第8章?lián)p傷病人的護理

1、第八章第八章 損傷病人損傷病人的護理的護理了解了解 損傷的病因、分類、傷口的修復損傷的病因、分類、傷口的修復 創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷的分類熟悉熟悉 創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救 創(chuàng)傷的護理評估及護理診斷創(chuàng)傷的護理評估及護理診斷 燒傷病人的護理診斷燒傷病人的護理診斷學習目標學習目標學習目標學習目標掌握掌握 創(chuàng)傷病人的護理措施創(chuàng)傷病人的護理措施 燒傷病人的護理評估、護理措施燒傷病人的護理評估、護理措施病因分類生物性損傷生物性損傷物理性損傷物理性損傷化學性損傷化學性損傷機械性損傷機械性損傷 又稱為創(chuàng)傷又稱為創(chuàng)傷最常見最常見傷口修復過程傷口修復過程肉芽組織充肉芽組織充填傷口，演填傷口，演變?yōu)轳：劢M變?yōu)轳：劢M織

2、?？棥?2周周局部炎癥反局部炎癥反應(yīng)，血凝塊應(yīng)，血凝塊填充傷口。填充傷口。35日日過多的膠原過多的膠原纖維分解、纖維分解、吸收，局部吸收，局部組織軟化。組織軟化。1年年炎癥炎癥反應(yīng)反應(yīng)組織增組織增生肉芽生肉芽形成形成組織組織塑形塑形影響傷口愈合的因素影響傷口愈合的因素局部因素：局部因素：傷口感染、創(chuàng)傷范圍傷口感染、創(chuàng)傷范圍大、壞死組織多、異大、壞死組織多、異物存留、局部血液循物存留、局部血液循環(huán)障礙、傷口引流不環(huán)障礙、傷口引流不暢、傷口位于關(guān)節(jié)處暢、傷口位于關(guān)節(jié)處、局部制動不足、包、局部制動不足、包扎或縫合過緊等扎或縫合過緊等傷口愈合傷口愈合全身性因素：全身性因素：老年、營養(yǎng)不良、大老年、營養(yǎng)

3、不良、大量使用細胞增生抑制量使用細胞增生抑制劑（如皮質(zhì)激素和抗劑（如皮質(zhì)激素和抗癌藥等）。合并有糖癌藥等）。合并有糖尿病、結(jié)核、惡性腫尿病、結(jié)核、惡性腫瘤等慢性疾病及出現(xiàn)瘤等慢性疾病及出現(xiàn)全身嚴重并發(fā)癥等全身嚴重并發(fā)癥等傷口愈合傷口愈合一期愈合一期愈合二期愈合二期愈合愈合類型愈合類型第八章第八章 損傷病人的護理損傷病人的護理第二節(jié)第二節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理創(chuàng)傷病人的護理重點重點 難點難點重點：創(chuàng)傷的護理措施、換藥術(shù)重點：創(chuàng)傷的護理措施、換藥術(shù)難點：創(chuàng)傷的急救護理難點：創(chuàng)傷的急救護理工作情景與任務(wù)工作情景與任務(wù)導入情景：導入情景： 星期一早上，張先生因為趕時間橫穿馬路，遇到一輛星期一早上，張先生因為

4、趕時間橫穿馬路，遇到一輛電動摩托車躲閃不及，不慎被撞倒，摩托車倒地后壓住電動摩托車躲閃不及，不慎被撞倒，摩托車倒地后壓住其左小腿。挪開摩托車后張先生被緊急送至醫(yī)院。入院其左小腿。挪開摩托車后張先生被緊急送至醫(yī)院。入院時張先生非常痛苦，呻吟不斷，站立時左腳不能負重。時張先生非常痛苦，呻吟不斷，站立時左腳不能負重。檢查發(fā)現(xiàn)左小腿青紫，腫脹變粗，小腿前面有一處不規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)左小腿青紫，腫脹變粗，小腿前面有一處不規(guī)則傷口，出血不多則傷口，出血不多工作任務(wù)：工作任務(wù)： 1.正確對張先生進行護理評估并提出主要護理診斷正確對張先生進行護理評估并提出主要護理診斷 2.協(xié)助醫(yī)生實施清創(chuàng)術(shù)協(xié)助醫(yī)生實施清創(chuàng)術(shù) 3.正

5、確對張先生進行康復指導正確對張先生進行康復指導挫挫傷傷扭傷扭傷閉合性損傷閉合性損傷沖沖擊擊傷傷擠壓傷擠壓傷閉合性損傷閉合性損傷病因和分類病因和分類2.開放性損傷開放性損傷 受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞。受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞。（1）擦傷）擦傷（2）刺傷）刺傷（3）切割傷）切割傷（4）撕裂傷）撕裂傷（5）火器傷）火器傷 擦傷擦傷切割傷切割傷裂傷裂傷刺傷刺傷開放性損傷的特有征象：傷口和創(chuàng)面開放性損傷的特有征象：傷口和創(chuàng)面按傷口清潔度分為按傷口清潔度分為3類：清潔傷口、污染傷口、感染傷口類：清潔傷口、污染傷口、感染傷口病因和分類病因和分類護理評估護理評估（一）健康史（一）健康史（二）身

6、體狀況（二）身體狀況1.局部表現(xiàn)局部表現(xiàn) 疼痛、腫脹、瘀斑、功能障礙疼痛、腫脹、瘀斑、功能障礙開放性創(chuàng)傷還可見傷口、出血開放性創(chuàng)傷還可見傷口、出血2.全身反應(yīng)全身反應(yīng) 輕者無明顯全身表現(xiàn)輕者無明顯全身表現(xiàn)重者發(fā)熱、脈快、血壓升高、呼吸加快、乏力、食欲缺重者發(fā)熱、脈快、血壓升高、呼吸加快、乏力、食欲缺乏等表現(xiàn)乏等表現(xiàn)（三）心理（三）心理-社會狀況社會狀況護理評估護理評估（四）輔助檢查（四）輔助檢查1.實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)和血細胞比容：可了解失血情況及感染情況血常規(guī)和血細胞比容：可了解失血情況及感染情況尿常規(guī)：可提示尿常規(guī)：可提示泌尿系統(tǒng)有無損傷泌尿系統(tǒng)有無損傷血電解質(zhì)化驗和血氣分析：可了解

7、體液平衡失調(diào)狀況血電解質(zhì)化驗和血氣分析：可了解體液平衡失調(diào)狀況護理評估護理評估2.穿刺、導尿檢查穿刺、導尿檢查 胸腹腔穿刺檢查胸腹腔穿刺檢查：判斷內(nèi)臟受損破裂情況：判斷內(nèi)臟受損破裂情況導尿檢查：診斷尿道、膀胱損傷導尿檢查：診斷尿道、膀胱損傷3.影像學檢查影像學檢查 X線檢查：證實骨折、氣胸、氣腹等。線檢查：證實骨折、氣胸、氣腹等。超聲檢查：診斷胸、腹腔內(nèi)的積血及肝脾包膜內(nèi)破裂狀況超聲檢查：診斷胸、腹腔內(nèi)的積血及肝脾包膜內(nèi)破裂狀況CT檢查：輔助診斷檢查：輔助診斷顱腦損傷顱腦損傷和某些和某些腹部實質(zhì)性器官腹部實質(zhì)性器官、 腹膜后損傷腹膜后損傷MRI：有助于診斷顱腦、脊柱、脊髓等損傷：有助于診斷顱腦

8、、脊柱、脊髓等損傷護理評估護理評估（五）處理原則（五）處理原則1.急救處理急救處理 原則：搶救生命，重點檢查，包扎傷口，固定、轉(zhuǎn)運原則：搶救生命，重點檢查，包扎傷口，固定、轉(zhuǎn)運2.一般軟組織閉合性損傷處理一般軟組織閉合性損傷處理 無合并傷者，多不需特殊處理無合并傷者，多不需特殊處理3.軟組織開放性損傷處理軟組織開放性損傷處理 污染傷口盡早施行清創(chuàng)術(shù)污染傷口盡早施行清創(chuàng)術(shù) 感染傷口控制感染，加強換藥感染傷口控制感染，加強換藥護理評估護理評估清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)1.目的目的 使污染傷口變?yōu)榍鍧崅?，以期達到一期愈合使污染傷口變?yōu)榍鍧崅冢云谶_到一期愈合2.時機時機 最佳時機為傷后最佳時機為傷后68小時內(nèi)

9、小時內(nèi)3.步驟步驟（1）準備）準備 備血，麻醉，去除創(chuàng)周毛發(fā)和異物備血，麻醉，去除創(chuàng)周毛發(fā)和異物（2）清洗）清洗 清洗創(chuàng)周皮膚及創(chuàng)面，消毒、鋪巾清洗創(chuàng)周皮膚及創(chuàng)面，消毒、鋪巾（3）清創(chuàng)）清創(chuàng) 去除窗口內(nèi)血凝塊、異物和無生機的組織，去除窗口內(nèi)血凝塊、異物和無生機的組織， 修整創(chuàng)緣，徹底止血修整創(chuàng)緣，徹底止血（4）縫合）縫合 修復損傷組織，縫合傷口，修復損傷組織，縫合傷口， 覆蓋敷料并固定覆蓋敷料并固定清創(chuàng)術(shù)步驟清創(chuàng)術(shù)步驟切除失活肌切除失活肌肉肉縫縫合傷傷口放置引流護理評估護理評估換藥術(shù)（更換輔料）換藥術(shù)（更換輔料）1.原則原則 無菌操作原則無菌操作原則 順序順序 先清潔傷口，再污染傷口，后感染傷

10、口先清潔傷口，再污染傷口，后感染傷口 方法方法 雙手執(zhí)鑷操作法雙手執(zhí)鑷操作法2.時間時間 據(jù)傷口情況而定據(jù)傷口情況而定 護理評估護理評估3.步驟步驟（1）換藥前準備）換藥前準備（2）操作方法）操作方法 揭除敷料揭除敷料 處理創(chuàng)面處理創(chuàng)面 覆蓋無菌敷料并固定覆蓋無菌敷料并固定（3）用物整理）用物整理換藥操作方法換藥操作方法揭除傷口敷料揭除傷口敷料 處理傷面處理傷面 覆蓋敷料并固定覆蓋敷料并固定 312病因和分類病因和分類1.閉合性損傷閉合性損傷 損傷處損傷處皮膚或黏膜保持完整皮膚或黏膜保持完整（1）挫傷）挫傷（2）扭傷）扭傷（3）擠壓傷（擠壓綜合征）擠壓傷（擠壓綜合征）（4）震蕩傷）震蕩傷（5）

11、關(guān)節(jié)脫位和半脫位）關(guān)節(jié)脫位和半脫位（6）閉合性骨折）閉合性骨折（7）閉合性內(nèi)臟傷）閉合性內(nèi)臟傷常見護理診斷常見護理診斷/ /問題問題 護理目標護理目標常見護理診斷常見護理診斷/問題問題1.急性疼痛急性疼痛 與組織損傷有關(guān)與組織損傷有關(guān)2.體液不足體液不足 與創(chuàng)傷后失血、失液等因素有關(guān)與創(chuàng)傷后失血、失液等因素有關(guān)3.組織完整性受損組織完整性受損 與致傷因子導致組織結(jié)構(gòu)破壞與致傷因子導致組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)有關(guān)4.焦慮焦慮 與組織受損、擔心影響生活和工作有關(guān)與組織受損、擔心影響生活和工作有關(guān)5.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 休克、感染、擠壓綜合征等休克、感染、擠壓綜合征等護理措施護理措施（一）急救護理（一）急

12、救護理1.迅速搶救生命迅速搶救生命 2.保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢3.包扎傷口及止血包扎傷口及止血4.妥善固定骨折妥善固定骨折5.穩(wěn)妥轉(zhuǎn)運病人穩(wěn)妥轉(zhuǎn)運病人 保持適當體位保持適當體位 保證有效輸液保證有效輸液 密切觀察病情變化密切觀察病情變化 A man can fail many times , but he isnt a failure until he begins to blame somebody else. by J. Burroughs一個人可以失敗很多次，但只要他沒有開始責怪旁人，那他還不是一個失敗者。 巴勒斯護理措施護理措施（一）軟組織閉合性損傷的護理一）軟組織閉合性損傷的護

13、理1.一般護理一般護理 抬高、制動，三高飲食抬高、制動，三高飲食2.病情觀察病情觀察 局部癥狀和體征；生命體征；擠壓傷觀察尿局部癥狀和體征；生命體征；擠壓傷觀察尿量、尿色、尿比重等量、尿色、尿比重等3.治療配合治療配合 傷后傷后24h內(nèi)局部冷敷，內(nèi)局部冷敷，24h后熱敷、理療后熱敷、理療 血腫較大者，無菌操作下穿刺抽吸，加壓包扎血腫較大者，無菌操作下穿刺抽吸，加壓包扎 遵醫(yī)囑外敷中西藥物遵醫(yī)囑外敷中西藥物 指導病人配合理療、按摩和功能鍛煉，指導病人配合理療、按摩和功能鍛煉， 促進功能恢復促進功能恢復護理措施護理措施（一）軟組織開放性損傷的護理（一）軟組織開放性損傷的護理1.清創(chuàng)術(shù)前準備清創(chuàng)術(shù)前

14、準備 備皮、配血、皮試、輸液、備皮、配血、皮試、輸液、X線攝片等線攝片等 2.術(shù)后病情觀察術(shù)后病情觀察 生命體征；傷口局部有無感染；傷肢末生命體征；傷口局部有無感染；傷肢末梢循環(huán)情況梢循環(huán)情況3.治療配合治療配合 防治感染防治感染 抗生素，破傷風抗毒素抗生素，破傷風抗毒素 防治休克防治休克 輸液輸血維持血容量輸液輸血維持血容量 傷口護理傷口護理 敷料清潔干燥，傷肢抬高制動敷料清潔干燥，傷肢抬高制動 功能鍛煉功能鍛煉護理措施護理措施（四）心理護理（四）心理護理安慰病人，多與其溝通，指導病人自我心理治療，安慰病人，多與其溝通，指導病人自我心理治療，穩(wěn)定情緒穩(wěn)定情緒（五）健康指導（五）健康指導注意交

15、通安全及自我防護，避免損傷的發(fā)生注意交通安全及自我防護，避免損傷的發(fā)生指導病人加強營養(yǎng)，以促使組織修復和臟器功能指導病人加強營養(yǎng)，以促使組織修復和臟器功能恢復恢復指導病人進行功能鍛煉指導病人進行功能鍛煉總總 結(jié)結(jié) 創(chuàng)傷是臨床最常見的損傷。根據(jù)受傷部位皮膚和黏膜創(chuàng)傷是臨床最常見的損傷。根據(jù)受傷部位皮膚和黏膜的完整性是否受損，分為開放性創(chuàng)傷和閉合性創(chuàng)傷。損的完整性是否受損，分為開放性創(chuàng)傷和閉合性創(chuàng)傷。損傷局部可有疼痛、腫脹、瘀斑、功能障礙等表現(xiàn)，開放傷局部可有疼痛、腫脹、瘀斑、功能障礙等表現(xiàn)，開放性創(chuàng)傷還可見傷口和出血。損傷的護理應(yīng)重點關(guān)注創(chuàng)傷性創(chuàng)傷還可見傷口和出血。損傷的護理應(yīng)重點關(guān)注創(chuàng)傷的急救

16、護理和局部護理，尤其開放性損傷的傷口護理的急救護理和局部護理，尤其開放性損傷的傷口護理第八章第八章 創(chuàng)傷病人的護理創(chuàng)傷病人的護理第三節(jié)第三節(jié) 燒傷病人的護理燒傷病人的護理重點重點 難點難點重點：燒傷病人的身體狀況、護理措施重點：燒傷病人的身體狀況、護理措施難點：燒傷補液的護理難點：燒傷補液的護理（一）健康史（一）健康史了解病人燒傷的病因，受傷的時間及部位以及了解病人燒傷的病因，受傷的時間及部位以及傷后處理方式傷后處理方式燒傷的高危人群：小兒、老人、孕婦以及偏癱、燒傷的高危人群：小兒、老人、孕婦以及偏癱、癲癇、高血壓、梅尼埃病等癲癇、高血壓、梅尼埃病等燒傷的常見社會、環(huán)境因素：消防措施和意識燒傷

17、的常見社會、環(huán)境因素：消防措施和意識薄弱的某些廠礦、營業(yè)場所是重大火災(zāi)的多發(fā)地薄弱的某些廠礦、營業(yè)場所是重大火災(zāi)的多發(fā)地 （二）身體狀況（二）身體狀況1.燒傷程度燒傷程度估計估計 取決于燒傷取決于燒傷面積面積和和深度深度（1）面積估計）面積估計 新九分法新九分法手掌法手掌法 （2 2）深度估計）深度估計u三度四分法：淺三度四分法：淺、淺、淺、深、深和和 燒傷：僅傷及表皮和淺層，生發(fā)層健在；燒傷：僅傷及表皮和淺層，生發(fā)層健在； 淺淺燒傷：傷及表皮的生發(fā)層及真皮乳頭層；燒傷：傷及表皮的生發(fā)層及真皮乳頭層； 深深燒傷：傷及真皮乳頭層以下，殘留部分網(wǎng)狀層；燒傷：傷及真皮乳頭層以下，殘留部分網(wǎng)狀層； 燒

18、傷：又稱焦痂型燒傷。全層皮膚燒傷，可深達燒傷：又稱焦痂型燒傷。全層皮膚燒傷，可深達肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等。肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等。u 四度五分法：不同之處在于將三度四分法的四度五分法：不同之處在于將三度四分法的燒傷中損傷達燒傷中損傷達深筋膜深筋膜以下的燒傷，稱為以下的燒傷，稱為燒傷。燒傷。三度四分法三度四分法（3）燒傷程度判斷）燒傷程度判斷程度程度面積面積輕度燒輕度燒傷傷度燒傷面積度燒傷面積1010中度燒中度燒傷傷燒傷面積燒傷面積1111- -3030，或，或燒傷面積燒傷面積105050，或，或度燒傷面度燒傷面2020。大面積燒傷：成人大面積燒傷：成人度燒傷面積度燒傷面積15，小兒，小兒1

19、0護理評估護理評估2.病程分期估計病程分期估計（1）休克期）休克期 主要發(fā)生在主要發(fā)生在傷后傷后48小時內(nèi)小時內(nèi)。低血容量性休低血容量性休克燒傷克燒傷早期早期的死亡原因。的死亡原因。（2）感染期）感染期 感染感染是燒傷病人是燒傷病人主要死因主要死因（3）修復期）修復期 （4）康復期）康復期 護理評估護理評估3.特殊部位的燒傷特殊部位的燒傷 （1）吸入性燒傷）吸入性燒傷 ：口鼻有黑色分泌物口鼻有黑色分泌物，呼吸道刺激，呼吸道刺激癥狀，咳癥狀，咳炭末樣痰，炭末樣痰，聲音嘶啞，呼吸困難，肺部啰音聲音嘶啞，呼吸困難，肺部啰音等。易發(fā)生窒息或肺部感染等。易發(fā)生窒息或肺部感染 （2）頭面頸部燒傷）頭面頸部

20、燒傷 常合并眼、耳、鼻及吸入性燒傷常合并眼、耳、鼻及吸入性燒傷 腫脹明顯腫脹明顯 易發(fā)生呼吸困難、休克和腦水腫易發(fā)生呼吸困難、休克和腦水腫 傷后容易發(fā)生感染傷后容易發(fā)生感染護理評估護理評估（三）心理（三）心理-社會狀況社會狀況（四）輔助檢查（四）輔助檢查 血常規(guī)，腎功，血常規(guī)，腎功，X線攝片等。線攝片等。（五）處理原則（五）處理原則 1.處理創(chuàng)面處理創(chuàng)面 清創(chuàng)、包扎療法或暴露療法、清創(chuàng)、包扎療法或暴露療法、度燒度燒傷的去痂和植皮等。傷的去痂和植皮等。 2.防治休克防治休克 及早采用液體療法，維持有效循環(huán)血及早采用液體療法，維持有效循環(huán)血量。量。 3.防治感染防治感染 選用有效抗生素，同時提高免

21、疫力選用有效抗生素，同時提高免疫力常見護理診斷/問題 1.急性疼痛急性疼痛 與組織損傷、感染等因素有關(guān)與組織損傷、感染等因素有關(guān) 2.體液不足體液不足 與燒傷后大量液體自創(chuàng)面丟失有關(guān)與燒傷后大量液體自創(chuàng)面丟失有關(guān) 3.皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與燒傷損壞組織有關(guān)與燒傷損壞組織有關(guān) 4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與燒傷后機體高代謝與燒傷后機體高代謝 等因素有關(guān)等因素有關(guān) 5.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 ：低血容量性休克、感染、應(yīng)激性潰瘍等：低血容量性休克、感染、應(yīng)激性潰瘍等護理措施（一）現(xiàn)場急救護理（一）現(xiàn)場急救護理 1.迅速消除致傷因素迅速消除致傷因素 2.搶救生命搶救生

22、命 3.防治休克防治休克 4.保護創(chuàng)面保護創(chuàng)面 5.轉(zhuǎn)送病人轉(zhuǎn)送病人（二）一般護理（二）一般護理l保持呼吸道通暢，吸氧保持呼吸道通暢，吸氧l發(fā)熱者給予降溫處理；其他基礎(chǔ)護理發(fā)熱者給予降溫處理；其他基礎(chǔ)護理（三）病情觀察（三）病情觀察1.觀察全身情況觀察全身情況l神志及生命體征變化神志及生命體征變化l監(jiān)測尿量及中心靜脈壓監(jiān)測尿量及中心靜脈壓2.2.觀察創(chuàng)面情況觀察創(chuàng)面情況每日評估燒傷面積及深度，有無感染。當燒每日評估燒傷面積及深度，有無感染。當燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)傷創(chuàng)面出現(xiàn)紫黑色出血性壞死斑紫黑色出血性壞死斑時，提示時，提示銅綠銅綠假單胞菌感染假單胞菌感染。護理措施護理措施 （四）治療配合（四）治療配合

23、 1.補液的護理補液的護理 輕度燒傷，口服燒傷飲料；輕度燒傷，口服燒傷飲料； 中度以上燒傷，及時補液中度以上燒傷，及時補液 （1）補液量估計）補液量估計 公式：第一個公式：第一個24h補液量（補液量（ml）=體重（體重（kg）燒傷）燒傷面積（面積（%）1.5ml+ 日需量日需量2000mlp成人成人每公斤每公斤體重體重每每1%1%燒傷面積補燒傷面積補1.5ml1.5mlp兒童兒童1.8 ml1.8 ml、嬰兒、嬰兒2.0 ml2.0 ml日需量：兒童日需量：兒童606080ml/kg80ml/kg，嬰兒，嬰兒100ml/kg100ml/kg。 電解質(zhì)溶液和膠體溶液的比例電解質(zhì)溶液和膠體溶液的比

24、例一般為一般為2121 特重度燒傷為特重度燒傷為11 11 護理措施 （2）液體的種類與安排）液體的種類與安排電解質(zhì)溶液首選平衡鹽溶液；膠體液首選血漿電解質(zhì)溶液首選平衡鹽溶液；膠體液首選血漿；生理；生理需要量用需要量用5%10%的葡萄糖液的葡萄糖液首個首個8小時內(nèi)輸入補液總量的小時內(nèi)輸入補液總量的1/2，其余分別在第，其余分別在第2、第第3個個8小時內(nèi)均勻輸入。小時內(nèi)均勻輸入。 （3）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標尿量尿量 成人應(yīng)維持在成人應(yīng)維持在3050ml/h,小兒小兒20ml/h其他指標，如血壓、脈搏、末梢循環(huán)情況、精神其他指標，如血壓、脈搏、末梢循環(huán)情況、精神狀態(tài)、中心

25、靜脈壓等，應(yīng)維持基本正常。狀態(tài)、中心靜脈壓等，應(yīng)維持基本正常。護理措施護理措施2.創(chuàng)面的護理創(chuàng)面的護理（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)）初期創(chuàng)面清創(chuàng) 順序：按頭部、四肢、胸腹部、背部和會陰部順序：按頭部、四肢、胸腹部、背部和會陰部處理水皰：處理水皰：完整小水皰予以保留完整小水皰予以保留大皰者抽液大皰者抽液已脫落及深度創(chuàng)面皰皮予以去除已脫落及深度創(chuàng)面皰皮予以去除 （2 2）包扎療法的護理）包扎療法的護理適應(yīng)證：適應(yīng)證：四肢淺四肢淺度燒傷度燒傷、病室、病室條件較差條件較差或門診處或門診處 理的理的小面積燒傷小面積燒傷護理要點護理要點指（趾）外露、分開包扎；指（趾）外露、分開包扎；松緊適宜，注意末梢循環(huán)；松緊適宜

26、，注意末梢循環(huán)；抬高患肢；抬高患肢；保持敷料清潔干燥；保持敷料清潔干燥；注意創(chuàng)面是否有感染。注意創(chuàng)面是否有感染。小面積燒傷病人包扎療法優(yōu)缺點：小面積燒傷病人包扎療法優(yōu)缺點： 優(yōu)點：優(yōu)點： 便于護理和病人活動；便于護理和病人活動； 利于保護創(chuàng)面利于保護創(chuàng)面 缺點：缺點： 不利于創(chuàng)面觀察；不利于創(chuàng)面觀察； 換藥時給病人帶來痛苦換藥時給病人帶來痛苦護理措施護理措施（3）暴露療法的護理）暴露療法的護理病房條件：病房條件：室內(nèi)清潔，有必要的消毒與隔離條件室內(nèi)清潔，有必要的消毒與隔離條件恒定的溫、濕度：要求恒定的溫、濕度：要求室溫保持在室溫保持在3032，相對濕度，相對濕度以以40左右左右為宜為宜便于搶救

27、治療便于搶救治療暴露療法護理要點：暴露療法護理要點：保持床單清潔干燥保持床單清潔干燥促進創(chuàng)面干燥、結(jié)痂促進創(chuàng)面干燥、結(jié)痂保護創(chuàng)面保護創(chuàng)面 傷肢懸吊，必要時睡翻身床傷肢懸吊，必要時睡翻身床大面積燒傷病人暴露療法優(yōu)缺點：大面積燒傷病人暴露療法優(yōu)缺點：優(yōu)點：便于觀察創(chuàng)面、處理創(chuàng)面及外用藥物；優(yōu)點：便于觀察創(chuàng)面、處理創(chuàng)面及外用藥物； 不利于銅綠假單胞菌生長，節(jié)約輔料；不利于銅綠假單胞菌生長，節(jié)約輔料； 便面換藥帶來的痛苦。便面換藥帶來的痛苦。缺點：缺點： 病室條件和護理質(zhì)量要求高病室條件和護理質(zhì)量要求高護理措施護理措施（4）去痂和植皮的護理）去痂和植皮的護理 早起切痂或削痂，并立即植皮，應(yīng)做好植皮手術(shù)

28、前后的早起切痂或削痂，并立即植皮，應(yīng)做好植皮手術(shù)前后的護理工作護理工作（5）感染創(chuàng)面的處理）感染創(chuàng)面的處理 濕敷、浸浴等濕敷、浸浴等護理措施護理措施3.防治感染的護理防治感染的護理遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素做好消毒隔離工作做好消毒隔離工作4.改善營養(yǎng)狀況改善營養(yǎng)狀況 三高飲食三高飲食（五）心理護理（五）心理護理（六）健康指導（六）健康指導 創(chuàng)面避免接觸刺激性大的肥皂和過熱的水，涂擦潤膚創(chuàng)面避免接觸刺激性大的肥皂和過熱的水，涂擦潤膚劑，穿純棉內(nèi)衣，避免太陽曝曬劑，穿純棉內(nèi)衣，避免太陽曝曬。指導病人進行正確的。指導病人進行正確的功能鍛煉。功能鍛煉?？?結(jié) 燒傷以燒傷以熱力燒傷熱力燒傷多見。燒

29、傷尤其大面積燒傷發(fā)生后，因大量多見。燒傷尤其大面積燒傷發(fā)生后，因大量液體滲出，易導致液體滲出，易導致低血容量休克低血容量休克；燒傷使皮膚屏障作用破壞，；燒傷使皮膚屏障作用破壞，機體抵抗力降低，易并發(fā)感染。護理中應(yīng)動態(tài)進行燒傷面積和機體抵抗力降低，易并發(fā)感染。護理中應(yīng)動態(tài)進行燒傷面積和深度評估，并做好深度評估，并做好液體療法液體療法的護理的護理及創(chuàng)面護理及創(chuàng)面護理，是病人平安度，是病人平安度過休克期和感染期過休克期和感染期關(guān)鍵時期關(guān)鍵時期。對康復期患者進行正確的健康指。對康復期患者進行正確的健康指導，最大限度改善功能。導，最大限度改善功能。張先生張先生,24,24歲歲, ,體重體重80kg.80

30、kg.因被火焰燒傷因被火焰燒傷2 2小時急診入院。小時急診入院。體格檢查：脈搏體格檢查：脈搏114114次次/ /分，血壓分，血壓106/86mmHg106/86mmHg，神志清楚，神志清楚，煩躁，痛苦表情。煩躁，痛苦表情。面部、雙上臂、前胸、腹部、雙小腿面部、雙上臂、前胸、腹部、雙小腿布布滿大小不等的水泡，右大腿有散在大小不等的水泡，范圍滿大小不等的水泡，右大腿有散在大小不等的水泡，范圍共約共約3 3個手掌個手掌面積，局部劇痛，水泡破損處的面積，局部劇痛，水泡破損處的基底部潮濕基底部潮濕均勻發(fā)紅均勻發(fā)紅，水腫明顯。，水腫明顯。頸部輕度紅腫，未起水泡頸部輕度紅腫，未起水泡，表面干，表面干燥。燥

31、。雙手及前臂呈焦黃色皮革樣，感覺消失雙手及前臂呈焦黃色皮革樣，感覺消失。問：。問：1.1.燒傷面積是多少？燒傷面積是多少？2.2.休克期第一個休克期第一個2424小時的補液總量，晶體液、膠體液小時的補液總量，晶體液、膠體液及生理需要量各為多少？及生理需要量各為多少？思考題思考題第八章第八章 損傷病人的護理損傷病人的護理第四節(jié)第四節(jié) 凍傷病人的護理凍傷病人的護理 A certain amount of care or pain or trouble is necessary for every man at all times . A ship without ballast is unstab

32、le and will not go straight . Arthur Schopenhauer概概 述述凍傷是由于低溫寒冷侵襲所引起的損傷凍傷是由于低溫寒冷侵襲所引起的損傷分類：分類：非凍結(jié)性凍傷，由非凍結(jié)性凍傷，由10以下至冰點以上以下至冰點以上的低溫的低溫、潮濕所致，如凍瘡、潮濕所致，如凍瘡凍結(jié)性凍傷，由凍結(jié)性凍傷，由冰點以下冰點以下的低溫所造成，分為的低溫所造成，分為：局部凍傷（又稱凍傷）局部凍傷（又稱凍傷）全身凍傷（又稱凍僵）全身凍傷（又稱凍僵）護理評估護理評估（一）健康史（一）健康史寒冷是導致凍傷的主要因素寒冷是導致凍傷的主要因素凍瘡在我國多發(fā)生于冬季和早春，長江流域比北方凍瘡在

33、我國多發(fā)生于冬季和早春，長江流域比北方更多見更多見凍傷大多發(fā)生于意外事故凍傷大多發(fā)生于意外事故（二）身體狀況（二）身體狀況1.凍瘡凍瘡 好發(fā)部位：鼻尖、耳廓好發(fā)部位：鼻尖、耳廓、手指、腳趾等身體末、手指、腳趾等身體末梢部位。梢部位。表現(xiàn)：局部紅腫、發(fā)癢表現(xiàn)：局部紅腫、發(fā)癢，病情較重時可發(fā)生水，病情較重時可發(fā)生水皰，去皰皮后創(chuàng)面發(fā)紅皰，去皰皮后創(chuàng)面發(fā)紅、有滲液，并發(fā)感染后、有滲液，并發(fā)感染后形成潰瘍形成潰瘍2.局部凍傷局部凍傷 分分4度度度凍傷：局部紅腫，有發(fā)熱、癢、刺痛度凍傷：局部紅腫，有發(fā)熱、癢、刺痛度凍傷：局部紅腫明顯，水皰，自覺疼痛度凍傷：局部紅腫明顯，水皰，自覺疼痛度凍傷損：創(chuàng)面由蒼白

34、變?yōu)楹诤稚?，感覺消失度凍傷損：創(chuàng)面由蒼白變?yōu)楹诤稚杏X消失，周圍腫痛，可有血性水皰。，周圍腫痛，可有血性水皰。度凍傷：局部表現(xiàn)類似于度凍傷：局部表現(xiàn)類似于度凍傷，傷處壞死度凍傷，傷處壞死，易并發(fā)感染形成濕性壞疽。，易并發(fā)感染形成濕性壞疽。3.全身凍傷全身凍傷（三）心理（三）心理-社會狀況社會狀況（四）處理原則（四）處理原則1. 凍瘡凍瘡 局部涂凍瘡膏，每日溫敷數(shù)次。有糜局部涂凍瘡膏，每日溫敷數(shù)次。有糜爛或潰瘍者可用含有抗生素的軟膏爛或潰瘍者可用含有抗生素的軟膏2. 凍傷凍傷 迅速脫離低溫環(huán)境，繼而進行局部或迅速脫離低溫環(huán)境，繼而進行局部或全身溫水快速復溫。防治休克，抗感染，切全身溫水快速復溫

35、。防治休克，抗感染，切除壞死組織，并發(fā)濕性壞疽時常需截肢除壞死組織，并發(fā)濕性壞疽時常需截肢護理措施護理措施（一）急救和復溫（一）急救和復溫 迅速脫離低溫環(huán)境，用迅速脫離低溫環(huán)境，用4042恒溫溫水恒溫溫水浸泡傷浸泡傷肢或全身，時間一般為肢或全身，時間一般為2030分鐘分鐘，切忌火烤、，切忌火烤、雪搓或拍打雪搓或拍打若呼吸心跳驟停，立即進行心肺復蘇若呼吸心跳驟停，立即進行心肺復蘇（二）一般護理（二）一般護理注意保暖。三高飲食，注意保暖。三高飲食，復溫前不可飲酒復溫前不可飲酒。復溫后。復溫后保持肢體干燥保持肢體干燥（三）病情觀察（三）病情觀察急救和復溫過程中：觀察生命體征和尿量，警惕急救和復溫過程

36、中：觀察生命體征和尿量，警惕休克和急性腎衰竭休克和急性腎衰竭復溫后：觀察凍傷局部變化，有無壞死、感染，復溫后：觀察凍傷局部變化，有無壞死、感染，有無并發(fā)癥出現(xiàn)有無并發(fā)癥出現(xiàn)（四）治療配合（四）治療配合1.局部療法護理局部療法護理 度凍傷保持創(chuàng)面的清潔干燥即可度凍傷保持創(chuàng)面的清潔干燥即可度凍傷未感染創(chuàng)面，消毒后保暖包扎，較大水度凍傷未感染創(chuàng)面，消毒后保暖包扎，較大水皰抽出皰液后包扎。創(chuàng)面破潰感染者，按換藥原皰抽出皰液后包扎。創(chuàng)面破潰感染者，按換藥原則處理則處理度和度和度凍傷創(chuàng)面采用度凍傷創(chuàng)面采用暴露療法暴露療法，保持清潔干，保持清潔干燥，待燥，待壞死組織與健康組織界限清楚后予以切除壞死組織與健康

37、組織界限清楚后予以切除2.全身治療的護理全身治療的護理（1）復溫護理）復溫護理輕度病人在室溫下加蓋被服保暖即可輕度病人在室溫下加蓋被服保暖即可凍傷較重者可用凍傷較重者可用4042恒溫溫水浸泡局部或全恒溫溫水浸泡局部或全身，使體溫在身，使體溫在1530分鐘內(nèi)恢復到接近正常分鐘內(nèi)恢復到接近正常全身性凍僵浸泡復溫至肛溫全身性凍僵浸泡復溫至肛溫32左右即可停止左右即可停止（2）防治并發(fā)癥）防治并發(fā)癥（3）防治感染）防治感染（五）心理護理（五）心理護理（六）健康指導（六）健康指導1.宣傳防凍的基本知識宣傳防凍的基本知識 在低溫環(huán)境中注意外露在低溫環(huán)境中注意外露部位的保暖。平時應(yīng)加強耐寒鍛煉，如冬季在冷部

38、位的保暖。平時應(yīng)加強耐寒鍛煉，如冬季在冷空氣中適度運動，用冷水洗臉、洗手，做好皮膚空氣中適度運動，用冷水洗臉、洗手，做好皮膚按摩保健按摩保健2.在寒冷環(huán)境中作業(yè)的人員，要做好防寒、防濕在寒冷環(huán)境中作業(yè)的人員，要做好防寒、防濕、防靜。飲食應(yīng)有足夠的熱量，做到熱食、熱飲、防靜。飲食應(yīng)有足夠的熱量，做到熱食、熱飲，但不宜飲酒。工作時要適當運動，但不宜飲酒。工作時要適當運動，避免長時間避免長時間靜止不動靜止不動第八章第八章 損傷病人的護理損傷病人的護理第五節(jié)第五節(jié) 咬傷病人的護理咬傷病人的護理一、犬咬傷一、犬咬傷犬咬傷不但造成人體的機械性損傷，而且可將狂犬咬傷不但造成人體的機械性損傷，而且可將狂犬病毒

39、傳入人體。導致以犬病毒傳入人體。導致以神經(jīng)系統(tǒng)受侵害為主神經(jīng)系統(tǒng)受侵害為主和和恐水為主要臨床特征的恐水為主要臨床特征的急性傳染性疾病急性傳染性疾病，即狂犬，即狂犬病，又名病，又名恐水癥恐水癥狂犬病狂犬病缺乏有效治療手段，預后差缺乏有效治療手段，預后差，全世界每年，全世界每年約有約有3萬人死于該病，犬咬傷是主要原因萬人死于該病，犬咬傷是主要原因犬咬傷犬咬傷 護理評估護理評估（一）健康史（一）健康史詢問犬咬傷發(fā)生的時間、部位、傷后處理情況；詢問犬咬傷發(fā)生的時間、部位、傷后處理情況；狂犬病潛伏期一般狂犬病潛伏期一般10天到數(shù)月，平均天到數(shù)月，平均3060天天（二）身體狀況（二）身體狀況局部疼痛，可見

40、傷口，伴出血、水腫局部疼痛，可見傷口，伴出血、水腫若引發(fā)狂犬病，在發(fā)病初起，若引發(fā)狂犬病，在發(fā)病初起，傷口周圍麻木、疼傷口周圍麻木、疼痛，逐漸擴散到整個肢體痛，逐漸擴散到整個肢體；繼而出現(xiàn)；繼而出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁發(fā)熱、煩躁、全身乏力、恐水、怕風、全身乏力、恐水、怕風、咽喉痙攣咽喉痙攣，伴流涎、，伴流涎、多汗、心率快多汗、心率快；最后出現(xiàn)；最后出現(xiàn)肌癱瘓、昏迷、循環(huán)衰肌癱瘓、昏迷、循環(huán)衰竭而死亡竭而死亡狂犬病狂犬病狂犬病狂犬?。ㄒ唬┮话阕o理（一）一般護理病室安靜，避免光、聲、風的刺激；專人護理，病室安靜，避免光、聲、風的刺激；專人護理，操作集中狂躁病人應(yīng)注意安全，必要時給予約束操作集中狂躁病人應(yīng)注意

41、安全，必要時給予約束；注意隔離防護；注意隔離防護（二）病情觀察（二）病情觀察密切觀察病人的生命體征、抽搐部位及發(fā)作次數(shù)密切觀察病人的生命體征、抽搐部位及發(fā)作次數(shù)、呼吸與循環(huán)衰竭的進展，及時采取相應(yīng)搶救措、呼吸與循環(huán)衰竭的進展，及時采取相應(yīng)搶救措施施（三）治療配合（三）治療配合1.保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢2.輸液和營養(yǎng)支持輸液和營養(yǎng)支持 靜脈補液，維持體液平衡。飲食選擇易吞咽的半靜脈補液，維持體液平衡。飲食選擇易吞咽的半流食或軟食，必要時鼻飼或靜脈補充營養(yǎng)流食或軟食，必要時鼻飼或靜脈補充營養(yǎng)3.預防感染預防感染 保持傷口敷料的清潔與干燥保持傷口敷料的清潔與干燥遵醫(yī)囑使用抗菌藥物并觀察療效遵醫(yī)

42、囑使用抗菌藥物并觀察療效接觸病人應(yīng)穿隔離衣、帶口罩和手套接觸病人應(yīng)穿隔離衣、帶口罩和手套（四）心理護理（四）心理護理 對待病人應(yīng)關(guān)心體貼、語言謹慎，做好治療與對待病人應(yīng)關(guān)心體貼、語言謹慎，做好治療與護理，使病人有安全感，直至臨終護理，使病人有安全感，直至臨終（五）健康指導（五）健康指導1.對被允許豢養(yǎng)的犬，要定對被允許豢養(yǎng)的犬，要定期進行疫苗注射期進行疫苗注射2.教育兒童不要養(yǎng)成接近、挑逗犬的習慣教育兒童不要養(yǎng)成接近、挑逗犬的習慣3.若被犬咬傷，應(yīng)盡早處理傷口并若被犬咬傷，應(yīng)盡早處理傷口并注射狂犬病疫注射狂犬病疫苗苗，并常規(guī)注射破傷風抗毒素，并常規(guī)注射破傷風抗毒素二、毒蛇咬傷二、毒蛇咬傷毒蛇咬傷是我國南方農(nóng)村和山區(qū)常見生物性損傷毒蛇咬傷是我國南方農(nóng)村和山區(qū)常見生物性損傷毒蛇咬傷毒蛇咬傷 概述概述毒蛇與無毒蛇的區(qū)別毒蛇與無毒蛇的區(qū)別毒蛇頭多呈三角形，色彩斑紋鮮明，有一對毒牙毒蛇頭多呈三角形，色彩斑紋鮮明，有一對毒牙，與毒腺排毒導管相通，人被咬后留有大而深的，與毒腺排毒導管相通，人被咬后留有大而深的牙痕牙痕無毒蛇頭橢圓形，色彩不鮮明，無毒牙，牙痕小無毒蛇頭橢圓形，色彩不鮮明，無毒牙，牙痕小，成鋸齒狀，成鋸齒狀根據(jù)蛇毒性質(zhì)可分為三類根據(jù)蛇毒性質(zhì)可分為三類神經(jīng)毒素神經(jīng)毒素：可致：可致呼吸肌麻痹和