醫(yī)療器械科普—EMR和ESD論述

1、醫(yī)療器械科普EMR和ESD日本胃癌發(fā)病率高，早期篩查和治療被推廣早在20世紀(jì)50年代，日本胃癌死亡率高居惡性腫瘤榜首，日本已經(jīng)逐漸意識到胃癌的早期篩查和早期治療對降低胃癌死亡率的重要意義，并開始了相關(guān)探索。50年代中期，長野縣、宮城縣率先將X線鋇餐檢查應(yīng)用于胃癌篩查，并逐漸推廣至日本全國。在國家政策的大力扶持下，1964年日本有40萬人進(jìn)行胃癌篩查，1970年，這一數(shù)字被擴(kuò)大到了400萬人。但在當(dāng)時，日本的胃癌篩查政策在爭議中前行。EMR為治療早期胃癌提供新策略 在這種歷史大背景下，日本學(xué)者在早期胃癌的治療中進(jìn)行了不懈探索。1974年，日本首先使用內(nèi)鏡息肉切除術(shù)來治療有蒂或亞蒂的早期胃癌。19

2、84年，真正意義上的內(nèi)鏡下黏膜剝離切除術(shù)（EMR，Endoscopic Mucosal Resection）出現(xiàn)，該技術(shù)治療方法上比較簡單，可通過切除標(biāo)本的完整組織學(xué)診斷以判斷內(nèi)鏡下切除是否完全，逐漸在日本被廣泛接受，被視為病灶較小的早期胃癌的內(nèi)鏡治療策略。1988年，病灶局部注射高滲性腎上腺素生理鹽水的內(nèi)鏡切除技術(shù)（ERHSE）出現(xiàn)，該技術(shù)在病灶局部注射高滲性生理鹽水和稀釋的腎上腺素后，使用針狀刀切開病灶外周，然后以圈套器切除。該技術(shù)能夠適用于更大的病灶，達(dá)到更完全的切除，但它對技術(shù)的要求更高，需要使用針狀刀，同時穿孔的風(fēng)險(xiǎn)也會升高。1992年，透明帽輔助下的EMR出現(xiàn)，鏡頭的前方安置一個透

3、明帽，根據(jù)內(nèi)鏡直徑和病灶大小可選擇不同尺寸的透明帽。在病灶行黏膜下注射后，一種特制的月牙形的圈套器置于透明帽頂端的凹槽內(nèi)，吸引后病變進(jìn)入透明帽內(nèi)并被圈套器套取并收緊，用于切除早期食管癌，也逐漸用于早期胃癌的切除。ESD應(yīng)運(yùn)而生 為了解決具有較大病灶的早期胃癌的內(nèi)鏡下切除，20世紀(jì)90年代國立癌癥中心醫(yī)院最先使用改進(jìn)后的針刀在黏膜下層直視下進(jìn)行內(nèi)鏡切除，該技術(shù)被稱為黏膜下層直視下內(nèi)鏡切除（ESD，Endoscopic Submucosal Dissection）。ESD使較大的整塊切除成為可能，較標(biāo)準(zhǔn)的EMR能夠更好地進(jìn)行腫瘤學(xué)分期和降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，目前應(yīng)用較為普遍，成為了切除具有較大病灶的

4、早期胃癌的首選方法。EMR和ESD在食管癌和結(jié)直腸癌中也逐漸有較多的應(yīng)用。EMR和ESD具體如何操作，有何差異呢。EMR內(nèi)鏡下黏膜剝離切除術(shù)EMR即內(nèi)鏡下黏膜剝離切除術(shù)，是利用注射和吸引或套扎等方法把扁平隆起性病變（早期胃腸癌、扁平腺瘤）和廣基無蒂息肉等與其固有層分離，使其成為假蒂息肉，然后利用圈套或電切進(jìn)行切除的技術(shù)。EMR內(nèi)鏡下黏膜剝離切除術(shù) EMR的適應(yīng)癥有：獲取組織標(biāo)本、消化道息肉、小于2cm且局限于黏膜層的消化道早期癌、部分來源于黏膜肌層和黏膜下層的腫瘤。廣義的EMR的具體操作方法有以下幾種：一、息肉切除法：即黏膜下注射-切除法，分開黏膜下層，注入液體，充分的黏膜下注射中使病變完全抬

5、舉，如果病灶小于2cm，使用一個圈套器就可以將之圈住，沿壁抬起，松開可能夾起的黏膜肌層，然后切除病灶。二、透明帽法（EMR with a cap，EMRC）：在內(nèi)鏡頭端安裝不同規(guī)格、不同平面或斜面的透明塑料帽對病變進(jìn)行吸引、切除。內(nèi)鏡下對病變進(jìn)行黏膜下注射后，放射圈套器于透明帽前端凹槽內(nèi)，透明帽對準(zhǔn)所要切除的病變套至透明帽內(nèi)，收緊圈套器電切病變，電切前同樣稍放松圈套器使可能受累及的固有肌層回復(fù)原位。三、套扎器法（EMR with a ligation，EMRL）：內(nèi)鏡頭安裝套扎器，對準(zhǔn)所要切除的病變吸引后，橡皮圈套住病變形成亞蒂樣息肉，再在橡皮圈下圈套電切包括橡皮圈在內(nèi)的病變。該法操作簡便，電

6、切過程中視野清晰，易于把握切除深淺度，局部損傷小，手術(shù)出血及并發(fā)癥較少，較為安全。圖片ESD內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)ESD即內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是EMR的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù)，內(nèi)鏡下使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道大于2cm的病灶（包括胃腸道早期腫瘤）與其下方正常的粘膜下層逐步剝離，以達(dá)到將病灶完整切除的目的。具體的操作步驟有：一、標(biāo)記，應(yīng)用針形切開刀或氬離子凝固術(shù)在病灶邊緣0.5cm電凝標(biāo)記切除范圍；二、黏膜下注射液體前臨床可供黏膜下注射的液體有生理鹽水、甘油果糖、透明質(zhì)酸鈉等；三、預(yù)切開周圍黏膜：沿標(biāo)記點(diǎn)或標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣應(yīng)用針形切開刀切開病變周圍部分黏膜，再用IT刀切開周圍全部黏膜；四、剝離病變，根據(jù)

7、病變不同部位和術(shù)者操作習(xí)慣，選擇應(yīng)用IT、Flex或HOOK刀等剝離器械沿黏膜下層剝離病變；五、創(chuàng)面處理，應(yīng)用氬離子凝固術(shù)電凝創(chuàng)面所有可見小血管預(yù)防術(shù)后出血，必要時應(yīng)用止血夾夾閉血管。ESD內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)ESD的適應(yīng)癥有：直徑大于2cm的胃腸道寬基息肉和無蒂息肉；胃腸道早癌即無淋巴和血行浸潤、轉(zhuǎn)移，無論病灶位置及大小，均能應(yīng)用ESD切除；直徑大于2cm的消化道黏膜下腫瘤等。一次性使用高頻切開刀一次性使用高頻切開刀，具有良好的柔韌性和順應(yīng)性，吸引性能好，與內(nèi)窺鏡和高頻電刀配合使用，能夠切開消化道病灶周圍組織。一次性內(nèi)窺鏡用注射針一次性內(nèi)窺鏡用注射針可與內(nèi)窺鏡配合使用，將液體如生理鹽水、甘油果糖

8、等注射到消化道黏膜下，便于進(jìn)一步分離病灶。一次性使用圈套器一次性使用圈套器與內(nèi)窺鏡和高頻發(fā)生器配合使用，適用于切除消化道黏膜層單發(fā)或多發(fā)性息肉，息肉大小可被不同口徑的圈套器套取，直徑一般小于2cm。透明黏膜吸套透明黏膜吸套適用于吸引和固定尺寸較小的病灶，使其與消化道表面的正常黏膜組織分離，以對病灶施行進(jìn)一步的套扎。一次性夾取器一次性夾取器，適用于在套扎病灶時夾取和固定病灶，以利于圈套器套扎和切除病灶。EMR和ESD一脈相承，技術(shù)特點(diǎn)比較類似。EMR的缺點(diǎn)是受內(nèi)鏡下可切除病灶大小的限制（小于2cm），如果病灶大于2cm，需選擇分塊切除，切除組織邊緣處理不完整，術(shù)后病理不準(zhǔn)確。而ESD擴(kuò)大了內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)癥，對于大于2cm的病灶，也可以進(jìn)行較為完整的切除，成