顯微根管治療

1、顯微根管治療吉林大學(xué)口腔醫(yī)院吉林大學(xué)口腔醫(yī)院lh_lh_洪麗華洪麗華顯微根管治療概述 在二十世紀(jì)五十年代后期手術(shù)顯微鏡就運(yùn)用于醫(yī)學(xué)方面。 1996年5月美國開始把口腔手術(shù)顯微鏡應(yīng)用于根管治療中。 1998年1月美國牙醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定所有的ADA認(rèn)可的牙髓學(xué)課程必須有口腔顯微鏡在牙髓治療方面的內(nèi)容 。 國內(nèi)于九十年代末，引進(jìn)第一臺(tái)牙科手術(shù)顯微鏡，用于牙髓病的治療。顯微治療與傳統(tǒng)治療相比較顯微鏡可以將牙齒患部放大提供非常充足的光源進(jìn)入根管，使臨床醫(yī)生能看清根管內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，確認(rèn)手術(shù)位置.減少治療的不確定性，提高牙髓根尖周病治療的品質(zhì)，減少創(chuàng)傷。手術(shù)顯微鏡的使用，使牙髓病的治療發(fā)生了革命性的變化。手術(shù)顯微鏡

2、與普通放大鏡相比較手術(shù)顯微鏡只能提供只能提供2 24 4倍倍的放大作用，的放大作用，視野穩(wěn)定性較視野穩(wěn)定性較差。差。普通放大鏡可以提供可以提供2 23030倍倍的放大作用，的放大作用，照明效果好，照明效果好，視野穩(wěn)定。視野穩(wěn)定。蔡司公司產(chǎn)品AEyeMag SmartEyeMag Pro 小型放大鏡 B EyeMag Light COPMIOPMI pico pico實(shí)驗(yàn)室顯微鏡實(shí)驗(yàn)室顯微鏡 D OPMI PROergo EyeMag Smart小型放大鏡可以在2.5倍放大倍數(shù)下獲得最佳的圖像質(zhì)量 。 EyeMag Pro小型放大鏡可以產(chǎn)生明亮的立體像，并可以更好的區(qū)分超細(xì)結(jié)構(gòu)。 有多款工作距離

3、和放大水平 鈦金屬框架 頭帶系統(tǒng) 便攜式EyeMag Light是一臺(tái)強(qiáng)大的LED光源，可以明亮的照亮觀察區(qū)域，并保證最大的細(xì)節(jié)識(shí)別和高對(duì)比度。 便攜式照明系統(tǒng)是EyeMag小型放大鏡系列的理想補(bǔ)充。 提供了兩個(gè)亮度水平OPMIOPMI pico pico實(shí)驗(yàn)室顯微鏡實(shí)驗(yàn)室顯微鏡 可更換的物鏡鏡頭具有不同的焦距可更換的物鏡鏡頭具有不同的焦距 手柄允許縮放和調(diào)焦的控制 可以精確調(diào)節(jié)內(nèi)部光學(xué)部件。無需更改鏡頭 口腔數(shù)字顯微系統(tǒng)口腔數(shù)字顯微系統(tǒng)筆式口腔顯微鏡 手術(shù)顯微鏡的組成顯微用口鏡超聲裝置橡皮障其他器械顯微根管治療所需要的器械手術(shù)顯微鏡的基本組成 目鏡 物鏡 放大系統(tǒng) 光源 支架 助手鏡 攝像機(jī)

4、 照相機(jī)顯微用口鏡 手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行根管定位、清理和成形需要有良好的視野,由于受術(shù)區(qū)角度的限制,很難在直視下進(jìn)行操作,選用高品質(zhì)的口鏡非常重要。它可以提供清晰而不扭曲的反射影像,操作過程中不移動(dòng)顯微鏡只改變口鏡頭的角度就能看清根管的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。面反射口鏡（面反射口鏡（front surface mirrorfront surface mirror） 超聲裝置 超聲裝置配有不同型號(hào)的工作尖，超聲工作尖有長度標(biāo)記和特殊的氣水閥門，能將沖洗液精確帶到工作區(qū)，對(duì)根管進(jìn)行超聲沖洗，去除髓腔和根管內(nèi)污染物、鈣化組織、塑化物或折斷器械等。為根管三維充填創(chuàng)造條件橡皮障（2） 能吸收口鏡反射的亮光，使牙體組織更為

5、鮮明，（4） 便于術(shù)區(qū)消毒（3） 橡皮障可以隔絕唾液，防止唾液進(jìn)入術(shù)區(qū)，（1） 防止口鏡上產(chǎn)生霧氣，影響視線；C C其他器械 對(duì)于一些治療，如穿孔定位和修補(bǔ)，需要一些特殊的顯微器械探測穿孔，輸送屏障或修復(fù)材料、吸取術(shù)區(qū)沖洗液。主要有DG16、顯微探針、微型吸引器、微型銀汞輸送器等，這些器械的設(shè)計(jì)多精細(xì)、小巧，減少了操作過程中器械對(duì)視線的阻擋，方便了術(shù)者的操作。DG16針式氣槍（針式氣槍（stropkostropko） 微型吸引器微型銀汞輸送器根管顯微鏡使用步驟n 調(diào)整操作者椅位的高度、位置調(diào)整操作者椅位的高度、位置n 調(diào)節(jié)患者體位、患者頭位、口鏡位置、物鏡位置，確調(diào)節(jié)患者體位、患者頭位、口鏡位

6、置、物鏡位置，確定觀察物在視野中央定觀察物在視野中央n 調(diào)整瞳距，用雙眼觀察視野調(diào)整瞳距，用雙眼觀察視野, ,避免單眼操作避免單眼操作n 從低倍確定視野，逐漸放大和調(diào)整焦距達(dá)到中倍操作從低倍確定視野，逐漸放大和調(diào)整焦距達(dá)到中倍操作條件（條件（10161016倍）。倍）。加強(qiáng)臨床前操作訓(xùn)練1234手術(shù)顯微鏡放大倍數(shù)的選擇患者的頭位以及操作視角口鏡的放置輔助器械的使用5患者的頭位以及操作視角 最優(yōu)的角度是，口鏡與顯微鏡的物鏡成 45角，同時(shí)，患者沒有任何不舒服的感覺。上頜牙弓很容易達(dá)到這個(gè)要求?；旧险f，患者的頭位應(yīng)調(diào)整到上頜牙弓和目鏡成 90 角，在這樣的位置，口鏡的放置很容易接近 45 角，有

7、利于觀察到術(shù)區(qū)。調(diào)牙科椅高度確定坐姿 雙腳平放地板，大腿與地面平行或略傾斜 背部直，有舒適的支撐口鏡的放置 選擇好的口鏡非常重要。如果橡皮障已經(jīng)放置，口鏡頭必須離開橡皮障隔離的患牙一定的距離。口鏡如果離患牙太近，會(huì)干擾其它根管器械的使用。如果重新調(diào)整口鏡，就要對(duì)顯微鏡進(jìn)行重新調(diào)焦，使得整個(gè)操作非常費(fèi)時(shí)。在進(jìn)行長時(shí)間的穿孔修補(bǔ)過程中，尤為如此。但隨著操作的熟練，正確放置口鏡也就變得隨心所欲了。手術(shù)顯微鏡放大倍數(shù)的選擇 在顯微根管治療中，推薦的放大范圍是830倍。低倍數(shù)（低倍數(shù)（2.58倍）倍）常用于定位手術(shù)野，低倍鏡下手術(shù)視野廣，易于看清整個(gè)患牙和窩洞；中等倍數(shù)（中等倍數(shù)（1016倍）倍）常用于

8、操作過程中，如穿孔的定位和修補(bǔ)等；高倍數(shù)（高倍數(shù)（2030倍）倍）用于觀察更細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)，有助于定位遺漏的根管，檢查微裂的存在，區(qū)分髓室底和牙本質(zhì)壁，確定狹區(qū)的存在和其它細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)。調(diào)節(jié)亮度 放大倍數(shù)越大，顯微鏡的有效孔徑越小，進(jìn)入術(shù)者眼睛的光線越少，對(duì)照明條件要求越高。髓室底和根管位置一般較深，要求有充足的光線，除了調(diào)節(jié)顯微鏡的亮度外，也可選用光纖照明等輔助光源，直接將光線射入根管內(nèi)。輔助器械的使用 顯微鏡提高了術(shù)者定位根管的能力，為了提高操作效率，醫(yī)生必須合理選用特殊設(shè)計(jì)的顯微器械。探針可以在顯微鏡幫助下探查根管入口，但如果用根管銼探查根管就較為困難。因?yàn)槭种负透茕S在口鏡和牙齒之間

9、的可移動(dòng)的空間十分小。微敞開器械是登士柏邁斐公司特殊設(shè)計(jì)生產(chǎn)的根管銼，有不同型號(hào)，用途十分廣泛。這些手用根管銼為術(shù)者探查根管提供了幫助。加強(qiáng)臨床前操作訓(xùn)練 在手術(shù)顯微鏡下操作不同于肉眼下直視操作，術(shù)者對(duì)術(shù)區(qū)的定位與手的操作常不協(xié)調(diào)。所以，在臨床應(yīng)用顯微鏡進(jìn)行根管治療之前，必須有一個(gè)臨床前的訓(xùn)練過程，才能做到眼手合一。 1尋找遺漏根管顯微根管治療技術(shù)用于根尖手術(shù)2處理鈣化根管43取斷械5修補(bǔ)穿孔 根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)是極其復(fù)根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)是極其復(fù)雜的。牙髓病學(xué)教材中常常提到磨雜的。牙髓病學(xué)教材中常常提到磨牙有三個(gè)根管，前磨牙兩個(gè)根管，牙有三個(gè)根管，前磨牙兩個(gè)根管，前牙一個(gè)根管。實(shí)際上，根管系統(tǒng)

10、前牙一個(gè)根管。實(shí)際上，根管系統(tǒng)并不是如此可預(yù)知的，而是常常存并不是如此可預(yù)知的，而是常常存在許多解剖變異。根管系統(tǒng)的解剖在許多解剖變異。根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：尋找遺漏根管幾乎幾乎50%50%磨牙中（上頜和下頜）有第磨牙中（上頜和下頜）有第四根管存在，四根管存在，30%30%以上的前磨牙有第三根管，以上的前磨牙有第三根管，接近接近25%25%的前牙有雙根管。的前牙有雙根管。尋找遺漏根管 在傳統(tǒng)的根管治療中，開髓后在傳統(tǒng)的根管治療中，開髓后往往只是依靠術(shù)者的視覺和經(jīng)驗(yàn)去往往只是依靠術(shù)者的視覺和經(jīng)驗(yàn)去尋找根管，所以常常存在遺漏根管尋找根管，所以常常存在遺漏根管的可能，從而導(dǎo)致

11、根管治療的失敗。的可能，從而導(dǎo)致根管治療的失敗。研究發(fā)現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)，X X線片上顯示根管充填滿線片上顯示根管充填滿意的患牙仍有癥狀的主要原因是有意的患牙仍有癥狀的主要原因是有遺漏的根管未治療。遺漏的根管未治療。尋找遺漏根管 所以對(duì)于經(jīng)過完善根管治療后所以對(duì)于經(jīng)過完善根管治療后的牙，如果出現(xiàn)持續(xù)疼痛，首先應(yīng)的牙，如果出現(xiàn)持續(xù)疼痛，首先應(yīng)該考慮可能有遺漏根管的可能。該考慮可能有遺漏根管的可能。 手術(shù)顯微鏡是用于尋找隱藏或遺漏的根管最重要的工具。因?yàn)槭中g(shù)顯微鏡能夠幫助醫(yī)生觀察到肉眼或普通放大鏡無法分辨的根管口和微小病損。在手術(shù)顯微鏡下，利用高倍數(shù)（1624倍）的放大作用以及理想的照明條件，仔細(xì)檢查患

12、牙的髓室底，許多細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)能容易被發(fā)現(xiàn)。 為了光線能充分進(jìn)入髓腔，髓室頂應(yīng)完全揭去，開髓口的形態(tài)應(yīng)根據(jù)具體牙位進(jìn)行適當(dāng)修改，使得所有根管口都能夠充分暴露。同時(shí)，對(duì)髓底進(jìn)行美藍(lán)染色也有助于根管口和微小病損的識(shí)別。 對(duì)于有些牙根管在根管口下35毫米處分叉以及近頰和遠(yuǎn)頰根管口非常接近的上頜第二磨牙，手術(shù)顯微鏡更是相當(dāng)有價(jià)值的工具。因?yàn)楦艿姆植纥c(diǎn)和獨(dú)立的根管口能清楚地在顯微鏡下被觀察到。處理鈣化根管 根管鈣化常見于外傷后的患牙，主要表現(xiàn)為X線片上根管系統(tǒng)的影像不清或消失。傳統(tǒng)的處理方法是使用根管銼、小號(hào)長柄球鉆（LN)、超聲器械或機(jī)用擴(kuò)孔鉆沿牙長軸方向切削牙本質(zhì)，逐漸向根尖方向探查根管。對(duì)于根管

13、較直的前牙，這種方法可以起到一定的作用。 對(duì)于后牙細(xì)小、彎曲的根管就很難疏通了。而且容易出現(xiàn)根管偏移、臺(tái)階、根管壁側(cè)穿等并發(fā)癥。 在手術(shù)顯微鏡高度放大下，較容易區(qū)分鈣化根管和正常牙本質(zhì)之間顏色和質(zhì)地的差別：顯微鏡下修復(fù)性和繼發(fā)性牙本質(zhì)的顏色較暗，呈黑色或褐色；鈣化度較高的組織一般顏色較正常牙本質(zhì)透明，正常牙本質(zhì)多呈淡黃褐色。這樣術(shù)者就可以在顯微鏡的引導(dǎo)下對(duì)切削部位有更精確的判斷，有效地減少根管偏移和根管壁穿孔的發(fā)生率。 術(shù)前應(yīng)首先根據(jù)X線片了解根管的鈣化程度、位置、根管的彎曲度、牙位等信息。開髓后，在顯鏡下仔細(xì)探察辨別鈣化根管和正常牙本質(zhì)，避免破壞健康牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)，然后使用特殊的超聲工作尖（如E

14、T40、ET20等）可以較容易地疏通鈣化根管。 有時(shí)超聲預(yù)備根管可能會(huì)深達(dá)距根尖幾個(gè)毫米。治療過程中需配合使用根管銼進(jìn)行探查并拍X線片檢查，防止器械偏離根管長軸，如此反復(fù)操作直到疏通根管并到達(dá)根尖。需要注意的是由于X線片僅能反映二維重疊影像，當(dāng)切削方向向頰側(cè)或舌側(cè)偏移時(shí)，不易診斷。為了軟化鈣化組織，術(shù)中推薦使用17%EDTA進(jìn)行根管沖洗。修補(bǔ)穿孔 根管壁穿孔是一種病理性或醫(yī)源性的根管與牙周組織的連通。根管壁穿孔的原因有吸收性病變、齲損或發(fā)生于根管治療中或根管治療后的醫(yī)源性因素。穿孔可導(dǎo)致牙周組織的炎癥和牙周附著喪失，最終影響患牙的預(yù)后。 近年來，手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用，改善了視野，使根管壁穿孔的定位

15、更直接、準(zhǔn)確，同時(shí)提高了穿孔非手術(shù)治療的預(yù)后。根管壁穿孔是根管治療過程中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后較差，最終多拔除。手術(shù)顯微鏡具有優(yōu)良的放大和照明功能，使術(shù)者可以在更清晰的視野下進(jìn)行根管壁穿孔的定位和治療，提高了根管壁穿孔非手術(shù)治療的成功率。 一旦穿孔發(fā)生，手術(shù)顯微鏡是確定和評(píng)估穿孔部位的關(guān)鍵工具。在顯微鏡下從水平、位置、大小及形態(tài)等方面對(duì)根管壁穿孔進(jìn)行仔細(xì)的定位和評(píng)價(jià)是成功修補(bǔ)穿孔的基礎(chǔ)。 診斷明確后，在顯微鏡下開髓和擴(kuò)大根管口，獲得進(jìn)入根管的直線入口，使光線更易進(jìn)入窩洞和根管內(nèi)，增加可視性，同時(shí)器械沿著洞壁進(jìn)入根管而不偏向，為顯微鏡下進(jìn)行穿孔定位和修補(bǔ)創(chuàng)造條件。 然后仔細(xì)清理穿孔部位，在顯微鏡

16、下準(zhǔn)確放置屏障材料，正好位于穿孔部位的外表面（例如牙根表面）。屏障材料可以是硫酸鈣或可吸收性膠原。屏障材料放置好以后，再用修復(fù)材料如MTA覆蓋屏障材料，或者直接用MTA進(jìn)行穿孔修補(bǔ)。這一過程需要慎重仔細(xì)地處理材料而不能擠出、超填或欠填。取 斷 械 器械折斷于根管內(nèi)是根管治療過器械折斷于根管內(nèi)是根管治療過程中較為常見的并發(fā)癥。隨著常規(guī)程中較為常見的并發(fā)癥。隨著常規(guī)牙科中機(jī)用鎳鈦器械使用頻率的增牙科中機(jī)用鎳鈦器械使用頻率的增加，器械折斷于根管中的發(fā)生率也加，器械折斷于根管中的發(fā)生率也有所增加。大部分情況下，折斷器有所增加。大部分情況下，折斷器械使根管預(yù)備無法到達(dá)正常的工作械使根管預(yù)備無法到達(dá)正常的

17、工作長度，根管治療成功率下降，所以長度，根管治療成功率下降，所以對(duì)于折斷于根管內(nèi)的器械應(yīng)盡可能對(duì)于折斷于根管內(nèi)的器械應(yīng)盡可能取出。取出。TEXT取 斷 械 折斷器械取出的方法較多，沒折斷器械取出的方法較多，沒有一種固定的模式，成功率從有一種固定的模式，成功率從55%55%79%79%不等。不等。 手術(shù)顯微鏡可增強(qiáng)進(jìn)入根管內(nèi)手術(shù)顯微鏡可增強(qiáng)進(jìn)入根管內(nèi)的光線，改善術(shù)者的視野，確定斷的光線，改善術(shù)者的視野，確定斷械的位置，提高對(duì)整個(gè)操作過程的械的位置，提高對(duì)整個(gè)操作過程的控制性。控制性。TEXT用于根尖手術(shù)(1)(1)定位根尖的位置定位根尖的位置, ,減少頰側(cè)皮質(zhì)骨的破壞。減少頰側(cè)皮質(zhì)骨的破壞。傳統(tǒng)

18、根尖手術(shù)去骨的范圍一般在傳統(tǒng)根尖手術(shù)去骨的范圍一般在10 mm10 mm以上以上, ,而而在顯微鏡及顯微器械的幫助下在顯微鏡及顯微器械的幫助下, ,只需去除約只需去除約5 5 mmmm范圍內(nèi)的皮質(zhì)骨范圍內(nèi)的皮質(zhì)骨, ,便可以得到清晰的視野和便可以得到清晰的視野和足夠的操作范圍足夠的操作范圍, ,從而減少骨組織的移除從而減少骨組織的移除, ,縮短縮短創(chuàng)口愈合時(shí)間。創(chuàng)口愈合時(shí)間。.與傳統(tǒng)的根尖手術(shù)相比,顯微根尖外科具有以下特點(diǎn):(2)(2)根尖切除后根尖切除后, ,進(jìn)行根尖斷面的檢查。進(jìn)行根尖斷面的檢查。在傳統(tǒng)的根尖手術(shù)中在傳統(tǒng)的根尖手術(shù)中, ,受限于根管倒預(yù)備受限于根管倒預(yù)備器械的大小器械的大小, ,通常將根尖斷面制備成與牙通常將根尖斷面制備成與牙體長軸呈體長軸呈4545的斜面的斜面; ;但在顯微鏡及超聲但在顯微鏡及超聲器械的幫助下器械的幫助下, ,可以將根尖斷