圖文并茂胸腔穿刺腹腔穿刺

1、胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)郝柯郝柯內(nèi)科四大穿刺內(nèi)科四大穿刺第第 一一 部部 分分人體的胸膜腔、腹膜腔、心包腔統(tǒng)稱為人體的胸膜腔、腹膜腔、心包腔統(tǒng)稱為，分別由壁層胸膜、腹膜、心，分別由壁層胸膜、腹膜、心包膜和臟層包膜和臟層胸膜、腹膜、心包膜之間的潛在腔隙構(gòu)成。胸膜、腹膜、心包膜之間的潛在腔隙構(gòu)成。在生理狀態(tài)下，腔內(nèi)有少量液體，液體來自壁漿膜毛細血管內(nèi)的血漿濾出，在生理狀態(tài)下，腔內(nèi)有少量液體，液體來自壁漿膜毛細血管內(nèi)的血漿濾出，并通過臟漿膜的淋巴管和小靜脈回吸收。正常成人胸并通過臟漿膜的淋巴管和小靜脈回吸收。正常成人胸腔液腔液20ml20ml，

2、腹腔液，腹腔液50ml50ml, ,心包腔液心包腔液30-50ml30-50ml，在腔內(nèi)，在腔內(nèi)主要起潤滑作用。主要起潤滑作用。當漿膜腔內(nèi)的液體產(chǎn)生和回吸收不平衡時，引起積液，當漿膜腔內(nèi)的液體產(chǎn)生和回吸收不平衡時，引起積液，分別稱為胸膜腔積液、腹膜腔積液、心包積液。分別稱為胸膜腔積液、腹膜腔積液、心包積液。當胸膜腔、腹膜腔內(nèi)當胸膜腔、腹膜腔內(nèi)出現(xiàn)氣體時，分別稱出現(xiàn)氣體時，分別稱為氣胸、氣腹。為氣胸、氣腹。漿膜腔的概念漿膜腔的概念第第 一一 部部 分分胸膜腔胸膜腔（pleura）是一層薄而光滑的漿膜，具有分泌和吸收等功能?？煞譃椋┦且粚颖《饣臐{膜，具有分泌和吸收等功能?？煞譃榛ハ嘁菩械膬?nèi)、外

3、兩層，內(nèi)層被覆于肺的表面，為臟胸膜（互相移行的內(nèi)、外兩層，內(nèi)層被覆于肺的表面，為臟胸膜（visceral pleura） 或肺胸膜（或肺胸膜（pulmonary pleura）；外層襯于胸腔壁內(nèi)面，為壁胸膜（）；外層襯于胸腔壁內(nèi)面，為壁胸膜（parietal pleura）。）。：緊貼于肺表面，與肺實質(zhì)緊密結(jié)合，在肺葉間裂處深入于裂內(nèi)，包：緊貼于肺表面，與肺實質(zhì)緊密結(jié)合，在肺葉間裂處深入于裂內(nèi)，包被各肺葉。被各肺葉。：分為四個部分：分為四個部分- -胸膜頂，胸膜頂，包被在肺尖上方；包被在肺尖上方；肋胸膜，肋胸膜，貼附在胸貼附在胸壁內(nèi)面壁內(nèi)面, , 與胸壁易于剝離；縱隔胸膜，呈矢狀位、貼附于縱隔

4、兩側(cè)；與胸壁易于剝離；縱隔胸膜，呈矢狀位、貼附于縱隔兩側(cè)；膈膈胸膜，胸膜，與膈上面緊密結(jié)合的部分。與膈上面緊密結(jié)合的部分。胸膜的臟、壁兩層在肺根處相互轉(zhuǎn)折移行所形成的一個密閉的潛在胸膜的臟、壁兩層在肺根處相互轉(zhuǎn)折移行所形成的一個密閉的潛在的腔隙，左右各一，互不相通，腔內(nèi)有少量漿液（正常成人胸腔液的腔隙，左右各一，互不相通，腔內(nèi)有少量漿液（正常成人胸腔液20ml20ml），），有潤滑作用，可減少呼吸時的摩擦，腔內(nèi)為負壓，有利于肺的擴張。有潤滑作用，可減少呼吸時的摩擦，腔內(nèi)為負壓，有利于肺的擴張。Thoracentesis 第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證和禁忌證適

5、應(yīng)證適應(yīng)證1.1.診斷性穿刺診斷性穿刺: :胸膜腔積液性質(zhì)的判斷胸膜腔積液性質(zhì)的判斷2.2.治療性穿刺治療性穿刺: : 胸腔積液胸腔積液- -抽液抽液以減輕對肺臟的壓迫以減輕對肺臟的壓迫 閉合性氣胸閉合性氣胸- -抽氣以減輕對肺臟的壓迫抽氣以減輕對肺臟的壓迫 膿胸膿胸- -抽吸膿液引流治療抽吸膿液引流治療 惡性或結(jié)核性胸腔積液惡性或結(jié)核性胸腔積液- -胸腔內(nèi)注射藥物治療胸腔內(nèi)注射藥物治療禁忌證禁忌證1 1病情垂危、極度衰弱不能耐受者。病情垂危、極度衰弱不能耐受者。2 2劇烈咳嗽難以定位者。劇烈咳嗽難以定位者。3.3. 穿刺點局部皮膚有炎癥者。穿刺點局部皮膚有炎癥者。4.4. 凝血機制障礙或血友

6、病患者。凝血機制障礙或血友病患者。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟 進行醫(yī)患溝通，使其了解此項操作的目的意義和主要操作過進行醫(yī)患溝通，使其了解此項操作的目的意義和主要操作過程，告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，向患者講解程，告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，向患者講解知情同意書知情同意書，請，請患者或法定代理人同意后簽名，主持本操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師也要簽患者或法定代理人同意后簽名，主持本操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師也要簽名。檢查心率、血壓等生命征。情緒緊張的患者，術(shù)前可肌注名。檢查心率、血壓等生命征。情緒緊張的患者，術(shù)前可肌注安定安定( (地西泮地西泮)l0)l0毫克或可待因毫克或可待因3030毫克口服以鎮(zhèn)靜

7、、止咳。毫克口服以鎮(zhèn)靜、止咳。一、術(shù)前準備一、術(shù)前準備 實習(xí)醫(yī)師在帶教老師的指導(dǎo)下方可做此操作。了解患者病情，實習(xí)醫(yī)師在帶教老師的指導(dǎo)下方可做此操作。了解患者病情，熟悉相關(guān)檢查結(jié)果，了解胸腔穿刺的目的、適應(yīng)證和禁忌證，熟悉相關(guān)檢查結(jié)果，了解胸腔穿刺的目的、適應(yīng)證和禁忌證，復(fù)習(xí)操作要領(lǐng)，并向老師面述本操作的全過程（術(shù)前準備、操復(fù)習(xí)操作要領(lǐng)，并向老師面述本操作的全過程（術(shù)前準備、操作步驟、術(shù)后注意事項等），經(jīng)老師批準后方能進行。作步驟、術(shù)后注意事項等），經(jīng)老師批準后方能進行。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟 如為診斷性穿刺，應(yīng)按照需要如為診斷性穿刺，應(yīng)按照需要填寫實驗申

8、請單和準備相應(yīng)的容填寫實驗申請單和準備相應(yīng)的容器。器。 胸腔穿刺包、治療盤（內(nèi)置消毒劑、紗布、棉簽、膠布、胸腔穿刺包、治療盤（內(nèi)置消毒劑、紗布、棉簽、膠布、局麻藥局麻藥-2%-2%利多卡因）、注射器、利多卡因）、注射器、帽子、口罩、無菌手套（兩副）帽子、口罩、無菌手套（兩副）試管、容器、血壓計、試管、容器、血壓計、0.10.1腎腎上腺素等。上腺素等。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟二、術(shù)中操作二、術(shù)中操作 術(shù)者戴口罩、帽子，洗手。術(shù)者戴口罩、帽子，洗手。 患者取反向騎椅位，雙手臂平置于椅背上緣，椅背患者取反向騎椅位，雙手臂平置于椅背上緣，椅背上搭放枕頭，患者頭伏于前

9、臂。重癥患者可在病床上上搭放枕頭，患者頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取取4545仰臥位，患側(cè)前臂置于枕部。使肋間隙增寬。仰臥位，患側(cè)前臂置于枕部。使肋間隙增寬。A.A.氣胸抽氣減壓氣胸抽氣減壓-患側(cè)鎖骨中線第患側(cè)鎖骨中線第2 2肋間或腋中線肋間或腋中線 4-5 4-5肋間。肋間。B.B.胸腔積液胸腔積液-胸部叩診實音最明顯處。胸部叩診實音最明顯處。 積液較多時積液較多時-肩胛下角線、腋后線肩胛下角線、腋后線7-87-8肋間、肋間、 腋中線腋中線6-76-7肋間、腋前線肋間、腋前線5-65-6肋間。肋間。 小量積液或包裹性積液小量積液或包裹性積液-根據(jù)超聲檢查所見決定根據(jù)超聲檢查所見決定 穿刺部

10、位。穿刺部位。 仰臥位仰臥位-腋中線腋中線5-65-6肋間。肋間。 穿刺點用龍膽紫在皮膚上做標記。穿刺點用龍膽紫在皮膚上做標記。 第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟每次用每次用2 2根碘酒根碘酒( (或碘伏、安爾碘或碘伏、安爾碘) )棉簽棉簽( (或或1 1個碘酒棉球個碘酒棉球) )，以穿刺點為中心由，以穿刺點為中心由內(nèi)向外依次消毒，范圍直徑內(nèi)向外依次消毒，范圍直徑l5cml5cm，共消毒，共消毒3 3次。如果用碘酒消毒，再以次。如果用碘酒消毒，再以2 2根酒根酒精棉簽精棉簽( (或或1 1個酒精棉球個酒精棉球) )脫碘脫碘, ,共共3 3次。半打開胸穿包。次。半打開

11、胸穿包。手套內(nèi)為有菌區(qū)域，手套外表面為手套內(nèi)為有菌區(qū)域，手套外表面為無菌區(qū)域。無菌區(qū)域。全部打開胸穿包，鋪消毒孔巾、固定。檢查穿刺包內(nèi)全部打開胸穿包，鋪消毒孔巾、固定。檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，器械，注意穿刺針是否通暢，用血管鉗夾閉與穿刺針用血管鉗夾閉與穿刺針相連接的硅膠管，檢查穿刺針是否完好、硅膠管有無相連接的硅膠管，檢查穿刺針是否完好、硅膠管有無漏氣。漏氣。鋪蓋消毒孔巾。鋪蓋消毒孔巾。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟為不損傷肋間動、靜脈及神經(jīng)，浸潤麻醉須為不損傷肋間動、靜脈及神經(jīng)，浸潤麻醉須選擇穿刺部位所在選擇穿刺部位所在肋間隙的肋間隙的推進。以推進

12、。以5ml5ml注射器抽取注射器抽取2%2%利多卡因利多卡因2 23ml3ml，排盡氣泡，排盡氣泡( (可可告知患者即將注射麻藥，不要緊張告知患者即將注射麻藥，不要緊張) )，在定位點（下一肋骨上緣）皮下注，在定位點（下一肋骨上緣）皮下注射一射一0.50.50.5cm0.5cm皮丘（皮丘（皮下出現(xiàn)橘皮樣改變，毛孔擴大明顯）皮下出現(xiàn)橘皮樣改變，毛孔擴大明顯）。再垂直。再垂直胸壁進針，自皮下至胸膜壁層進行局部麻醉，邊進針邊回抽無血液后方胸壁進針，自皮下至胸膜壁層進行局部麻醉，邊進針邊回抽無血液后方可推注麻藥，直至抽出液體后退針并估算進針深度?？赏谱⒙樗帲敝脸槌鲆后w后退針并估算進針深度。第第 一一

13、 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟右手握持穿刺針（無菌紗布包裹），將三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處（或右手握持穿刺針（無菌紗布包裹），將三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處（或用血用血管鉗夾閉硅膠管），管鉗夾閉硅膠管），將穿刺針尖斜面向上。將穿刺針尖斜面向上。以左手食指、中指固定并繃緊穿刺部位的皮膚以左手食指、中指固定并繃緊穿刺部位的皮膚( (此時告知患者穿刺過程中不要此時告知患者穿刺過程中不要講話和咳嗽，有不適即搖手示意講話和咳嗽，有不適即搖手示意) )，右手持針，右手持針經(jīng)穿刺部位所在肋間隙的經(jīng)穿刺部位所在肋間隙的沿麻醉針進針路線垂直緩慢將穿刺針刺入胸壁，當針鋒阻力突然消失沿麻醉針進針路線垂

14、直緩慢將穿刺針刺入胸壁，當針鋒阻力突然消失時，表明已進入胸膜腔時，表明已進入胸膜腔( (此時可見硅膠管與此時可見硅膠管與針頭相接處有液體針頭相接處有液體) )。接上接上50ml50ml注射器，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸注射器，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通（或令助手放開止血鉗），并用止血腔相通（或令助手放開止血鉗），并用止血鉗沿皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位置移鉗沿皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位置移動。術(shù)者用注射器抽液。動。術(shù)者用注射器抽液。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟術(shù)者用注射器抽液，每次抽滿后助手用止血鉗夾閉膠管，術(shù)者用注射器抽液，每次抽滿后助手用止血鉗夾閉膠管，以防

15、空氣進入胸腔。以防空氣進入胸腔。取下注射器，將胸水注入容器中，計量并送常規(guī)、生化、細胞學(xué)、細菌學(xué)等取下注射器，將胸水注入容器中，計量并送常規(guī)、生化、細胞學(xué)、細菌學(xué)等化驗檢查。診斷性抽液取化驗檢查。診斷性抽液取5050100ml100ml（200ml200ml) )即可；治療性抽液首次不超過即可；治療性抽液首次不超過600ml600ml（700700，800ml800ml) )，以后每次不超過，以后每次不超過l000mll000ml( (1200ml1200ml）。如需如需在抽液完后，將藥液用注射器抽好，接在穿刺針后膠管上，在抽液完后，將藥液用注射器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸腔積液稀釋

16、，然后緩慢注入胸腔內(nèi)。如惡性胸腔積液，可注射抗回抽少量胸腔積液稀釋，然后緩慢注入胸腔內(nèi)。如惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胞膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胞膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。防止胸液重新積聚。 每次不超過每次不超過l000mll000ml, ,每日或隔日抽氣一次。每日或隔日抽氣一次。 抽液完畢，用止血鉗夾閉橡皮管，用紗布壓住抽液完畢，用止血鉗夾閉橡皮管，用紗布壓住針孔處的皮膚，拔出穿刺針，穿刺部位消毒并針孔處的皮膚，拔出穿刺針，穿刺部位消毒并覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，膠布固定。覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片

17、刻，膠布固定。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟三、術(shù)后處理三、術(shù)后處理 告之患者穿刺過程已完畢，詢問其有無不適。告之患者穿刺過程已完畢，詢問其有無不適。扶患者變換坐位，扶患者變換坐位，檢查生命征，觀察檢查生命征，觀察5 5分鐘。分鐘。 如無異常，送患者回病房，交待其臥床休息，囑三天內(nèi)保持如無異常，送患者回病房，交待其臥床休息，囑三天內(nèi)保持穿刺部位干燥。繼續(xù)觀察有無胸悶、胸痛、咳嗽、氣急等不適。穿刺部位干燥。繼續(xù)觀察有無胸悶、胸痛、咳嗽、氣急等不適。 整理物品，清洗、消毒器械，醫(yī)療垃圾回收。整理物品，清洗、消毒器械，醫(yī)療垃圾回收。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部

18、 分分注意事項注意事項1.1.操作前應(yīng)向患者闡明穿刺目的，以消除其顧慮，取得配合。操作前應(yīng)向患者闡明穿刺目的，以消除其顧慮，取得配合。2.2.穿刺應(yīng)沿穿刺應(yīng)沿垂直進針，以免損傷肋骨下的神經(jīng)垂直進針，以免損傷肋骨下的神經(jīng) 和血管。和血管。3. 3. 應(yīng)避免在第應(yīng)避免在第9 9肋間以下穿刺，以免刺破膈肌損傷腹腔臟器。肋間以下穿刺，以免刺破膈肌損傷腹腔臟器。 4. 4. 嚴格嚴格, ,防止胸腔感染。進針勿太深，避免肺損傷，防止胸腔感染。進針勿太深，避免肺損傷， 引起液氣胸。操作中要防止空氣進入胸腔引起液氣胸。操作中要防止空氣進入胸腔, ,始終保持胸腔始終保持胸腔 負壓。負壓。第第 一一 部部 分分第

19、第 一一 部部 分分注意事項注意事項5.5.抽液抽液，嚴防負壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的，嚴防負壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者抽液者抽液5050100ml100ml，以減壓為目的者，第一次不超過，以減壓為目的者，第一次不超過600ml600ml，以，以后每次不超過后每次不超過1000mL1000mL。如為膿胸，每次應(yīng)盡量抽凈，若膿液粘。如為膿胸，每次應(yīng)盡量抽凈，若膿液粘稠可以用無菌生理鹽水稀釋后再行抽液。稠可以用無菌生理鹽水稀釋后再行抽液。6.6.穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動。術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)，如穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動。術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生出現(xiàn)發(fā)生出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、持續(xù)性咳嗽、頭暈

20、、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或疼痛、昏厥等迫感或疼痛、昏厥等時，應(yīng)立即停止抽液，拔出穿刺時，應(yīng)立即停止抽液，拔出穿刺針，讓患者平臥，必要時皮下注射針，讓患者平臥，必要時皮下注射0.10.1腎上腺素腎上腺素0.30.30.5ml0.5ml。7.7.嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及原因可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及原因1.1.出血出血-肋間動靜脈損傷所致。肋間動靜脈損

21、傷所致。2.2.氣胸氣胸- - 穿刺針所引起的肺損傷，或者穿刺或引流操作時空氣穿刺針所引起的肺損傷，或者穿刺或引流操作時空氣 逆流到胸腔引起。逆流到胸腔引起。3.3.血氣胸血氣胸-肺實質(zhì)與臟層胸膜損傷，血管受損。肺實質(zhì)與臟層胸膜損傷，血管受損。4.4.休克休克-麻醉不充分導(dǎo)致胸膜劇烈疼痛伴發(fā)迷走神經(jīng)反射可導(dǎo)麻醉不充分導(dǎo)致胸膜劇烈疼痛伴發(fā)迷走神經(jīng)反射可導(dǎo) 致致(pleural shock)(pleural shock)極為嚴重的胸膜反應(yīng)。極為嚴重的胸膜反應(yīng)。5.5.肺水腫肺水腫-長期萎陷的肺可因突然的再膨脹而引起血管通透性長期萎陷的肺可因突然的再膨脹而引起血管通透性 過強而致肺水腫，在排氣或胸腔

22、積液引流后會出現(xiàn)呼吸困過強而致肺水腫，在排氣或胸腔積液引流后會出現(xiàn)呼吸困 難、喘鳴、低氧血癥等癥狀。難、喘鳴、低氧血癥等癥狀。6.6.腹腔臟器損傷腹腔臟器損傷-在沒有超聲波準確定位情況下，行在沒有超聲波準確定位情況下，行8 8、9 9肋間肋間 穿刺則可能會損傷腹腔臟器如肝、脾等。穿刺則可能會損傷腹腔臟器如肝、脾等。第第 一一 部部 分分腹膜腔腹膜腔（peritoneum）屬于漿膜，由間皮及其下的結(jié)締組織構(gòu)成，覆蓋于腹、）屬于漿膜，由間皮及其下的結(jié)締組織構(gòu)成，覆蓋于腹、盆腔壁的內(nèi)面和臟器的外表，薄而透明，光滑且有光澤。依其覆蓋的部位盆腔壁的內(nèi)面和臟器的外表，薄而透明，光滑且有光澤。依其覆蓋的部位

23、不同可分為壁腹膜不同可分為壁腹膜或腹膜壁層或腹膜壁層和臟腹膜和臟腹膜或腹膜臟層或腹膜臟層。 （Parietal peritoneum） ：被覆于腹壁、盆壁和膈下面；被覆于腹壁、盆壁和膈下面；（Visceral peritoneum） ：包被臟器，構(gòu)成臟器的漿膜。在組織結(jié)構(gòu)包被臟器，構(gòu)成臟器的漿膜。在組織結(jié)構(gòu)和功能方面可視為臟器的一部分，如胃、腸壁最外層的漿膜即為臟腹膜。和功能方面可視為臟器的一部分，如胃、腸壁最外層的漿膜即為臟腹膜。（peritoneal cavity） ：臟腹膜與壁腹膜互相延續(xù)、移行，共同圍成：臟腹膜與壁腹膜互相延續(xù)、移行，共同圍成不規(guī)則的潛在性腔隙，稱為腹膜腔。腹膜腔內(nèi)含少

24、量漿液（正常成人腹腔液不規(guī)則的潛在性腔隙，稱為腹膜腔。腹膜腔內(nèi)含少量漿液（正常成人腹腔液50ml50ml），有潤滑和減少臟器運動時相互摩擦的作用。），有潤滑和減少臟器運動時相互摩擦的作用。男性腹膜腔是完全封閉的，女性由于輸卵管腹腔口開口于腹膜腔，因而可經(jīng)男性腹膜腔是完全封閉的，女性由于輸卵管腹腔口開口于腹膜腔，因而可經(jīng)輸卵管、子宮和陰道腔而與外界相通，容易出現(xiàn)感染。輸卵管、子宮和陰道腔而與外界相通，容易出現(xiàn)感染。 第第 一一 部部 分分腹膜腔腹膜腔第第 一一 部部 分分1.1.診斷性穿刺：常用于檢查腹腔積液性質(zhì)，協(xié)助確定病因。診斷性穿刺：常用于檢查腹腔積液性質(zhì)，協(xié)助確定病因。2.2.治療性穿刺

25、：治療性穿刺： A. A.穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀，減少靜脈回流穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀，減少靜脈回流 阻力，改善血液循環(huán)；阻力，改善血液循環(huán)； B. B.某些疾病如腹腔感染、腫瘤、結(jié)核等可以腹腔給藥治療；某些疾病如腹腔感染、腫瘤、結(jié)核等可以腹腔給藥治療； C. C.行人工氣腹作為手段。如注入定量的空氣以增加腹壓，使膈肌上升，行人工氣腹作為手段。如注入定量的空氣以增加腹壓，使膈肌上升， 間接壓迫兩肺，促進肺空洞的愈合，在肺結(jié)核空洞大出血時，人工氣間接壓迫兩肺，促進肺空洞的愈合，在肺結(jié)核空洞大出血時，人工氣 腹可作為一項止血措施。腹腔鏡手術(shù)前行人工氣腹

26、擴大手術(shù)野。腹可作為一項止血措施。腹腔鏡手術(shù)前行人工氣腹擴大手術(shù)野。 適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證和禁忌證第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分1.1.因既往手術(shù)或炎癥（如結(jié)核性腹膜炎）腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。因既往手術(shù)或炎癥（如結(jié)核性腹膜炎）腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。2.2.有肝性腦病先兆者。有肝性腦病先兆者。3.3.極度衰弱、精神異常等不能耐受或配合者。極度衰弱、精神異常等不能耐受或配合者。4.4.腸梗阻。腸梗阻。5.5.腹部膨隆而非腹水者，包括腸脹氣、妊娠、巨大卵巢囊腫，腹部膨隆而非腹水者，包括腸脹氣、妊娠、巨大卵巢囊腫， 包蟲病性囊性包塊等。包蟲病性囊性包塊等。6.6.凝血機制障礙，有嚴重出血傾向

27、者凝血機制障礙，有嚴重出血傾向者 。7.7.穿刺部位皮膚軟組織感染。穿刺部位皮膚軟組織感染。禁忌癥禁忌癥適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證和禁忌證第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟一、術(shù)前準備一、術(shù)前準備實習(xí)醫(yī)師的準備：查閱病歷，了解腹部實習(xí)醫(yī)師的準備：查閱病歷，了解腹部B B超結(jié)果及穿刺目的，重點測血壓、超結(jié)果及穿刺目的，重點測血壓、 脈搏等生命征，量腹圍，檢查腹部移動性濁音。其他準備同胸腔積液穿刺脈搏等生命征，量腹圍，檢查腹部移動性濁音。其他準備同胸腔積液穿刺 術(shù)前準備。術(shù)前準備。患者準備：囑其排空尿液以防穿刺損傷膀胱。其他注意事項同胸腔穿刺?；颊邷蕚洌簢谄渑趴漳蛞阂苑来┐虛p傷

28、膀胱。其他注意事項同胸腔穿刺。3.3.物品及器械準備：腹腔穿刺包、治療盤物品及器械準備：腹腔穿刺包、治療盤 （內(nèi)置消毒劑、紗布、棉簽、膠布、局（內(nèi)置消毒劑、紗布、棉簽、膠布、局 麻藥麻藥-2%-2%利多卡因）、注射器、帽子、利多卡因）、注射器、帽子、 口罩、無菌手套（兩副）、口罩、無菌手套（兩副）、0.10.1腎上腎上 腺素、容器、試管等。腺素、容器、試管等。第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟二、術(shù)中操作二、術(shù)中操作 根據(jù)病情和需要可取半臥位、臥位，并盡量根據(jù)病情和需要可取半臥位、臥位，并盡量使患者舒適，以便能夠耐受較長的操作時間。使患者舒適，以便能夠耐受較長的操作時間。對疑為腹腔內(nèi)出血或

29、腹水量少者行診斷性穿對疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行診斷性穿刺，取側(cè)臥位為宜。刺，取側(cè)臥位為宜。如需放腹水，背部先墊好如需放腹水，背部先墊好腹帶。腹帶。 第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟 A.A.通常選通常選臍與左側(cè)髂前上棘連線的中、臍與左側(cè)髂前上棘連線的中、外外1 13 3交點交點，須在腹直肌外側(cè)穿刺，此，須在腹直肌外側(cè)穿刺，此處不易損傷腹壁下動脈，腸管較游離不處不易損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷。易損傷。B.B.如該處皮膚有炎癥、腫塊等，可在如該處皮膚有炎癥、腫塊等，可在臍臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點上方與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點上方1cm1cm，偏左或偏右偏左或偏右1 11.5c

30、m1.5cm，此處無重要器官，此處無重要器官，穿刺較安全且容易愈合。穿刺較安全且容易愈合。C.C.少量腹水行診斷性穿刺的病人取側(cè)臥少量腹水行診斷性穿刺的病人取側(cè)臥位，在位，在臍水平線與腋前線交點臍水平線與腋前線交點處穿刺；處穿刺；D.D.包裹性積液，需在包裹性積液，需在B B超定位超定位指導(dǎo)下穿刺。指導(dǎo)下穿刺。第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟穿刺點定位后可用龍膽紫作記號。穿刺點定位后可用龍膽紫作記號。同胸腔積液穿刺術(shù)。半打開腹穿包。同胸腔積液穿刺術(shù)。半打開腹穿包。同胸腔積液穿刺術(shù)。同胸腔積液穿刺術(shù)。用用5ml5ml注射器抽取注射器抽取2%2%利多卡因利多卡因2 23ml3ml，排盡氣泡，

31、排盡氣泡( (告知患者即將注射麻藥，告知患者即將注射麻藥，不要緊張不要緊張) )，于穿刺點處先打皮丘，然后自皮膚逐層向下浸潤麻醉至腹膜，于穿刺點處先打皮丘，然后自皮膚逐層向下浸潤麻醉至腹膜壁層。垂直腹壁邊進針邊回抽邊推藥，回抽無血液后方可推注麻藥，直壁層。垂直腹壁邊進針邊回抽邊推藥，回抽無血液后方可推注麻藥，直至抽到液體退針。估算進針深度。至抽到液體退針。估算進針深度。第第 一一 部部 分分以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，右手持帶有以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，右手持帶有7 7號針頭的號針頭的20ml20ml或或50ml50ml消消毒注射器，針頭經(jīng)麻醉處毒注射器，針頭經(jīng)麻醉處刺入皮膚后以

32、刺入皮膚后以入腹肌入腹肌刺入腹腔刺入腹腔（），待針鋒，待針鋒抵抗感突然消失時，表示針尖已穿過腹膜壁層進入腹膜腔，即可抽取腹水抵抗感突然消失時，表示針尖已穿過腹膜壁層進入腹膜腔，即可抽取腹水2020100ml100ml送檢。完畢后拔出穿刺針，局部蓋上消毒紗巾，以膠布固定，幫送檢。完畢后拔出穿刺針，局部蓋上消毒紗巾，以膠布固定，幫患者蓋上被子?；颊呱w上被子。大量腹水作治療性放液時，通常用針座接有橡皮管的大量腹水作治療性放液時，通常用針座接有橡皮管的8 8號或號或9 9號針頭，在麻醉號針頭，在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織處刺入皮膚，在皮下組織，刺入（刺入（或先將其腹壁皮膚或先將其腹壁皮膚向下向外牽拉，

33、然后穿刺，拔針后可使皮膚針眼與腹肌針眼錯開），向下向外牽拉，然后穿刺，拔針后可使皮膚針眼與腹肌針眼錯開），徐徐推徐徐推進，待針鋒抵抗感突然消失時，表示針尖已進，待針鋒抵抗感突然消失時，表示針尖已進入腹膜腔進入腹膜腔 ，用止血鉗固定針頭，用止血鉗固定針頭，腹水即沿橡皮管進入容器中計量。橡皮管上可用輸液夾調(diào)整腹水流出速度。腹水即沿橡皮管進入容器中計量。橡皮管上可用輸液夾調(diào)整腹水流出速度。若腹水流出不暢，可將穿刺針稍做移動或稍變換體位。若腹水流出不暢，可將穿刺針稍做移動或稍變換體位。操作步驟操作步驟第第 一一 部部 分分操作步驟操作步驟放液時不宜過多過快，一次放液通常不超過放液時不宜過多過快，一次放

34、液通常不超過并在并在的時間的時間內(nèi)緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。內(nèi)緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。放液后拔出穿刺針，穿刺點放液后拔出穿刺針，穿刺點消毒后覆蓋無菌紗布，消毒后覆蓋無菌紗布，用力按壓數(shù)分鐘。用膠布用力按壓數(shù)分鐘。用膠布固定。固定。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克。血壓下降或休克。第第 一一 部部 分分三、術(shù)后處理三、術(shù)后處理1.1.告之患者穿刺過程已完畢，詢問其感受。告之患者穿刺過程已完畢，詢問其感受。2.2.術(shù)后測量患者腹圍、脈搏、血壓，觀察病情

35、變化。術(shù)后測量患者腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。3.3.如無異常，送患者回病房。囑其如無異常，送患者回病房。囑其仰臥，使穿刺孔位于上方，避免穿刺側(cè)仰臥，使穿刺孔位于上方，避免穿刺側(cè) 臥位?？煞乐垢顾疂B漏。臥位?？煞乐垢顾疂B漏。三天內(nèi)保持穿刺部位干燥。繼續(xù)觀察患者有無腹三天內(nèi)保持穿刺部位干燥。繼續(xù)觀察患者有無腹 痛、頭暈等不適。痛、頭暈等不適。4.4.整理物品，清洗、消毒器械，醫(yī)療垃圾回收。整理物品，清洗、消毒器械，醫(yī)療垃圾回收。5.5.根據(jù)臨床需要填寫檢驗單，分送標本。根據(jù)臨床需要填寫檢驗單，分送標本。6.6.做好穿刺記錄。做好穿刺記錄。操作步驟操作步驟第第 一一 部部 分分1.1.術(shù)前告知

36、患者排空尿液，以防穿刺時損傷充盈的膀胱。術(shù)前告知患者排空尿液，以防穿刺時損傷充盈的膀胱。2.2.穿刺點應(yīng)避開炎癥感染局部。穿刺點應(yīng)避開炎癥感染局部。3.3.術(shù)中嚴格術(shù)中嚴格。4.4.腹水量多者的放液，為防止漏出，可斜行進針，皮下行駛腹水量多者的放液，為防止漏出，可斜行進針，皮下行駛0.50.51cm1cm后再垂后再垂 直進入腹膜腔（即直進入腹膜腔（即）。）。5.5.左下腹穿刺點不可偏內(nèi)，避開腹壁下血管，但又不可過于偏外，以免傷及左下腹穿刺點不可偏內(nèi)，避開腹壁下血管，但又不可過于偏外，以免傷及 旋髂深血管。旋髂深血管。6.6.進針速度不宜過快太深，以免刺破腸管。進針速度不宜過快太深，以免刺破腸管

37、。 7.7.若腹腔積液流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。若腹腔積液流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。8.8.放液速度不宜過快，量不宜過大。初次放腹水者，一般不超過放液速度不宜過快，量不宜過大。初次放腹水者，一般不超過，以，以 后每次放液不超過后每次放液不超過。大量引流時為了預(yù)防血壓下降，須注。大量引流時為了預(yù)防血壓下降，須注 意引流速度，并行以引流平衡的輸液。意引流速度，并行以引流平衡的輸液。注意事項注意事項第第 一一 部部 分分10.10.術(shù)中應(yīng)隨時詢問患者有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察其呼吸、術(shù)中應(yīng)隨時詢問患者有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察其呼吸、 脈搏及面

38、色等，若有異常如發(fā)生休克，或在抽液過程中出現(xiàn)血液，應(yīng)停脈搏及面色等，若有異常如發(fā)生休克，或在抽液過程中出現(xiàn)血液，應(yīng)停 止操作，使患者安靜平臥并予輸液、擴容等處理。止操作，使患者安靜平臥并予輸液、擴容等處理。11.11.術(shù)后囑患者平臥術(shù)后囑患者平臥1-2h1-2h（8-12h8-12h，24h24h) )，使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。，使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。 若有漏出，可用消毒火棉膠封閉穿刺孔，并用蝶形膠布粘貼，再用多頭若有漏出，可用消毒火棉膠封閉穿刺孔，并用蝶形膠布粘貼，再用多頭 腹帶包裹腹部。腹帶包裹腹部。12.12.大量放液后宜將預(yù)先包扎在腹部的多頭腹帶逐步收緊，以防腹壓驟降，大

39、量放液后宜將預(yù)先包扎在腹部的多頭腹帶逐步收緊，以防腹壓驟降， 內(nèi)臟血管擴張引起休克。內(nèi)臟血管擴張引起休克。13.13.放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。14.14.作診斷性穿刺時，應(yīng)立即送驗腹腔積液常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)和脫落細作診斷性穿刺時，應(yīng)立即送驗腹腔積液常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)和脫落細 胞檢查。胞檢查。 注意事項注意事項第第 一一 部部 分分第第 一一 部部 分分可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及原因可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及原因1.1.休克休克-腹壓驟降使得內(nèi)臟血管擴張，腸系膜血管床血液積存（腹壓驟降使得內(nèi)臟血管擴張，腸系膜血管床血液積存（mesent

40、eric pooling）而引起循環(huán)血液的重新分布，結(jié)果導(dǎo)致血壓低下。這是一種低）而引起循環(huán)血液的重新分布，結(jié)果導(dǎo)致血壓低下。這是一種低 血容量性休克，急需補液治療。血容量性休克，急需補液治療。2.2.腹膜炎腹膜炎-當腸道被穿破或穿刺過程中未嚴格按照無菌操作進行，可導(dǎo)致腹當腸道被穿破或穿刺過程中未嚴格按照無菌操作進行，可導(dǎo)致腹 膜炎的發(fā)生。如果腸管被刺穿，不要立即將針拔出，盡可能地將腸管內(nèi)的膜炎的發(fā)生。如果腸管被刺穿，不要立即將針拔出，盡可能地將腸管內(nèi)的 空氣吸引使內(nèi)壓下降后，再拔針，同時給抗生素并嚴密觀察病情?？諝馕箖?nèi)壓下降后，再拔針，同時給抗生素并嚴密觀察病情。3.3.出血出血-腸壁血管損傷或腹腔內(nèi)臟器穿破所致。腹壁血管受損可用壓迫止血腸壁血管損傷或腹腔內(nèi)臟器穿破所致。腹壁血管受損可用壓迫止血 法處理。內(nèi)部臟器受損酌情開腹手術(shù)。法處理。內(nèi)部臟器受損酌情開腹手術(shù)。第第 一一 部部 分分漿膜腔積液的檢測漿膜腔積液的檢測主要原因