(VI)

5、或無(wú)結(jié)構(gòu)（VN）- A B CA:正常橫結(jié)腸黏膜常規(guī)內(nèi)鏡觀察；B：黏膜染色后局部放大40 倍觀察，見(jiàn)正常I型pit 結(jié)構(gòu)；C：黏膜染色后放大100倍觀察，見(jiàn)正常I型pit 結(jié)構(gòu)。 A B CA：常規(guī)內(nèi)鏡下病變黏膜呈彌漫性損害，黏膜廣泛糜爛及大量滲出；B：染色后放大觀察見(jiàn)黏膜表面正常隱窩結(jié)構(gòu)完全消失，隱窩廣泛破壞并融合呈縱橫交錯(cuò)的篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；C：進(jìn)一步放大觀察見(jiàn)破壞的隱窩內(nèi)有壞死組織及纖維樣滲出物。早期大腸癌放大內(nèi)鏡觀察，腫瘤表面pit 排列不規(guī)則，部分區(qū)域pit 結(jié)構(gòu)消失，呈現(xiàn)VI 型pit 結(jié)構(gòu)。本例行EMR 切除，病理示黏膜內(nèi)癌。 直腸上段微小進(jìn)展期癌，直徑約0.9 cm，左圖為普通內(nèi)鏡圖

6、像，中圖為黏膜染色后，右圖為經(jīng)放大內(nèi)鏡放大70 倍的圖像，可見(jiàn)正常腺管開(kāi)口完全消失，呈無(wú)結(jié)構(gòu)的VN 型pit 結(jié)構(gòu)。 在內(nèi)鏡前端安裝發(fā)射超聲波的振子的“超聲內(nèi)鏡”，這樣就不僅僅是對(duì)消化道的黏膜表面，對(duì)黏膜表層以下的狀態(tài)也可以做出準(zhǔn)確的診斷了 膠囊 實(shí)時(shí)查看器 接收器及接收器腹帶 應(yīng)用專用軟件 主機(jī) 電子小腸鏡 外套管 氣囊控制器 由共聚焦激光顯微鏡和傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡組合而成，除作標(biāo)準(zhǔn)電子內(nèi)鏡檢查外，還能進(jìn)行聚焦顯微鏡檢查。最大優(yōu)點(diǎn)在于內(nèi)鏡檢查時(shí)無(wú)須活檢和組織病理學(xué)檢查，即可獲取活體內(nèi)表面及表面下結(jié)構(gòu)的組織學(xué)圖像。 可在體內(nèi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)可在體內(nèi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，于這項(xiàng)技術(shù)具病灶，于這項(xiàng)技術(shù)具備了觀察體內(nèi)活組

7、織備了觀察體內(nèi)活組織的能力，所以可以的能力，所以可以“有的放矢有的放矢”而非隨機(jī)而非隨機(jī)地進(jìn)行活檢，從而在地進(jìn)行活檢，從而在需要進(jìn)行常規(guī)活檢時(shí)需要進(jìn)行常規(guī)活檢時(shí)能提供更準(zhǔn)確地檢樣能提供更準(zhǔn)確地檢樣 那些特征不明顯的扁平腺瘤、尤其是患Barrett食管病、潰瘍 普通內(nèi)鏡圖片黏膜改變不可見(jiàn) 性結(jié)腸炎的患者群體早期病變的監(jiān)控提供極大的幫助 共聚焦顯微內(nèi)鏡圖片 疑似Barrett食管 食管腺和柱狀上皮上覆有 一層絨毛結(jié)構(gòu) 共聚焦顯微內(nèi)鏡圖 片顯示出由上皮柱狀細(xì)胞 病變而來(lái)的杯狀細(xì)胞 證實(shí)了Barrett食管病 常規(guī)內(nèi)鏡 10X 無(wú)顯微細(xì)節(jié)放大內(nèi)鏡 100X可見(jiàn)隱窩共聚焦內(nèi)鏡 1000X可見(jiàn)隱窩細(xì)胞結(jié)構(gòu)

8、治療篇 非靜脈曲張性出血的治療1.噴灑止血術(shù)2.注射止血術(shù)3.金屬鈦夾止血術(shù)4.氬離子電凝止血術(shù)5.電凝止血術(shù)6.微波止血術(shù)7.光凝止血術(shù)一、適應(yīng)癥：1.局限性的較表淺的出血2.賁門(mén)粘膜撕裂綜合征3.內(nèi)鏡下粘膜活檢術(shù)后及息肉切除術(shù)后出血二、禁忌癥：1.彌漫性粘膜病變2.巨大血管瘤、毛細(xì)血管瘤出血3.應(yīng)激性潰瘍4.滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂出血三、常用藥物：去甲腎上腺素溶液、孟氏液、凝血酶等一、適應(yīng)癥：1.潰瘍面顯露的小血管出血2.賁門(mén)粘膜撕裂綜合征3.Dieulafoy病變出血4.局限性血管畸形出血5.胃腸道早期癌或息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后出血6.十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)后出血二、禁忌癥：1.廣泛損傷出血2.大而深的十

9、二指腸球部和胃潰瘍并出血三、器械及藥物：注射針、1：10000腎上腺素、無(wú)水酒精、凝血酶、1%乙氧硬化醇一、適應(yīng)癥：1.急慢性消化性潰瘍出血、直腸孤立性潰瘍出血2.賁門(mén)粘膜撕裂綜合征3.Dieulafoy病變出血4.非門(mén)脈高壓性胃底靜脈瘤并急性大出血5.腫瘤出血血管殘端可見(jiàn)性出血6.結(jié)腸憩室出血7.內(nèi)鏡治療后出血8.帶蒂息肉切除前預(yù)防出血9.直徑小于0.5cm的穿孔并出血二、禁忌癥：1.大于2mm直徑的動(dòng)脈性出血2. 潰瘍大穿孔合并出血3.彌漫性粘膜出血三、器械：各種類型金屬夾 靜脈曲張性消化道出血：1.曲張靜脈套扎術(shù)2.硬化劑治療： 1%乙氧硬化醇、5%魚(yú)肝油酸鈉3.栓塞治療術(shù)： 組織粘合劑

10、N-J基-腈基丙烯酸酯 消化道息肉切除術(shù) 內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(EMR) 內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD) 粘膜下腫瘤尼龍繩結(jié)扎治療一、適應(yīng)癥1.對(duì)常規(guī)活檢未能明確診斷病例獲取組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)診斷2.切除消化道扁平息肉、早期癌和部分來(lái)源于粘膜肌層和粘膜下層的腫瘤二、操作方法：1.息肉切除法：即粘膜下注射-切除法2.透明帽法3.套扎器法4.分片切除法一、主要適應(yīng)癥：1.消化道巨大平坦息肉：直徑2cm息肉推薦ESD治療2.早期癌：局限于粘膜層和沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期癌3.粘膜下腫瘤二、常用器械： IT刀、Hook刀、Flex刀、TT刀、海博刀等 一、標(biāo)記 二、粘膜下注射 三、邊緣切開(kāi) 四、剝離 五、創(chuàng)

11、面處理常用方法：1.直接法：對(duì)于瘤體根部較細(xì)者，可采用尼龍繩直接套扎2.透明帽法：對(duì)于根部基底較寬，病灶直徑1.3cm者3.雙通道內(nèi)鏡法4.尼龍繩結(jié)扎聯(lián)合EMR：適用于基底較寬且來(lái)源較表淺的病灶5.部分ESD輔助尼龍繩結(jié)扎：適用于直徑3cm的較大病灶或來(lái)源于固有肌層的腫瘤一、擴(kuò)張術(shù)：1.概念： 強(qiáng)力伸張狹窄環(huán)周的纖維組織，使局部擴(kuò)張，使狹窄部一處或幾處的黏膜撕裂，強(qiáng)力使黏膜下肌層撕裂2.方法：1）探條擴(kuò)張術(shù)2）氣囊或水囊擴(kuò)張術(shù)二、支架置放術(shù)： 利用支架本身的張力，使受壓或狹窄的管腔擴(kuò)張一、經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽、胰管造影術(shù)二、經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)三、內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)四、膽管結(jié)石取出術(shù)五、膽汁引流術(shù) 1.鼻膽管外引流術(shù) 2.膽汁內(nèi)引流術(shù)六、膽、胰管管腔內(nèi)超聲檢查術(shù)一、NOTES的概念： 通過(guò)人體的自然腔道如口腔、肛門(mén)、尿道及陰道等置入軟性內(nèi)鏡，分別穿刺空腔臟器如胃、直腸、膀胱及陰道后壁等到達(dá)腹膜腔，建立操作通道和氣腹，在內(nèi)鏡下完成各種腹部外科手術(shù)。二、優(yōu)點(diǎn)：1.無(wú)腹壁損傷，體表無(wú)疤痕，無(wú)切口感染、切口疝等2.減輕術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)的程度，降低了術(shù)后全身并發(fā)癥發(fā)生3.減少了術(shù)中術(shù)