“變應性鼻炎及其對哮喘的影響(ARIA)”指南：2010修訂版

1、“變應性鼻炎及其對哮喘的影響（ARIA）”指南：2010修訂版 翻譯：馬玲 背景：變應性鼻炎是一個全球性的健康問題，影響了10-20的人口。變應性鼻炎及其對哮喘的影響（ARIA）指南已廣泛用于治療全球約500萬的變應性鼻炎患者。 目的：在現(xiàn)有的最佳證據(jù)的基礎上，提出清晰、明確的系統(tǒng)治療變應性鼻炎的臨床建議。 方法：作者與全球過敏哮喘歐洲網(wǎng)絡(the Global Allergy and Asthma European Network,GA2LEN)共同合作，依據(jù)推薦、評估、發(fā)展和評價分級（GRADE）工作組提議的方法更新了ARIA的臨床建議。 結果：本文提出了一些預防變應性疾病的建議：口服和局

2、部用藥，變應原特異性免疫治療，以及針對變應性鼻炎患者和變應性鼻炎合并哮喘的患者的補充療法。該指南小組為每一項建議都制訂了證據(jù)概況，同時也考慮到了健康的利弊，負擔，患者意愿以及資源利用等各方面，在適當情況下，為病人、臨床醫(yī)生和其他醫(yī)護專業(yè)人員提出建議。 結論：這是目前已制訂的最新的、最系統(tǒng)、明確的治療成人和兒童變應性鼻炎的建議。我們鼓勵患者，醫(yī)師與政策制訂者在日常工作中使用這些建議并支持他們的決定。 關鍵詞：變應性鼻炎，實踐指南 變應性鼻炎（AR）之所以成為一個重要的健康問題，主要是因為其患病率及對患者的社會生活、學業(yè)成績以及工作效率的影響。流行病學研究一致表明，哮喘和變應性鼻炎往往共存于同一患

3、者。因此，治療伴與不伴的哮喘的變應性鼻炎病人的最好的循證建議對臨床醫(yī)生和患者來說很重要。 治療變應性鼻炎的臨床實踐指南可以提高醫(yī)療質量，到現(xiàn)在為止已經(jīng)發(fā)展了近15年。這些指南中，變應性鼻炎及其對哮喘的影響（ARIA）的建議是最早有循證醫(yī)學證據(jù)的。最近，亦有其他指南出版：國際呼吸道疾病基層醫(yī)療組織（國際基層醫(yī)療呼吸小組）(IPCRG)指南，英國變態(tài)反應和臨床免疫學會指南，美國變態(tài)反應、哮喘和免疫學會和美國過敏、哮喘和免疫學院變應性鼻炎診斷和管理指南和2008年新版的ARIA。這些指南均不同程度的使用了循證醫(yī)學的方法，但并沒有采用推薦、評估、發(fā)展和評價分級（GRADE）的方法。 在2010年ARI

4、A修訂版中，我們提出了一些預防和治療AR以及AR并發(fā)哮喘的建議。ARIA指南小組采用GRADE工作組提出的透明系統(tǒng)化的方法修訂了臨床建議，以提高這些建議的有用性。我們用“推薦”表示強烈建議， “建議”表示條件性建議，我們在表1中詮釋了強推薦和條件性推薦（也稱為弱推薦)。理解強烈或條件性推薦這2級推薦強度的內涵，對我們做出明智的臨床決策來說必不可少的。目的 我們的目標是采用GRADE的方法，在現(xiàn)有的最佳證據(jù)的基礎上，提出清晰、明確、透明的系統(tǒng)治療變應性鼻炎的切合實際的臨床建議。本文總結了ARIA的建議，提供了所有建議的全部依據(jù)和說明，這些建議來自本文的在線資源庫1 （www.jacionline

5、.org）中刪節(jié)文本的ARIA指南。方法 我們之前描述了ARIA 2010年修訂本的方法，在線資源庫1 中刪節(jié)文本的ARIA指南也提供了具體的方法。我們遵循此原則制定了世界衛(wèi)生組織建議的透明、循證的指南。 我們使用前一版本的ARIA指南作為鑒別臨床問題的出發(fā)點。遵循GRADE以及其他小組所建議的系統(tǒng)的方法，對于每一項建議，我們均提供推薦的強度和證據(jù)的質量。如前所述，我們用“推薦”表示強烈建議， “建議”表示條件性建議（亦稱弱推薦）（見表1中的詮釋）。GRADE系統(tǒng)將證據(jù)質量分為4級：高，中，低，很低，證據(jù)的質量反映了指南小組在估計結果足以支持某一特定建議所持信心的程度。每個重要結果的證據(jù)質量評

6、估都考慮到了研究的設計，偏倚的風險，研究證據(jù)的一致性，證據(jù)的直接程度，以及估計結果的精確性（表二;在線資源庫1）。結果 在這篇文章中，我們提出10項有關過敏，AR和哮喘一級，二級和三級預防的建議，31項AR的治療建議;和7項AR和哮喘并發(fā)病人的治療建議。進一步的說明，搜索策略，證據(jù)依據(jù)均載于在線資源庫1和這篇文章的在線資源庫2（）。 以下描述的價值觀和意愿以及備注均是建議的組成部分，方便我們準確的解釋說明。在引用或翻譯ARIA指南的建議時，不應該省略這些。一、預防過敏1、嬰兒應該純母乳喂養(yǎng)預防過敏嗎？ 建議：不管嬰兒有無特應性的家族史，我們建議所有嬰兒至少在

7、前3個月應純母乳喂養(yǎng)（條件性推薦 低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：此建議在預防過敏和哮喘方面價值較高，但在某些不能母乳喂養(yǎng)或母乳喂養(yǎng)有負擔的情況下價值相對較低。 備注：嬰兒至少前3個月純母乳喂養(yǎng)能夠預防過敏及哮喘的證據(jù)并不令人信服，建議純母乳喂養(yǎng)是有條件的。此建議適用于以下情況：無其他原因提示母乳喂養(yǎng)有害（如典型的半乳糖血癥，母親患有活動性肺結核未治療或母親感染艾滋病毒，母親使用的抗代謝藥物，化療藥物或放射性同位素從母乳中清除和乳房感染細菌或病毒）。2、妊娠或哺乳期婦女應該避免抗原飲食以防止兒童過敏的發(fā)展嗎？ 建議：對于妊娠或哺乳婦女，我們并不建議避免過敏原飲食來預防兒童過敏發(fā)展（條件性推薦

8、非常低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：此建議在母親和孩子獲得充足的營養(yǎng)方面價值較高，在預防過敏和哮喘的不確定結果方面價值較低。3、兒童和孕婦應該避免環(huán)境中的煙草煙霧（即被動吸煙）以降低兒童過敏、氣喘或兒童哮喘的風險嗎？ 建議：我們建議兒童和妊娠婦女應完全避免環(huán)境煙草煙霧（即被動吸煙）（強推薦非常低質量的證據(jù)）。 備注：在世界范圍內，吸煙與被動吸煙都是常見的健康問題，隨之而來的疾病對兒童和成人都造成了重大的負擔。雖然基于低質量或極低質量的證據(jù)不值得強烈推薦，但是ARIA指南小組認為，戒煙或減少被動吸煙并沒有相關的不良反應，因此其好處明顯多于其不良影響。4、嬰幼兒和學齡前兒童應避免屋塵螨暴露以降低發(fā)

9、展為塵螨過敏和哮喘風險嗎？ 建議：我們建議對嬰幼兒和學齡前兒童進行多方面的干預，以減少他們生命早期的屋塵螨暴露（條件性推薦 低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：在實施多方面干預的成本和負擔方面此建議價值較低（例如，家長和孩子的床要套上床罩，洗滌床上用品和毛絨玩具的溫度要超過55C 131F，使用殺螨劑，地板要光滑而且不能鋪地毯等等），但在不確定的輕微降低發(fā)展為氣喘和哮喘的風險方面有較高的價值。對于發(fā)展為哮喘低風險的兒童或某些情況下，任何一種選擇都同樣合理。 備注：如果父母或兄弟姐妹中至少有一人患哮喘或過敏性疾病，那么此兒童患哮喘的風險較高。5、嬰幼兒和學齡前兒童應避免接觸家里的寵物，以降低發(fā)展為過

10、敏或哮喘的風險嗎？ 建議：我們并不建議嬰幼兒和學齡前兒童避免接觸家里的某些寵物（條件性推薦 低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：在可能減少不喂養(yǎng)寵物的社會心理方面此建議有較高價值，但在降低發(fā)展為哮喘和/或過敏的不確定風險方面價值較低。 備注：在考慮到了其他敏感的家庭成員的情況下，臨床醫(yī)生和患者可以合理選擇其中之一。6、我們應該采取具體的措施來減少職業(yè)性化學物質的暴露從而降低致敏以及發(fā)展為職業(yè)鼻炎和哮喘德風險嗎？ 建議：對于接觸職業(yè)性化學物質的個人，我們建議實行具體的預防措施減少或消除職業(yè)過敏原暴露（強推薦 低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：在降低職業(yè)過敏原的致敏風險以及發(fā)展為引起不良后果的職業(yè)鼻炎和

11、/或哮喘的風險方面此建議有較高的價值，但是在減少職業(yè)過敏原暴露的具體策略的成本以及可行性方面價值相對較低。 備注：如果可能的話，避免接觸所有的過敏原似乎是最有效的一級預防措施。二、治療AR減少接觸過敏原7、應該用減少接觸屋塵螨的方法來治療屋塵螨過敏的病人嗎？ 建議：對屋塵螨過敏的AR和/或哮喘病人，我們建議臨床醫(yī)生不要給予，病人也不要使用目前可用的單一的化學或物理的預防方法（強推薦 低質量證據(jù)）或者將其組合的方法（條件性推薦 非常低質量的證據(jù)）來減少接觸屋塵螨，除非已經(jīng)做過這樣的正式臨床研究。我們建議對城市住房應用多方面的環(huán)境控制方案來改善兒童哮喘癥狀（條件性推薦 非常低質量證據(jù)）。 價值觀和

12、意愿：對城市住房應用多方面的環(huán)境控制方案，此建議在可能降低兒童哮喘癥狀方面有較高的價值，但在計劃成本方面價值較低。8、室內霉菌過敏的患者應該避免接觸室內的這些過敏原嗎？ 建議：我們建議室內霉菌過敏的患者在家里避免接觸這些過敏原（條件性推薦 非常低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：此建議在減少鼻炎和哮喘癥狀方面有較高價值，但在減少室內霉菌的干預措施成本負擔方面價值較低。9、動物毛屑過敏的患者應該避免在家里接觸這些過敏原嗎？ 建議：我們建議動物毛屑過敏的患者應避免在家里接觸這些過敏原（強推薦 非常低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：此建議在可能減少AR的癥狀方面有較高的價值，但在減少不養(yǎng)寵物的社會心理或環(huán)

13、境控制措施的成本和不便之處方面價值相對較低。 備注。盡管缺乏數(shù)據(jù)的支持，但基于生物學的基本原理，在家杜絕接觸動物過敏原，以及顯著降低過敏原濃度的做法，毫無疑問是可以改善癥狀的。10、職業(yè)性鼻炎和哮喘患者應立即完全中止或者控制接觸職業(yè)化學物質嗎？ 建議：我們建議職業(yè)性哮喘的病人立即完全中止接觸職業(yè)過敏原（強推薦 非常低的質量證據(jù)）。如果不能完全中止接觸的話，我們建議頒布具體的策略使職業(yè)過敏原暴露降低到最?。l件性推薦 非常低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：迅速完全中止接觸職業(yè)過敏原的這一建議在減少哮喘癥狀和延緩肺功能惡化方面有比較高的價值，而對社會經(jīng)濟潛在的負面影響這一方面有相對較低的價值（如失業(yè)

14、）。三、AR的藥物治療11、口服的H1 -抗組胺藥應該用于治療AR？ 建議：我們建議AR病人應用無鎮(zhèn)靜作用且不與細胞色素P450相互作用的新一代的口服H1 -抗組胺藥（強推薦 低質量的證據(jù)），但是我們亦建議AR病人應用有一些鎮(zhèn)靜作用和/或與細胞色素P450相互作用的新一代口服的H1 -抗組胺藥（條件性推薦 低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：使用有一些鎮(zhèn)靜作用和/或與細胞色素P450相互作用的新一代口服的H1 -抗組胺藥的建議在減少AR的癥狀方面有較高的價值，但在藥物的不良反應方面有較低價值。 備注：阿司咪唑和特非那丁由于其不良反應心臟毒性已不再應用。12、與老一代的口服H1 -抗組胺藥相比，新一

15、代的口服H1 -抗組胺藥應該用來治療AR嗎？ 建議：相比于老一代的口服H1 -抗組胺藥，我們更建議AR患者使用新一代的口服H1 -抗組胺藥（強推薦 低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：此建議在降低不良反應方面有相對較高的價值，但在不確定的療效比較方面，新一代口服H1 -抗組胺藥相對于老一代的而言價值反而較低。13、患有其他過敏性疾病的學齡前兒童應該使用口服的H1 -抗組胺藥來預防喘息或哮喘嗎？ 建議：在有過敏性皮炎和/或過敏或哮喘家庭史的嬰兒（高風險發(fā)展為哮喘），我們不建議臨床醫(yī)師給予，也不建議家長使用口服的H1 -抗組胺藥來防止氣喘和哮喘（條件性推薦 非常低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：此建議在

16、避免嬰兒口服H1 -抗組胺藥后發(fā)生不良反應方面有較高的價值，但是在減少哮喘或喘息發(fā)展風險的不確定結果方面價值較低。 備注：當僅僅用于預防哮喘或喘息時，我們不建議嬰兒使用口服的H1 -抗組胺藥。但該指南小組并沒有考慮到經(jīng)常需要應用這些藥物的其他疾病（如蕁麻疹）。14、鼻內H1 -抗組胺藥應該用來治療變應性鼻炎嗎？ 建議：我們建議患季節(jié)性變應性鼻炎的成人（條件性推薦 低質量的證據(jù)）和兒童（條件性推薦 非常低質量的證據(jù)）使用鼻內H1 -抗組胺藥。對于患持續(xù)性變應性鼻炎的成人和兒童，在獲得更多的H1 -抗組胺藥相對有效性及安全性的數(shù)據(jù)之前，我們建議臨床醫(yī)生不要給予，病人也不要使用鼻內H1 -抗組胺藥（

17、條件性推薦 非常低質量的證據(jù)） 價值觀和意愿：建議季節(jié)性變應性鼻炎患者使用鼻內H1 -抗組胺藥在減少癥狀方面有相對較高的價值，但在罕見的或輕度的不良反應風險方面價值相對較低。不建議持續(xù)性變應性鼻炎患者使用鼻內H1 -抗組胺藥在其不確定療效和可能的不良反應方面有相對較高的價值，但在可能小幅度減少癥狀方面價值相對較低。15、與鼻內H1 -抗組胺藥相比，新的口服H1 -抗組胺藥應該用來治療變應性鼻炎嗎？ 建議：相比于鼻內H1 -抗組胺藥，我們更建議季節(jié)性變應性鼻炎的成人患者（條件性推薦 中等質量的證據(jù)）和持續(xù)性變應性鼻炎的成人患者（條件性推薦 非常低質量的證據(jù)）使用新一代的口服H1 -抗組胺藥。對于

18、兒童的間歇性或持續(xù)性變應性鼻炎而言，我們仍建議使用新一代的口服H1 -抗組胺藥而不是鼻內H1 -抗組胺藥（條件性推薦 非常低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：對比鼻內給藥途徑而言，可能多數(shù)病人更愿意口服，同時可以避免某些鼻內H1 -抗組胺藥的苦味，該建議在以上方面有相對較高的價值，但在某些新一代口服H1 -抗組胺藥增加嗜睡方面價值相對較低。對于那些有不同價值觀和意愿或者對新一代口服H1 -抗組胺藥有過不良反應的病人而言，另外一種選擇同樣合理。16、口服白三烯受體拮抗劑應該用來治療變應性鼻炎嗎？ 建議：我們建議季節(jié)性變應性鼻炎的成人和兒童（條件性推薦 高質量的證據(jù)）以及持續(xù)性變應性鼻炎的學齡前兒童（

19、條件性推薦 低質量的證據(jù)）使用口服白三烯受體拮抗劑。對于持續(xù)性變應性鼻炎的成人患者，我們建議臨床醫(yī)生不要給予，病人也不要使用口服的白三烯受體拮抗劑（條件性推薦 高質量的證據(jù)） 價值觀和意愿：建議季節(jié)性變應性鼻炎的成人和兒童以及持續(xù)性變應性鼻炎的學齡前兒童使用口服的白三烯受體拮抗劑在藥物安全性及耐受方面有相對較高的價值，但在其有限的療效和高成本方面價值相對較低。不建議持續(xù)性變應性鼻炎的成人患者使用口服白三烯受體拮抗劑在其有限的療效和高成本方面有相對較高的價值，但在少數(shù)患者可能會有小小受益方面有相對較低的價值。 備注：現(xiàn)在只有孟魯司特治療的證據(jù)。此項建議針對的是鼻炎的治療，而不是哮喘合并間歇性變應

20、性鼻炎的治療（見建議45）17、與口服H1 -抗組胺藥相比，口服的白三烯受體拮抗劑應該用來治療變應性鼻炎嗎？ 建議：相比于口服的白三烯受體拮抗劑而言，我們更建議季節(jié)性變應性鼻炎的患者（條件性推薦 中等質量的證據(jù)）以及持續(xù)性變應性鼻炎的學齡前兒童（條件性推薦 低質量的證據(jù)）使用口服H1 -抗組胺藥。 價值觀和意愿：此建議在避免資源耗費方面有相對較高的價值。18、鼻內糖皮質激素應該用來治療變應性鼻炎嗎？ 建議：我們建議患變應性鼻炎的成人（強推薦 高質量的證據(jù)）和兒童（條件性推薦 中等質量的證據(jù)）使用鼻內糖皮質激素來治療。 價值觀和意愿：該建議在鼻內糖皮質激素的療效方面有相對較高價值，但在避免其可能

21、的不良反應方面價值相對較低。19、與口服H1 -抗組胺藥相比，鼻內糖皮質激素應該用來治療變應性鼻炎嗎？ 建議：相比于口服H1 -抗組胺藥，我們更建議患季節(jié)性變應性鼻炎的成人（條件性推薦 低質量的證據(jù)）和兒童（條件性推薦 非常低質量的證據(jù)）以及患持續(xù)性變應性鼻炎的成人（條件性推薦 中等質量的證據(jù)）和兒童（條件性推薦 低質量的證據(jù)）使用鼻內糖皮質激素治療。 價值觀和意愿：該建議在鼻內糖皮質激素可能有更好的療效方面有相對較高的價值。但是對于那些相對鼻內給藥途徑更愿意口服的患者而言，另外一種選擇同樣合理。20、與鼻內H1 -抗組胺藥相比，鼻內糖皮質激素應該用來治療變應性鼻炎嗎？建議：相比于鼻內H1 -

22、抗組胺藥，我們更建議變應性鼻炎患者使用鼻內糖皮質激素治療（強推薦 高質量的證據(jù)）。價值觀和意愿：該建議在鼻內糖皮質激素的療效方面有相對較高的價值，但在罕見的不良反應方面價值相對較低。21、與口服白三烯受體拮抗劑相比，鼻內糖皮質激素應該用來治療變應性鼻炎嗎？建議：相比于口服的白三烯受體拮抗劑，我們更建議季節(jié)性變應性鼻炎患者使用鼻內糖皮質激素治療（強推薦 低質量的證據(jù)）。價值觀和意愿：該建議在鼻內糖皮質激素的療效方面有相對較高的價值。備注：現(xiàn)在只有孟魯司特治療的證據(jù)。22、口服糖皮質激素應該用來治療對其他治療無反應的變應性鼻炎患者嗎？ 建議：對于伴有中重度鼻部和/或眼部癥狀的變應性鼻炎患者，當其他

23、的治療方法不能控制其鼻部和/或眼部癥狀時，我們建議其短期口服糖皮質激素治療（條件性推薦 非常低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：該建議在可能緩解嚴重癥狀方面有相對較高的價值，但在避免短期口服糖皮質激素可能引起的不良反應方面有相對較低的價值。 備注：全身應用糖皮質激素并不能作為變應性鼻炎的一線治療。當其他藥物治療無效時，可以全身應用幾天糖皮質激素作為最后的治療手段。兒童、孕婦以及有明顯禁忌癥的病人應該避免使用口服糖皮質激素。23、肌肉注射糖皮質激素應該用來治療變應性鼻炎嗎？ 建議：我們建議臨床醫(yī)生不要給予變應性鼻炎患者肌注糖皮質激素治療（強推薦 低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：該建議在避免單次或多次

24、肌注糖皮質激素可能引起的不良反應方面有相對較高的價值，但在其療效與方便使用方面價值相對較低。 備注：肌注糖皮質激素可能引起的不良反應也許遠比它要治療的疾病本身更嚴重。24、鼻用色酮應該用來治療變應性鼻炎嗎？ 建議：我們建議變應性鼻炎患者使用鼻用色酮（條件性推薦 中等質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：該建議在鼻用色酮良好的安全性和耐受性方面有相對較高的價值，但在其有限的療效和資源耗費方面有相對較低的價值。 備注：需給藥4次/日，這樣很可能會降低患者的依從性，從而降低療效。25、與鼻內色酮相比，鼻內H1 -抗組胺藥應該用來治療變應性鼻炎嗎？ 建議：相比于鼻內色酮，我們更建議患者使用鼻內H1 -抗組胺藥

25、（條件性推薦 低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：該建議在鼻內H1 -抗組胺藥可能有更好的療效方面價值相對較高，但相較于鼻內色酮的安全性和耐受性，鼻內H1 -抗組胺藥的價值相對較低。 備注：需給藥4次/日，這樣很可能會降低患者的依從性，從而降低療效。26、鼻內異丙托溴銨應該用來治療變應性鼻炎嗎？ 建議：我們建議使用鼻內異丙托溴銨來治療鼻漏（條件性推薦 中等質量的證據(jù)）。 備注：鼻內異丙托溴銨治療鼻漏有效，但對變應性鼻炎的其他癥狀無效。27、鼻內減充血劑應該用來治療變應性鼻炎嗎？ 建議：有嚴重鼻塞癥狀的變應性鼻炎成人患者，我們建議其在接受其他藥物治療的同時短期（盡量縮短使用時間，最長不超過5天）使用

26、鼻內減充血劑（條件性推薦 非常低質量的證據(jù)）。而對于學齡前患兒，我們建議臨床醫(yī)生不要給予，學齡前患兒也不要使用鼻內減充血劑（條件性推薦 非常低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：建議變應性鼻炎成人患者短期使用鼻內減充血劑在適當緩解鼻塞方面有相對較高的價值，但在避免長期使用鼻內減充血劑引起的嚴重不良反應方面有相對較低的價值。不建議兒童使用，成人長期使用鼻內減充血劑在避免嚴重并發(fā)癥的風險方面有相對較高的價值，但在可能緩解鼻塞方面價值相對較低。28、口服減充血劑應該用來治療變應性鼻炎嗎？ 建議：我們建議臨床醫(yī)生不要給予，變應性鼻炎患者也不要經(jīng)常使用口服減充血劑（條件性推薦 低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：

27、該建議在避免口服減充血劑不良反應方面有相對較高的價值，但在減少鼻炎癥狀方面價值相對較低。 備注：口服減充血劑可能對某些需要救援或按需給藥的病人有益。29、與單純口服H1 -抗組胺藥相比，口服H1 -抗組胺藥聯(lián)合口服減充血劑治療應該用來治療變應性鼻炎嗎？ 建議：相比于單純口服H1 -抗組胺藥，我們更建議臨床醫(yī)生不要給予，變應性鼻炎患者也不要經(jīng)常使用口服H1 -抗組胺藥聯(lián)合口服減充血劑治療（條件性推薦 中等質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：該建議在避免口服減充血劑不良反應方面有相對較高的價值，但在小幅度額外減少鼻炎癥狀方面價值相對較低。 備注：那些對口服減充血劑的不良反應不甚反感的成人患者弱其單純口服

28、H1 -抗組胺藥不能控制癥狀，另外一種選擇同樣合理。聯(lián)合用藥作為一種救援方式對某些患者來說還是有好處的。30、眼內H1 -抗組胺藥可以用來治療變應性鼻炎患者的眼部癥狀嗎？ 建議：我們建議變應性鼻炎同時伴有結膜炎癥狀的患者使用眼內H1 -抗組胺藥（條件性推薦 低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：該建議在眼內H1 -抗組胺藥的持續(xù)療效方面有相對較高的價值，但在其不良反應和已經(jīng)應用了其他藥物的變應性鼻炎患者其不確定療效方面有相對較低的價值。 備注：在兒童中只做過一項研究。31、眼內色酮可以用來治療變應性鼻炎患者的眼部癥狀嗎？ 建議：我們建議變應性鼻炎同時伴有結膜炎癥狀的患者使用眼內色酮（條件性推薦 低質

29、量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：該建議在眼內色酮良好的安全性和耐受性方面有相對較高的價值，但在其有限的療效方面有相對較低的價值。 備注：對于眼部癥狀有限的成人和兒童，色酮具有良好安全性和耐受性，因此我們可能最先嘗試。但是色酮需每日給藥4次，這樣很可能會降低患者的依從性，從而降低療效。四、變應性鼻炎變應原特異性的免疫治療32、皮下特異性的免疫治療應該用來治療變應性鼻炎不伴哮喘的成人患者嗎？ 建議：我們建議屋塵螨過敏的季節(jié)性變應性鼻炎（條件性推薦 中等質量的證據(jù)）和持續(xù)性變應性鼻炎（條件性推薦 低質量的證據(jù)）的成人患者使用皮下特異免疫治療。 價值觀和意愿：該建議在緩解變應性鼻炎癥狀方面有相對較高的價值

30、，但在避免不良反應及資源耗費方面有相對較低的價值。33、皮下特異性的免疫治療應該用來治療變應性鼻炎不伴哮喘的兒童嗎？ 建議：我們建議變應性鼻炎患兒使用皮下特異免疫治療（條件性推薦 低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：該建議在減少變應性鼻炎癥狀及預防哮喘發(fā)展方面有相對較高的價值，但在避免不良反應及資源耗費方面有相對較低的價值。34、舌下特異性的免疫治療應該用來治療變應性鼻炎不伴哮喘的成人患者嗎？ 建議：我們建議花粉（條件性推薦 中等質量的證據(jù)）或屋塵螨（條件性推薦 低質量的證據(jù)）過敏的變應性鼻炎成人患者使用舌下特異免疫治療。 價值觀和意愿：該建議在緩解變應性鼻炎癥狀方面有相對較高的價值，但在避免不良

31、反應及資源耗費方面有相對較低的價值。35、舌下特異性的免疫治療應該用來治療變應性鼻炎不伴哮喘的兒童嗎？ 建議：對于花粉過敏的變應性鼻炎患兒，我們建議使用舌下特異免疫治療（條件性推薦 中等質量的證據(jù)）。而屋塵螨過敏的變應性鼻炎患兒，我們則建議臨床醫(yī)生不要給予除設計嚴格的臨床試驗之外的舌下特異性免疫治療（條件性推薦 非常低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：建議季節(jié)性變應性鼻炎的患兒使用舌下特異性免疫治療在小幅度減少鼻部癥狀方面有相對較高的價值，但在避免兒童不良反應及資源耗費方面有相對較低的價值。只在臨床研究時建議持續(xù)性變應性鼻炎的患兒使用舌下特異性免疫治療在避免不良反應及資源耗費方面有相對較高的價值，

32、但在小幅度減少鼻部癥狀方面有相對較低的價值。 備注：局部不良反應發(fā)生相對較高（35%）。如果病人的價值觀和意愿與上述不同，另外一種選擇同樣合理。36、鼻內局部特異性的免疫治療應該用來治療變應性鼻炎嗎？ 建議：我們建議花粉過敏的變應性鼻炎成人（條件性推薦 低質量的證據(jù)）和兒童（條件性推薦 非常低質量的證據(jù)）使用鼻內變應原特異性的免疫治療。 價值觀和意愿：該建議在減少花粉季節(jié)變應性鼻炎的癥狀方面有相對較高的價值，但在避免局部不良反應和成本方面價值相對較低。另外一種選擇同樣合理。五、變應性鼻炎的輔助和替代治療37、順勢療法應該用來治療變應性鼻炎嗎？ 建議：我們建議臨床醫(yī)生不要給予，病人也不要使用順勢

33、療法（條件性推薦 非常低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：該建議在避免可能的不良反應和資源耗費方面有相對較高的價值，但在治療變應性鼻炎任何可能的卻未證明的益處方面有相對較低的價值。38、針灸應該用來治療變應性鼻炎嗎？ 建議：我們建議臨床醫(yī)生不要給予，病人也不要使用針灸治療變應性鼻炎（條件性推薦 非常低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：該建議在避免針灸潛在的并發(fā)癥方面有相對較高的價值，但在減少鼻炎癥狀的不確定方面有相對較低的價值。 備注：那些選擇針灸治療的患者，應該使用一次性針頭。39、款冬之類應該用來治療變應性鼻炎嗎？ 建議：我們建議臨床醫(yī)生不要給予，病人也不要使用款冬之類治療變應性鼻炎（條件性推薦

34、非常低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：該建議在避免款冬之類不確定的不良反應方面有相對較高的價值，但在減少鼻炎癥狀的同等的不確定方面有相對較低的價值。 備注：對于那些不愿接受低風險的病人，另外一種選擇同樣合理。但是若有人選擇款冬之類治療，那么這些人只能考慮使用商品化的試劑，因商品化的試劑中，款冬之類的提取物不包括有毒的吡咯生物堿。40、除了款冬之類之外的中藥可以用來治療變應性鼻炎嗎？ 建議：我們建議臨床醫(yī)生不要給予，病人也不要使用中藥（條件性推薦 非常低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：該建議在避免可能發(fā)生的嚴重不良事件和藥物相互作用方面有相對較高的價值，但在可能減少鼻炎癥狀方面有相對較低的價值。41

35、、物理療法和其他的替代治療可以用來治療變應性鼻炎嗎？建議：我們建議臨床醫(yī)生不要給予，病人也不要使用光線療法及其他的物理療法（條件性推薦 非常低質量的證據(jù)）。價值觀和意愿：該建議在避免這些治療潛在的不良影響方面有相對較高的價值，但在改善鼻炎癥狀的不確定療效方面有相對較低的價值。六、變應性鼻炎合并哮喘的治療42、口服的H1 -抗組胺藥應該用于治療變應性鼻炎合并哮喘的患者嗎？建議：我們建議臨床醫(yī)生不要給予，變應性鼻炎合并哮喘患者（包括成人和兒童）也不要使用口服的H1 -抗組胺藥治療哮喘（條件性推薦 非常低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：不建議變應性鼻炎合并哮喘的成人患者使用口服的H1 -抗組胺藥在避免

36、患者不良反應方面有相對較高的價值，但在其對哮喘癥狀不確定療效方面有相對較低的價值。 盡管已有單獨使用富馬酸酮替芬治療兒童輕中度哮喘療效的證據(jù)，但是我們仍不建議變應性鼻炎患兒口服H1 -抗組胺藥治療哮喘或喘息，其在避免不良反應方面有相對較高的價值，但對于已使用吸入類固醇激素治療的患兒，其在不確定療效方面有相對較低的價值，這是因為吸入類固醇激素治療是現(xiàn)階段公認的治療慢性哮喘的一線選擇藥物。 備注：該推薦不建議應用口服的H1 -抗組胺藥治療哮喘的癥狀，但是其仍可用來治療變應性鼻炎合并哮喘患者的鼻炎癥狀（見建議11和12）。43、口服H1 -抗組胺藥聯(lián)合口服減充血劑應該用來治療變應性鼻炎合并哮喘的患者

37、嗎？ 建議：我們建議臨床醫(yī)生不要給予，變應性鼻炎合并哮喘的患者也不要使用口服H1 -抗組胺藥聯(lián)合口服減充血劑治療哮喘（條件性推薦 低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：該建議在避免口服H1 -抗組胺藥和減充血劑不良反應方面有相對較高的價值，但在小幅度減少哮喘不確定的臨床癥狀方面價值相對較低。44、鼻內糖皮質激素應該用來治療變應性鼻炎合并哮喘患者的哮喘嗎？ 建議：我們建議臨床醫(yī)生不要給予，變應性鼻炎合并哮喘的患者也不要使用鼻內糖皮質激素治療哮喘（條件性推薦 低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：該建議在避免鼻內糖皮質激素不良反應、負擔和成本方面有相對較高的價值，但在小的臨床獲益方面價值相對較低。 備注：該建

38、議提示鼻內糖皮質激素不能用來治療哮喘的癥狀，但是其可用來治療哮喘合并鼻炎患者的鼻炎癥狀（建議18-21）。45、白三烯受體拮抗劑應該用來治療變應性鼻炎合并哮喘的患者嗎？ 建議：相比于口服白三烯受體拮抗劑，我們更建議變應性鼻炎合并哮喘患者單獨使用吸入糖皮質激素控制哮喘癥狀（強推薦 中等質量的證據(jù)）。 對于那些不愿意或不能使用吸入糖皮質激素的變應性鼻炎合并哮喘的患者以及父母不同意使用吸入糖皮質激素的患兒，我們建議口服白三烯受體拮抗劑治療哮喘（條件性推薦 中等質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：此建議在白三烯受體拮抗劑有限的療效和額外的治療成本方面有相對較高的價值。對于不使用吸入糖皮質激素治療的患者，建議

39、使用口服白三烯受體拮抗劑在小幅度減少哮喘癥狀和改善生活質量方面有相對較高的價值，但在有限的治療成本方面價值相對較低。 備注：此建議并不適用于鼻炎的治療（建議16、17和21）。46、皮下特異性免疫治療應該用來治療變應性鼻炎合并哮喘的患者嗎？ 建議：我們建議變應性鼻炎合并哮喘的患者使用皮下特異性免疫療法治療哮喘癥狀（條件性推薦 中等質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：該建議在減少哮喘癥狀方面有相對較高的價值，但在避免皮下特異性免疫治療不良反應及有限的成本方面有相對較低的價值。對于那些較反感皮下特異性免疫治療的患者來說，另外一種選擇同樣合理。 備注：皮下特異性免疫治療應該也可以用于治療哮喘合并鼻炎患者的

40、鼻炎。資源的有限性對該項建議的實施有很大關系。47、舌下特異性的免疫治療應該用來治療變應性鼻炎合并哮喘的患者嗎？ 建議：我們建議變應性鼻炎合并哮喘的患者使用舌下特異免疫療法治療哮喘（條件性推薦 低質量的證據(jù)）。 價值觀和意愿：該建議在可能減少哮喘癥狀方面有相對較高的價值，但在避免舌下特異性免疫治療不良反應及資源耗費方面有相對較低的價值。 備注：舌下特異性免疫治療應該也可以用于治療哮喘合并鼻炎患者的鼻炎。資源限制對該項建議的實施有很大影響。48、抗IgE的單克隆抗體應該用來治療變應性鼻炎合并哮喘的患者嗎？ 建議：體內有一種明確的IgE依賴的變應原成分的變應性鼻炎合并哮喘的患者，盡管我們給予口服藥

41、物治療并適當?shù)谋苊饨佑|變應原，但癥狀仍不能控制。我們建議使用抗IgE的單克隆抗體治療哮喘（條件性推薦 中等質量證據(jù)）。 價值觀和意愿：該建議在減少哮喘癥狀及哮喘嚴重的病人加重方面有相對較高的價值，但在避免皮下注射的負擔、治療成本、小的過敏反應風險以及發(fā)生某些不確定的惡性腫瘤風險方面有相對較低的價值。討論 更新版ARIA指南建議是由一個國際小組依據(jù)系統(tǒng)、透明化的GRADE方法制訂的，此指南的目標人群是治療變應性鼻炎的所有醫(yī)生，其他的醫(yī)療專業(yè)人員，醫(yī)療保健政策制定者以及病人。 通過對文獻審查我們發(fā)現(xiàn)許多領域內的研究都很少或只有高風險的偏倚研究。其次，在許多領域內我們還需要更嚴格的系統(tǒng)綜述或現(xiàn)有的系統(tǒng)綜述需要更新。然而，ARI