羊水栓塞的麻醉處理

1、羊水栓塞羊水栓塞住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科丁正年羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞 發(fā)病率：1/1.5萬。 目前尚未完全清楚其機(jī)制。 發(fā)生率有爭(zhēng)議，沒有敏感而特異的方法來確認(rèn)羊水栓塞。羊水栓塞調(diào)查分析 時(shí)機(jī) - 產(chǎn)時(shí) 70%。 - 產(chǎn)后 11%。 - 剖宮產(chǎn)胎兒取出后19%。 可發(fā)生于宮腔內(nèi)倒轉(zhuǎn)病人。 可發(fā)生在人工破膜后。羊水栓塞發(fā)生時(shí)機(jī)相關(guān)因素 大齡產(chǎn)婦。 胎盤異常。 手術(shù)分娩。 子癇。 羊水過多。相關(guān)因素 宮頸撕裂。 子宮破裂等。 與產(chǎn)程和縮宮素?zé)o關(guān)。 男性胎兒有關(guān)。 41%的病人有過敏史。羊水如何進(jìn)入母體循環(huán)？ 有來源：（羊水），胎膜已經(jīng)不完整。 有壓力：（宮縮），促進(jìn)羊水進(jìn)

2、入母體。 有路徑：開放的子宮靜脈竇（胎盤剝離）。 臨產(chǎn).具備上述三項(xiàng)條件，易于發(fā)生。臨床表現(xiàn) 非特異性癥狀：寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、躁動(dòng) 突發(fā)低血壓、心跳停止。 突發(fā)低氧血癥、呼吸困難、紫紺、呼吸停止。 凝血功能障礙、DIC、嚴(yán)重出血。 抽搐、昏迷，存活下來的人可能留有后遺癥。也可以直接進(jìn)入抽搐、昏迷。N=60N=60發(fā)生例數(shù)發(fā)生例數(shù)首發(fā)例數(shù)首發(fā)例數(shù)母體出血母體出血39391 1低血壓低血壓38385 5呼吸短促呼吸短促37371212出血不止出血不止37370 0不安、煩躁麻木、針刺感不安、煩躁麻木、針刺感28281818胎兒窘迫胎兒窘迫26261212心跳停止心跳停止24245 5心律失常心律失

3、常16163 3抽搐抽搐9 94 4纖維支氣管鏡（例） 粘膜充血。 粘膜下瘀點(diǎn)。 支氣管肺泡沖洗液顯示胎毛。 - 羊水栓塞羊水性狀 妊娠早期：無色透明液體。 妊娠足月：羊水略混濁，不透明。 羊水比重：l.0071.025。 pH：中性或弱堿性，pH值為7.20。足月時(shí)的羊水羊水的作用 緩和外來沖擊，避免胎兒受傷。 胎兒有一個(gè)活動(dòng)的空間，方便胎兒肢體發(fā)育。 羊水減少媽媽對(duì)胎兒宮內(nèi)活動(dòng)時(shí)的不適。 。羊水的生成 妊娠早期：母體血清經(jīng)胎膜的透析液。 妊娠中期：胎兒尿液。 妊娠晚期：胎肺分泌600800ml/天。 羊膜、臍帶、胎兒皮膚滲出液體少量。 羊水的吸收 胎膜吸收：約50。 臍帶吸收：4050ml

4、/h。 胎兒皮膚角化前可吸收羊水。 胎兒吞咽：500-700ml/24h。 羊水量 妊娠8周：510ml。 妊娠10周：約30ml。 妊娠20周：約400ml。 妊娠3638周：高峰，1000-1500ml。 妊娠足月：約800ml。羊水成份 內(nèi)含9899水分。 l2無機(jī)鹽及有機(jī)物。 懸浮物：胎兒產(chǎn)物。 含大量激素和酶。 少量白細(xì)胞、白蛋白、尿酸鹽。羊水成份（生物學(xué)） 表面活性物質(zhì) 內(nèi)皮素 白三烯 白介素-1和TNF- 前列腺素類 花生四烯酸 促凝血酶原激酶羊水成份（懸浮物） 胎毛、胎脂、胎垢 胎兒上皮 胎糞、胎兒腸粘蛋白 （胚胎）滋養(yǎng)層 引起肺血管機(jī)械性梗阻（作用較?。┩醚蛩ㄈ囼?yàn) 18只

5、懷孕24天家兔。 剖宮產(chǎn)取出羊水和胎盤。 實(shí)驗(yàn)液體：生理鹽水（NS）、羊水（AF)、混有胎盤提取液的羊水（PAF)。 注射：經(jīng)耳緣靜脈注入血液循環(huán)。兔羊水栓塞試驗(yàn) 試驗(yàn)液體注入前、注入5min后、45min后從兔右心室取血。 注入羊水后結(jié)果：ET、NO。ET 內(nèi)源性長(zhǎng)效血管收縮調(diào)節(jié)因子強(qiáng)效收縮血管。 半衰期很短（60 mmHg) - 面罩吸氧、氣管插管 維持心排出量和血壓 - 快速輸入晶體液、使用血管活性藥物,收縮壓90mmHg，尿量0.5ml/kg/h。防治血容量不足 凝血機(jī)能障礙失血輸入紅細(xì)胞。 處理子宮出血：胎盤殘留、宮頸口撕裂。 宮縮無力：雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞、宮腔充填、子宮切除。糾正凝血

6、機(jī)能障礙 aPTT延長(zhǎng)：FFP 纖維蛋白原1g/L：冷沉淀 Plt 20,000/l：輸血小板。 頑固性DIC：重組因子。胎 兒 監(jiān)測(cè)胎兒，盡快分娩（產(chǎn)鉗）。 復(fù)蘇反應(yīng)不好時(shí)立即剖宮產(chǎn) - 搶救胎兒、剖宮產(chǎn)后易于復(fù)蘇。碳酸氫鈉（2014年） Evans S：剖宮產(chǎn)病人，胎兒產(chǎn)出后心跳停止，TEE發(fā)現(xiàn)急性肺動(dòng)脈高壓、右室負(fù)荷過重，左室空虛。 用碳酸氫鈉作肺血管擴(kuò)張劑，自主循環(huán)立即恢復(fù)，其它心功能指標(biāo)也迅速恢復(fù)。BIS 一例孕33周、29歲初產(chǎn)婦，全麻下剖宮產(chǎn)。嬰兒產(chǎn)出后病人BIS突然降至0，1min后病人SpO2降至85%，PetCO2降至 5mmHg, 峰氣道壓升至35cmH2O，NIBP測(cè)不

7、出來，使用血管活性藥物后好轉(zhuǎn)。 作者認(rèn)為BIS可能預(yù)警羊水栓塞。TEG指導(dǎo)處理凝血功能 擇期剖宮產(chǎn)病人，突然呼吸停止、循環(huán)血壓測(cè)不出，隨后血凝不止，疑為羊水栓塞。TEG示纖溶亢進(jìn)、低纖維蛋白血癥。立即補(bǔ)充凝血因子和氨甲環(huán)酸，處理成功。ECMO 33歲 急性羊水栓塞，心跳停止，立即啟用ECMO。 作者認(rèn)為早期應(yīng)用，可以避免進(jìn)一步的臟器損害。 NO （nitric oxide） 一產(chǎn)婦急性羊水栓塞，循環(huán)虛脫，簡(jiǎn)單處理后急剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后表現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥、大劑量正性肌力藥物、嚴(yán)重出血傾向。 TEE：急性右心負(fù)荷過重、肺動(dòng)脈高壓、急性左心舒張受限（右室擴(kuò)大） 吸入NO40 ppm，心肺功能迅速改善，母嬰平

8、安。Rapid reversal of critical haemodynamic compromise with nitric oxide in a parturient with amniotic fluid embolism.也有報(bào)告吸入前列環(huán)素子宮動(dòng)脈栓塞 2例，產(chǎn)時(shí)突然循環(huán)虛脫，第1例心跳停止，第2例呼吸功能不全、意識(shí)改變。疑為AFE 產(chǎn)后病人嚴(yán)重出血，DIC 子宮動(dòng)脈栓塞，成功止血，避免了子宮切除。絲氨酸蛋白酶抑制劑 30歲，多次妊娠，孕38周，產(chǎn)時(shí)出血不止，血液學(xué)檢查示DIC，懷疑羊水栓塞。 輸入全血、使用絲氨酸蛋白酶抑制劑 FOY，約2h后，出血腫在漸止，生命體征趨于平穩(wěn)。診 斷 臨床表現(xiàn).。 肺組織中：胎兒扁平上平、腸粘蛋白、胎脂、頭發(fā)通過免疫組化檢查細(xì)胞角蛋白、特殊染色等方法檢測(cè)。生物學(xué)標(biāo)志物 母體血清 - serum sialyl-Tn antigen （STN抗原）。 - zinc-coproporphyrin 鋅-糞卟啉。羊水栓塞的后果 AFE病人中，1小時(shí)內(nèi)近50%死亡。 其余50%，多數(shù)很快出現(xiàn)凝血功能障礙。 產(chǎn)婦死亡率 13%61%。羊水栓塞的后果 活下來的產(chǎn)婦中，多數(shù)有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，有人報(bào)告只有15%產(chǎn)婦恢復(fù)正常。 新生兒存活率 39%79%，其中