腹股溝疝修補手術

1、M-Kugel、Kugel、Millikan腹股溝疝修補腹股溝疝修補手術手術上海華東醫(yī)院上海華東醫(yī)院疝和腹壁外科疾病治療與培訓中心疝和腹壁外科疾病治療與培訓中心唐唐 健健 雄雄外科醫(yī)生應該學會思考外科醫(yī)生應該學會思考因為外科學是一門藝因為外科學是一門藝疝外科是藝術的基礎疝外科是藝術的基礎M-Kugel手術中的手術中的幾個基本問題幾個基本問題 肌恥骨孔肌恥骨孔（ Musculoaponeurotic）的概念的概念 處理疝環(huán)的頸肩技術處理疝環(huán)的頸肩技術 精索腹壁化精索腹壁化 開放式前入路和開放式后入路開放式前入路和開放式后入路 腹膜前間隙腹膜前間隙M-Kugel手術手術 M-Kugel術式術式理論

2、基礎：理論基礎： 對被稱為肌恥骨孔對被稱為肌恥骨孔(MPO)的薄弱部位的薄弱部位真正建立永久性的防御機制。真正建立永久性的防御機制。肌肌 恥恥 骨骨 孔孔 1956年法國醫(yī)生年法國醫(yī)生Fruchaud出版了一本關于出版了一本關于腹股溝解剖的著作被歐洲疝學會視為權威腹股溝解剖的著作被歐洲疝學會視為權威性 的 著 作 。 他 提 出 了性 的 著 作 。 他 提 出 了 “ 肌 恥 骨 孔肌 恥 骨 孔（ Musculoaponeurotic）”的概念，目前的概念，目前被作為包括腹腔鏡和開放式疝修補手術的被作為包括腹腔鏡和開放式疝修補手術的解剖依據(jù)。解剖依據(jù)。肌肌 恥恥 骨骨 孔孔 解剖結構：解剖

3、結構： 肌恥骨孔是一個位于腹前壁與骨盆相連水平的肌恥骨孔是一個位于腹前壁與骨盆相連水平的卵圓型裂孔。它的構成：卵圓型裂孔。它的構成： 下界：上恥骨枝的骨膜。下界：上恥骨枝的骨膜。 上界：腹外斜肌和腹橫肌。上界：腹外斜肌和腹橫肌。 內側：腹直肌外緣。內側：腹直肌外緣。 外側：髂腰肌。外側：髂腰肌。肌肌 恥恥 骨骨 孔孔 解剖結構：解剖結構：恥骨肌孔被腹股溝韌帶和髂恥束分隔恥骨肌孔被腹股溝韌帶和髂恥束分隔為兩個區(qū)域。為兩個區(qū)域。 精索上區(qū)：包括內環(huán)、直疝三角。精索上區(qū)：包括內環(huán)、直疝三角。 精索下區(qū)：有股血管穿過，股疝發(fā)生在精索下區(qū)：有股血管穿過，股疝發(fā)生在此區(qū)域。此區(qū)域。肌恥骨孔肌恥骨孔Musc

4、uloaponeurotic肌恥骨孔肌恥骨孔恥骨肌孔恥骨肌孔處理疝環(huán)的頸肩技術處理疝環(huán)的頸肩技術M-Kugel手術要求手術要求掌握此項技術掌握此項技術腹橫筋膜在內環(huán)處呈漏斗狀包圍精索腹橫筋膜在內環(huán)處呈漏斗狀包圍精索形成精索內筋膜形成精索內筋膜環(huán)形切開疝囊外的腹橫筋膜環(huán)形切開疝囊外的腹橫筋膜精索腹壁化精索腹壁化 精索的腹壁化：精索的腹壁化： 精索一定要與腹膜分離開，使其貼在腹壁的肌精索一定要與腹膜分離開，使其貼在腹壁的肌層上，這就是所謂的層上，這就是所謂的 “精索腹壁化精索腹壁化”，可用手可用手指、粗網(wǎng)孔紗布或在直視下用鑷子進行分離，指、粗網(wǎng)孔紗布或在直視下用鑷子進行分離，最好不要撕拉。最好不要

5、撕拉。精索腹壁化精索腹壁化腹股溝疝、股疝手術的腹股溝疝、股疝手術的前、后入路前、后入路 開放式前入路：開放式前入路：通常指將疝囊自內環(huán)或疝環(huán)通常指將疝囊自內環(huán)或疝環(huán)“前方前方”游離后回游離后回 納進腹腔（前入路）。納進腹腔（前入路）。 開放式后入路：開放式后入路：所謂開放式的后入路是指在內環(huán)口的上方，既所謂開放式的后入路是指在內環(huán)口的上方，既腹橫肌深面切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙。然腹橫肌深面切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙。然后在內環(huán)或疝環(huán)的后在內環(huán)或疝環(huán)的“后方后方”（深面）將疝囊拉（深面）將疝囊拉至腹膜前間隙。也就是在腹膜前間隙內將腹膜至腹膜前間隙。也就是在腹膜前間隙內將腹膜的突出部分（疝囊）拉

6、回到該間隙。的突出部分（疝囊）拉回到該間隙。 腹膜前間隙腹膜前間隙（Bogros間隙間隙） 腹膜與腹橫筋膜之間的間隙，為一疏松的腹膜與腹橫筋膜之間的間隙，為一疏松的脂肪組織，很少血管，為一個無血間隙。脂肪組織，很少血管，為一個無血間隙。腹膜前間隙的分離腹膜前間隙的分離M-Kugel補片補片Modified Kugel 技術技術切口切口和其他前入路修復切口方式相同和其他前入路修復切口方式相同右腹股溝疝右腹股溝疝腳腳頭頭游離疝囊游離疝囊和網(wǎng)塞相同和網(wǎng)塞相同 高位游離高位游離右側斜疝右側斜疝右側直疝右側直疝游離腹膜前間隙游離腹膜前間隙右側直疝右側直疝 用鑷子打開紗布塞入腹膜前間隙用鑷子打開紗布塞入腹

7、膜前間隙如必要，用手指擴大間隙，超過如必要，用手指擴大間隙，超過Coopers韌帶，間隙比補片稍大韌帶，間隙比補片稍大 Pubic Tubercle植入補片植入補片斜疝斜疝直疝直疝 卷折補片卷折補片 (象玉米卷象玉米卷) 尾巴留在外面尾巴留在外面. 撥開位于斜疝區(qū)和直疝區(qū)中間的腹壁下血管撥開位于斜疝區(qū)和直疝區(qū)中間的腹壁下血管. 將中間部向恥骨結節(jié)插入然后完全納入后邊將中間部向恥骨結節(jié)插入然后完全納入后邊補片定位補片定位直疝直疝 拉緊尾巴給補片以反向拉力拉緊尾巴給補片以反向拉力, 使補片展平使補片展平 將底部塞過將底部塞過 Coopers 韌帶韌帶 拉動尾巴使補片居中拉動尾巴使補片居中固固 定定斜疝斜疝直疝直疝 向連兩側縫合修剪后的尾部于聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶向連兩側縫合修剪后的尾部于聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶 避開腹壁上的血管和神經避開腹壁上的血管和神經選擇性使用選擇性使用 Onlay 平片平片右側疝右側疝 醫(yī)生可以按自己的意愿剪裁所附預裁平片醫(yī)生可以按自己的意愿剪裁所附預裁平片. On