植物狀態(tài)與最小意識狀態(tài)教學(xué)教材

1、植物(zhw)狀態(tài)/最小意識狀態(tài)第一頁，共35頁。6國VS患病率英國 27% 根據(jù)1500例PVS/55500000計(jì)算荷蘭 6.7 % 根據(jù)100例PVS/15000000計(jì)算以色列 5.6% 根據(jù)8年134例PVS/45000000計(jì)算法國 14.2% 根據(jù)人口普查(rn ku p ch)48例PVS/34000000計(jì)算日本 24.7% 根據(jù)37例PVS/1500000計(jì)算美國 60-100% 根據(jù)15000-25000例PVS/219975000計(jì)算 英美等國英美等國1個(gè)月可診斷為個(gè)月可診斷為PVS日本認(rèn)為日本認(rèn)為(rnwi)植物狀態(tài)（植物狀態(tài)（VS）持續(xù)）持續(xù)3個(gè)月以上才能診斷為個(gè)月

2、以上才能診斷為PVS第二頁，共35頁。第三頁，共35頁。中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)制定(zhdng)的VS標(biāo)準(zhǔn)（1996）1、認(rèn)識功能喪失，無意識活動(dòng)，不能執(zhí)行(zhxng)指令2、保持自主呼吸和血壓3、有睡眠覺醒周期4、不能理解和表達(dá)語言5、能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼6、可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)7、丘腦下部及腦干功能基本保存第四頁，共35頁。持續(xù)性植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效評分(png fn)量表 (中國南京標(biāo)準(zhǔn) 201 1 年修訂版 ) 植物狀態(tài)（VS）： 1認(rèn)知功能喪失，無意識活動(dòng) ，不能執(zhí)行指令 ； 2能自動(dòng)睜眼(zhn yn)或刺激下睜眼(zhn yn)； 3有睡眠 一 覺醒周期 ； 4有無

3、目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)； 5不能理解和表達(dá)語言； 6保持自主呼吸和血壓 ； 7丘腦下部及腦干功能基本保存 。 第五頁，共35頁。VS持續(xù)多久才能(cinng)稱為PVS？日本學(xué)者多數(shù)主張VS持續(xù)3個(gè)月才稱為PVSBricolo(1980)指出(zh ch)外傷性昏迷病人必須在一年后才能肯定為PVSHausofic(1985)則主張持續(xù)2個(gè)月以上才能確定為PVS美國多學(xué)科PVS研究組將PVS定義為：急性外傷性及非外傷性腦損傷的VS持續(xù)一個(gè)月后為PVS第六頁，共35頁。我國PVS定義(dngy)無論是外傷性或非外傷性VS持續(xù)(chx)一個(gè)月都應(yīng)稱為PVS。 根據(jù)外傷性昏迷資料庫的統(tǒng)計(jì)，即使在頭三個(gè)月內(nèi)

4、的33的PVS病人恢復(fù)了意識，但在36月期間仍有9恢復(fù)意識，612月間又有10恢復(fù)意識。因此，持續(xù)(chx)一個(gè)月即可認(rèn)為是“持續(xù)(chx)性”第七頁，共35頁。永久性植物(zhw)狀態(tài)美國PVS專題研究組的意見是： 外傷性PVS持續(xù)12個(gè)月以上即可判定為永久性， 非外傷性PVS持續(xù)3個(gè)月即可判定為永久性。我國采用該意見，因?yàn)檫@是根據(jù)(gnj)大量資料統(tǒng)計(jì)的結(jié)果。第八頁，共35頁。最小意識(y sh)狀態(tài)（mimimally conscious stata,MCS）定義：一種意識的嚴(yán)重改變情況，有極小但很明確的自我和環(huán)境覺醒的行為(xngwi)證據(jù)。 （1998年Aspen神經(jīng)行為(xngwi

5、)研討會(huì)）第九頁，共35頁。 最小意識(y sh)狀態(tài)（mimimally conscious state,MCS）最小意識狀態(tài)或微意識狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1.刺激可定位躲避2.眼球持續(xù)(chx)跟蹤3.對刺激能定位，偶爾能執(zhí)行簡單指令4.能咀嚼，可執(zhí)行簡單指令5.對情感語言出現(xiàn)流淚、興奮、痛苦等表現(xiàn)如能滿足上述5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中任何一個(gè)，那么這個(gè)患者可以被分類為最小意識狀態(tài)。-持續(xù)(chx)性植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效評分量表(中國南京標(biāo)準(zhǔn)2011年修訂版)第十頁，共35頁。植物狀態(tài)(zhungti) VS 最小意識狀態(tài)(zhungti)兩者的共性：患者(hunzh)可以無意識睜眼；患者(hunzh)可

6、以擁有睡眠覺醒周期。第十一頁，共35頁。PVS評分(png fn)量表（南京2011）第十二頁，共35頁。MCS發(fā)病(f bng)原因急性損傷:創(chuàng)傷最為常見(chn jin)，非創(chuàng)傷性損傷包括各種原因引起的缺氧缺血性腦病，如心搏呼吸驟停、窒息等腦血管意外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染、腫瘤、中毒等。變性及代謝性疾病：阿爾茨海默病、多發(fā)性腦梗死、癡呆、帕金森病是成人中常見(chn jin)的病因。在兒童常見(chn jin)于神經(jīng)節(jié)脂質(zhì)沉病，腎上腺白質(zhì)營養(yǎng)不良、線粒體腦病、灰質(zhì)變性等疾病。發(fā)育畸形：先天性腦積水、小頭畸形、腦膨出等。第十三頁，共35頁。病例(bngl)共享：患者：蒙患者：蒙* * *性別：

7、男性別：男年齡：年齡：2424現(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于20122012年年0505月月2424日工作時(shí)被高處日工作時(shí)被高處墜落的重物砸傷，當(dāng)即昏迷、出血（具體不詳）。墜落的重物砸傷，當(dāng)即昏迷、出血（具體不詳）。急送至中山博愛醫(yī)院就診，診斷為顱腦外傷。急送至中山博愛醫(yī)院就診，診斷為顱腦外傷。 傷后半月開始出現(xiàn)肌張力增高傷后半月開始出現(xiàn)肌張力增高(znggo)(znggo)，病情，病情無好轉(zhuǎn)。無好轉(zhuǎn)。第十四頁，共35頁。于傷后1月左右轉(zhuǎn)入珠海市人民醫(yī)院，經(jīng)2個(gè)月的治療后，患者(hunzh)眼球可跟蹤，口唇可部分張開，會(huì)哭，偶爾笑，指示后雙手可輕微抓握。2012-10-09至2013-04-08

8、第1次在我院住院治療，行運(yùn)動(dòng)、作業(yè)、理療、針灸等綜合康復(fù)治療，患者(hunzh)意識反應(yīng)好轉(zhuǎn)，眼球跟蹤好轉(zhuǎn)，偶爾出現(xiàn)有意注視，四肢肌張力稍下降，左側(cè)肢體出現(xiàn)主動(dòng)活動(dòng)，可在一人攙扶下站立。2013年4月8日轉(zhuǎn)至珠江醫(yī)院，分別于4月27日、5月13日行左側(cè)、右側(cè)顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者(hunzh)右下肢出現(xiàn)少量輕微自主運(yùn)動(dòng)，左上肢自主運(yùn)動(dòng)功能稍下降，余較術(shù)前無明顯變化。第十五頁，共35頁。20132013年年5 5月月2222日至日至8 8月月2121日第日第2 2次在我院住院治療，給予綜合康次在我院住院治療，給予綜合康復(fù)治療，住院期間癲癇復(fù)治療，住院期間癲癇(dinxin)(dinxin)不定時(shí)發(fā)

9、作，表現(xiàn)為面肌抽搐，不定時(shí)發(fā)作，表現(xiàn)為面肌抽搐，精神較差，復(fù)查精神較差，復(fù)查CTCT發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)“腦積水腦積水”。20132013年年0808月月2121日轉(zhuǎn)入珠江醫(yī)院，于日轉(zhuǎn)入珠江醫(yī)院，于0808月月2626日行日行“腦室腹腔引腦室腹腔引流術(shù)流術(shù)”，術(shù)后患者四肢運(yùn)動(dòng)功能好轉(zhuǎn)，左上肢抬離床面，左下肢，術(shù)后患者四肢運(yùn)動(dòng)功能好轉(zhuǎn)，左上肢抬離床面，左下肢可屈曲及伸直，眼球跟蹤較前靈活，笑增加，近可屈曲及伸直，眼球跟蹤較前靈活，笑增加，近1 1周周1 1人扶助下站人扶助下站立，左下肢出現(xiàn)踏步動(dòng)作，術(shù)后未出現(xiàn)癲癇立，左下肢出現(xiàn)踏步動(dòng)作，術(shù)后未出現(xiàn)癲癇(dinxin)(dinxin)發(fā)作。發(fā)作。第十六頁，共3

10、5頁。初期評價(jià)(pngji)記錄（PT） -9.231、綜合功能：微小(wixio)意識狀態(tài)PVS評分（總分8分） 固定注視固定注視(zhsh)物體或伸手物體或伸手欲拿欲拿刺激可有屈伸反應(yīng)刺激可有屈伸反應(yīng)對聲音刺激定位，偶爾能執(zhí)對聲音刺激定位，偶爾能執(zhí)行簡單指令行簡單指令能吞咽能吞咽時(shí)有興奮表現(xiàn)（血壓、呼吸、心率時(shí)有興奮表現(xiàn)（血壓、呼吸、心率加快）加快）肢體運(yùn)動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)1分分眼球運(yùn)動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)3分分聽覺功能聽覺功能2分分進(jìn)食進(jìn)食1分分情感情感1分分第十七頁，共35頁。初期評價(jià)(pngji)記錄（PT） -9.232、主要(zhyo)功能障礙、ROM（PROM） 肘關(guān)節(jié)屈曲L/R：120/110（

11、受限）， 踝關(guān)節(jié)背屈L/R：-15/-20（受限）， 余四肢各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度未見明顯異常。 第十八頁，共35頁。初期評價(jià)(pngji)記錄（PT） -9.23上肢(shngzh)肩內(nèi)收肌群L/R：1+級/1+級肱三頭肌L/R：0級/1級肱二頭肌L/R：1級/2級指屈腕屈肌群L/R：1級/1+級下肢下肢髂腰肌髂腰肌L/R：0級級/1級，級，股四頭肌股四頭肌L/R：1級級/1+級級，腘繩肌腘繩肌L/R：1級級/2級，級，小腿小腿(xiotu)三頭肌三頭肌L/R：3級級/3級。級。、肌張力（MAS）軟組織萎縮軟組織萎縮第十九頁，共35頁。初期(chq)評價(jià)記錄（PT） -9.23、其他肱二頭肌反射L

12、/R:(-)/(+),肱三頭肌反射L/R:(-)/(+),橈骨(rog)膜反射L/R：（-）/（+）,髕腱反射L/R：（+）/（+）,跟腱反射L/R：（-）/（+）；左側(cè)踝陣攣（-），右側(cè)踝陣攣15s；第二十頁，共35頁。初期訓(xùn)練(xnlin)目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)：遠(yuǎn)期目標(biāo)： 根據(jù)患者根據(jù)患者(hunzh)(hunzh)意識恢復(fù)情況待意識恢復(fù)情況待定。定。 近期目標(biāo)：近期目標(biāo)： 1 1、利用促醒技術(shù)，增加患者、利用促醒技術(shù)，增加患者(hunzh)(hunzh)對外界對外界 的反應(yīng)。的反應(yīng)。 2 2、 維持及改善四肢受限維持及改善四肢受限ROMROM，雙，雙 側(cè)肘關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加側(cè)肘關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)活

13、動(dòng)度增加 510 510； 4W 4W第二十一頁，共35頁。初期(chq)訓(xùn)練計(jì)劃1、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及牽伸訓(xùn)練：四肢及軀干各主要關(guān)節(jié)3-5次/關(guān)節(jié)。（15min） 2、促通易化技術(shù)： 痛覺刺激(cj)（針刺、捏擠、拍打產(chǎn)生疼痛感） 觸覺刺激(cj)（快速擦刷、叩擊、敲打、擠壓等） 本體感覺刺激(cj)（快速而輕柔地牽張肌肉、輕叩肌腱與肌腹 、擠壓肌腹、 較有力的擠壓關(guān)節(jié)、骨突處的施壓）（10min） 3、引導(dǎo)患者左側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（5min） 4、下肢智能反饋訓(xùn)練。第二十二頁，共35頁。OT初期(chq)評價(jià)目前功能情況 1、ADL：MBI指數(shù)評分4分，日常生活極重度受損； FIM評分21分，功能獨(dú)

14、立程度為極重度依賴，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)15分，認(rèn)知項(xiàng)6分，其中進(jìn)餐、穿上衣褲子(k zi)、洗澡、修飾、入廁、床椅轉(zhuǎn)移、進(jìn)出廁所浴室、行走及上下樓梯項(xiàng)不能完成，需完全輔助，小便需尿袋輔助，大便定時(shí)排便，偶需開塞露輔助； 尚存部分理解能力，表達(dá)、社會(huì)交往、解決問題、記憶力需完全輔助。 2、手功能：（1）BRSS：雙側(cè)上肢期，手期；第二十三頁，共35頁。OT初期訓(xùn)練(xnlin)目標(biāo)目標(biāo)遠(yuǎn)期：能完成簡單的溝通交流，日常生活小 部分自理。 （1年） 近期：進(jìn)一步提高患者的主動(dòng)參與(cny)能力； （68W） 第二十四頁，共35頁。OT初期訓(xùn)練(xnlin)計(jì)劃1、提高患者主動(dòng)性作業(yè)(zuy)活動(dòng)：拿大號木插件，

15、物 件轉(zhuǎn)移等。 2、被動(dòng)牽拉雙上肢第二十五頁，共35頁。中期評價(jià)(pngji)記錄（PT）-11.15 1、綜合功能：微小意識(y sh)狀態(tài)PVS評分（總分6分） 眼前眼前(ynqin)飛物，有警覺飛物，有警覺刺激可定位躲避刺激可定位躲避無反應(yīng)無反應(yīng)能吞咽能吞咽對情感語言（親人）出現(xiàn)眼淚、興對情感語言（親人）出現(xiàn)眼淚、興奮、痛苦等表情奮、痛苦等表情肢體運(yùn)動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)2分分眼球運(yùn)動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)1分分聽覺功能聽覺功能0分分進(jìn)食進(jìn)食1分分情感情感2分分第二十六頁，共35頁。中期(zhngq)評價(jià)記錄（PT）-11.15 2、主要功能障礙、ROM（PROM）: 踝關(guān)節(jié)(gunji)背屈L/R：-10/-5

16、，余四肢各關(guān)節(jié)(gunji)被動(dòng)活動(dòng)度未見明顯異常。較初評（踝關(guān)節(jié)背屈較初評（踝關(guān)節(jié)背屈L/R：-15/-20）有明顯改善）有明顯改善第二十七頁，共35頁。中期(zhngq)評價(jià)記錄（PT）-11.15 、肌張力（、肌張力（MASMAS）：）：肩內(nèi)收肌群肩內(nèi)收肌群L/RL/R：1+/21+/2級級肱三頭肱三頭(sn tu)(sn tu)肌肌L/RL/R：0/1+0/1+級級肱二頭肌肱二頭肌L/RL/R：1/21/2級級指屈腕屈肌群指屈腕屈肌群L/RL/R：1/1+1/1+級級髖內(nèi)收肌群髖內(nèi)收肌群L/RL/R：0/1+0/1+級級股四頭肌股四頭肌L/RL/R：0/1+0/1+級級腘繩肌腘繩肌L/

17、RL/R：1/21/2級級小腿三頭小腿三頭(sn tu)(sn tu)肌肌L/RL/R：0/20/2級級初評初評肩內(nèi)收肌群肩內(nèi)收肌群L/RL/R：1+/1+1+/1+級級肱三頭肱三頭(sn tu)(sn tu)肌肌L/RL/R：0/10/1級級肱二頭肌肱二頭肌L/RL/R：1/21/2級級指屈腕屈肌群指屈腕屈肌群L/RL/R：1/1+1/1+級級髂腰肌髂腰肌L/RL/R：0/10/1級級股四頭肌股四頭肌L/RL/R：1/1+1/1+級級腘繩肌腘繩肌L/RL/R：1/21/2級級小腿三頭小腿三頭(sn tu)(sn tu)肌肌L/RL/R：3/33/3級級第二十八頁，共35頁。中期(zhngq)

18、訓(xùn)練目標(biāo) 1、利用促醒技術(shù)，增加(zngji)患者對外界的反應(yīng)。 2、維持及改善四肢受限關(guān)節(jié)的ROM，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng) 度增加(zngji) 5； 4W第二十九頁，共35頁。中期訓(xùn)練(xnlin)計(jì)劃1、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及牽伸訓(xùn)練：四肢及軀干各主要關(guān)節(jié)(gunji) 3-5次/關(guān)節(jié)(gunji)，下肢Motomed訓(xùn)練（15min）2 、引導(dǎo)患者左側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（5min） 3、下肢智能反饋訓(xùn)練。（25min） 4、振動(dòng)治療（下肢）（3min） 第三十頁，共35頁。OT中期(zhngq)評價(jià)進(jìn)展情況： 患者主動(dòng)性稍有改善，但無明顯進(jìn)步尚存問題： 1、ADL：MBI指數(shù)評分4分，日常生活極重度受損，其中進(jìn)餐嘗試但不安全，穿上衣褲子、洗澡、修飾、入廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走及上下樓梯項(xiàng)不能完成，需完全輔助，小便需尿袋輔助，大便定時(shí)排便，偶需開塞露輔助。 2、手功能：（1）BRSS：雙側(cè)上肢(shngzh)期，