消化系統(tǒng)重癥病人的監(jiān)護徐雅琴ppt

1、 2022-7-51內(nèi)三科 徐雅琴消化系統(tǒng)疾病的重癥監(jiān)護主要內(nèi)容主要內(nèi)容消化系統(tǒng)疾病的重癥監(jiān)護消化系統(tǒng)疾病的重癥監(jiān)護病案：病案：急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎消化道大出血消化道大出血低鉀高鉀血癥低鉀高鉀血癥2022-7-52胰腺炎胰腺炎定義：胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾定義：胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。病。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。重型胰腺炎死亡率為重型胰腺炎死亡率為20,有并發(fā)癥者可高達有并發(fā)癥者可高達50。重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎急性胰腺炎伴有臟器功能障礙急性胰腺炎伴有臟器功

2、能障礙, 或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者等局部并發(fā)癥者, 或兩者兼有。常見腹部體征有上腹部明顯的或兩者兼有。常見腹部體征有上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等?？梢杂袎和础⒎刺?、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等。可以有腹部包塊腹部包塊, 偶見腰肋部皮下淤斑征和臍周皮下淤斑征偶見腰肋部皮下淤斑征和臍周皮下淤斑征?？梢圆⒖梢圆l(fā)一個或多個臟器功能障礙發(fā)一個或多個臟器功能障礙, 也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂, 包包括低鈣血癥。括低鈣血癥。暴發(fā)性急性胰腺炎暴發(fā)性急性胰腺炎v在重癥急性胰腺炎患者中在重癥急性胰腺炎患者中,

3、 凡在起病內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手凡在起病內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療包括充分液體復(fù)蘇仍出現(xiàn)臟器功能障礙者術(shù)治療包括充分液體復(fù)蘇仍出現(xiàn)臟器功能障礙者, 可診斷為暴發(fā)性急性胰腺炎。暴發(fā)性急性胰腺炎病可診斷為暴發(fā)性急性胰腺炎。暴發(fā)性急性胰腺炎病情兇險情兇險, 非手術(shù)治療常不能奏效非手術(shù)治療常不能奏效, 常繼發(fā)腹腔間隔室常繼發(fā)腹腔間隔室綜合征。綜合征。嚴(yán)重度分級嚴(yán)重度分級v重癥急性胰腺炎無臟器功能障礙者為重癥急性胰腺炎無臟器功能障礙者為級，伴級，伴有臟器功能障礙者為有臟器功能障礙者為級，其中級，其中72小時內(nèi)經(jīng)充小時內(nèi)經(jīng)充分的液體復(fù)蘇，仍出現(xiàn)臟器功能障礙的分的液體復(fù)蘇，仍出現(xiàn)臟器功能障礙的級重級重癥急性胰腺炎患者屬于暴發(fā)

4、性急性胰腺炎。癥急性胰腺炎患者屬于暴發(fā)性急性胰腺炎。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v主要癥狀主要癥狀v1腹痛。表現(xiàn)為突發(fā)疼痛，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹痛。表現(xiàn)為突發(fā)疼痛，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰腺則呈腰帶狀向腰背部放射痛。腹，放射至背部；累及全胰腺則呈腰帶狀向腰背部放射痛。v2 惡心嘔吐：惡心嘔吐：80病例開始為較頻嘔吐，后逐漸減少，吐后痛不緩病例開始為較頻嘔吐，后逐漸減少，吐后痛不緩解。解。v v3 發(fā)熱的時相性具有重要的臨床意義發(fā)熱的時相性具有重要的臨床意義 一周內(nèi)的發(fā)熱常源于急性炎癥一周內(nèi)的發(fā)熱常源于急性炎癥v由炎性因子所介導(dǎo)并隨胰腺炎癥消退而下降。第

5、二至第三周的發(fā)熱由炎性因子所介導(dǎo)并隨胰腺炎癥消退而下降。第二至第三周的發(fā)熱則常見于壞死胰腺組織繼發(fā)感染。則常見于壞死胰腺組織繼發(fā)感染。 4 4 腹脹：早期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時可由腹膜后蜂窩織炎刺激所腹脹：早期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時可由腹膜后蜂窩織炎刺激所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴張；腹脹以上腹為主，腹致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴張；腹脹以上腹為主，腹腔積液時腹脹更明顯；病人排便、排氣停止；腸鳴音減弱或消失腔積液時腹脹更明顯；病人排便、排氣停止；腸鳴音減弱或消失。 5 5 臟器功能衰竭癥狀：低血壓或休克、呼吸困難、少尿或無尿、嘔臟器功能衰竭癥狀：低血壓或休克、呼吸困難、少尿或

6、無尿、嘔血黑便等。有極少數(shù)可猝死血黑便等。有極少數(shù)可猝死。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征體征 v 1 壓痛與肌緊張：重型出現(xiàn)上腹或全腹壓痛、肌緊張并有壓痛與肌緊張：重型出現(xiàn)上腹或全腹壓痛、肌緊張并有反跳痛。反跳痛。v 2 黃疸：較少由胰頭腫脹壓迫膽總管引起，表現(xiàn)輕微；黃疸：較少由胰頭腫脹壓迫膽總管引起，表現(xiàn)輕微；較多為膽總管結(jié)石繼發(fā)膽道感染所致，表現(xiàn)較重。黃疸隨較多為膽總管結(jié)石繼發(fā)膽道感染所致，表現(xiàn)較重。黃疸隨炎癥減輕而消退；若逐漸加深，表示病情惡化。炎癥減輕而消退；若逐漸加深，表示病情惡化。v 3 GreyTurner征和征和Cullen征：由于皮下組織被外溢的征：由于皮下組織被外溢的胰液分解引起的

7、腰部和臍周的皮下淤斑胰液分解引起的腰部和臍周的皮下淤斑v4 如觸及腹部腫塊，常提示發(fā)生胰腺及周圍膿腫或假性囊如觸及腹部腫塊，常提示發(fā)生胰腺及周圍膿腫或假性囊腫。腫。v5 也可出現(xiàn)左側(cè)肺不張或肺炎、左側(cè)或雙側(cè)胸腔積液體征也可出現(xiàn)左側(cè)肺不張或肺炎、左側(cè)或雙側(cè)胸腔積液體征。v6 低血鈣可以引起抽搐，但較少見。低血鈣可以引起抽搐，但較少見。全身并發(fā)癥：全身并發(fā)癥：1 1急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 2 2急性腎衰竭急性腎衰竭 3.3.心力衰竭與心律失常心力衰竭與心律失常 4 4消化道出血消化道出血 5 5胰性腦病胰性腦病 6 6敗血癥及真菌感染敗血癥及真菌感染7 7高血糖高血糖 8 8慢性胰腺炎慢性胰腺炎

8、 局部并發(fā)癥：局部并發(fā)癥：一、急性液體積聚一、急性液體積聚二、胰腺及胰周組織壞死二、胰腺及胰周組織壞死三、急性胰腺假性囊腫三、急性胰腺假性囊腫四、胰腺膿腫四、胰腺膿腫實驗室檢查實驗室檢查血淀粉酶：起病后血淀粉酶：起病后612h開始升高，開始升高，48h開始下降，開始下降，持續(xù)持續(xù)35天。超過天。超過500U/L結(jié)合臨床可以確診。但其結(jié)合臨床可以確診。但其高低不一定反映病情的輕重。高低不一定反映病情的輕重。尿淀粉酶：發(fā)病尿淀粉酶：發(fā)病1224h開始升高，升高晚但下降慢開始升高，升高晚但下降慢，持續(xù)，持續(xù)12周，適用于就診較晚的病人。周，適用于就診較晚的病人。實驗室檢查實驗室檢查血清脂肪酶：常在起

9、病后血清脂肪酶：常在起病后2448h開始升高，持續(xù)開始升高，持續(xù)710天，對就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價值，且天，對就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價值，且特異性較高。但不能用于早期診斷。其他急腹癥也可以特異性較高。但不能用于早期診斷。其他急腹癥也可以升高。升高。血白細胞計數(shù)：早期就增高，中性粒細胞明顯增多。重血白細胞計數(shù)：早期就增高，中性粒細胞明顯增多。重癥者常超過癥者常超過20 x109/L。血鈣：暫時性低鈣血癥常見，但很少出現(xiàn)手足搐搦。低血鈣：暫時性低鈣血癥常見，但很少出現(xiàn)手足搐搦。低血鈣程度和臨床嚴(yán)重程度平行。血鈣低至血鈣程度和臨床嚴(yán)重程度平行。血鈣低至2mmol/L常常提示重癥急性

10、胰腺炎。提示重癥急性胰腺炎。實驗室檢查實驗室檢查血糖：暫時性升高常見。持久的空腹血糖高于血糖：暫時性升高常見。持久的空腹血糖高于10mmol/L常反映胰腺有壞死常反映胰腺有壞死血脂：急性胰腺炎可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，但也可能血脂：急性胰腺炎可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，但也可能是急性胰腺炎的病因。是急性胰腺炎的病因。C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相關(guān)蛋白等也可升高。發(fā)病后炎相關(guān)蛋白等也可升高。發(fā)病后72小時小時CRP 150 mg/L提示胰腺組織壞死可能。提示胰腺組織壞死可能。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查B超：發(fā)病初期超：發(fā)病初期2448 h行檢查行

11、檢查，是診斷胰腺疾病的重是診斷胰腺疾病的重要手段，要手段， CT ：作為診斷：作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。增強增強CT：無創(chuàng)性診斷胰腺壞死的金標(biāo)準(zhǔn)：無創(chuàng)性診斷胰腺壞死的金標(biāo)準(zhǔn)。AP發(fā)病發(fā)病72 h后，為后，為CT檢查的最佳時機，不提倡入院急檢查的最佳時機，不提倡入院急行行CT檢查檢查 2005年年 加拿大蒙特利爾加拿大蒙特利爾重癥胰腺炎的病程分期分期時間時間主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)急性反應(yīng)期急性反應(yīng)期發(fā)病至發(fā)病至2周周可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥病等并發(fā)癥全身感染期全身感染期2周周2月月以全身細菌感染、深部真菌感染或雙

12、重感染以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)為主要臨床表現(xiàn)殘余感染期殘余感染期23月月后后主要表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹主要表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺伴有消化道瘺2022-7-517病程分期病程分期v2 2全身感染期：發(fā)病全身感染期：發(fā)病2 2周周2 2個月，以全身細菌感個月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。v3 3殘余感染期：時間為發(fā)病殘余感染期：時間為發(fā)病2 23 3個月以后，主要個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身

13、營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。道瘺。急性反應(yīng)期急性反應(yīng)期休克休克腎衰腎衰呼衰呼衰腦病腦病全身感染期全身感染期細菌感染細菌感染深部真菌感染或雙重感染深部真菌感染或雙重感染殘余感染期殘余感染期 病程病程 2 3 月后月后消化道漏消化道漏全身營養(yǎng)不良全身營養(yǎng)不良癥狀開始癥狀開始重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitisSAP 2周左右周左右2周周-2月左右月左右2月左右以后月左右以后后腹膜大量滲出后腹膜大量滲出過度炎癥反應(yīng)過度炎癥反應(yīng)胰

14、腺感染胰腺感染Sepsis/Severe sepsis后腹膜殘腔感染引流不暢后腹膜殘腔感染引流不暢急性胰腺炎的處理原則內(nèi)科綜合治療內(nèi)科綜合治療 （1）飲食：急性胰腺炎的飲食應(yīng)盡量保守，否則易反復(fù)。）飲食：急性胰腺炎的飲食應(yīng)盡量保守，否則易反復(fù)。禁食時間應(yīng)根據(jù)癥狀、體征、血象、淀粉酶、禁食時間應(yīng)根據(jù)癥狀、體征、血象、淀粉酶、CT等結(jié)果而等結(jié)果而定，腹痛消失、一般情況明顯好轉(zhuǎn)可先進純糖流質(zhì)，以后進定，腹痛消失、一般情況明顯好轉(zhuǎn)可先進純糖流質(zhì)，以后進純素半流，量應(yīng)逐漸增加，并注意觀察癥狀和化驗結(jié)果，防純素半流，量應(yīng)逐漸增加，并注意觀察癥狀和化驗結(jié)果，防止操之過急。止操之過急。（2）胃腸減壓：胃腸減壓

15、對緩解癥狀，減少胰腺分泌均非）胃腸減壓：胃腸減壓對緩解癥狀，減少胰腺分泌均非常重要。常重要。v(3）制酸藥物：制酸藥物可通過抑制胃酸分泌，提高十二指腸）制酸藥物：制酸藥物可通過抑制胃酸分泌，提高十二指腸pH，反饋，反饋抑制促胰液分素泌，從而抑制胰液分泌。抑制促胰液分素泌，從而抑制胰液分泌。vH2受體拮抗劑：如雷尼替丁受體拮抗劑：如雷尼替丁150mg或法莫替丁或法莫替丁20mg，1/12h靜滴靜滴。v質(zhì)子泵抑制劑：如洛賽克（質(zhì)子泵抑制劑：如洛賽克（losec，ome-prazole）40mg，1/12h靜滴。靜滴。v病情平穩(wěn)后制酸藥可改為口服。病情平穩(wěn)后制酸藥可改為口服。v（4）生長抑制素或生長

16、抑制素類似物：能有效抑制胰腺分泌；減少合）生長抑制素或生長抑制素類似物：能有效抑制胰腺分泌；減少合并癥，降低死亡率。并癥，降低死亡率。v（5）抗生素：抗生素的應(yīng)用分）抗生素：抗生素的應(yīng)用分2個階段，第個階段，第1階段經(jīng)驗性用階段經(jīng)驗性用藥，第藥，第2階段針對性用藥。但在經(jīng)驗治療期就要定期采集標(biāo)階段針對性用藥。但在經(jīng)驗治療期就要定期采集標(biāo)本進行細菌和真菌培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感試驗選擇敏感的抗生本進行細菌和真菌培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感試驗選擇敏感的抗生素。真菌感染的防治強調(diào)預(yù)防性抗真菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)臨素。真菌感染的防治強調(diào)預(yù)防性抗真菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)臨床可疑癥狀，如不明原因的高熱、精神狀態(tài)改變、出血等，床

17、可疑癥狀，如不明原因的高熱、精神狀態(tài)改變、出血等，在在2處或處或2處以上部位找到相同的真菌病原菌就可以做出深部處以上部位找到相同的真菌病原菌就可以做出深部真菌感染的診斷，要立即應(yīng)用抗真菌藥物治療，不應(yīng)等待血真菌感染的診斷，要立即應(yīng)用抗真菌藥物治療，不應(yīng)等待血液培養(yǎng)陽性再作診斷和用藥，以免延誤治療時機。液培養(yǎng)陽性再作診斷和用藥，以免延誤治療時機。v（6）補液、保持水、電和酸堿平衡：應(yīng)根據(jù)出量決定液體）補液、保持水、電和酸堿平衡：應(yīng)根據(jù)出量決定液體入量，重癥者應(yīng)盡量補充血漿、白蛋白等膠體以維持有效循入量，重癥者應(yīng)盡量補充血漿、白蛋白等膠體以維持有效循環(huán)血容量和減少滲出。應(yīng)特別強調(diào)，重癥胰腺炎由于腹

18、膜后環(huán)血容量和減少滲出。應(yīng)特別強調(diào)，重癥胰腺炎由于腹膜后大量滲出，極易引起有效循環(huán)血容量不足而發(fā)生休克及腎功大量滲出，極易引起有效循環(huán)血容量不足而發(fā)生休克及腎功能不全。因此，早期盡快補充足夠的液體非常重要，補液量能不全。因此，早期盡快補充足夠的液體非常重要，補液量常需正常的數(shù)倍，監(jiān)測中心靜脈壓是決定入量的可靠指標(biāo)。常需正常的數(shù)倍，監(jiān)測中心靜脈壓是決定入量的可靠指標(biāo)。v（7）重癥胰腺炎或監(jiān)測生化和血氣，及時糾正電解質(zhì)和酸）重癥胰腺炎或監(jiān)測生化和血氣，及時糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。堿平衡紊亂。v（8）保證營養(yǎng)和熱量供給：重癥胰腺炎有條件應(yīng)行）保證營養(yǎng)和熱量供給：重癥胰腺炎有條件應(yīng)行TPN治治療，要

19、保證熱量供給。但高血脂病人應(yīng)盡量少給或不給脂肪療，要保證熱量供給。但高血脂病人應(yīng)盡量少給或不給脂肪乳，另外重胰腺炎常伴有高血糖，應(yīng)注意補充胰島素。乳，另外重胰腺炎常伴有高血糖，應(yīng)注意補充胰島素。1.一般護理一般護理1.1 休息與體位休息與體位 給予患者一級護理給予患者一級護理,要求患者絕對臥床休息要求患者絕對臥床休息, 保證睡眠保證睡眠, 以降低代謝率及胰臟、胃腸分泌以降低代謝率及胰臟、胃腸分泌, 以增加臟器血以增加臟器血流量流量, 促進組織修復(fù)和體力恢復(fù)促進組織修復(fù)和體力恢復(fù), 改善病情。協(xié)助患者采取改善病情。協(xié)助患者采取舒適的體位舒適的體位, 可取斜坡位或半臥位可取斜坡位或半臥位, 利于呼

20、吸利于呼吸, 便于腹腔滲液便于腹腔滲液引流至盆腔。對年老體弱、臥床及意識不清的病人引流至盆腔。對年老體弱、臥床及意識不清的病人,研究表研究表明將病人床頭抬高明將病人床頭抬高3045,可以減少反流和誤吸的可能。可以減少反流和誤吸的可能。1.2 口腔護理口腔護理 禁食、禁飲、胃腸減壓是治療急性胰腺炎的首要措施禁食、禁飲、胃腸減壓是治療急性胰腺炎的首要措施, 在禁飲、禁食、胃腸減壓期間應(yīng)做好口腔護理。增加黏在禁飲、禁食、胃腸減壓期間應(yīng)做好口腔護理。增加黏膜血流量膜血流量, 改善吸收和分泌功能改善吸收和分泌功能, 從而促使炎癥因子被吸從而促使炎癥因子被吸收收, 促進腸道功能恢復(fù)。每天促進腸道功能恢復(fù)。

21、每天2次口護次口護,并觀察口腔粘膜變并觀察口腔粘膜變化化,避免口腔潰瘍避免口腔潰瘍,真菌感染等。真菌感染等。1.3 皮膚護理皮膚護理 對生活不能自理的患者對生活不能自理的患者, 協(xié)助其在床上大小便協(xié)助其在床上大小便, 大小便后大小便后用清水清潔皮膚用清水清潔皮膚; 和家屬配合幫患者每和家屬配合幫患者每2h翻身翻身 1次次; 勤擦勤擦洗、按摩骨突部洗、按摩骨突部; 按摩受壓部位；保持床單的整潔與干按摩受壓部位；保持床單的整潔與干燥燥,必要時可在患者骶尾部加墊全棉毛巾必要時可在患者骶尾部加墊全棉毛巾; 如患者年齡大如患者年齡大, 全身狀況差全身狀況差, 還可墊上氣墊床還可墊上氣墊床, 除勤翻身外還

22、可經(jīng)常在骨除勤翻身外還可經(jīng)常在骨突處向下按壓氣墊床突處向下按壓氣墊床; 操作時防止拖、拉、拽等粗暴動操作時防止拖、拉、拽等粗暴動作。預(yù)防壓瘡和下肢靜脈血栓形成作。預(yù)防壓瘡和下肢靜脈血栓形成;1.4 營養(yǎng)支持及胃腸功能恢復(fù)護理營養(yǎng)支持及胃腸功能恢復(fù)護理 胰腺炎急性期應(yīng)絕對禁食、禁水胰腺炎急性期應(yīng)絕對禁食、禁水, 進行胃腸減壓進行胃腸減壓,以減以減少胰腺的分泌。入院后經(jīng)少胰腺的分泌。入院后經(jīng) 2 5d補液等措施使內(nèi)環(huán)境紊補液等措施使內(nèi)環(huán)境紊亂得到糾正亂得到糾正, 開始行全胃腸外營養(yǎng)開始行全胃腸外營養(yǎng), 保證營養(yǎng)均衡供給。保證營養(yǎng)均衡供給。經(jīng)腸外營養(yǎng)經(jīng)腸外營養(yǎng) 2周左右周左右, 待腸功能恢復(fù)待腸功能

23、恢復(fù), 壓痛消失壓痛消失, 無明顯無明顯腹脹腹脹, 腸鳴音恢復(fù)腸鳴音恢復(fù), 肛門排氣后開始向口服飲食過渡肛門排氣后開始向口服飲食過渡, 特特別強調(diào)忌脂。別強調(diào)忌脂。1.5 心理護理心理護理 重癥胰腺炎死亡率高重癥胰腺炎死亡率高, 且醫(yī)療費用昂貴且醫(yī)療費用昂貴, 給患者帶來了給患者帶來了很大的心理壓力很大的心理壓力, 易產(chǎn)生焦慮情緒易產(chǎn)生焦慮情緒, 導(dǎo)致機體整體功能減導(dǎo)致機體整體功能減弱和抗病能力下降。嚴(yán)重者悲觀、消沉弱和抗病能力下降。嚴(yán)重者悲觀、消沉, 甚至欲放棄治甚至欲放棄治療。給予針對性的心理疏導(dǎo)，向患者及其家屬通俗的講療。給予針對性的心理疏導(dǎo)，向患者及其家屬通俗的講明本病的病因明本病的病

24、因 病理病理 治療經(jīng)過治療經(jīng)過; 做每項操作時做每項操作時, 主動解釋主動解釋, 以穩(wěn)定患者心態(tài)。在住院治療及預(yù)后方面提供積極的信以穩(wěn)定患者心態(tài)。在住院治療及預(yù)后方面提供積極的信息息, 增強戰(zhàn)勝疾病的信心。增強戰(zhàn)勝疾病的信心。2. 病情觀察監(jiān)測病情觀察監(jiān)測 2.1生命體征生命體征 嚴(yán)格監(jiān)測并記錄患者呼吸、嚴(yán)格監(jiān)測并記錄患者呼吸、 脈搏、脈搏、 心率、心率、 血壓、血壓、 體溫體溫、 血氧飽和度等。當(dāng)脈搏超過血氧飽和度等。當(dāng)脈搏超過 100 次次/ 分、分、 收縮壓小于或等于收縮壓小于或等于 80 mm Hg、 脈壓脈壓 20 mm H g 時時, 應(yīng)及時擴充血容量應(yīng)及時擴充血容量,防止患者休克

25、防止患者休克發(fā)生發(fā)生;當(dāng)體溫超過當(dāng)體溫超過 39 或持續(xù)高熱時或持續(xù)高熱時, 應(yīng)積極降低體溫應(yīng)積極降低體溫,控制胰腺壞控制胰腺壞死或并發(fā)感染的加劇。死或并發(fā)感染的加劇。2. 2 精神狀態(tài)調(diào)整精神狀態(tài)調(diào)整 密切觀察患者情緒變化密切觀察患者情緒變化(特別是老年或重癥患者特別是老年或重癥患者)、 神志狀態(tài)、神志狀態(tài)、 睡眠情況及治療心態(tài)。要求患者臥床休息睡眠情況及治療心態(tài)。要求患者臥床休息,保證充足的保證充足的睡眠時間睡眠時間, 減少探視人數(shù)及時間減少探視人數(shù)及時間,多與患者及家屬溝通多與患者及家屬溝通,盡快使患者調(diào)盡快使患者調(diào)整心態(tài)整心態(tài),穩(wěn)定情緒穩(wěn)定情緒, 積極配合治療積極配合治療, 以保證治療

26、的順利進行。以保證治療的順利進行。2. 3 疼痛觀察疼痛觀察 觀察患者腹痛部位、觀察患者腹痛部位、 范圍、范圍、 性質(zhì)、性質(zhì)、 時間及演變過程。時間及演變過程。其中應(yīng)密切注意腹痛的演變進展其中應(yīng)密切注意腹痛的演變進展,特別是當(dāng)患者出現(xiàn)腹部壓痛加劇、特別是當(dāng)患者出現(xiàn)腹部壓痛加劇、 疼痛范圍擴大、疼痛范圍擴大、 腹肌痙攣明顯且血壓持續(xù)下降時腹肌痙攣明顯且血壓持續(xù)下降時,應(yīng)考慮中毒性休應(yīng)考慮中毒性休克發(fā)生的可能克發(fā)生的可能, 盡快做好搶救準(zhǔn)備工作盡快做好搶救準(zhǔn)備工作,為醫(yī)生爭取更多搶救時間。為醫(yī)生爭取更多搶救時間。2. 4 排泄物觀察排泄物觀察 觀察并詳細記錄患者觀察并詳細記錄患者 24 h 進出水

27、量進出水量, 保留尿管的患保留尿管的患者觀察每小時尿量不低于者觀察每小時尿量不低于 30 mL。記錄胃腸減壓引流物量、。記錄胃腸減壓引流物量、 顏色顏色、 氣味等氣味等,并保持其通暢。注意灌腸后患者大便的次數(shù)、并保持其通暢。注意灌腸后患者大便的次數(shù)、 量的多少量的多少、 性狀及顏色。性狀及顏色。 25腎功能檢測腎功能檢測 SAP并發(fā)腎功能衰竭。在并發(fā)腎功能衰竭。在 1周內(nèi)給予周內(nèi)給予留置導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿, 密切觀察每小時尿量、尿比重密切觀察每小時尿量、尿比重, 以判斷腎臟微以判斷腎臟微循環(huán)功能循環(huán)功能, 每每 4h檢測血尿素氮、肌酐、檢測血尿素氮、肌酐、CO2 結(jié)合力及電結(jié)合力及電解質(zhì)。如尿量解質(zhì)

28、。如尿量: 每小時每小時400ml400ml500ml500ml頭昏、心慌、乏力頭昏、心慌、乏力6.6. 短期出血量短期出血量1000ml1000ml周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) 五、出血嚴(yán)重程度的臨床分級：五、出血嚴(yán)重程度的臨床分級：程度出血量(ml)Hb(g/L)脈搏(次/分)血壓(mmHg)尿量主要癥狀輕度10090/6070/50尿少口渴、心悸、眩暈、暈厥重度1500(全身總量的30%以上)12070/50少尿或尿閉煩躁、意識模糊或昏迷、水腫六、六、 救治與護理救治與護理（一）急救原則（一）急救原則 上消化道大出血為臨床急癥，必須積極搶救。治療原則：休克者及上消化道大出血為臨床急癥

29、，必須積極搶救。治療原則：休克者及時補充血容量，給予止血藥，同時針對出血病因治療。時補充血容量，給予止血藥，同時針對出血病因治療。一般處理一般處理 平臥位休息平臥位休息 ，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢積極補充血容量積極補充血容量 積極補充血容量、立即配血、輸足量全血，保證積極補充血容量、立即配血、輸足量全血，保證輸液通暢。輸液通暢。止血治療止血治療 （一（一)非曲張靜脈出血非曲張靜脈出血的止血方法的止血方法抑制胃酸分泌藥：抑制胃酸分泌藥：PPI (首選首選)、 H2RA、內(nèi)鏡直視止血：激光光凝、高內(nèi)鏡直視止血：激光光凝、高頻電凝、微波、鉗夾、局部用頻電凝、微波、鉗夾、局部

30、用藥（噴灑、注射）藥（噴灑、注射）其他：手術(shù)、介入（血管栓塞）其他：手術(shù)、介入（血管栓塞）1/10000腎上腺素腎上腺素or硬化劑硬化劑多見于潰多見于潰瘍出血瘍出血服凝血酶、去甲腎上腺素服凝血酶、去甲腎上腺素曲張靜脈出血曲張靜脈出血的止血方法的止血方法藥物止血藥物止血血管加壓素血管加壓素生長抑素生長抑素三（四）腔二囊管壓迫止血三（四）腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視止血內(nèi)鏡直視止血硬化劑注射止血硬化劑注射止血(EVS)(EVS)曲張靜脈套扎術(shù)曲張靜脈套扎術(shù)(EVL) (EVL) 組織粘合劑注射法組織粘合劑注射法其他：手術(shù)其他：手術(shù)出血量大、速度快、再出血量大、速度快、再出血及死亡率高出血及死亡率高止血

31、治療止血治療(二）二）七、七、 主要護理診斷主要護理診斷P1P1組織灌注量不足：與嘔血、黑便致血容量減少有關(guān)組織灌注量不足：與嘔血、黑便致血容量減少有關(guān)P2P2活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)P3P3有受傷的危險：創(chuàng)傷、窒息、誤吸有受傷的危險：創(chuàng)傷、窒息、誤吸P4P4恐懼：與生命、健康受到威脅有關(guān)恐懼：與生命、健康受到威脅有關(guān)P5P5知識缺乏：缺乏疾病及防治知識知識缺乏：缺乏疾病及防治知識 八、護理要點八、護理要點1.1.出血后的急救護理搶救出血性休克關(guān)鍵在迅速止血與補充血出血后的急救護理搶救出血性休克關(guān)鍵在迅速止血與補充血容量。容量。 一般緊急措施：臨

32、床表現(xiàn)有低血容量休克時，應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道一般緊急措施：臨床表現(xiàn)有低血容量休克時，應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道，其中一條最好是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈達上腔靜脈之途徑，以便監(jiān)，其中一條最好是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈達上腔靜脈之途徑，以便監(jiān)測中心靜脈壓。先滴注平衡鹽溶液及血漿代用品，同時進行血型鑒定、測中心靜脈壓。先滴注平衡鹽溶液及血漿代用品，同時進行血型鑒定、交叉配血，備夠可能需要的全血或袋裝紅細胞。留置導(dǎo)尿管觀察每小時交叉配血，備夠可能需要的全血或袋裝紅細胞。留置導(dǎo)尿管觀察每小時尿量。每尿量。每15153030分鐘測定血壓、脈率，結(jié)合對出血量和出血特點以及尿分鐘測定血壓、脈率，結(jié)合對出血量和出血特

33、點以及尿量的觀察和中心靜脈壓的監(jiān)測，可作為補液、輸血速度和量較可靠的指量的觀察和中心靜脈壓的監(jiān)測，可作為補液、輸血速度和量較可靠的指標(biāo)。標(biāo)。2.2.基礎(chǔ)護理基礎(chǔ)護理v2.1 2.1 ：上消化道大出血患者一般要臥床休息，嘔血：上消化道大出血患者一般要臥床休息，嘔血時頭應(yīng)偏向一邊，以防止誤吸。休克患者應(yīng)采取休時頭應(yīng)偏向一邊，以防止誤吸。休克患者應(yīng)采取休克體位。注意清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢克體位。注意清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，并隨時準(zhǔn)備吸氧。大便次數(shù)較多，每次便后都應(yīng)，并隨時準(zhǔn)備吸氧。大便次數(shù)較多，每次便后都應(yīng)擦洗肛周，注意保持局部皮膚和床單清潔。需要長擦洗肛周，注意保持局部皮膚和床

34、單清潔。需要長期臥床者應(yīng)注意多翻身，防止局部皮膚潰爛和壓瘡期臥床者應(yīng)注意多翻身，防止局部皮膚潰爛和壓瘡的發(fā)生。的發(fā)生。2.2.2 2口腔護理：上消化道出血患者，由于嘔血可污染口腔護理：上消化道出血患者，由于嘔血可污染口腔，造成細菌繁殖，使口腔形成特殊異味。應(yīng)協(xié)口腔，造成細菌繁殖，使口腔形成特殊異味。應(yīng)協(xié)助患者用生理鹽水漱口，助患者用生理鹽水漱口，3 34 4次次/d/d，發(fā)生嘔吐后應(yīng)，發(fā)生嘔吐后應(yīng)立即用溫水漱口，以保持口腔清潔立即用溫水漱口，以保持口腔清潔3. 3. 生命體征的觀察護理生命體征的觀察護理 v嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征征, ,如心率、血壓、如心率、血壓、呼吸、尿量及意

35、識變呼吸、尿量及意識變化。觀察嘔血及黑便化。觀察嘔血及黑便情況。情況。v定期復(fù)查血紅蛋白濃定期復(fù)查血紅蛋白濃度度, ,紅細胞計數(shù)紅細胞計數(shù), ,血細血細胞比容與血尿素氮。胞比容與血尿素氮。v意識狀態(tài)意識狀態(tài), ,四肢末梢四肢末梢的溫度和濕度的溫度和濕度. .4.4.一般情況的觀察：一般情況的觀察：v上消化道出血的患者應(yīng)注意觀察患者的精神狀態(tài)、上消化道出血的患者應(yīng)注意觀察患者的精神狀態(tài)、皮膚的色澤和溫度、患者有無口渴，這些有助于判皮膚的色澤和溫度、患者有無口渴，這些有助于判斷患者循環(huán)血容量的改變。生命體征一般每斷患者循環(huán)血容量的改變。生命體征一般每3030分鐘分鐘測一次。通常認(rèn)為收縮壓測一次。通

36、常認(rèn)為收縮壓90 mm Hg(1 mm 90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)Hg=0.1333 kPa)、脈壓、脈壓20 mm Hg7.0mmol/L則為嚴(yán)重高鉀血癥；血清鉀3.5mmol/L時稱低血鉀。高鉀血癥的病因高鉀血高鉀血癥病因癥病因細胞內(nèi)的鉀移除細胞體內(nèi)鉀的排泄減少含鉀藥物輸入過多輸入庫存血過多某些藥物的影響（如洋地黃中毒）含鉀飲食攝入過多高鉀血癥的臨床表現(xiàn)v1.肌肉神經(jīng)癥狀：早期常有四肢及口周感覺麻木、極度疲乏、肌肉酸痛、肢體蒼白濕冷。血清鉀7mmol/L時，四肢麻木軟癱，先從四肢肌開始，后發(fā)展到軀干，甚至導(dǎo)致呼吸抑制。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清。v2

37、.抑制心肌：心肌收縮力降低，心搏徐緩，心律失常。嚴(yán)重者可在舒張期心臟停搏。高鉀血癥的輔助檢查v生化室檢查：血清鉀5.5mmol/Lv心電圖檢查：T波高尖，P-R間期延長，P波下降或消失，QRS波增寬，ST段抬高。高鉀血癥一般護理措施v1.絕對臥床休息：注意保暖，有肢體活動障礙者協(xié)助患者翻身。v2.吸氧：低流量持續(xù)吸入1-2L/分。v3.嚴(yán)密觀察病情：監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、節(jié)律及心電圖波形的變化，特別是注意觀察有無神志改變及呼吸困難，必要時行氣管插管。v4.準(zhǔn)確記錄24h出入量：嚴(yán)密觀察尿量的變化。v5.注意酸堿平衡及電解質(zhì)情況：監(jiān)測電解質(zhì)平衡及動脈血氣檢查，協(xié)助醫(yī)生及時處理。同

38、時嚴(yán)格防止高鉀血癥的發(fā)生。高鉀血癥一般護理措施v6.保持口腔和皮膚清潔：維持良好的衛(wèi)生，注意呼吸中的氣味。按時翻身，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。v7.飲食：限制含鉀高的食物、藥物及鹽的代替物。慢性腎功能衰竭者給予低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。含鉀高的食物包括：雞精、牛肉精、快餐湯及香蕉、柳丁、芭樂、楊桃等水果及果汁，另外青菜在使用前先用開水燙過，也會讓鉀流失。需要特別注意的是，“低鈉鹽”和“無鹽醬油”在尿毒癥患者飲食中，絕對不能使用，因為低鈉鹽使用鉀取代鈉，會造成高鉀血癥，對病人有致命的危險。高鉀血癥一般護理措施v8.遵醫(yī)囑行降鉀治療，立即停止鉀的攝入，輸注胰島素（10葡萄糖注射液加普通胰島素10U靜脈滴注）、葡萄糖、碳酸氫鈉（5碳酸氫鈉注射液250ml靜脈輸液）、新鮮血和注入鈣劑（10的葡萄糖酸鈣注射劑10ml靜推大約5min）、呋塞米靜推時，注意觀察用藥后反應(yīng)。嚴(yán)重高鉀血者遵醫(yī)囑與患者行血液透析。v9.心理護理：由于要經(jīng)常監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡情況，因此要取得病人和家屬的理解，配合抽取動脈血及靜脈血，給予精神支持和安慰，消除恐懼心理。低鉀血癥的病因低鉀血癥的病因鉀攝入不足細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移粗制生棉油中毒鉀喪失增多低鉀血癥的臨床表現(xiàn)v1