多器官功能障礙綜合征MODS_課件

1、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)中山大學(xué)附屬一院急診科 李玉杰第一局部定義概念及其演變定義 指嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、大面積燒傷、外科大手術(shù)和病理產(chǎn)科等原發(fā)病發(fā)生 24 小時(shí)后，同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)或以上臟器功能障礙以至衰竭，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征多個(gè)臟器衰竭=MODS?慢性病終末期 出現(xiàn)臟器功能衰竭病因?qū)W不相關(guān)的疾病 同時(shí)發(fā)生臟器功能衰竭單一器官衰竭循環(huán)系統(tǒng)：休克急性腎衰竭急性呼吸衰竭 *疾病過(guò)程中，功能最脆弱的器官最早發(fā)生衰竭，臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，對(duì)單一器官衰竭的救治積累了經(jīng)驗(yàn)。 *新的挑戰(zhàn)演變31977 Eisema

2、n 不同原發(fā)疾病導(dǎo)致的多個(gè)器官相繼發(fā)生功能衰竭的綜合征multiple organ failure, MOF多器官功能衰竭 概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)Eiseman B, et al. Surg Gynecol Obstet, 1977,144(5):323演變41989 Bone感染引起的全身反響sepsis syndrome 全身感染綜合征揭示了MOF 發(fā)病過(guò)程中的病理生理特征Bone RC, et al. Crit Care Med,1989,17(3):387 MODS*1991 ACCP / SCCMMODS 動(dòng)態(tài)，演變，連續(xù) dysfunction failure 終末期 早期干預(yù)SIRS (

3、systemic inflammatory response syndrome)全身炎性反響綜合征*1995 全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)議MODS 病情分期診斷，嚴(yán)重程度評(píng)分損傷應(yīng)激 SIRS MODS MOF注意點(diǎn)1.原發(fā)的致病因素是急性的，繼發(fā)的受損器官遠(yuǎn)離原發(fā)損害部位2.原發(fā)損害和MODS有時(shí)間間隔24 hr3.受損器官原來(lái)功能根本正常4.各受損器官功能損害程度可以不同步第二局部發(fā)病機(jī)制失控的炎性反響多種因素感染性 嚴(yán)重感染非感染性 創(chuàng)傷，燒傷，休克，胰腺炎， 再灌注損傷等SIRS 失控的SIRS MODS細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的過(guò)度釋放免疫細(xì)胞: 嗜中性細(xì)胞, 巨噬細(xì)胞, 內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞因子: T

4、NF-, IL-1, IL-6, IL-8, PAF炎性介質(zhì): 補(bǔ)體激活產(chǎn)物 C5a , 白三烯, 氧自由基, 脂過(guò)氧化物, 環(huán)氧化酶產(chǎn)物, 蛋白水解酶, 緩激肽, 組織胺, 5 HTSIRS：誘導(dǎo)階段，細(xì)胞因子合成階段，細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反響階段 繼發(fā)性炎性介質(zhì)導(dǎo)致細(xì)胞損傷細(xì)胞膜和細(xì)胞器損害，血管損傷腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位生理環(huán)境：細(xì)菌庫(kù)，內(nèi)毒素庫(kù)免疫器官：淋巴細(xì)胞，淋巴結(jié)，枯否細(xì)胞腸缺血、缺氧、再灌注損傷、營(yíng)養(yǎng)障礙屏障功能減弱,免疫功能抑制細(xì)菌和內(nèi)毒素經(jīng)腸壁/門(mén)靜脈/肝進(jìn)入體循環(huán)刺激有關(guān)免疫組織釋放細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)“始動(dòng)器官 “擴(kuò)增器微循環(huán)障礙與缺血再灌注創(chuàng)傷, 出血, 感染 休克 微循環(huán)障礙

5、內(nèi)毒素, 細(xì)胞因子, 炎癥介質(zhì),再灌注氧自由基交感神經(jīng)/ 緩激肽失衡 血管擴(kuò)張血管活性物質(zhì), 酸中毒 通透性增強(qiáng)紅細(xì)胞剛性增加 聚集白細(xì)胞數(shù)量增加,活性增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞損害,黏附分子表達(dá)增強(qiáng) 黏附微循環(huán)阻塞細(xì)胞代謝障礙中心環(huán)節(jié) 能量合成/ 消耗失衡*PG，腺苷，組胺，緩激肽，NO血管擴(kuò)張低灌注，缺氧酸中毒 ATP 合成障礙*神經(jīng)內(nèi)分泌改變兒茶酚胺，皮質(zhì)激素，胰高糖素，IR 高分解代謝蛋白質(zhì)消耗體重降低，貧血，水腫，淋巴細(xì)胞和免疫球蛋白水平下降心、肺、肝、腎、腦功能損害凝血功能異常血液系統(tǒng)：靶器官和病理根底組織損傷 III+VIILPS,TNF-, IL-1 直接激活內(nèi)皮損傷，膠原暴露 EC、WBC

6、 黏附凝血功能異常/DIC微循環(huán)障礙組織器官損害細(xì)胞凋亡的異常 *低灌注，再灌注，毒素，皮質(zhì)激素，氧化物，自由基， HSK，炎性因子TNF-等 促進(jìn)細(xì)胞凋亡不同研究模型、病例、細(xì)胞結(jié)果不同免疫細(xì)胞 增加或減少不定 調(diào)控細(xì)胞 T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞 加速 雙相調(diào)節(jié) 效應(yīng)細(xì)胞 PMN、EC 延遲炎性因子/IL-10靶器官細(xì)胞 加速 器官功能障礙相關(guān)基因 p53,c-myc / bcl-2自由基損傷缺血再灌注 自由基生成增加消耗抗氧化劑VC，VE氧化、過(guò)氧化、脂質(zhì)過(guò)氧化自由基連鎖反響加劇蛋白、酶、膜損害CARScompensatory anti-inflammatory responsesyndrome代

7、償性抗炎反響綜合征炎性介質(zhì) / 抗炎介質(zhì)失衡 糖皮質(zhì)激素, PGE2, PGI2, IL-4, IL-10, TGF- 抑制抗原遞呈, 抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生免疫功能廣泛受抑制, 對(duì)感染高度易感MARSCARS+SIRS mixed antagonist response syndrome混合性拮抗反響綜合征CARS期的病人表現(xiàn)SIRS特征“二次打擊學(xué)說(shuō)biphasic strike / 雙相預(yù)激學(xué)說(shuō) *首次打擊 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、嚴(yán)重感染、大手術(shù)、缺血再灌注、大量輸血 自穩(wěn)態(tài)失衡，激活狀態(tài)*二次打擊 感染、缺氧、組織壞死、細(xì)菌移位失控的SIRS，產(chǎn)生細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)激活補(bǔ)體、凝血、纖溶 瀑布

8、效應(yīng)cascade effectMODS過(guò)程1同源性：病因作用下多個(gè)器官同時(shí)發(fā)生功能 不全 / 衰竭序貫性：病因作用下，MODS發(fā)生相繼出現(xiàn)SIRS和MODS過(guò)程21. 局限性炎癥反響local response2. 有限全身炎癥反響initial systemic response3. 失控性全身炎癥反響SIRS4. 過(guò)度免疫抑制CARS5. 失代償性炎性反響綜合征MARSSIRS/CARS/MARS MODS MOF第三局部臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的表現(xiàn)受損系統(tǒng)器官功能障礙/衰竭的表現(xiàn)第四局部診 斷MODS的分類原發(fā)性：明確的損傷直接引起器官功能障礙 肺挫傷 急性呼衰 橫紋肌溶解 急性腎衰

9、 大量輸血 凝血功能障礙繼發(fā)性：非損傷的直接后果 與SIRS有關(guān)診斷依據(jù)* 誘發(fā)因素：復(fù)蘇不充分/延遲復(fù)蘇，嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、持續(xù)存在的感染病灶，根底臟器功能失調(diào)，高齡，大量反復(fù)輸血，壞死組織存留，外科意外，糖尿病，惡性腫瘤，產(chǎn)科意外，營(yíng)養(yǎng)不良* SIRS，CARS，MODS，MOFSIRS1. 體溫 T 38 / 90 bpm3. 呼吸 R 20 bpm / PaCO2 12109 / L / 10 %符合2項(xiàng)或以上ACCP/SCCM 1991CARS外周血蛋核細(xì)胞HLA-DR表達(dá) 176.8 mol/L或升高1倍肝功能 血清膽紅素 34.2mol/L, ALT 2倍以上消化道 上消化道出血,

10、 應(yīng)激性潰瘍 24小時(shí)輸血 400 mL Fry 1980MODS和MOF1器官或系統(tǒng) 功能障礙 功能衰竭肺 低氧血癥需機(jī)械 進(jìn)行性ARDS 呼吸支持 3-5天 PEEP10 cm H2O FiO2 0.50肝 血清膽紅素 臨床黃疸 34-50mol/L 膽紅素 AST,ALT正常2倍 272mol/L腎 少尿177mol / LMODS和MOF2器官或系統(tǒng) 功能障礙 功能衰竭胃腸 腹脹不能飲食5天 應(yīng)激性潰瘍需輸血血液 PT/APTT 25 % DIC PLT 8 109 / L CNS 意識(shí)混亂, 進(jìn)行性昏迷 定向力障礙 心血管 EF降低 心血管對(duì)正性肌力 CI 300 226-300 1

11、51-225 76-150 75腎臟(SCr)mol/L100 101-200 201-350 351-500 500肝臟(血膽紅素mol/L 20 21-60 61-120 121-240 240心血管(PAR) 10.0 10.1-15.0 15.1-20.0 20.1-30.0 30.0血液(PLT)109/L 120 81-120 51-80 21-50 20神經(jīng)系統(tǒng)(GCS) 15 13-14 10-12 7-9 6PAR=HR*CVP/MAP中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)? MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)? 全國(guó)危重病學(xué)術(shù)會(huì)議 1995MODS中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)1外周循環(huán) *無(wú)血容量缺乏: MAP=60m

12、mHg;尿量=40mL/h;低血壓時(shí)間持續(xù)4h以上 1 *無(wú)血容量缺乏: 50mmHg MAP 尿量20mL/h; 肢端冷或暖; 無(wú)意識(shí)障礙 2 *無(wú)血容量缺乏：MAP50mmHg; 尿量20mL/h; 肢端濕冷或暖; 多有意識(shí)恍惚 3心 *心動(dòng)過(guò)速; 體溫升高1, 心率升高1520 bpm;心肌酶正常 1 *心動(dòng)過(guò)速;心肌酶(CPK, GOT, LDH)異常 2 *VT, VF, - A-V B, CA 3 MODS中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)2肺 *RR 2025 次/min; 吸空氣 60 mmHg PaO2 300 mmHg; P(A-a)DO2(FiO21.0) : 2550mmHg; X線胸片正常(具

13、備5項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診) 1 *RR 28 次/min; 吸空氣 50 mmHg PaO2 60 mmHg；PaCO2 35 mmHg; 200 mmHg OI 300 mmHg; 100 mmHg P(A-a) DO2(FiO21.0) 200 mmHg;X線胸片示肺泡無(wú)實(shí)變或?qū)嵶?28 次/min; 吸空氣PaO2 50 mmHg; PaCO2 45 mmHg; OI 200mmHg; X線胸片示肺泡實(shí)變1/2肺野 (具備6項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診) 3MODS中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)3腎 *無(wú)血容量缺乏: 尿量=40 mL/h; 尿Na+、SCr正常 1 *無(wú)血容量缺乏: 20 mL/h 尿量 40 mL/h

14、; 利尿劑沖擊后尿量可增多; 尿Na+ 2030 mmol/L; SCr 176.8 mol/L 2 *無(wú)血容量缺乏: 無(wú)尿或少尿(40mmol/L; SCr176.8 mol/L。非少尿腎衰: 尿量 600 mL/24h，但SCr176.8mol/L; 尿比重正常值2倍以上； 34.2mol/L血清總膽紅素17.1mol/L 1 *ALT正常值2倍以上;血清總膽紅素34.2mmol/L 2 *肝性腦病 3MODS中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)4胃腸道 *腹部脹氣; 腸鳴音減弱 1 *高度腹部脹氣; 腸鳴音近于消失 2 *麻痹性腸梗阻; 應(yīng)激性潰瘍出血(具備2項(xiàng)中1項(xiàng)者即可確診) 3凝血功能 *血小板計(jì)數(shù)10010

15、9/L; 纖維蛋白原正常；PT及TT正常 1 *血小板計(jì)數(shù)100109/L; 纖維蛋白原2.04.0g/L; PT及TT比正常值延長(zhǎng)2h; 全身性出血不明顯 2 *血小板計(jì)數(shù)100109/L; 纖維蛋白原3s; 優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)2h; 全身性出血表現(xiàn)明顯 3MODS中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)5腦(修改Glasgow昏迷評(píng)分) *興奮及嗜睡; 語(yǔ)言呼喚能睜眼; 能交談; 有定向障礙; 能聽(tīng)從指令 1*疼痛刺激能睜眼;不能交談,語(yǔ)無(wú)倫次;疼痛刺激有屈曲或伸展反響 2*對(duì)語(yǔ)言無(wú)反響; 對(duì)疼痛刺激無(wú)反響 3代謝 *血糖 5.6 mmol/L; 血Na+ 145 mmol/L; pH 7.45 1*血糖 6.5 mmol

16、/L; 血Na+ 150 mmol/L; pH 7.50 2*血糖 7.5 mmol/L; 血Na+ 155 mmol/L; pH 7.55 3 以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12h以上第五局部治 療治療原發(fā)病處理針對(duì)發(fā)病機(jī)制環(huán)節(jié)重要臟器功能監(jiān)護(hù)與支持原發(fā)病處理 預(yù)防為主，積極治療原發(fā)疾病，消除誘發(fā)因素 *加強(qiáng)對(duì)休克、創(chuàng)傷、感染的早期處理，把治療的重點(diǎn)放在第一次打擊階段，以消除產(chǎn)生過(guò)度炎性反響的條件 *早期去除和控制引起敗血癥的炎癥和感染，予以徹底清創(chuàng)排膿、隔離燒傷創(chuàng)面、早期骨折固定，根據(jù)感染部位、致病菌種類與藥敏結(jié)果選擇高效廣譜抗生素；大面積燒傷在休克期即施行切痂，減少壞死組織對(duì)機(jī)體的毒性作用 拮抗細(xì)胞因

17、子和炎性介質(zhì)TNF-,IL-1,IL-6,PGE2,NO,PAF,緩激肽, 組胺應(yīng)用單抗針對(duì)因子和受體應(yīng)用針對(duì)因子和受體的拮抗劑增加抗炎因子的表達(dá) IL-4,IL-10去除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì) CBP/ CRRT 透析/濾過(guò)/吸附非類固醇類抗炎藥NSAID糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用針對(duì)腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位改善腸道供血和供氧選擇性腸道去污 口服/靜脈應(yīng)用抗感染藥物盲腸造口和結(jié)腸灌洗腸道喂養(yǎng)改善營(yíng)養(yǎng)抗內(nèi)毒素單抗或多抗CRRT 加吸附 高流量，大面積濾膜微循環(huán)血管活性藥物使用抗凝劑應(yīng)用，防治DIC細(xì)胞代謝維持有效循環(huán)，改善組織灌注提供有效氧供，改善局部氧輸送糾正酸中毒營(yíng)養(yǎng)支持凝血功能抗凝，補(bǔ)充抗凝物質(zhì)，促纖溶防

18、治DIC肝素/低分子肝素尿激酶，tPA中藥 大黃承氣湯凋亡調(diào)控Bcl-2 抗凋亡作用尚難確定自由基去除氧自由基，脂質(zhì)過(guò)氧化物，NO抑制氧自由基生成 別嘌呤醇去除自由基的酶 SOD去除自由基的物質(zhì) 維生素A、C、E，葡萄糖中藥 丹參評(píng)價(jià)器官系統(tǒng)功能 *MODS病情隱蔽，開(kāi)展演變迅速，臨床表現(xiàn)多樣 *復(fù)習(xí)有關(guān)病史，評(píng)估器官易損性，對(duì)可能發(fā)生功能衰竭的器官系統(tǒng)予以積極支持 *熟悉重癥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每日進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)器官系統(tǒng)功能，指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后ICU常用評(píng)分系統(tǒng)1974 TISS 治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)1981 APACHE 急性生理和慢性健康評(píng)分1983 SAPS 簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分1985 APACH I

19、I1985 MPM 死亡概率模型1988 RIP Riyadh加強(qiáng)醫(yī)療大綱1991 APACH III1993 SAPS II1993 MPM II呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè) *一般監(jiān)護(hù) 呼吸的頻率和幅度；臨床聽(tīng)、叩診；胸部X線檢查；動(dòng)脈血?dú)夥治?*肺順應(yīng)性監(jiān)測(cè) 分為靜態(tài)順應(yīng)性Cst和動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn) *氣道阻力檢測(cè) 食管壓可反映肺內(nèi)壓，故肺內(nèi)壓能通過(guò)食道測(cè)壓導(dǎo)管和流量?jī)x進(jìn)行監(jiān)測(cè) *氧合監(jiān)測(cè) PaO2、PaCO2評(píng)價(jià)氧和二氧化碳運(yùn)輸?shù)闹笜?biāo)； 混合靜脈血氧飽和度SVO2是反映組織是否缺氧的指標(biāo)之一，取決于心排量、組織耗氧量、血紅蛋白濃度和動(dòng)脈血氧飽和度等呼吸系統(tǒng)功能支持保持氣道通暢氧療機(jī)械通氣 PEEP 小潮氣量 允許性高碳酸血癥 體外膜肺ECMO心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)心臟 心率，血壓循環(huán) 尿量 胃腸黏膜pH