整體護理與護理程

1、整體護理與護理程序Holistic Nursing and Nursing Process整體護理的產(chǎn)生背景三個歷史條件醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的要求系統(tǒng)理論的滲透現(xiàn)代護理學的開展醫(yī)學模式演進的三個階段古代醫(yī)學模式-自然哲學醫(yī)學模式近代醫(yī)學模式-生物醫(yī)學模式現(xiàn)代醫(yī)學模式-生物心理社會醫(yī)學模式護理模式的演進 以疾病為中心的階段功能制護理常規(guī)+醫(yī)囑無視人的整體性 以病人為中心的階段身、心兩方面責任制護理與醫(yī)生是合作伙伴護理程序的應用對病人 以整體人的健康為中心的階段健康疾病的全過程整體化護理護士具有診斷和處理人類對現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反響的能力系統(tǒng)化的貫徹護理程序系統(tǒng)理論的滲透現(xiàn)代護理學的開展整體性原那么

2、護理實踐的開展護理思想的開展護理學學科的開展第一節(jié) 整體護理Holistic Nursing care 整體護理：是一種以護理對象為中心，視護理對象為生物、心理、社會多因素構(gòu)成的開放性有機整體，根據(jù)護理對象的需求和特點，為護理對象提供生物、心理、社會等全面的幫助和照護，以解決護理對象現(xiàn)存的或潛在的健康問題，到達恢復和增進健康目標的護理觀和護理實踐活動。廣義的整體護理貫穿于人生命的全過程貫穿于人的健康和疾病的全過程為全人口提供效勞整體護理的思想內(nèi)涵 1、人是由局部組成的整體2、人是各局部相互作用的整體3、人與環(huán)境構(gòu)成層次性整體4、人是開展變化的整體5、人是具有主體能動性的整體6、人是具無限多樣性

3、的獨特整體對人的認識整體護理的思想內(nèi)涵1、護理系統(tǒng)是具有復雜結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)2、護理系統(tǒng)是開放的系統(tǒng)3、護理系統(tǒng)是動態(tài)的系統(tǒng)4、護理系統(tǒng)是具有決策和反響功能的系統(tǒng)對護理的認識整體護理的實踐特征1、以現(xiàn)代護理觀為指導2、以護理程序為核心3、主動的方案性護理4、護士是主動的思想者、決策者5、護患合作的過程第二節(jié)護理程序一概念1、程序 指一系列朝向某個特定目標的步驟或行動2、護理程序護理程序(nursing process)是一種系統(tǒng)地、科學地為護理對象確認問題和解決問題的工作方法。是一個持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)的過程。護理程序開展歷史國外1955年Lydia Hall):首先提出，按程 序進行工作；1961

4、(Olanda):三步驟護理程序；1967Yura和Walsh)：四步驟護理程序；1970Gebbie和larin):五步驟護理程序；1973ANA):護理程序評估、診斷方案、實施、評價 護理程序開展史國內(nèi)20世紀80年代，李式鸞博士責任制護理20世紀90年代，袁劍云博士系統(tǒng)化整體護理，模式病房1996年全國整體護理協(xié)作網(wǎng)成立1997年6月衛(wèi)生部下發(fā)通知，要求各醫(yī)院積極推行整體護理護理程序的理論根底一般系統(tǒng)論根本需要層次論溝通理 論應激與適應理論護理程序的理論根底理 論應 用一般系統(tǒng)論需要層次論生長發(fā)展理論應激適應理論溝通理論解決問題學說理論框架、思維方法、工作方法指導分析資料、提出護理問題制

5、定計劃確定護理目標、評估實施效果、收集資料、實施計劃、解決問題過程為護理干預提供理論和方法輸入處理轉(zhuǎn)換輸出 護理對象原先 的健康狀況評估、診斷、方案、實施護理介入后護理對象的健康狀況未達目標或出現(xiàn)新問題反饋 評價已達目標 護理程序是一個開放系統(tǒng)護理程序的功能特征系統(tǒng)性動態(tài)性人際互動性目標指向性普遍適應性護理程序的根本步驟評價診斷方案實施評價 收集資料 確定護理 排列診斷 實施準備 建立目標 整理分析 診斷 順序 執(zhí)行方案 收集資料 資料 確定目標 書寫紀錄 評價效果 記錄資料 制定措施 修訂方案 構(gòu)成方案護理程序五步之間的關(guān)系 評 估收集資料分析整理資料 診 斷提出護理診斷 計 劃排列優(yōu)先順序

6、制定目標制定護理措施 評 價目標實現(xiàn)與否重審護理方案 實 施實施護理措施繼續(xù)收集資料 評 估一護理評估Nursing Assessment 定義:系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實和記錄資料的過程目的： 找出要解決的護理問題一護理評估Nursing Assessment收集資料分析整理資料記錄資料找出要解決的問題一護理評估Nursing Assessment收集資料目的、來源、分類、內(nèi)容、方法 分析整理資料分類、核實、篩選、分析、記錄記錄資料護理評估單 目的： -為作出正確的護理診斷提供依據(jù) -為制定護理方案提供依據(jù) -為護理評估提供依據(jù) -為護理科研積累資料收集資料的目的入院評估 一般資料 現(xiàn)在

7、健康狀況 既往健康狀況 心理狀態(tài) 社會方面 收集資料的內(nèi)容一、資料的內(nèi)容一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、民族、信仰等目前身體狀況：包括本次發(fā)病的情況，目前主要的不適主訴及飲食、休息、睡眠、排泄、自理、活動等方面的改變。既往健康狀況：既往的住院史、手術(shù)史、過敏史、外傷史、疾病史、(女性)月經(jīng)史、生育史等新近進行的實驗室及其他檢查結(jié)果目前的治療及用藥情況心理、社會狀況三、資料的來源第一來源：病人第二來源： 病人的重要關(guān)系人 其他健康專業(yè)人員 住院的病歷記錄 實驗室檢查報告 醫(yī)療和護理的有關(guān)文獻資料的分類根據(jù)資料的來源分： 主觀資料 人的主觀感受 客觀資料 觀察或借助醫(yī)療儀器根據(jù)資料的時間分

8、 既往資料 現(xiàn)時資料以下資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹、面色蒼白、T：39、坐立不安、睡不好覺、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶我覺的服藥后疼痛好多了病人哭了，拒絕吃早點，喝了少量水病人皮膚溫暖枯燥，體溫38C病人主訴3天未大便，手指肛查可觸及糞便硬塊血壓下降、水腫、心臟雜音舉例四、收集資料的方法觀察法交談法：正式交談 非正式交談身體評估查閱有關(guān)資料和文獻視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過護士的嗅覺觀察到患者散發(fā)的各種氣味 正式交談是指事先通知病人的有方案交談。 例如入院后的采

9、集病史。 非正式交談是指護士在日常工作中與病人進行的隨意而自然的交談。 整理、分析資料按Maslow的需要層次論分類按NANDA分類法的診斷性分類按Majory Gordon 的11個功能性健康型態(tài)分類請判斷以下資料屬于哪一層次需要呼吸困難;便秘住院期間喜歡家人探望;對環(huán)境陌生;化療引起脫發(fā)，害怕見人;擔憂住院會影響工作、學習;13種 營養(yǎng) 排泄 活動/休息 性 平安/防御 舒適 健康促進感知/認知自我感識角色關(guān)系應對/應激耐受性生活準那么成長/開展Majory Gorden的11個功能性健康型態(tài)分類健康感知健康管理型態(tài)營養(yǎng)代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動運動型態(tài)睡眠休息型態(tài)認識感知型態(tài)自我認識自我概念型

10、態(tài)角色關(guān)系型態(tài) 性生殖型態(tài)應對應激耐受型態(tài)價值信念型態(tài)是對有疑點的資料進行核實：1一些不清楚或有疑點的資料如患者說的與護士觀察的結(jié)果不一致的資料2缺乏客觀資料支持的可疑資料復查核實 篩選保證資料的效用、突出重點。由于收集到的資料不一定都與患者的健康問題相關(guān)或有價值，因此應對所收集的全部資料加以選擇，剔除對患者健康無意義或無關(guān)的局部，選擇直接關(guān)系病人健康問題的資料加以處理，使注意力集中于要解決的問題。 1找出異常 2找出相關(guān)因素和危險因素分析 從比較中發(fā)現(xiàn)異常正常排尿，35cd, 尿量200400mlc,10002000mld；假設(shè)2500mld,多尿；假設(shè)400ml d, 少尿；假設(shè)100ml

11、 d, 無尿。 與正常值作比較 正常BP 1409090 60mmHg; e.g. 某病人為高血壓病患者，未服用降壓藥，血壓是9060mmHg與患者健康時狀態(tài)作比較資 料 的 記 錄所記錄的資料要反映事實，防止自己的主觀判斷和結(jié)論記錄時防止使用模糊不清、無法衡量的詞語資料記錄應清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學術(shù)語，防止錯別字護理 診斷二護理診斷 Diagnosis 目的：確定要解決的護理問題 定義： 關(guān)于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反映的一種臨床判斷。護理診斷的開展弗吉尼亞 弗爾Virginia F在1953年提出定義1973年美國全國護理診斷分類組在美國密蘇里州召開了第一

12、次全國護理診斷會議1982年召開的第五次會議，改名為北美護理診斷協(xié)會North American Nursing Diagnosis Association，NANDA護理診斷的分類第一階段-按字母順序排列第二階段-分類法9個 第三階段-分類法 13個護理診斷分類示意圖1促進健康營養(yǎng)排泄活動/休息感知/認知自我感知角色關(guān)系健康管理心血管/呼吸反映能量平衡活動/鍛煉溝通認知感覺/知覺定向力注意體像自尊自我概念角色表現(xiàn)家庭關(guān)系照顧角色健康意識水電解質(zhì)代謝吸收消化呼吸系統(tǒng)皮膚粘膜系統(tǒng)腸胃系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)睡眠/休息攝入護理診斷分類示意圖2性應對/應激耐受性生活準那么平安防御舒適成長/開展性別認同性功能生育

13、體溫調(diào)節(jié)神經(jīng)行為應激防御過程環(huán)境危害暴力身體損傷感染應對反響創(chuàng)傷后反響價值/信仰/行為得一致性信念價值社會舒適環(huán)境舒適身體舒適開展成長名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素危險因素護理診斷的組成名 稱是對護理對象健康問題的概括性描述分三類現(xiàn)存的/有-危險的/健康的一名稱 Problem現(xiàn)存的：是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反響的描述。 如：便秘、焦慮有危險的：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反響的描述。 如：有受傷的危險健康的：是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。 如：執(zhí)行治療方案有效合作性問題潛在并發(fā)癥potential complication

14、，PC1983年Lynda Carpenito提出了“合作性問題這一概念，她認為需要護士提供護理的問題可分為兩大類：一類是經(jīng)護士提供的護囑就可以解決的，屬于護理診斷；另一類是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護士主要是提供監(jiān)測護理，屬于合作性問題。 合作性問題是一些護士不能預防和獨立處理的，需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護士運用醫(yī)囑和護理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。 注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題 合作性問題的陳述方式：潛在并發(fā)癥： 如潛在并發(fā)癥：出血也可簡寫為： PC： 如PC：電解質(zhì)紊亂 護理診斷合作性問題 決策者護士護士與其他健康保健

15、人員（尤其是醫(yī)生）合作處理 陳述的方式 (以冠心病為例）胸痛：與心肌缺血有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常 預期目標需要為病人確定預期目標，作為評價護效果的標不強調(diào)確定預期目標，因為不是護理職責范圍內(nèi)能獨立解決的 護理措施 的原則預防、減輕、消除病痛，促進健康預防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，醫(yī)護共同進行干預定 義是對護理診斷的一種清晰的、精確的描述，并以此與其他護理診斷相區(qū)別壓迫性尿失禁/完全性尿失禁壓迫性尿失禁個體處于在腹壓增加時即能排出少于50ml尿液的狀態(tài)完全性尿失禁個體處于持續(xù)的、不能預測的排尿狀態(tài)診斷依據(jù)是做出該護理診斷的臨床判斷標準病癥/體征/病史/危險因素必要依據(jù) 必須具備主要依據(jù) 8

16、0%-100%具備次要依據(jù) 50%-70%具備相關(guān)因素促成護理診斷成立和維持的原因或情境現(xiàn)存的健康的有-危險的相關(guān)因素危險因素相關(guān)因素來自于：疾病發(fā)面低效型呼吸型態(tài)：與支氣管哮喘有關(guān)體溫過高：與肺部感染有關(guān)心理方面活動無耐力：與病人處于嚴重抑郁狀態(tài)有關(guān)與治療有關(guān)自我形象紊亂：與乳癌病人行一側(cè)乳房切除術(shù)有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時靜脈輸液有關(guān)一個護理診斷可有多個相關(guān)因素睡眠型態(tài)紊亂手術(shù)后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡舉例名稱：清理呼吸道無效定義：個人不能有效的清理呼吸道中的分泌 物和吸入的異物以維持呼吸道通暢。診斷依據(jù)：主要依據(jù)：咳嗽無效或不能不敢咳嗽呼吸困 難：端坐呼吸、

17、紫紺、不安、說 話困難次要依據(jù)：呼吸音消失，偶有啰音、喘鳴音， 呼吸速率、節(jié)律和深度都有異常。舉例 相關(guān)因素：氣道狀態(tài)：氣道痙攣有過多分泌物或有異物存在。生理因素：慢性阻塞性肺疾患、感染、哮喘、肌無力。 四、護理診斷的陳述三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)三局部陳述：三段式陳述(P+S+E)二局部陳述：二段式陳述(P+E)一局部陳述：一段式陳述(P) 三局部陳述法PES公式P：護理診斷的名稱(Problem)E：相關(guān)因素(Etiology)S：臨床表現(xiàn)(Symptom)多用于現(xiàn)存的護理診斷體溫過高：T 39 ，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部

18、感染有關(guān)例如 氣體交換受損：紫紺、呼吸困難、PaO2為5.3kPa： 與阻塞性肺氣腫有關(guān) 二局部陳述法PE公式用于“有-危險的護理診斷有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)一局部陳述法P公式用于“健康的 護理診斷執(zhí)行治療方案有效/潛在的精神健康增強區(qū)別點護理診斷醫(yī)療診斷診斷核心患者對健康問題/生命過程問題的反應對患者病理生理變化的一種臨床判斷問題狀態(tài)現(xiàn)存的或潛在的多是現(xiàn)存的數(shù)量和變化可同時有多個診斷，并隨患者反映的變化而不斷變化一病一診斷，一般在疾病過程中保持不變解決方法護理干預藥物、手術(shù)、放療等治療手段適用對象個體、家庭、社區(qū)個體陳述方式用PES、PE、P陳述用疾病名稱或原因不明的癥狀、體征

19、待查表述護理診斷與醫(yī)療診斷的聯(lián)系醫(yī)療診斷可做為護理診斷的相關(guān)因素疼痛：左胸疼：與冠心病引起心肌缺氧 有關(guān)書寫護理診斷時的本卷須知盡量使用統(tǒng)一的護理診斷名稱相關(guān)因素陳述用“與-有關(guān)的方式相關(guān)因素應盡量具體而明確清理呼吸道無效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān) 與痰液粘稠有關(guān)知識缺乏的特殊陳述方式知識缺乏：缺乏-方面的知識知識缺乏：缺乏給新生兒洗澡的知識知識缺乏：缺乏冠心病的知識知識缺乏：與預防皮膚感染的知識缺乏有關(guān)書寫護理診斷時的本卷須知防止將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與醒后不易入睡有關(guān)護理方案護理方案Nursing Planning排列護理診斷順序確定預期目標制定

20、護理措施構(gòu)成護理方案排列護理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決的問題?？捎袔讉€首優(yōu)問題同時存在。中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但可導致病人生理、情緒上的變化次優(yōu)問題：非此次發(fā)病的反響的問題護理診斷排序原那么優(yōu)先解決危及病人生命的問題先低后高適當調(diào)整與整體方案不沖突時，優(yōu)先解決患者迫切需要解決的問題危險性、潛在性問題、根據(jù)性質(zhì)決定序列排序時的本卷須知目前未出現(xiàn)的問題并非不重要潛在并發(fā)癥：出血有感染的危險：與化療后白細胞被大量破壞有關(guān)可同時解決幾個問題，主要精力放在首優(yōu)問題上舉例行為知識缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識目標：病人能自我注射胰島素功能活動無耐力：與病后長期臥床有關(guān)目標

21、：病人行走100米不覺心悸、氣短認知知識缺乏：缺乏有關(guān)哮喘病人居家自我護理的知識目標：病人能復述出-舉例情感感覺焦慮：與心絞痛反復屢次發(fā)作有關(guān)目標：病人主訴不安、擔憂的感覺減輕疼痛：與胃粘膜炎性病變有關(guān)目標：病人訴說疼痛減輕或感到疼痛的持 續(xù)時間縮短舉例一個護理診斷可存在多方面的目標便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān)目標：病人能夠1、說出導致便秘的相關(guān)因素2、學會減輕排便時疼痛的方法3、自訴在排便時疼痛減輕4、保證每12天排便一次目標舉例4天后 病人 借助雙拐 能行走 100m評價時間 主語 條件狀語 謂語 行為標準出院前 產(chǎn)婦 學會 給新生兒洗澡評價時間 主語 謂語 行為標準住院期間 病人的皮膚 保

22、持 完整、無褥瘡評價時間 主語 謂語 行為標預期目標分類短期目標：一周內(nèi)可以解決 舉例：三天內(nèi)能自行在病房內(nèi)走動長期目標：一周以上 舉例：臥床期間無壓瘡發(fā)生舉例24小時內(nèi)病人排出大便2天內(nèi)病人能順利咳出痰液化療期間病人不發(fā)生感染營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量半年內(nèi)體重下降12公斤每月減輕2公斤舉例長：7天后能夠自我護理人工肛門短：1天后病人能夠說出學會自己護理假肛的重要性1天后在護士為病人護理假肛時，病人不回避注視傷口。3天后在護士為病人護理假肛時，病人能給予配合協(xié)助5天后病人在護士協(xié)助下完成假肛的護理7天后病人能夠自己護理假肛書寫護理目標時的本卷須知主語是病人，而非護士目標應是護理活動的結(jié)果，而非

23、護理活動本身例子：每2h用止痛藥一次以使病人疼痛緩解用藥2h后，病人自訴疼痛減輕出院前教產(chǎn)婦給新生兒洗澡出院前產(chǎn)婦能夠給新生兒洗澡書寫護理目標時的本卷須知目標應切實可行，在病人能力可及的范圍內(nèi)目標應是可以通過護理措施到達的體溫過高：與肺部感染有關(guān)目標：三日內(nèi)病人體溫降至正常 發(fā)熱期間病人主訴舒適感增加目標應可測量、可評價1周后病人進食自理能力增強1周后病人能用健側(cè)手進食3日內(nèi)病人排便習慣正常3日內(nèi)病人每日排便一次且不費力書寫護理目標時的本卷須知一個目標中只能出現(xiàn)一個行為動詞2天后病人能做到有效的咳嗽并每日飲水1500ml病人參與目標制定書寫護理目標時的本卷須知關(guān)于“潛在并發(fā)癥的目標護士任務(wù)：監(jiān)

24、測并發(fā)癥的發(fā)生格式：護士能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理潛在并發(fā)癥：出血目標：住院期間病人不發(fā)生出血錯 護士能及時發(fā)現(xiàn)出血的發(fā)生并積極配合搶救制定護理目標練習住院期間預防肺部感染 住院期間無肺部感染發(fā)生一周后情緒穩(wěn)定 一周內(nèi)恐懼感消失，能平靜獨處配合護理一周內(nèi)使患者呼吸改善 一周內(nèi)咳痰停止，呼吸平穩(wěn)，20次/min三日內(nèi)體重增加1Kg 一周內(nèi)體重增加0.5Kg三日內(nèi)學會在我保健 三日內(nèi)能描述術(shù)后咳嗽的意義，能較好地完成有效咳嗽按措施的性質(zhì)分類 獨立性護理措施 依賴性護理措施 合作性措施 按處理問題的領(lǐng)域分類 NIC 護理措施的類型獨立的護理措施包括：幫助病人完成日常生活活動治療性的護理措施

25、危險問題的預防病情和心理社會反響的觀察健康教育和咨詢心理支持制訂出院方案制定護理措施的要求應具有針對性應切實可行應明確、具體、全面應保障患者平安以科學的理論為依據(jù)應與醫(yī)療工作協(xié)調(diào)一致應鼓勵護理對象參與書寫護理方案概念 將護理診斷、目標、 措施等各種信息按 一定規(guī)格組合而形 成的護理文件。要求 表達個體差異性 具有動態(tài)開展性四實施Implementation內(nèi)容 護理措施 執(zhí)行醫(yī)囑 健康宣教 應急處理 動態(tài)、連續(xù)實施 合作 四實施Implementation方法 分管護士直接為護理對象提供護理 與其他醫(yī)護人員合作 教育護理對象及其家屬共同參與護理步驟 準備 實施 記錄記錄內(nèi)容記錄格式記錄要求護理病程記錄PIO記錄格式P-Problem問題I-Intervention措施O-Outcome結(jié)果PIO公式舉例日期 時間 護理記錄 簽名1月8日 4Am P：皮膚完整性受損 尾骶部3cm3cm紅色 與連續(xù)臥床有關(guān) I：局部按摩 2%碘酒涂抹局部 協(xié)助翻身1次/2小時 邱婉蓉 7pm O：局部紅色消退