骨髓穿刺、腰椎穿刺

1、內(nèi)科四大穿刺內(nèi)科四大穿刺bone marrow puncture第第 一一 部部 分分骨髓的概念骨髓的概念是存在于長骨（如肱骨、股骨）骨髓腔、扁骨（如胸骨、肋骨）、短是存在于長骨（如肱骨、股骨）骨髓腔、扁骨（如胸骨、肋骨）、短骨（如腕骨）和不規(guī)則骨（髂骨、脊椎骨等）的骨松質(zhì)間隙中的一種海綿骨（如腕骨）和不規(guī)則骨（髂骨、脊椎骨等）的骨松質(zhì)間隙中的一種海綿狀軟組織狀軟組織, ,是機體的造血器官和免疫器官是機體的造血器官和免疫器官。成年人的骨髓包括紅骨髓和黃骨髓。成年人的骨髓包括紅骨髓和黃骨髓。中富含造血干細胞，能夠定向中富含造血干細胞，能夠定向分化為血液中的各種細胞，如紅細胞、血小板和各種白細胞等

2、。人出生時，分化為血液中的各種細胞，如紅細胞、血小板和各種白細胞等。人出生時，全身骨髓腔內(nèi)充滿紅骨髓，全身骨髓腔內(nèi)充滿紅骨髓，5歲以后，長骨骨髓腔中的的紅骨髓逐漸被脂歲以后，長骨骨髓腔中的的紅骨髓逐漸被脂肪組織替代，呈黃色，稱為肪組織替代，呈黃色，稱為。當。當機體需要時，部分黃骨髓可轉(zhuǎn)變?yōu)榧t骨機體需要時，部分黃骨髓可轉(zhuǎn)變?yōu)榧t骨髓，重新恢復造血的能力。椎骨、髂骨、髓，重新恢復造血的能力。椎骨、髂骨、肋骨、胸骨及肱骨股骨等長骨的骨骺內(nèi)肋骨、胸骨及肱骨股骨等長骨的骨骺內(nèi)終身都是紅骨髓。終身都是紅骨髓。(bone marrow puncture)(bone marrow puncture)是是采取骨髓

3、液的一種常用診療技術。采取骨髓液的一種常用診療技術。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分骨髓穿刺術骨髓穿刺術適應證適應證: : 1. 1.各種血液系統(tǒng)疾病，不明原因的紅細胞、白細胞、血小板數(shù)量及形各種血液系統(tǒng)疾病，不明原因的紅細胞、白細胞、血小板數(shù)量及形 態(tài)異常的診斷、鑒別診斷及療效評估。態(tài)異常的診斷、鑒別診斷及療效評估。 2. 2.了解非血液系統(tǒng)腫瘤有無骨髓轉(zhuǎn)移。了解非血液系統(tǒng)腫瘤有無骨髓轉(zhuǎn)移。 3. 3.不明原因的發(fā)熱、肝臟、脾臟、淋巴結(jié)腫大等的診斷、鑒別診斷。不明原因的發(fā)熱、肝臟、脾臟、淋巴結(jié)腫大等的診斷、鑒別診斷。 4. 4.寄生蟲病檢查，如找瘧原蟲、黑熱病病原體（杜氏利什曼原

4、蟲）等。寄生蟲病檢查，如找瘧原蟲、黑熱病病原體（杜氏利什曼原蟲）等。 骨髓移植時骨髓采集。骨髓移植時骨髓采集。適應證和禁忌證適應證和禁忌證禁忌證禁忌證: : 1.1.血友病患者血友病患者行骨髓穿刺。行骨髓穿刺。 2.2.極度衰弱、躁動不能耐受、配合者。極度衰弱、躁動不能耐受、配合者。 3.3.穿穿刺點局部皮膚有感染或破損者刺點局部皮膚有感染或破損者 。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟 進行醫(yī)患溝通，使其了解此項操作的目的意義和主要操作過進行醫(yī)患溝通，使其了解此項操作的目的意義和主要操作過程，告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，向患者講解程，告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，向患者講解知情同意

5、書知情同意書，請，請患者或法定代理人同意后簽名，主持本操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師也要簽患者或法定代理人同意后簽名，主持本操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師也要簽名。檢查生命征。名。檢查生命征。一、術前準備一、術前準備 實習醫(yī)師在帶教老師的指導下方可做此操作。了解患者病情，實習醫(yī)師在帶教老師的指導下方可做此操作。了解患者病情，熟悉相關檢查結(jié)果，了解骨髓穿刺的目的、適應證和禁忌證，熟悉相關檢查結(jié)果，了解骨髓穿刺的目的、適應證和禁忌證，復習操作要領，并向老師面述本操作的全過程（術前準備、操復習操作要領，并向老師面述本操作的全過程（術前準備、操作步驟、術后注意事項等），經(jīng)老師批準后方能進行。作步驟、術后注意事項等），經(jīng)老師批準后方能

6、進行。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟按照需要填寫實驗申請單和準備相應的器皿。按照需要填寫實驗申請單和準備相應的器皿。 骨髓穿刺包骨髓穿刺包（彎盤、鑷子1、無菌洞巾1、巾鉗2、穿刺針、紗布2、棉球2），治療盤治療盤（消毒劑、紗布、棉簽、膠布、局麻藥2%利多卡因）、注射器、注射器、帽子、口罩、無菌手套（兩副）、帽子、口罩、無菌手套（兩副）、載玻片載玻片l0-16l0-16張、推玻片張、推玻片l l張。張。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟二、術中操作二、術中操作 術者戴口罩、帽子，洗手。術者戴口罩、帽子，洗手。髂后上棘穿刺點髂后上棘穿刺點：為

7、最常用的穿刺部位，位于骶為最常用的穿刺部位，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位，椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位，髂后上棘棘突外側(cè)髂后上棘棘突外側(cè)約約1cm處，處，距后正中線約距后正中線約46cm。 骨面平坦，骨面平坦，范圍范圍較大，較大，易于定位，操作易于定位，操作 方便安全，且患者看不到術方便安全，且患者看不到術者操作，不易恐懼。者操作，不易恐懼?；颊呷?cè)臥位或俯臥位。患者取側(cè)臥位或俯臥位。側(cè)臥時位于下方的一側(cè)側(cè)臥時位于下方的一側(cè)下肢伸直，另一側(cè)下肢下肢伸直，另一側(cè)下肢曲髖、曲膝搭于其上。曲髖、曲膝搭于其上。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟髂前上棘穿刺點髂前上棘穿刺點：

8、為較常用的穿刺點。為較常用的穿刺點?；颊呷⊙雠P位。定位于髂前上棘后上患者取仰臥位。定位于髂前上棘后上l2cm髂嵴上骨平臺處，髂嵴上骨平臺處，該處骨性標該處骨性標志突出，易于定位，操作方便安全，適合于活動受限的患者。但骨平臺面志突出，易于定位，操作方便安全，適合于活動受限的患者。但骨平臺面較窄小，容易滑脫，且患者常感覺疼痛明顯。較窄小，容易滑脫，且患者常感覺疼痛明顯。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟胸骨穿刺點胸骨穿刺點：患者取仰臥位，肩下可置枕頭，使胸部略為突出。定位于：患者取仰臥位，肩下可置枕頭，使胸部略為突出。定位于胸骨柄或胸骨體相當于第一或第二肋間隙的位置，胸骨

9、體中線處。切勿在胸骨柄或胸骨體相當于第一或第二肋間隙的位置，胸骨體中線處。切勿在胸肋連接處（軟骨結(jié)合）進行穿刺；也勿在胸骨體的下胸肋連接處（軟骨結(jié)合）進行穿刺；也勿在胸骨體的下2/32/3進行穿刺，因進行穿刺，因為可能存在先天性胸骨裂，此裂是由于胸骨的兩個骨化中心愈合不良所形為可能存在先天性胸骨裂，此裂是由于胸骨的兩個骨化中心愈合不良所形成。成。胸骨胸骨骨髓含量豐富，造血機能活躍。最能反映機體造血情況，但骨質(zhì)較薄骨髓含量豐富，造血機能活躍。最能反映機體造血情況，但骨質(zhì)較?。s（約1.0cm），）， 其后為心房及大血管，其后為心房及大血管，穿刺深度要嚴格控制，通常從接觸穿刺深度要嚴格控制，通常從

10、接觸骨皮質(zhì)到進入骨髓腔不超過骨皮質(zhì)到進入骨髓腔不超過1cm1cm，嚴防穿通發(fā)生意外。，嚴防穿通發(fā)生意外。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟脛骨粗隆穿刺點脛骨粗隆穿刺點：對象常為：對象常為1歲以下兒童，也有醫(yī)療機構(gòu)對歲以下兒童，也有醫(yī)療機構(gòu)對3歲以下兒童歲以下兒童采用脛骨粗隆穿刺點。患兒取仰臥位，腘窩下墊軟墊，穿刺點在膝關節(jié)下采用脛骨粗隆穿刺點?；純喝⊙雠P位，腘窩下墊軟墊，穿刺點在膝關節(jié)下脛骨粗隆下脛骨粗隆下1cm平坦處。平坦處。對于幼年患者該處穿刺具有容易固定的優(yōu)點，避對于幼年患者該處穿刺具有容易固定的優(yōu)點，避免患兒強烈反抗影響穿刺。但由于脛骨為長骨，其骨髓會逐漸免患

11、兒強烈反抗影響穿刺。但由于脛骨為長骨，其骨髓會逐漸轉(zhuǎn)化為黃骨髓，因此該部位穿刺不常用，僅限于不能配合轉(zhuǎn)化為黃骨髓，因此該部位穿刺不常用，僅限于不能配合的幼年患者。的幼年患者。 腰椎棘突穿刺點腰椎棘突穿刺點：患者取側(cè)臥位或反坐位（同胸：患者取側(cè)臥位或反坐位（同胸穿體位）。穿刺點一般選擇第穿體位）。穿刺點一般選擇第1112 胸椎或第胸椎或第13腰椎棘突腰椎棘突 。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟穿刺點用龍膽紫在皮膚上做標記。穿刺點用龍膽紫在皮膚上做標記。 同胸穿、腹穿。半打開骨髓穿刺包。同胸穿、腹穿。半打開骨髓穿刺包。手套內(nèi)為有菌區(qū)域，手套外表面為無菌區(qū)域。手套內(nèi)為有菌

12、區(qū)域，手套外表面為無菌區(qū)域。全部打開骨穿包，鋪消毒孔巾、固定。檢查全部打開骨穿包，鋪消毒孔巾、固定。檢查穿刺針和針芯是否穿刺針和針芯是否配套（針芯柄上的突出應能嵌合入針管的凹口內(nèi)），針尖是否配套（針芯柄上的突出應能嵌合入針管的凹口內(nèi)），針尖是否銳利，固定器能否固定，銳利，固定器能否固定，穿刺針和注射器銜接后是否漏氣。鋪穿刺針和注射器銜接后是否漏氣。鋪蓋消毒孔巾。蓋消毒孔巾。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟以以5ml5ml注射器抽取注射器抽取2%2%利多卡因利多卡因2 23ml3ml，排盡氣泡，排盡氣泡( (告知患者即將注射麻藥，不要緊張) )，在定位點皮下注射皮丘，

13、再垂直進針，在定位點皮下注射皮丘，再垂直進針，邊進針邊回抽無血液后方可推注麻藥，邊進針邊回抽無血液后方可推注麻藥，自皮下至骨膜進行局部自皮下至骨膜進行局部麻醉。麻醉。做骨膜麻醉時，針尖需緊貼骨膜進行，注入麻藥時會有較強的做骨膜麻醉時，針尖需緊貼骨膜進行，注入麻藥時會有較強的抵抗感。為麻醉充分，可做抵抗感。為麻醉充分，可做“”多點麻醉多點麻醉（前后左右（前后左右3-4個點），個點），并等待并等待2min2min使其浸潤充分。使其浸潤充分。退針并估算進針退針并估算進針深度。深度。局麻后用局麻后用無菌紗布遮蓋洞無菌紗布遮蓋洞巾口。巾口。第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟將骨髓穿刺針固定器固定在適

14、當長度上（將骨髓穿刺針固定器固定在適當長度上（胸骨穿刺約1.0cm，髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當放長），以左手拇、示指固定穿），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手掌心頂住穿刺針底座，持針于骨面垂直刺入刺部位皮膚，右手掌心頂住穿刺針底座，持針于骨面垂直刺入（胸骨穿刺，針尖朝向頭端，穿刺針與胸骨縱軸成3045角斜行刺入）。當穿刺針接觸到骨質(zhì)后當穿刺針接觸到骨質(zhì)后將穿刺針圍繞針體長軸將穿刺針圍繞針體長軸則則，緩，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當感到阻力消失、且穿刺針已固定緩鉆刺骨質(zhì)，當感到阻力消失、且穿刺針已固定在骨內(nèi)（直立不倒）時，表示已進入骨髓腔，如在骨內(nèi)（直立不倒）時，表示已進入骨髓腔，如穿刺針不能固

15、定則應再進入少許達到能固定為止穿刺針不能固定則應再進入少許達到能固定為止 。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟用干燥無菌的用干燥無菌的20ml20ml注射器，將內(nèi)栓退出注射器，將內(nèi)栓退出1cm1cm（注射器內(nèi)留少許空氣）。拔出（注射器內(nèi)留少許空氣）。拔出針芯，接上注射器，用適當力度抽吸（針芯，接上注射器，用適當力度抽吸（），可見少量紅色骨髓液進入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以），可見少量紅色骨髓液進入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以0.10.10.2ml0.2ml為為宜，迅速取下注射器，將骨髓液滴于玻片上，由助手迅速制作涂片宜，迅速取下注射器，將骨髓液滴于玻片上，由助手迅速制作涂片

16、1010張，張，根據(jù)具體疾病掌握涂片的厚度（根據(jù)具體疾病掌握涂片的厚度（一般應，再生障礙性貧血患者涂片可以厚一些）；）；推片與玻片的角度為推片與玻片的角度為3030左右為宜，左右為宜，角度越小，推片速度角度越小，推片速度越慢，骨髓涂片越薄。越慢，骨髓涂片越薄。推出推出的片膜分為頭、體、尾三部分的片膜分為頭、體、尾三部分, ,呈一楔形或舌形。呈一楔形或舌形。標本送檢。標本送檢。第第 一一 部部 分分滿意的骨髓取材和良好的骨髓涂片制備是骨髓細胞形態(tài)學檢查滿意的骨髓取材和良好的骨髓涂片制備是骨髓細胞形態(tài)學檢查的重要環(huán)節(jié)，必須加以重視。的重要環(huán)節(jié)，必須加以重視。骨髓取材滿意的指標：骨髓取材滿意的指標：

17、(1)抽吸骨髓時，病人有尖銳的抽吸痛。抽吸骨髓時，病人有尖銳的抽吸痛。(2)穿刺針固定在骨內(nèi)能夠直立不倒。穿刺針固定在骨內(nèi)能夠直立不倒。(3)骨髓涂片中應含有骨髓小粒（米黃色）。骨髓涂片中應含有骨髓小粒（米黃色）。(4)顯微鏡檢查，可見骨髓的特有細胞，如巨核細胞、漿細胞、顯微鏡檢查，可見骨髓的特有細胞，如巨核細胞、漿細胞、組織細胞、組織嗜堿細胞、成骨細胞、破骨細胞等。組織細胞、組織嗜堿細胞、成骨細胞、破骨細胞等。(5)骨髓細胞分類，中性桿狀核粒細胞與分葉核粒細胞之比大骨髓細胞分類，中性桿狀核粒細胞與分葉核粒細胞之比大 于血涂片。于血涂片。(6)骨髓液抽取應在0.2ml以內(nèi)，否則易于稀釋。操作步

18、驟操作步驟第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時應重也可能是進針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時應重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱為如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱為“”，多見于骨髓纖維化、再障、

19、真性紅細胞增多癥、白血病、惡多見于骨髓纖維化、再障、真性紅細胞增多癥、白血病、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等，需更換部位重新穿刺或作骨髓活組織檢性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等，需更換部位重新穿刺或作骨髓活組織檢查術。查術。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟抽吸完畢，插入針芯，左手取無菌紗布置于針孔處，右手輕微抽吸完畢，插入針芯，左手取無菌紗布置于針孔處，右手輕微轉(zhuǎn)動拔出穿刺針，局部按壓轉(zhuǎn)動拔出穿刺針，局部按壓1 12 2分鐘后，如無出血現(xiàn)象再用棉分鐘后，如無出血現(xiàn)象再用棉簽蘸碘伏（安爾碘）消毒后，覆蓋無菌紗布，膠布加壓固定。簽蘸碘伏（安爾碘）消毒后，覆蓋無菌紗布，膠布加壓固定。取手指或耳垂血涂

20、片取手指或耳垂血涂片23張。張。骨髓涂片是血液病診斷的關鍵，但外周血涂片也是骨髓惡變骨髓涂片是血液病診斷的關鍵，但外周血涂片也是骨髓惡變的重要指征，兩者缺一不可，互為參考，互為補充。的重要指征，兩者缺一不可，互為參考，互為補充。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟三、術后處理三、術后處理 告之患者穿刺過程已完畢，詢問其有無不適。檢查生命征。告之患者穿刺過程已完畢，詢問其有無不適。檢查生命征。 如無異常，送患者回病房，交待其臥床休息，一般靜臥如無異常，送患者回病房，交待其臥床休息，一般靜臥2-4 2-4 小時，囑三天內(nèi)保持穿刺部位干燥。小時，囑三天內(nèi)保持穿刺部位干燥。穿刺

21、后局部無出血，穿刺后局部無出血， 無任何變化可照?；顒印o任何變化可照?；顒印?.3.物品處理：物品處理： 整理物品，清洗、消毒器械，醫(yī)療垃圾回收。整理物品，清洗、消毒器械，醫(yī)療垃圾回收。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分注意事項注意事項1.1.嚴格掌握適應證、禁忌證。嚴格掌握適應證、禁忌證。術前進行出、凝血時間的檢查，有出血傾術前進行出、凝血時間的檢查，有出血傾 向患者操作時應特別注意，血小板減少、白血病等患者，穿刺后局部向患者操作時應特別注意，血小板減少、白血病等患者，穿刺后局部 應予以壓迫，防止?jié)B血過多。對血友病患者應予以壓迫，防止?jié)B血過多。對血友病患者嚴禁嚴禁作骨髓穿刺。作骨

22、髓穿刺。2.2.嚴格執(zhí)行無菌操作，以免發(fā)生骨髓炎。嚴格執(zhí)行無菌操作，以免發(fā)生骨髓炎。3.3.注射器和穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。注射器和穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。4.4.穿刺針進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷。穿刺針進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷。5.5.胸骨穿刺不可垂直進針，不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。胸骨穿刺不可垂直進針，不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。6.6.若穿刺時感到骨質(zhì)堅硬，穿不進髓腔時，提示可能是大理石骨病。應若穿刺時感到骨質(zhì)堅硬，穿不進髓腔時，提示可能是大理石骨病。應 做骨骼做骨骼X X線檢查，不可強行操作，以防斷針。線檢查，不可強行操作，以防斷針。 7.7.抽髓力

23、度要適當，抽吸量不宜過多，以免稀釋骨髓液而影響結(jié)果的判斷。抽髓力度要適當，抽吸量不宜過多，以免稀釋骨髓液而影響結(jié)果的判斷。8.8.骨髓液抽取后應立即涂片，以免凝固。骨髓液抽取后應立即涂片，以免凝固。9.9.多次干抽時應進行骨髓活檢。多次干抽時應進行骨髓活檢。10.10.骨質(zhì)疏松癥和易發(fā)生骨折的多發(fā)性骨髓瘤患者，行骨穿時要格外小心，骨質(zhì)疏松癥和易發(fā)生骨折的多發(fā)性骨髓瘤患者，行骨穿時要格外小心， 動作應輕柔。動作應輕柔。lumbar puncture第第 一一 部部 分分脊髓和椎管脊髓和椎管局部解剖學局部解剖學P175-177P175-177。 : :與腦共同組成機體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。是分化較低、功

24、與腦共同組成機體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。是分化較低、功能較低的部分。位于椎管內(nèi)，上端平枕骨大孔處與延髓相連，下端平能較低的部分。位于椎管內(nèi)，上端平枕骨大孔處與延髓相連，下端平第第1 1腰腰椎下緣椎下緣，全長約，全長約42-45cm42-45cm。表面被覆三層膜，由外向內(nèi)分別為表面被覆三層膜，由外向內(nèi)分別為: :硬脊膜硬脊膜: :致密結(jié)締組織，厚而堅韌，在枕骨大孔邊緣與硬腦膜延續(xù)。脊髓蛛網(wǎng)膜脊髓蛛網(wǎng)膜: :薄而半透明，向上與腦蛛網(wǎng)膜延續(xù)，向下平第2骶椎形成一盲端。軟脊膜：軟脊膜：柔軟并富有血管，緊貼脊髓表面，在脊髓下端移行為終絲。硬膜外隙硬膜外隙椎管骨膜與硬脊膜之間的窄隙，有脊神經(jīng)根通過；椎管骨膜與硬脊

25、膜之間的窄隙，有脊神經(jīng)根通過；硬膜下隙硬膜下隙硬脊膜與蛛網(wǎng)膜之間的潛在腔隙，有少量液體；硬脊膜與蛛網(wǎng)膜之間的潛在腔隙，有少量液體；蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜下隙脊髓蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間的腔隙，脊髓蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間的腔隙，充滿清亮的充滿清亮的腦脊液腦脊液，向上與腦蛛網(wǎng)膜下隙相通。，向上與腦蛛網(wǎng)膜下隙相通。其下部在第其下部在第1-2腰椎水平擴大，稱為終池，內(nèi)有腰椎水平擴大，稱為終池，內(nèi)有腰、骶神經(jīng)根構(gòu)成的馬尾及軟脊膜向下延伸形腰、骶神經(jīng)根構(gòu)成的馬尾及軟脊膜向下延伸形成的終絲。成的終絲。因此臨床上常在第因此臨床上常在第3、4或第或第4、5腰椎間進行腰腰椎間進行腰椎穿刺，一般不會傷及脊髓和馬尾。椎穿刺，一般不會

26、傷及脊髓和馬尾。第第 一一 部部 分分腦脊液的概念腦脊液的概念 : :為循環(huán)流動于腦和脊髓表面的一種無為循環(huán)流動于腦和脊髓表面的一種無色透明液體，充滿在各腦室、色透明液體，充滿在各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)。主要由腦室系統(tǒng)脈絡和脊髓中央管內(nèi)。主要由腦室系統(tǒng)脈絡叢產(chǎn)生，少量由腦室的室管膜上皮和毛細叢產(chǎn)生，少量由腦室的室管膜上皮和毛細血管產(chǎn)生，主要通過蛛網(wǎng)膜顆?；匚杖胙墚a(chǎn)生，主要通過蛛網(wǎng)膜顆粒回吸收入靜脈靜脈。內(nèi)含多種濃度不等的無機離子、葡。內(nèi)含多種濃度不等的無機離子、葡萄糖、微量蛋白、少量淋巴細胞，萄糖、微量蛋白、少量淋巴細胞，PH為為7.4。正常成年人的腦脊液總量平均為。正常

27、成年人的腦脊液總量平均為150ml，處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀，處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)中。態(tài)中。復習復習系統(tǒng)解剖學系統(tǒng)解剖學P426P426，433433。左、右側(cè)腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液左、右側(cè)腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液 經(jīng)室間孔第三腦室第三腦室+第三腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液第三腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液 經(jīng)中腦水管第四腦室第四腦室+第四腦室脈絡叢產(chǎn)第四腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液生的腦脊液經(jīng)第四腦室的正中孔、外側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜下隙經(jīng)經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒蛛網(wǎng)膜顆粒上矢狀竇上矢狀竇竇匯竇匯左右橫竇左右橫竇左右乙狀竇左右乙狀竇頸內(nèi)靜脈。頸內(nèi)靜脈。第第 一一 部部 分分腦脊液的功能腦脊液的功能腦脊液的

28、腦脊液的：緩沖震蕩、外力，保護大腦和脊髓免受外界損傷；緩沖震蕩、外力，保護大腦和脊髓免受外界損傷；維持、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的相對穩(wěn)定維持、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的相對穩(wěn)定；運輸營養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物等。；運輸營養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物等。生理狀態(tài)下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在生理狀態(tài)下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在腦屏障腦屏障，對物質(zhì)在毛細血管、腦脊液、，對物質(zhì)在毛細血管、腦脊液、腦組織間轉(zhuǎn)運過程中進行一定的限制或選擇，腦組織間轉(zhuǎn)運過程中進行一定的限制或選擇，維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。的相對穩(wěn)定。腦屏障包括腦屏障包括血血- -腦屏障、血腦屏障、血- -腦脊液屏障、腦脊液腦脊液屏障、腦脊液- -腦屏障腦屏障。第第 一一

29、 部部 分分腦脊液和腦內(nèi)神經(jīng)元的細胞外液能相互交通，腦脊液的化學腦脊液和腦內(nèi)神經(jīng)元的細胞外液能相互交通，腦脊液的化學成分和腦組織細胞外液的成分大致相同。若中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生成分和腦組織細胞外液的成分大致相同。若中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變，神經(jīng)細胞的代謝紊亂，將使腦脊液的性狀和成分發(fā)生改病變，神經(jīng)細胞的代謝紊亂，將使腦脊液的性狀和成分發(fā)生改變；變；如果腦脊液循環(huán)出現(xiàn)阻塞，可導致腦積水、顱內(nèi)壓增高，使如果腦脊液循環(huán)出現(xiàn)阻塞，可導致腦積水、顱內(nèi)壓增高，使腦組織受壓移位，甚至現(xiàn)腦疝而危及生命。腦組織受壓移位，甚至現(xiàn)腦疝而危及生命。因此，當中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時，常常需行因此，當中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時，常常需行吸取腦脊

30、吸取腦脊液（液（位于蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)）檢查，并測定檢查，并測定顱內(nèi)壓，以協(xié)助診斷。顱內(nèi)壓，以協(xié)助診斷。腰椎穿刺的意義腰椎穿刺的意義第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分骨髓穿刺術骨髓穿刺術診斷性穿刺：診斷性穿刺：復習復習實驗診斷學實驗診斷學“腦脊液檢查腦脊液檢查”章節(jié)。章節(jié)。1.留取留取CSF做各種檢查以協(xié)助中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷。做各種檢查以協(xié)助中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷。炎癥性疾病炎癥性疾病: 細菌性、病毒性、霉菌性腦膜炎等。細菌性、病毒性、霉菌性腦膜炎等。腦血管意外：腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死等。腦血管意外：腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死等。腫瘤

31、性及寄生蟲性疾病：腦膜白血病、腦膜癌、其他腦部腫瘤、腦型血吸蟲病腫瘤性及寄生蟲性疾病：腦膜白血病、腦膜癌、其他腦部腫瘤、腦型血吸蟲病 或肺吸蟲病等?；蚍挝x病等。2.測定顱內(nèi)壓力或行動力學試驗以明確顱內(nèi)壓高低及了解蛛網(wǎng)膜下腔、脊髓腔、測定顱內(nèi)壓力或行動力學試驗以明確顱內(nèi)壓高低及了解蛛網(wǎng)膜下腔、脊髓腔、 橫竇通暢情況。橫竇通暢情況。 3.向蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑或放射性核素介質(zhì)進行神經(jīng)影像學檢查。向蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑或放射性核素介質(zhì)進行神經(jīng)影像學檢查。治療性穿刺：治療性穿刺：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血、某些顱內(nèi)炎癥以及正壓性腦積水時，引流有刺激性的腦脊液蛛網(wǎng)膜下腔出血、某些顱內(nèi)炎癥以及正壓性腦積水時，引

32、流有刺激性的腦脊液 以緩解頭痛等癥狀。以緩解頭痛等癥狀。2.注入液體或放出注入液體或放出CSF以維持、調(diào)整顱內(nèi)壓平衡。以維持、調(diào)整顱內(nèi)壓平衡。3.鞘內(nèi)注入藥物如抗生素、抗腫瘤藥等治療相應疾病。鞘內(nèi)注入藥物如抗生素、抗腫瘤藥等治療相應疾病。適應證和禁忌證適應證和禁忌證第第 一一 部部 分分 1.1.顱內(nèi)占位性病變（尤其是后顱窩占位性病變），嚴顱內(nèi)占位性病變（尤其是后顱窩占位性病變），嚴 重重顱內(nèi)高壓或已出現(xiàn)腦疝跡象者。顱內(nèi)高壓或已出現(xiàn)腦疝跡象者。2.2.高頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期；高頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期；3.3.休克、極度衰竭等病情危重或極度躁狂不能配合者。休克、極度衰竭等病情危

33、重或極度躁狂不能配合者。 4. 4.出、凝血機制障礙，有出、凝血機制障礙，有明顯出血傾向者明顯出血傾向者。5.5.穿刺部位局部皮膚、穿刺部位局部皮膚、皮下軟組織或脊柱感染、結(jié)核或皮下軟組織或脊柱感染、結(jié)核或 開放性損傷、腰椎畸形、骨質(zhì)破壞等開放性損傷、腰椎畸形、骨質(zhì)破壞等。適應證和禁忌證適應證和禁忌證第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟進行醫(yī)患溝通，使其了解此項操作的目的意義和主要操作過程，進行醫(yī)患溝通，使其了解此項操作的目的意義和主要操作過程，告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，向患者講解告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，向患者講解知情同意書知情同意書，請患者，請患者或法定代理人同意后簽名。檢

34、查心率、血壓等生命征及進行神或法定代理人同意后簽名。檢查心率、血壓等生命征及進行神經(jīng)系統(tǒng)相關檢查。腰穿后須較長時間安靜臥床，囑患者排便、經(jīng)系統(tǒng)相關檢查。腰穿后須較長時間安靜臥床，囑患者排便、排尿。排尿。一、術前準備一、術前準備實習醫(yī)師可在帶教老師的指導下作實習醫(yī)師可在帶教老師的指導下作，一般在實習期間不要，一般在實習期間不要求掌握此操作技術。了解患者病情，熟悉相關檢查結(jié)果。了解求掌握此操作技術。了解患者病情，熟悉相關檢查結(jié)果。了解腰椎穿刺目的、嚴格掌握適應證和禁忌證。學習操作要領，并腰椎穿刺目的、嚴格掌握適應證和禁忌證。學習操作要領，并向老師面述本技術操作的全過程（術前準備、手術步驟、術后向老

35、師面述本技術操作的全過程（術前準備、手術步驟、術后注意事項等）。注意事項等）。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟按照需要填寫實驗申請單和準備相應的按照需要填寫實驗申請單和準備相應的器皿等。器皿等。 腰椎穿刺包腰椎穿刺包（彎盤、鑷子1、無菌洞巾1、巾鉗2、穿刺針、紗布2、測壓管、試管2）， 治療盤治療盤（消毒劑、紗布、棉簽、膠布、局麻藥-2%利多卡因）、注射器、帽子、口罩、無菌手）、注射器、帽子、口罩、無菌手套（兩副）、試管、容器等。套（兩副）、試管、容器等。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟二、術中操作二、術中操作 術者戴口罩、帽子，洗手。術

36、者戴口罩、帽子，洗手。 體位：患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前部彎曲，體位：患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前部彎曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形，或由助手立于術者對面，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形，或由助手立于術者對面，用一手摟住患者頭部，另一之手摟住雙下肢腘窩處并用力抱緊，用一手摟住患者頭部，另一之手摟住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量向后突。這樣的體位可以增加錐間隙寬度，便于進使脊柱盡量向后突。這樣的體位可以增加錐間隙寬度，便于進針。針。第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟以左右髂嵴的最高點連線（以左右髂嵴的最高點連線（Jacoby線）與后正中線交匯處為穿刺點，

37、線）與后正中線交匯處為穿刺點，即相當于第即相當于第34腰椎棘突間隙，也腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個腰椎間隙進行。可在上一個或下一個腰椎間隙進行。穿刺點用龍膽紫在皮膚上做標記。穿刺點用龍膽紫在皮膚上做標記。 第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟同胸穿、腹穿。半打開胸穿包。同胸穿、腹穿。半打開胸穿包。手套內(nèi)為有菌區(qū)域，手套外表面為手套內(nèi)為有菌區(qū)域，手套外表面為無菌區(qū)域。無菌區(qū)域。全部打開腰穿包，鋪消毒孔巾、固定。全部打開腰穿包，鋪消毒孔巾、固定。檢查穿刺包內(nèi)器械。檢查穿刺包內(nèi)器械。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟以以5ml5ml注射器抽取注

38、射器抽取2%2%利多卡因利多卡因2 23ml3ml，排盡氣泡，排盡氣泡( (可告知患者即將注射麻藥，不要緊張) )，在穿刺點皮下注射皮丘，再垂直進針，在穿刺點皮下注射皮丘，再垂直進針，自自皮膚至蛛網(wǎng)膜下腔逐層麻醉（皮膚至蛛網(wǎng)膜下腔逐層麻醉（皮膚皮下組織棘上韌帶棘間韌帶 黃韌帶 椎管骨膜 硬脊膜 脊髓蛛網(wǎng)膜）。）。作局部浸潤麻醉。作局部浸潤麻醉。邊邊進針邊回抽，無血液后方可推注麻藥。進針邊回抽，無血液后方可推注麻藥。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟術者以左手拇指、示指固定穿刺處皮膚，術者以左手拇指、示指固定穿刺處皮膚，右手持穿刺針右手持穿刺針背部方向或針尖稍斜背部方向

39、或針尖稍斜向頭部、針體偏向臀部向頭部、針體偏向臀部約約1515 ，緩慢刺，緩慢刺入，入，當針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感當針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消失的落空感，表示針尖已到阻力突然消失的落空感，表示針尖已到達蛛網(wǎng)膜下腔（到達蛛網(wǎng)膜下腔（成人進針深度約46cm，兒童則為24cm），將針芯緩慢拔出（），將針芯緩慢拔出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見無色），即可見無色透明腦脊液流出。透明腦脊液流出。進針過程中針尖遇到骨質(zhì)時，應將針退進針過程中針尖遇到骨質(zhì)時，應將針退至皮下待糾正角度后再進行穿刺。至皮下待糾正角度后再進行穿刺。第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟當見到腦脊液即將流

40、出時，接上測壓管或測壓表，囑患者雙腿當見到腦脊液即將流出時，接上測壓管或測壓表，囑患者雙腿慢慢伸直，可見腦脊液在測壓管里上下波動，準確讀數(shù)，記錄慢慢伸直，可見腦脊液在測壓管里上下波動，準確讀數(shù)，記錄腦脊液壓力。亦可用計數(shù)腦脊液滴數(shù)的方法估計壓力（腦脊液壓力。亦可用計數(shù)腦脊液滴數(shù)的方法估計壓力（正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70180mmH2O或4050滴min,隨呼吸波動在10mmH2O之內(nèi)；兒童壓力為40100mmH2O ）。）。第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟若壓力低于正常低限，可作動力實驗（若壓力低于正常低限，可作動力實驗（QueckenstedtQueckenstedt壓頸試驗、壓頸試驗

41、、StookeyStookey壓腹試驗、壓腹試驗、Tobey-AgerTobey-Ager單側(cè)頸靜脈壓迫試驗）以單側(cè)頸靜脈壓迫試驗）以了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞。了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞。壓頸試驗前一般先作壓頸試驗前一般先作StookeyStookey壓腹試驗：用手掌深壓腹部，壓腹試驗：用手掌深壓腹部，CSFCSF壓力迅速上升，解除壓迫后，壓力迅速下降，說明穿刺針頭確壓力迅速上升，解除壓迫后，壓力迅速下降，說明穿刺針頭確實在椎管內(nèi)。實在椎管內(nèi)。壓頸試驗：指壓法，壓力計法。壓頸試驗：指壓法，壓力計法。顱內(nèi)壓增高或懷疑后顱窩占位者禁作此試驗，防止出現(xiàn)腦疝。顱內(nèi)壓增高或懷疑后顱窩占位者禁作此試驗，防止出現(xiàn)

42、腦疝。第第 一一 部部 分分Queckenstedt， 梗阻試驗（）梗阻試驗（）梗阻試驗（）梗阻試驗（）第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟撤去測壓管，緩慢放液（撤去測壓管，緩慢放液（2-3ml/min),2-3ml/min),收集腦脊液收集腦脊液2 25ml5ml，分，分別送檢常規(guī)、生化、免疫、細胞計數(shù)和分類及細菌培養(yǎng)等。如別送檢常規(guī)、生化、免疫、細胞計數(shù)和分類及細菌培養(yǎng)等。如懷疑為惡性腫瘤，另留一管進行脫落細胞學檢查。懷疑為惡性腫瘤，另留一管進行脫落細胞學檢查。標本采集后應立即送檢，以免放置過久細胞破壞、葡萄糖分解標本采集后應立即送檢，以免放置過久細胞破壞、葡萄糖分解或形成凝塊等影響檢查

43、結(jié)果。或形成凝塊等影響檢查結(jié)果。低顱壓者可于腰穿放出腦脊液后，注低顱壓者可于腰穿放出腦脊液后，注入等量生理鹽水，防止術后頭痛。入等量生理鹽水，防止術后頭痛。第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟鞘內(nèi)給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再等量置換性注入鞘內(nèi)給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再等量置換性注入藥液。藥液。如治療腦膜白血病，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，緩慢椎管內(nèi)注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在10分鐘內(nèi)注射完畢。術后將針芯插入后一起拔出穿刺針，局部消毒并覆蓋消毒紗術后將針芯插入后一起拔出穿刺針，局部消毒并覆蓋消毒紗布，膠布固定。布，膠布固定。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟告之患者穿刺過程已完畢，詢問其有無不適。告之患者穿刺過程已完畢，詢問其有無不適。測生命征并測生命征并 觀察病情有無變化。觀察病情有無變化。術后護理：去枕仰臥術后護理：去枕仰臥4-64-6小時，避免術后低顱壓性頭痛。穿小時，避免術后低顱壓性頭痛。穿 刺部位三天保持干燥。多飲開水。刺部位三天保持干燥。多飲開水。整理、整