生命體征監(jiān)測技術(shù)

1、 生生命體命體征監(jiān)測技術(shù)征監(jiān)測技術(shù)( (一）體溫的測量一）體溫的測量目的目的（1 1）測量、記錄患者體溫）測量、記錄患者體溫。（2 2）監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨）監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。癥狀。2.2.體溫測量操作方法體溫測量操作方法操作準(zhǔn)備操作準(zhǔn)備（1 1）護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，洗手）護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，洗手（2 2）用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)放已消毒）用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)放已消毒的體溫計(jì)，彎盤，紗布的體溫計(jì)，彎盤，紗布3 3塊（一塊放塊（一塊放入彎盤入彎盤墊體溫計(jì)，一塊擦拭體溫計(jì)墊體溫計(jì)，一塊擦拭體溫計(jì)消毒液，一塊擦腋下汗），記錄本，消毒液，一塊擦腋下汗），記錄本，筆，有秒針筆，有秒針的表

2、。測肛溫備潤滑油、的表。測肛溫備潤滑油、衛(wèi)生紙。衛(wèi)生紙。評估患者評估患者（1 1）詢問、了解患者的身體狀況，向患者）詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋測量體溫的目的，取得患者的配合。解釋測量體溫的目的，取得患者的配合。（2 2）評估患者適應(yīng)的測量方法。）評估患者適應(yīng)的測量方法。操操作要點(diǎn)作要點(diǎn)（1 1）檢查體溫計(jì)是否完好，將水銀）檢查體溫計(jì)是否完好，將水銀柱甩至柱甩至3535以下。以下。（2 2）根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇）根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測量測量方法。方法。（3 3）測腋溫時擦干腋下汗液，將體溫計(jì)水）測腋溫時擦干腋下汗液，將體溫計(jì)水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止銀端放于

3、患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測量脫落。測量510min510min后取出。后取出。（4 4）測口溫時將水銀端斜放于患者）測口溫時將水銀端斜放于患者舌下，閉口舌下，閉口3min3min后后取出。取出。（5 5）測肛溫時肛表前端涂潤滑劑，將）測肛溫時肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計(jì)的水銀端輕輕插入肛門肛溫計(jì)的水銀端輕輕插入肛門34cm34cm，3min3min后取出。用消毒紗布擦拭體后取出。用消毒紗布擦拭體溫計(jì)。溫計(jì)。（6 6）讀取體溫數(shù)，消毒體溫計(jì)）讀取體溫數(shù)，消毒體溫計(jì)指導(dǎo)患者指導(dǎo)患者（1 1）告知患者測口溫前）告知患者測口溫前1530min1530min勿進(jìn)勿進(jìn)食過冷食過冷，過熱食物，測口溫

4、時閉，過熱食物，測口溫時閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)。溫計(jì)。（2 2）根據(jù)患者實(shí)際情況，指導(dǎo)患者學(xué)）根據(jù)患者實(shí)際情況，指導(dǎo)患者學(xué)會正確測量體溫的會正確測量體溫的方法。方法。3 3注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)（1 1）嬰幼兒、意識不清或不合作的）嬰幼兒、意識不清或不合作的患者測體溫時，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守候在患者測體溫時，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守候在患者身旁?；颊呱砼?。（2 2）如有影響測量體溫的因素時，應(yīng)）如有影響測量體溫的因素時，應(yīng)當(dāng)推遲當(dāng)推遲30min30min測量測量。（3 3）發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時，應(yīng)當(dāng)復(fù)）發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時，應(yīng)當(dāng)復(fù)測體溫。測體溫。（4 4）極度消瘦的患者不宜測腋溫。）極度

5、消瘦的患者不宜測腋溫。（5 5）如患者不慎咬破汞溫度計(jì)，應(yīng)當(dāng)）如患者不慎咬破汞溫度計(jì)，應(yīng)當(dāng) 立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋 清或牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，清或牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維食物以促進(jìn)汞的排泄。服富含纖維食物以促進(jìn)汞的排泄。（二）脈搏的測量（二）脈搏的測量1.1.目的目的（1 1）測量患者的脈搏）測量患者的脈搏，判斷有無異常情況判斷有無異常情況。（2 2）監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的情況。）監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的情況。2.2.脈搏測量操作方法脈搏測量操作方法操作準(zhǔn)備操作準(zhǔn)備（1 1）護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、洗手）護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔

6、、洗手（2 2）用物準(zhǔn)備：記錄本，筆，帶秒針的表）用物準(zhǔn)備：記錄本，筆，帶秒針的表評估患者評估患者（1 1）詢問、了解患者的身體狀況）詢問、了解患者的身體狀況。（2 2）向患者講解測量脈搏的目的，?。┫蚧颊咧v解測量脈搏的目的，取得患者的配合得患者的配合。操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)（1 1）協(xié)助患者采取舒適的姿勢，手）協(xié)助患者采取舒適的姿勢，手臂輕松置于床上或桌面臂輕松置于床上或桌面。（2 2）以示指、中指、無名指的指端按）以示指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，力度適中，以能感覺到脈壓橈動脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動為宜搏搏動為宜。（3 3）一般患者可以測量）一般患者可以測量30s30s乘以乘以2 2

7、，脈脈搏搏異常的患者，測量異常的患者，測量1min1min，核實(shí)后，核實(shí)后，報告醫(yī)師報告醫(yī)師。（4 4）短絀脈測量，應(yīng)由兩人同時測量，）短絀脈測量，應(yīng)由兩人同時測量，一人聽心率，一人測脈率，兩人應(yīng)同一人聽心率，一人測脈率，兩人應(yīng)同時開始，由聽心率者發(fā)出時開始，由聽心率者發(fā)出“ “起起” ”與與“ “停停” ”口口令，計(jì)數(shù)令，計(jì)數(shù)1min1min，以分?jǐn)?shù)式記錄。記錄，以分?jǐn)?shù)式記錄。記錄方式為心率方式為心率/ /脈率脈率/min/min。指導(dǎo)患者指導(dǎo)患者（1 1）告知患者測量脈搏時的注意事項(xiàng)）告知患者測量脈搏時的注意事項(xiàng)（2 2）根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患）根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會正確

8、測量脈搏的方法者學(xué)會正確測量脈搏的方法3.3.注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)（1 1）診脈前應(yīng)使患者安靜，如有劇）診脈前應(yīng)使患者安靜，如有劇烈運(yùn)動，應(yīng)先休息烈運(yùn)動，應(yīng)先休息20min20min后再測量。后再測量。（2 2）不可用拇指診脈，因拇指小動脈）不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆。搏動較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆。（3 3）對心臟病患者應(yīng)測脈搏）對心臟病患者應(yīng)測脈搏1min1min，對，對有有脈搏短絀的患者，應(yīng)由兩人同時分別測脈搏短絀的患者，應(yīng)由兩人同時分別測量脈搏與心率量脈搏與心率1min1min，以分?jǐn)?shù)方式記錄，以分?jǐn)?shù)方式記錄，即心率即心率/ /脈率脈率/min/min。（4

9、 4）除橈動脈以外，可測顳動脈、肱動脈、）除橈動脈以外，可測顳動脈、肱動脈、頸動脈、股動脈、腘動脈、足背動脈等。頸動脈、股動脈、腘動脈、足背動脈等。（5 5）為偏癱患者測量脈搏，應(yīng)選擇健側(cè)肢）為偏癱患者測量脈搏，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。體。（三）呼吸的測量（三）呼吸的測量1.1.目的目的（1 1）測量患者的呼吸頻率）測量患者的呼吸頻率。（2 2）監(jiān)測呼吸變化）監(jiān)測呼吸變化。2.2.呼吸測量操作方法呼吸測量操作方法操作準(zhǔn)備操作準(zhǔn)備（1 1）護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、洗手）護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、洗手（2 2）用物準(zhǔn)備：記錄本，筆，帶秒針的表）用物準(zhǔn)備：記錄本，筆，帶秒針的表評估患者評估患者詢問、了解患者的身體狀況

10、及一般情況詢問、了解患者的身體狀況及一般情況操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)（1 1）一般與測脈搏同時進(jìn)行，診脈后，檢）一般與測脈搏同時進(jìn)行，診脈后，檢查者手指仍放于原處，保持診脈姿勢，以查者手指仍放于原處，保持診脈姿勢，以分散患者的注分散患者的注意力。意力。（2 2）觀察患者胸部或腹部的起伏，一起一）觀察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏為伏為1 1次呼吸次呼吸。（3 3）計(jì)數(shù)）計(jì)數(shù)30s,30s,結(jié)果乘以結(jié)果乘以2 2即得呼吸頻率，即得呼吸頻率，并記錄并記錄。（4 4）當(dāng)患者呼吸微弱不易觀察時，可用少）當(dāng)患者呼吸微弱不易觀察時，可用少許棉絲置于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被許棉絲置于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動

11、的次數(shù)，計(jì)數(shù)吹動的次數(shù)，計(jì)數(shù)1min1min3 3注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)（1 1）呼吸的速率會受到意識的影響，測量）呼吸的速率會受到意識的影響，測量時不必告訴患者時不必告訴患者。（2 2）如患者有緊張、劇烈運(yùn)動、哭鬧等，）如患者有緊張、劇烈運(yùn)動、哭鬧等，需穩(wěn)定后測量。需穩(wěn)定后測量。（3 3）呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測量）呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測量1min1min。（四（四）血壓的測量）血壓的測量1.1.目的目的（1 1）測量、記錄患者的血壓，判斷有無異）測量、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況。常情況。（2 2）監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的）監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。功能狀況

12、。2.2.血壓測量操作方法血壓測量操作方法操作準(zhǔn)備操作準(zhǔn)備（1 1）護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、洗手）護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、洗手（2 2）用物準(zhǔn)備：血壓計(jì)，聽診器，記錄本）用物準(zhǔn)備：血壓計(jì)，聽診器，記錄本，筆筆評估患者評估患者（1 1）詢問、了解患者的身體情況。）詢問、了解患者的身體情況。（2 2）告訴患者測量血壓的目的，取得患者）告訴患者測量血壓的目的，取得患者的配合。的配合。操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)（1 1）檢查血壓計(jì)）檢查血壓計(jì)（2 2）協(xié)助患者采取坐位或臥位，保持血壓）協(xié)助患者采取坐位或臥位，保持血壓計(jì)零點(diǎn)，肱動脈與心臟同一水平計(jì)零點(diǎn)，肱動脈與心臟同一水平（3 3）驅(qū)盡袖帶內(nèi)的空氣，平整地纏于患者）驅(qū)盡

13、袖帶內(nèi)的空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放于一指為宜，下緣上臂中部，松緊以能放于一指為宜，下緣距肘窩距肘窩23cm23cm（4 4）打開水銀槽開關(guān)，帶好聽診器胸）打開水銀槽開關(guān)，帶好聽診器胸件置于肱動脈博動處并固定，向袖帶內(nèi)件置于肱動脈博動處并固定，向袖帶內(nèi)充氣，至動脈搏動音消失，再加壓使壓充氣，至動脈搏動音消失，再加壓使壓力升高力升高2030mmHg2030mmHg，放氣，使汞住以，放氣，使汞住以4mmHg/s4mmHg/s的速度緩慢的速度緩慢下降。下降。（5 5）當(dāng)從聽診器上聽到第一次搏動，汞柱）當(dāng)從聽診器上聽到第一次搏動，汞柱所指刻度為收縮壓；繼續(xù)放氣，到搏動聲所指刻度為收縮壓；繼

14、續(xù)放氣，到搏動聲突然變?nèi)趸蛳?，汞柱所指刻度為舒突然變?nèi)趸蛳?，汞柱所指刻度為舒張壓。張壓。? 6）測量完畢，驅(qū)盡袖帶內(nèi)的空氣，擰）測量完畢，驅(qū)盡袖帶內(nèi)的空氣，擰緊閥門，解開袖帶。安置患者于舒適臥位，緊閥門，解開袖帶。安置患者于舒適臥位，整理床整理床單位。單位。（7 7）將血壓計(jì)盒右傾）將血壓計(jì)盒右傾4545 ，使水銀回流槽，使水銀回流槽內(nèi)，關(guān)閉水銀槽內(nèi)，關(guān)閉水銀槽開關(guān)。開關(guān)。（8 8）整理妥善后，將袖帶放入血壓計(jì)盒內(nèi)）整理妥善后，將袖帶放入血壓計(jì)盒內(nèi)的固定位置，關(guān)閉血壓計(jì)并放回原處，協(xié)的固定位置，關(guān)閉血壓計(jì)并放回原處，協(xié)助患者穿好衣服，取舒助患者穿好衣服，取舒適體位適體位。（9 9）將測得

15、結(jié)果記錄在記錄本上，以分?jǐn)?shù)）將測得結(jié)果記錄在記錄本上，以分?jǐn)?shù)式記錄收縮壓式記錄收縮壓/ /舒張壓。舒張壓。指導(dǎo)患者指導(dǎo)患者（1 1）告知患者測血壓時的注意事項(xiàng)。）告知患者測血壓時的注意事項(xiàng)。（2 2）根據(jù)患者實(shí)際情況，指導(dǎo)患者或家屬）根據(jù)患者實(shí)際情況，指導(dǎo)患者或家屬學(xué)會正確測量血壓的方法。學(xué)會正確測量血壓的方法。3.3.注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)（1 1）保持測量者視線與血壓計(jì)刻度平行。）保持測量者視線與血壓計(jì)刻度平行。（2 2）長期觀察血壓的患者，做到）長期觀察血壓的患者，做到“ “四定四定” ”, ,即即定時間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。定時間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。（3 3）按照要求選擇合適袖

16、帶。）按照要求選擇合適袖帶。（4 4）若衣袖過緊）若衣袖過緊或穿衣太或穿衣太多時，應(yīng)當(dāng)脫掉多時，應(yīng)當(dāng)脫掉衣服，以免影響測量結(jié)果。衣服，以免影響測量結(jié)果。（5 5）充氣不可過猛、過高，防止水銀外溢；）充氣不可過猛、過高，防止水銀外溢；放氣不可過快過慢，以免讀值誤差。放氣不可過快過慢，以免讀值誤差。（6 6）當(dāng)動脈搏動音聽不清或異常時，應(yīng)分）當(dāng)動脈搏動音聽不清或異常時，應(yīng)分析排除外界因素，需重復(fù)測量時，應(yīng)將袖析排除外界因素，需重復(fù)測量時，應(yīng)將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，汞柱降至零點(diǎn)，稍等片刻帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，汞柱降至零點(diǎn)，稍等片刻后再測量。后再測量。（7 7）偏癱患者測量鍵肢。）偏癱患者測量鍵肢。（一）（一）體溫

17、的相關(guān)知識體溫的相關(guān)知識1.1.體溫的形成：是由糖、脂肪、蛋體溫的形成：是由糖、脂肪、蛋白質(zhì)白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。2.2.體溫主要的產(chǎn)生部位：肝臟，骨骼肌。體溫主要的產(chǎn)生部位：肝臟，骨骼肌。3.3.散熱器官：主要的是皮膚散熱器官：主要的是皮膚，其次是呼，其次是呼吸、吸、排泄。排泄。4.4.散熱方式散熱方式（1 1）輻）輻射是人射是人體安靜狀態(tài)下處于較低環(huán)體安靜狀態(tài)下處于較低環(huán)境溫度中的主要散熱方式。境溫度中的主要散熱方式。（2 2）傳導(dǎo)，如臨床上對高熱病人采用的冰）傳導(dǎo)，如臨床上對高熱病人采用的冰袋、冰帽。袋、冰帽。（3 3）對流與）對流與氣體或氣體或液體

18、流動速度成正比關(guān)液體流動速度成正比關(guān)系。系。（4 4）蒸）蒸發(fā)是環(huán)發(fā)是環(huán)境溫度等于或高于人體皮境溫度等于或高于人體皮膚溫度時主要的散熱方式，有不顯性出汗膚溫度時主要的散熱方式，有不顯性出汗和發(fā)汗兩和發(fā)汗兩種形式種形式，如臨床上對高熱病人采，如臨床上對高熱病人采用的乙醇擦浴方法。用的乙醇擦浴方法。（5 5）體溫調(diào)節(jié)中樞：下丘腦。下丘腦前部）體溫調(diào)節(jié)中樞：下丘腦。下丘腦前部是散熱中樞，后部是產(chǎn)熱中樞。是散熱中樞，后部是產(chǎn)熱中樞。6 6體溫的生理變化體溫的生理變化（1 1）晝夜：周期性波動，清晨）晝夜：周期性波動，清晨2626時最低，時最低，午后午后2828時最高。時最高。（2 2）年齡：兒童、青少

19、年的體溫高于成年）年齡：兒童、青少年的體溫高于成年人人; ;成年人高于老年人的體溫；新生兒，尤成年人高于老年人的體溫；新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，體溫調(diào)節(jié)功能尚其是早產(chǎn)兒，體溫調(diào)節(jié)功能尚未發(fā)未發(fā)育完善，育完善，易受環(huán)境溫度的影響而變化。易受環(huán)境溫度的影響而變化。（3 3）性別：女性體溫平均稍高于男性）性別：女性體溫平均稍高于男性0.30.3，女性體溫隨月經(jīng)周期的變動，即，女性體溫隨月經(jīng)周期的變動，即排卵前體溫較低，排卵日體溫最低，排排卵前體溫較低，排卵日體溫最低，排卵后體溫逐漸升高；即月經(jīng)前期和妊娠早卵后體溫逐漸升高；即月經(jīng)前期和妊娠早期，由于孕酮（黃體酮）的影響，體溫可期，由于孕酮（黃體酮）的影響

20、，體溫可升高升高0.20.30.20.3。（4 4）肌肉活動：劇烈肌肉活動可使骨骼?。┘∪饣顒樱簞×壹∪饣顒涌墒构趋兰【o張并強(qiáng)烈收縮，增加產(chǎn)熱，體溫升高。緊張并強(qiáng)烈收縮，增加產(chǎn)熱，體溫升高。（5 5）藥物：麻醉藥物可抑制體溫調(diào)節(jié)中）藥物：麻醉藥物可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞或影響傳入路徑的活動并能擴(kuò)張血管，樞或影響傳入路徑的活動并能擴(kuò)張血管，增加散熱，降低機(jī)體對寒冷環(huán)境的適應(yīng)增加散熱，降低機(jī)體對寒冷環(huán)境的適應(yīng)能力，因此手術(shù)病人在術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意能力，因此手術(shù)病人在術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意保暖。保暖。（6 6）其他：情緒激動、緊張、進(jìn)食、環(huán)境）其他：情緒激動、緊張、進(jìn)食、環(huán)境溫度的變化都會對體溫產(chǎn)生影響。溫度的變

21、化都會對體溫產(chǎn)生影響。7.7.正常體溫：是一個正正常體溫：是一個正常波常波動范圍。肛溫動范圍。肛溫37.537.5（36.537.736.537.7）；口溫為）；口溫為37.037.0（36.337.236.337.2）；腋溫）；腋溫36.536.5（36.037.036.037.0）; ;依次平均低依次平均低0.30.50.30.58.8.異常體溫異常體溫（1 1）體溫過高：即發(fā)熱。發(fā)熱程度分為）體溫過高：即發(fā)熱。發(fā)熱程度分為（以口（以口腔溫為標(biāo)準(zhǔn)）：低熱腔溫為標(biāo)準(zhǔn)）：低熱37.338.0;37.338.0;中中度熱度熱38.139.038.139.0；高熱；高熱39.141.0:39.14

22、1.0:；超高；超高熱熱41.041.0以上。發(fā)熱最常見病因是感染。以上。發(fā)熱最常見病因是感染。（2 2）發(fā)熱過程）發(fā)熱過程體溫上升期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于散熱。體溫上升期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于散熱。高熱持續(xù)期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱和散熱在較高高熱持續(xù)期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨平衡。水平上趨平衡。退熱期：特點(diǎn)為散熱增加而產(chǎn)退熱期：特點(diǎn)為散熱增加而產(chǎn)熱趨于熱趨于正正常。常。（3 3）熱型熱型稽留熱：體溫持續(xù)在稽留熱：體溫持續(xù)在39403940，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h24h波動范圍不超過波動范圍不超過11。見于急性感染，如肺炎鏈球菌肺炎見于急性感染，如肺炎鏈球菌肺炎( (大葉性大葉性肺炎肺炎) )、

23、傷寒等。、傷寒等。弛張熱：體溫在弛張熱：體溫在3939以上，以上，24h24h內(nèi)溫差達(dá)內(nèi)溫差達(dá)11以上，體溫最低時高于正常水平，見于以上，體溫最低時高于正常水平，見于風(fēng)濕熱、膿毒血癥、敗血癥、化膿性疾病風(fēng)濕熱、膿毒血癥、敗血癥、化膿性疾病等。等。間歇熱：體溫驟然升高至間歇熱：體溫驟然升高至3939以上，以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘掷m(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ幌?，經(jīng)過一個間歇，體溫又升高，并常一下，經(jīng)過一個間歇，體溫又升高，并反復(fù)發(fā)作，高熱期和無熱期交替出現(xiàn)，見反復(fù)發(fā)作，高熱期和無熱期交替出現(xiàn)，見于急性腎孟腎炎、瘧疾等于急性腎孟腎炎、瘧疾等不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持

24、續(xù)時不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定，見于流行性感冒、癌性間不定，見于流行性感冒、癌性發(fā)熱、結(jié)發(fā)熱、結(jié)核病等。核病等。（5 5）體溫過低：低于體溫過低：低于35.035.0以下。常見以下。常見于早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良、于早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良、 衰竭的病人。衰竭的病人。護(hù)理：保暖，升高室溫至護(hù)理：保暖，升高室溫至24262426，觀察，觀察生命體征，每小時測體溫生命體征，每小時測體溫1 1次，做好搶救準(zhǔn)次，做好搶救準(zhǔn)備。備。（二）脈搏的相關(guān)知識1脈搏：在每一個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈的壓力發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。脈搏的產(chǎn)生：心臟

25、竇房結(jié)的自律細(xì)胞發(fā)出興奮沖動，傳至心臟各部，致使心臟收縮。脈率正常成人在安靜狀態(tài)下60100次/min；一般新生兒平均脈率120次/min，隨著年齡增加逐漸減慢接近成人。異常脈搏異常脈搏(1)(1)頻率異常頻率異常心動過速：成人脈率超過心動過速：成人脈率超過100100次次/min/min稱為稱為心動過速（速脈）。常見于發(fā)熱，甲狀腺心動過速（速脈）。常見于發(fā)熱，甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足，疼痛等。功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足，疼痛等。心動過緩：成人脈率少于心動過緩：成人脈率少于6060次次/min/min稱為稱為心動過緩（緩脈）。常見于顱腦內(nèi)壓增高、心動過緩（緩脈）。常見于顱腦內(nèi)壓增高、房

26、室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸、服用某些藥物如洋地黃類藥物、普黃疸、服用某些藥物如洋地黃類藥物、普尼拉明、利舍平等；正常生理性的見于運(yùn)尼拉明、利舍平等；正常生理性的見于運(yùn)動員。動員。(2)(2)節(jié)律異常節(jié)律異常間歇脈：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，間歇脈：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇稱間歇脈（過早搏動或期正常延長的間歇稱間歇脈（過早搏動或期前收縮）。可見于各種心臟病或洋地黃中前收縮）?？梢娪诟鞣N心臟病或洋地黃中毒等病人。正常人過度疲勞、情緒激動或毒等病人。正常人過度疲勞、

27、情緒激動或體位改變時偶爾可出現(xiàn)。每隔一個或兩個體位改變時偶爾可出現(xiàn)。每隔一個或兩個正常搏動后出現(xiàn)一次期前收縮，則前者稱正常搏動后出現(xiàn)一次期前收縮，則前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。脈搏短絀：在單位時間內(nèi)脈率少于心率脈搏短絀：在單位時間內(nèi)脈率少于心率稱為脈搏短絀，簡稱絀脈。其特點(diǎn)是心率稱為脈搏短絀，簡稱絀脈。其特點(diǎn)是心率完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。絀脈越多，等。常見于心房纖顫的病人。絀脈越多，心律失常越嚴(yán)重。病情好轉(zhuǎn)，絀脈可以消心律失常越嚴(yán)重。病情好轉(zhuǎn)，絀脈可以消失。失。(3)(3)強(qiáng)弱異常強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏

28、強(qiáng)大有力，見于高熱、甲亢洪脈：脈搏強(qiáng)大有力，見于高熱、甲亢等病人。等病人。絲脈：脈搏細(xì)弱無力，見于大出血、心絲脈：脈搏細(xì)弱無力，見于大出血、心功能不全、休克、主動脈狹窄等病人。功能不全、休克、主動脈狹窄等病人。奇脈：當(dāng)平靜吸氣時，脈搏明顯減弱甚奇脈：當(dāng)平靜吸氣時，脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象，又稱吸停脈。見于心包積至消失的現(xiàn)象，又稱吸停脈。見于心包積液、縮窄性心包炎、心臟壓塞的病人。液、縮窄性心包炎、心臟壓塞的病人。水沖脈：脈搏驟起驟落，如潮水漲落，水沖脈：脈搏驟起驟落，如潮水漲落，故名水沖脈。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、先故名水沖脈。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、先天性動脈導(dǎo)管未閉、動脈瘺、甲亢、嚴(yán)重天性動

29、脈導(dǎo)管未閉、動脈瘺、甲亢、嚴(yán)重貧血等病人。貧血等病人。交替脈：節(jié)律正常但強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈交替脈：節(jié)律正常但強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。見于高血壓心臟病、急性心肌梗死、搏。見于高血壓心臟病、急性心肌梗死、主動脈瓣關(guān)閉不全等病人，由于左心室收主動脈瓣關(guān)閉不全等病人，由于左心室收縮力強(qiáng)弱不定所致，是左心衰的重要體征。縮力強(qiáng)弱不定所致，是左心衰的重要體征。（三）（三）呼吸的相關(guān)知識呼吸的相關(guān)知識1.1.呼吸：機(jī)體在新陳代謝中，需要不斷地從呼吸：機(jī)體在新陳代謝中，需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣外界環(huán)境中攝取氧氣 ，并把自身產(chǎn)生的二，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行的氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境

30、之間所進(jìn)行的氣體交換過程稱為呼吸。正常頻率氣體交換過程稱為呼吸。正常頻率16201620次次/min/min。（1 1）外呼吸：是指外界環(huán)境與血液之間在肺）外呼吸：是指外界環(huán)境與血液之間在肺部進(jìn)行的氣體交換。部進(jìn)行的氣體交換。（2 2）內(nèi)呼吸：是指血液與組織細(xì)胞之間的氣）內(nèi)呼吸：是指血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換。體交換。2.2.呼吸運(yùn)動的調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動的調(diào)節(jié)（1 1）呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本）呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性的部位，大腦皮質(zhì)可隨意控制呼吸節(jié)律性的部位，大腦皮質(zhì)可隨意控制呼吸運(yùn)動。呼吸運(yùn)動。（2 2）呼吸的反射性調(diào)節(jié)）呼吸的反射性調(diào)節(jié) 肺牽張反射。肺牽張反射。 呼吸肌

31、呼吸肌本體感受性反射本體感受性反射。 防御性呼吸反射，包括咳嗽反射、噴防御性呼吸反射，包括咳嗽反射、噴嚏反射。嚏反射。( (3)3)呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)：是動脈血氧分壓呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)：是動脈血氧分壓（PaOPaO2 2）、二氧化碳分壓（）、二氧化碳分壓（PaCOPaCO2 2）和氫）和氫離子濃度。其中離子濃度。其中PaCOPaCO2 2是調(diào)節(jié)呼吸中最重是調(diào)節(jié)呼吸中最重要的生理性要的生理性化學(xué)因素化學(xué)因素。3.3.異常呼吸異常呼吸(1)(1)頻率異常頻率異常 呼吸增快：成人超過呼吸增快：成人超過2424次次/min/min稱為呼稱為呼吸增快。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、吸增快。常見于發(fā)熱、甲狀腺功

32、能亢進(jìn)、缺氧、貧血、心功能不全等缺氧、貧血、心功能不全等。 呼吸過慢：成人少于呼吸過慢：成人少于1010次次/min/min稱為呼稱為呼吸過慢。常見于呼吸中樞受抑制的疾病，吸過慢。常見于呼吸中樞受抑制的疾病，如顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物如洋地黃類如顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物如洋地黃類藥物中毒。藥物中毒。(2)(2)節(jié)律異常節(jié)律異常潮式呼吸（陳潮式呼吸（陳- -施呼吸）：是一種呼吸由施呼吸）：是一種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，在經(jīng)過一段呼吸暫停后又重復(fù)以上過慢，在經(jīng)過一段呼吸暫停后又重復(fù)以上過程的周期性變化，其形態(tài)猶如潮水起伏。程的周期性變化，其

33、形態(tài)猶如潮水起伏。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱內(nèi)壓增高、常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱內(nèi)壓增高、酸中毒、巴比妥類藥物酸中毒、巴比妥類藥物中毒中毒、腦炎。、腦炎。間歇呼吸（畢奧呼吸）：有規(guī)律的呼吸間歇呼吸（畢奧呼吸）：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時個短時間間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。即呼吸和后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。即呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。為呼吸中樞興奮呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。為呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，常在臨終前發(fā)生。病性顯著降低的表現(xiàn)，常在臨終前發(fā)生。病情比潮式呼吸還重。情比潮式呼吸還重。(3)(3)深淺度變異深淺度變異深度呼吸（庫斯莫呼

34、吸）：呼吸深長深度呼吸（庫斯莫呼吸）：呼吸深長而規(guī)則。見于而規(guī)則。見于尿毒癥、糖尿病等引起的尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒的病人。代謝性酸中毒的病人。淺快呼吸：呼吸淺表而不規(guī)則。見于瀕淺快呼吸：呼吸淺表而不規(guī)則。見于瀕死的病人死的病人。(4)(4)聲音異常聲音異常蟬鳴樣呼吸：呼吸時有一種高音調(diào)的蟬鳴樣呼吸：呼吸時有一種高音調(diào)的音響。見于喉頭水腫、異物等病人。音響。見于喉頭水腫、異物等病人。鼾聲呼吸：呼吸時發(fā)出粗糙的鼾聲。見鼾聲呼吸：呼吸時發(fā)出粗糙的鼾聲。見于深昏迷的病人。于深昏迷的病人。(5)(5)呼吸困難：是呼吸節(jié)律、頻率和深呼吸困難：是呼吸節(jié)律、頻率和深淺度的異常。病人主觀上感到空氣不

35、足，淺度的異常。病人主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼扇動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸翼扇動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動。臨床上可分為吸氣性呼吸困難、呼活動。臨床上可分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難氣性呼吸困難、混合性呼吸困難等混合性呼吸困難等。呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：上呼吸道部分呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：上呼吸道部分梗阻，病人吸氣顯著困難，吸氣時間延長，梗阻，病人吸氣顯著困難，吸氣時間延長，有明顯的三凹癥（吸氣時胸骨上窩、鎖骨有明顯的三凹癥（吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷），常見于氣道阻上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷），常見于氣道阻

36、塞、異物、喉頭水腫。塞、異物、喉頭水腫。呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：下呼吸道部分呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：下呼吸道部分梗阻，病人呼氣費(fèi)力，呼氣時間延長。梗阻，病人呼氣費(fèi)力，呼氣時間延長。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增加。常見于廣泛性肺部費(fèi)力，呼吸頻率增加。常見于廣泛性肺部疾病。疾病。(6)(6)常見異常呼吸氣味常見異常呼吸氣味爛蘋果味：見于糖尿病酮癥酸中毒病人。爛蘋果味：見于糖尿病酮癥酸中毒病人。肝肝腥腥味：見于肝性腦病味：見于肝性腦病。尿臭味尿臭味：見于慢性腎衰竭、尿毒癥病人。見于慢性腎衰

37、竭、尿毒癥病人。大蒜味：見于有機(jī)磷中毒病人。大蒜味：見于有機(jī)磷中毒病人。惡臭味：為厭氧菌感染，見于支氣管擴(kuò)惡臭味：為厭氧菌感染，見于支氣管擴(kuò)張或肺膿腫病人。張或肺膿腫病人。（四）（四）血壓的相關(guān)知識血壓的相關(guān)知識1.1.血壓：是血管內(nèi)流動著的血液對單血壓：是血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力，在不同血管內(nèi)，位面積血管壁的側(cè)壓力，在不同血管內(nèi)，血壓被血壓被分別稱為動脈分別稱為動脈血壓、血壓、毛細(xì)血管壓和毛細(xì)血管壓和靜脈靜脈血壓，血壓，而一而一般所說的血般所說的血壓是指動脈血壓是指動脈血壓。壓。2.2.收縮壓（收縮壓（SBpSBp）( (又稱高壓又稱高壓) )：在一個：在一個心動周期中，動

38、脈血壓隨著心室的收縮和心動周期中，動脈血壓隨著心室的收縮和舒張而發(fā)生規(guī)律性的波動，在心室收縮時，舒張而發(fā)生規(guī)律性的波動，在心室收縮時，動脈血壓上升到的最高值稱為收縮壓。舒動脈血壓上升到的最高值稱為收縮壓。舒張壓（張壓（DBpDBp）（又稱低壓）：在心室舒張）（又稱低壓）：在心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值稱為舒末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值稱為舒張壓。張壓。 3. 3.影響血壓的因素影響血壓的因素 每搏排出量的多少影響收縮壓的高低。每搏排出量的多少影響收縮壓的高低。 心率主要影響舒張壓升高。心率主要影響舒張壓升高。 外周阻力的大小主要反映舒張壓的高低。外周阻力的大小主要反映舒張壓的高低。

39、 主動脈和大動脈管壁的彈性：當(dāng)彈性降主動脈和大動脈管壁的彈性：當(dāng)彈性降 低后使血管的可擴(kuò)張性減小，收縮壓升高，低后使血管的可擴(kuò)張性減小，收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。舒張壓降低，脈壓增大。 循環(huán)血量與血管容量。如果循環(huán)血量減循環(huán)血量與血管容量。如果循環(huán)血量減少或血管容量擴(kuò)大，血壓便會下降。少或血管容量擴(kuò)大，血壓便會下降。4.4.正常血壓：收縮正常血壓：收縮壓壓90139mmHg90139mmHg；舒張壓舒張壓6089mmHg6089mmHg；脈壓脈壓3040mmHg3040mmHg。WHOWHO規(guī)定成人應(yīng)以動脈搏動音消失作為判規(guī)定成人應(yīng)以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)。斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)。

40、5.5.不同部位的血壓：右上肢高于左上肢血不同部位的血壓：右上肢高于左上肢血壓，其原因是右側(cè)肱動脈來自主動脈弓的壓，其原因是右側(cè)肱動脈來自主動脈弓的第一大分支無名動脈，而左側(cè)肱動脈來自第一大分支無名動脈，而左側(cè)肱動脈來自主動脈的第三大分支左鎖骨下動脈，由于主動脈的第三大分支左鎖骨下動脈，由于能量消耗，右側(cè)上肢血壓比左側(cè)上肢血壓能量消耗，右側(cè)上肢血壓比左側(cè)上肢血壓高高1020mmHg1020mmHg，下肢血壓高于，下肢血壓高于上肢上肢2040mmHg2040mmHg，其，其原因與股動脈的管徑較肱原因與股動脈的管徑較肱動脈粗，血流量大有關(guān)。動脈粗，血流量大有關(guān)。6.6.其他對血壓的影響：清晨血壓最

41、低，其他對血壓的影響：清晨血壓最低，然后逐漸升高，至傍晚最高，過度勞累或然后逐漸升高，至傍晚最高，過度勞累或睡眠不佳血壓可稍升高；女性更年期前，睡眠不佳血壓可稍升高；女性更年期前，血壓低于男性，更年期血壓低于男性，更年期后無明后無明顯差異顯差異; ;寒冷寒冷環(huán)境，末梢血管收縮，血壓略升高；高溫環(huán)境，末梢血管收縮，血壓略升高；高溫反之反之下降。下降。7.7.高血壓高血壓: :成年人收縮壓成年人收縮壓 140mmHg140mmHg和（或）和（或）舒張舒張壓壓 90mmHg90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，又。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為進(jìn)一步將高血壓分為1 1、2 2、3 3級。當(dāng)收縮壓級

42、。當(dāng)收縮壓和舒張壓分和舒張壓分屬于不屬于不同分級時，以較高的級同分級時，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。別作為標(biāo)準(zhǔn)。附表附表 高血壓水平的定義和分類（高血壓水平的定義和分類（WHO/ISHWHO/ISH，19991999）分類分類 收縮壓（收縮壓（mmHgmmHg） 舒張壓（舒張壓（mmHgmmHg）理想血壓理想血壓 120 120 和和 8080正常血壓正常血壓 130 130 和和 8585正常高值正常高值 130139 130139 或或 8589 8589高血壓高血壓 140 140 或或 90 901 1級（輕度）級（輕度） 140159 140159 或或 9099 9099亞組：臨界血高壓

43、亞組：臨界血高壓 140149 140149 或或 9094 90942 2級（中度）級（中度） 160179 160179 或或 100109 1001093 3級（重度）級（重度） 180 180 或或 110 110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140 140 或或 9090亞組：臨界收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓140149 140149 或或 90908.8.低血壓：血壓低于低血壓：血壓低于90/60mmHg90/60mmHg。見于大。見于大出血、休克、急性心力衰竭等病人。出血、休克、急性心力衰竭等病人。血糖監(jiān)血糖監(jiān)測測血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測（一）目的（一）目的監(jiān)測患者血糖水平，評

44、價代謝指標(biāo)，為臨監(jiān)測患者血糖水平，評價代謝指標(biāo)，為臨床治療提供依據(jù)，防止低血糖癥，控制疾床治療提供依據(jù)，防止低血糖癥，控制疾病，提高病人的生活質(zhì)量。病，提高病人的生活質(zhì)量。（二）血糖監(jiān)測操作方法（二）血糖監(jiān)測操作方法操作準(zhǔn)備操作準(zhǔn)備 （1 1）護(hù)士準(zhǔn)備）護(hù)士準(zhǔn)備：儀表端莊、衣：儀表端莊、衣帽整潔、洗帽整潔、洗手戴口罩、語言得體、動作規(guī)范。手戴口罩、語言得體、動作規(guī)范。（2 2）用物準(zhǔn)備：血糖儀以）用物準(zhǔn)備：血糖儀以oneTouch oneTouch sureStepsureStepTMTM（美國強(qiáng)生穩(wěn)步倍加型）血糖（美國強(qiáng)生穩(wěn)步倍加型）血糖監(jiān)測儀為例。采血筆、采血針、試紙、監(jiān)測儀為例。采血筆、采血針、試紙、2 2碘酊、碘酊、7575乙醇、無菌棉簽、記錄單、筆。乙醇、無菌棉簽、記錄單、筆。評估患者評估患者（1 1）詢問、了解患者的身體情況。）詢問、了解患者的身體情況。（2 2）向患者解釋血糖監(jiān)測的配合事項(xiàng)，）向患者解釋血糖監(jiān)測的配合事項(xiàng)，取得患者配合。取得患者配合。操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)（1 1）攜用物至床旁，確定患者是否符合）攜用物至床旁，確定患者是否符合空腹或者餐后空腹或者餐后2h2h血糖測定的要求。血糖測定的要求。（2 2）取下采血筆，將采血筆插入針座，推）取下采血筆，將采血筆插入針座，推入采血針直至采血針固定在針座上。入采血針直至采血針固定在針座上。（3 3）取下采