Narcotrend培訓(xùn)班-麻醉深度監(jiān)測

1、麻醉深度監(jiān)測鎮(zhèn)鎮(zhèn) 靜靜鎮(zhèn)鎮(zhèn) 痛痛肌肌 松松麻醉深度監(jiān)測的內(nèi)容麻醉深度麻醉深度-150年來的爭論意識消失即是麻醉的開始意識恢復(fù)即是麻醉的結(jié)束麻醉深度有逐級變化的特征有 or 無1.藥物藥物誘導(dǎo)的無意識狀態(tài)誘導(dǎo)的無意識狀態(tài)2.對傷害對傷害刺激的無反應(yīng)刺激的無反應(yīng)麻醉深度的含義麻醉深度的含義 麻醉后抑制傷害性刺激所需要的麻醉深度，在意識已經(jīng)消失后，再度增加的吸入麻醉的濃度也好，靜脈麻醉藥物的劑量也好，都是為了抑制傷害性刺激引起的機(jī)體過度反應(yīng)而已。與意識的進(jìn)一步的抑制并無大的關(guān)系。0.6MAC1.0MACMAC值值1.2MAC1.7MAC意識消失意識消失95%患者對患者對切皮刺激無切皮刺激無體動反應(yīng)體

2、動反應(yīng)抑制插管時抑制插管時心血管反應(yīng)心血管反應(yīng)意識消失的標(biāo)準(zhǔn)：意識消失的標(biāo)準(zhǔn)：1.指令反應(yīng)消失指令反應(yīng)消失 2.麻醉中無記憶麻醉中無記憶吸入麻醉藥的經(jīng)典理論吸入麻醉藥的經(jīng)典理論: MAC麻醉的理想與現(xiàn)實理想（哲學(xué)角度）理想（哲學(xué)角度）：僅需使意識消失即可現(xiàn)實（臨床麻醉角度）現(xiàn)實（臨床麻醉角度）： 手術(shù)帶來的各種刺激：切割、牽拉、灼燒、低溫、氣壓、電抽搐等 病人的反應(yīng)：逃避反射、血壓心率改變、出汗流淚、應(yīng)激反應(yīng)、各種激素、血管活性物質(zhì)的釋放麻醉的目的：既無意識又對傷害刺激無反應(yīng)麻醉的目的：既無意識又對傷害刺激無反應(yīng)適宜的麻醉深度 意識消失 鎮(zhèn)痛良好 肌松適度 適度抑制應(yīng)激反應(yīng) 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定麻醉深度

3、的臨床判斷 主要通過體征 多數(shù)無法測定或定量 個體差異大 特異性和靈敏性不足 可能相互影響 可能受藥物影響 反應(yīng)滯后現(xiàn)象監(jiān)測或是預(yù)測？麻醉深度監(jiān)測-臨床體征 心血管系統(tǒng)：血壓、心率 眼征：眼球運動、瞳孔、流淚 呼吸系統(tǒng)：呼吸量、呼吸形式及節(jié)律 體動反應(yīng) 皮膚黏膜：顏色、溫度和出汗 吞咽活動 目前，臨床體征的觀察仍是判斷麻醉深度的基本方法 臨床體征是機(jī)體對手術(shù)刺激和麻醉藥物抑制的綜合結(jié)果，因此增加了以此來判斷麻醉深度的難度。 于布為麻醉深度監(jiān)測的電生理方法BIS（腦電雙頻指數(shù)）（腦電雙頻指數(shù)）EEG基礎(chǔ)上對線性成份（頻率和振幅）及非線性成分（位相和諧波）的綜合分析唯一被美國FDA認(rèn)可的麻醉深度監(jiān)

4、護(hù)儀敏感性和特異性較好目前臨床應(yīng)用最廣10085：清醒8565： 鎮(zhèn)靜6540：合適的全麻深度4030：深度睡眠300： 腦電爆發(fā)性抑制BIS的臨床應(yīng)用 預(yù)測意識水平（藥物特異性） 異丙酚、硫噴妥鈉、咪唑安定 吸入麻醉劑 笑氣 氯胺酮：較差 預(yù)測體動反應(yīng)（預(yù)測阿片類藥物差） 預(yù)測知曉和回憶 BIS低于60很少存在知曉和回憶BIS的局限性 信號干擾 肌電、起搏器、電刀等 特殊情況 體溫、神經(jīng)功能疾病等 兒科病人（BIS與年齡的關(guān)系尚不明確）AEPAEP（聽覺誘發(fā)電位）（聽覺誘發(fā)電位） 聽覺系統(tǒng)接受聲音刺激后從耳蝸至聽覺中樞產(chǎn)生的相應(yīng)電活動10060：清醒6040： 鎮(zhèn)靜4030：意識消失3020

5、：全麻狀態(tài)200： 深度睡眠AEP的臨床應(yīng)用 預(yù)測意識水平預(yù)測意識水平 與大多數(shù)麻醉藥物成劑量依賴性變化 目前被認(rèn)為是反映麻醉病人意識程度的最好指標(biāo) 預(yù)測傷害性刺激的體動反應(yīng)預(yù)測傷害性刺激的體動反應(yīng) 預(yù)測知曉和回憶預(yù)測知曉和回憶 AEP的局限性 聽覺障礙 背景噪音影響 耳后肌肉緊張 電刀電凝 小兒應(yīng)用的資料缺乏能較好識別清能較好識別清醒和意識消失醒和意識消失狀態(tài)狀態(tài)體動反應(yīng)預(yù)測體動反應(yīng)預(yù)測的局限性的局限性均不能完全防均不能完全防止知曉和回憶止知曉和回憶對鎮(zhèn)痛成分敏感對鎮(zhèn)痛成分敏感性較性較AEP差差與異丙酚血藥濃與異丙酚血藥濃度的相關(guān)性較度的相關(guān)性較AEP高高不同麻醉藥物聯(lián)不同麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用的

6、影響合應(yīng)用的影響（BIS值相似麻醉值相似麻醉深度可能不同）深度可能不同）可以同時反映可以同時反映皮層和皮層下皮層和皮層下中樞活動中樞活動預(yù)測體動反應(yīng)預(yù)測體動反應(yīng)較較BIS更佳更佳信息處理時間信息處理時間較較BIS短短BISAEPNarcotrend 由德國Hannover大學(xué)開發(fā) 不同的方法分析EEG 由最初的分級到類似BIS的無量綱數(shù)值 自動對麻醉深度分級 使用標(biāo)準(zhǔn)心電圖電極而不必是專用專利電極 抗肌電干擾更強(qiáng)The effects of The effects of electromyographicelectromyographic activity on the accuracy of

7、 activity on the accuracy of the the NarcotrendNarcotrend monitor compared with the monitor compared with the BispectralBispectral Index Index during combined during combined anaesthesiaanaesthesia. . Anaesthesia.2007Anaesthesia.2007; 62(9):868-74.; 62(9):868-74.電極粘貼注意事項 酒精脫脂 皮膚清潔（磨砂膏） 干燥 粘貼電極 1a及1b

8、電極間至少距離8cm電極的電阻問題BadGood要求各電極電阻均小于4千歐，任意兩電極差值小于2.5千歐界面介紹界面介紹主屏幕肌電參數(shù)肌電參數(shù)原始原始EEGNarcotrend較BIS的優(yōu)勢 電極成本更低 可在大腦任意位置擺放電極 反應(yīng)時間更短，約3-5秒 可進(jìn)行左右腦半球的對比麻醉深度的其它判斷方法麻醉深度的其它判斷方法 指端容積描記圖 額肌電 前臂隔離法 食管下段收縮性 心率變異性分析 呼吸性竇性心律不齊 指動脈壓 視網(wǎng)膜電流圖 皮膚電阻 眼球微震顫 理想的麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)理想的麻醉深度監(jiān)測指標(biāo) 與麻醉藥物的血藥濃度變化有關(guān) 與意識水平及鎮(zhèn)靜水平變化相關(guān) 與傷害性刺激強(qiáng)度變化有關(guān) 單一指標(biāo)

9、，簡單可靠現(xiàn)實：目前尚無一種監(jiān)測指標(biāo)可以達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)展展 望望綜合分析及反饋體系綜合分析及反饋體系1. 反映意識鎮(zhèn)靜水平指標(biāo)和傷害刺激程度指標(biāo)的整合2. 多指標(biāo)監(jiān)測系統(tǒng)3. 麻醉用藥、手術(shù)刺激強(qiáng)度、病人反映反饋體系4. 靈敏性、特異性高，抗干擾強(qiáng)、反應(yīng)迅速信息量巨大、處理復(fù)雜、成本不低信息量巨大、處理復(fù)雜、成本不低 減少傷害刺激的上傳 減少血流動力學(xué)波動的干擾 不能簡單的以“減麻醉” 來提升血壓、心率 認(rèn)清手術(shù)中刺激強(qiáng)度在動態(tài)變化的事實 綜合判斷麻醉深度如何改善我們的工作如何改善我們的工作我們能測定麻醉深度嗎？ 患者對指令有反應(yīng)嗎？ 患者對手術(shù)刺激有反應(yīng)嗎？ 患者心率血壓與手術(shù)刺激有關(guān)嗎？ 患者是否記得術(shù)中事件呢？改良警覺/鎮(zhèn)靜觀察評估法(modified observe assessment of alertness/sedation MOAA/S)評分機(jī)體反應(yīng)5對正常音調(diào)姓名呼喚反應(yīng)正