護理安全警示教育培訓2016年

1、 作作為為一名一名護護理工作者，病人的安全就是我理工作者，病人的安全就是我們們自自身的安全，面身的安全，面對當對當今今醫(yī)醫(yī)患患糾紛糾紛的的熱熱浪中，我浪中，我們們就在浪尖上！就在浪尖上！我們在工作中的任何一點疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命。 案例l案例1 ：l 一位一位6262歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸血而死歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸血而死亡。護士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位亡。護士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的A A型血液輸給了本來型血液輸給了本來是是B B型血的該患者，當這位護

2、士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸型血的該患者，當這位護士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸入約入約50ml50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭1616天之后死亡。天之后死亡。l案例案例2 2：lM M玉和玉和N N玉二位患者同名不同姓，即兩位患者名字僅一字之玉二位患者同名不同姓，即兩位患者名字僅一字之差。護士將患者差。護士將患者M M玉的電腦治療單誤打成玉的電腦治療單誤打成N N玉，并將治療單玉，并將治療單貼在貼在N N玉輸液患者的輸液瓶上，正準備給玉輸液患者的輸液瓶上，正準備給N N玉配藥時因其他玉配藥時因其他患者呼叫拔針而離開。某護士未嚴格查對，按照錯誤的治患者呼叫拔針而離開。某護

3、士未嚴格查對，按照錯誤的治療單加藥后，將療單加藥后，將M M玉的藥輸給了玉的藥輸給了N N玉。約玉。約1010分鐘左右患者發(fā)分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對，護士立即拔針，患者無反應?，F(xiàn)藥物不對，護士立即拔針，患者無反應。 （M M玉用藥為阿奇霉素，玉用藥為阿奇霉素，N N玉用藥為林可霉素，患者無不良玉用藥為林可霉素，患者無不良反應。）反應。）l案例案例3：患者，男性，患者，男性，4545歲，因腰痛、腰背部活動功能歲，因腰痛、腰背部活動功能受限受限3d3d入院。入院后第入院。入院后第3 3天，主班護士于天，主班護士于1111：0000將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時提出質(zhì)將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患

4、者及時提出質(zhì)疑，認為醫(yī)生晨間查房時并沒有交待需服用口疑，認為醫(yī)生晨間查房時并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。服藥，后經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。 根據(jù)文獻報道，給藥問題在醫(yī)院風險管理問題中占首根據(jù)文獻報道，給藥問題在醫(yī)院風險管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問題出位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是現(xiàn)的原因主要是查對制度執(zhí)行查對制度執(zhí)行不好。不認真執(zhí)行各種不好。不認真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，在給病人輸液、輸血時未能將液體瓶上的查對不嚴，在給病人輸

5、液、輸血時未能將液體瓶上的標簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、輸血單認真標簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、輸血單認真核對，而造成差錯。核對，而造成差錯。案例案例4:4:患者男性，患者男性，3131歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項，但醫(yī)生在檢驗申請單術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項，但醫(yī)生在檢驗申請單上沒注明上沒注明“急查急查”字樣，護士處理醫(yī)囑時，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)字樣，護士處理醫(yī)囑時，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造成血標本送至檢驗科后，檢驗科未按急診檢生失誤，造成血標本送至檢驗科后，檢驗科未按急診檢驗處理，檢驗結(jié)果發(fā)放延遲導致手術(shù)不得不推遲

6、。驗處理，檢驗結(jié)果發(fā)放延遲導致手術(shù)不得不推遲。專家點評：專家點評：（1 1）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯與醫(yī)生、）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯與醫(yī)生、護士都有關(guān)，可見二者之間存在耦合性，護士都有關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯時醫(yī)這類差錯時醫(yī)療缺陷在先，護理差錯在后，為醫(yī)護耦合性差錯。療缺陷在先，護理差錯在后，為醫(yī)護耦合性差錯。（2 2）由于護士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護士必須消除）由于護士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護士必須消除“醫(yī)醫(yī)囑錯誤與護士無關(guān)囑錯誤與護士無關(guān)”的錯誤思想，對醫(yī)囑做好查對及把的錯誤思想，對醫(yī)囑做好查對及把關(guān)，否則將承擔連帶責任。關(guān)，否則將承擔連帶責任。 病例5患

7、者患者A A，女性，女性，7474歲，因急性上消化道出血、失血性休歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由克在家神志不清，由“120”120”接急診室搶救。在搶救過接急診室搶救。在搶救過程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血200ml200ml，給予胃腸減壓引，給予胃腸減壓引出出600ml600ml血性胃內(nèi)容物，根據(jù)病情擴容輸入紅細胞懸液，血性胃內(nèi)容物，根據(jù)病情擴容輸入紅細胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室收治據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的了另一位低血糖休克的B B患者，也抽了血常規(guī)標本未及患者，也抽了血常規(guī)標本未

8、及時送檢。護士匆忙之中取錯標本將時送檢。護士匆忙之中取錯標本將B B患者的標本給患者的標本給A A患者患者檢驗，因檢驗結(jié)果與化驗單診斷不符，檢驗師提出懷疑，檢驗，因檢驗結(jié)果與化驗單診斷不符，檢驗師提出懷疑，電話通知當班護士，經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)送錯標本，后給電話通知當班護士，經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)送錯標本，后給A A患者患者重抽血檢驗避免了一起差錯事件的發(fā)生重抽血檢驗避免了一起差錯事件的發(fā)生。專家意見及點評：專家意見及點評：此案例屬于直接護理風險，由護理人員的行為所致。此案例屬于直接護理風險，由護理人員的行為所致。雖經(jīng)檢驗人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴重的后果，但通過雖經(jīng)檢驗人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴重的后果，但通過重新抽血也給患

9、者帶來了痛苦。重新抽血也給患者帶來了痛苦。此案例存在的問題：此案例存在的問題：護士護士未嚴格履行查對制度，未嚴格履行查對制度，查對的概念未在腦中留查對的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗項目匆匆送走了標本。項目匆匆送走了標本。l案例案例6 6：l 20082008年年9 9月月3 3日起，西安交大醫(yī)學院第一附院新生兒日起，西安交大醫(yī)學院第一附院新生兒科科9 9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中床癥狀，其中8 8名新生兒名新生兒9 9月月5 5日日1515日間發(fā)生

10、彌漫性血日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，管內(nèi)凝血相繼死亡，1 1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于部于9 9月月2323日接到關(guān)于該事件的舉報信息后，立即組織日接到關(guān)于該事件的舉報信息后，立即組織專家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專家調(diào)查組共同開展專家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專家調(diào)查組共同開展實地調(diào)查實地調(diào)查。專家調(diào)查分析結(jié)論：專家調(diào)查分析結(jié)論：新生兒科新生兒科建筑布局和工作流程不合理建筑布局和工作流程不合理，人流與物人流與物流相互交叉流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務人員沒有規(guī)范地進行醫(yī)務

11、人員沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標用于新生兒的肝素封管液無使用時間標識等識等。據(jù)對部分醫(yī)務人員的手、病房物體表面、新。據(jù)對部分醫(yī)務人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現(xiàn)細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺檢測，發(fā)現(xiàn)細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。是一起嚴重醫(yī)院感染事炎克雷伯桿菌的明顯污染。是一起嚴重醫(yī)院感染事件。件。 案案例例7 7：有一位護士，認真的要命。有一個醫(yī)生下臨時：有一位護士，認真的要命。有一個醫(yī)生下臨時醫(yī)囑：西地蘭醫(yī)囑：西地蘭0.40.4加入

12、液體中靜脈注射。這位護士沒有執(zhí)加入液體中靜脈注射。這位護士沒有執(zhí)行這個醫(yī)囑，對醫(yī)生說：醫(yī)囑錯了，重寫。行這個醫(yī)囑，對醫(yī)生說：醫(yī)囑錯了，重寫。醫(yī)生看了半天不知道咋回事兒醫(yī)生看了半天不知道咋回事兒護士只好告訴他：劑量出了問題，我不能執(zhí)行這種劑量護士只好告訴他：劑量出了問題，我不能執(zhí)行這種劑量的醫(yī)囑。的醫(yī)囑。醫(yī)生不以為然：你給寫上醫(yī)生不以為然：你給寫上mgmg不就行了么，反正你也不會不就行了么，反正你也不會真的按這個劑量給病人打針的。真的按這個劑量給病人打針的。護士說：那不是我的職責護士說：那不是我的職責。我的職責是執(zhí)行正確醫(yī)囑。我的職責是執(zhí)行正確醫(yī)囑。 案例案例8.8.醫(yī)生下了一個臨時醫(yī)囑，當護士

13、在執(zhí)行時間上簽醫(yī)生下了一個臨時醫(yī)囑，當護士在執(zhí)行時間上簽好字并蓋好章，作好準備要按醫(yī)囑要求為病人做處置時，好字并蓋好章，作好準備要按醫(yī)囑要求為病人做處置時，醫(yī)生又說：不用去處置了。護士聽從了醫(yī)生的話，沒有醫(yī)生又說：不用去處置了。護士聽從了醫(yī)生的話，沒有處置。但是，護士沒有提醒醫(yī)生在臨時醫(yī)囑上寫處置。但是，護士沒有提醒醫(yī)生在臨時醫(yī)囑上寫“DCDC”，結(jié)果恰恰就是在這個醫(yī)囑上出了糾紛，醫(yī)生說護士蓋章結(jié)果恰恰就是在這個醫(yī)囑上出了糾紛，醫(yī)生說護士蓋章了，一定是做了處置，護士說醫(yī)生不讓處置了，所以沒了，一定是做了處置，護士說醫(yī)生不讓處置了，所以沒作處置。作處置。結(jié)果結(jié)果按護士做了處置處理按護士做了處置處

14、理因為護士蓋章了。因為護士蓋章了。從中應該吸取的經(jīng)驗和教訓：明確不執(zhí)行的醫(yī)囑及時請從中應該吸取的經(jīng)驗和教訓：明確不執(zhí)行的醫(yī)囑及時請醫(yī)生醫(yī)生“DCDC發(fā)生在我們身邊的事案例案例1.20151.2015年年1 1月月2727日，一位保胎病人，在我院住院期間日，一位保胎病人，在我院住院期間在病房走廊摔倒。投訴上報。在病房走廊摔倒。投訴上報。2.20152.2015年年3 3月月2727日我院住院新生兒靜脈留置針拔管后日我院住院新生兒靜脈留置針拔管后出血較多。投訴上報。出血較多。投訴上報。3.20153.2015年年1212月份我院在為一位產(chǎn)后出血病人進行搶月份我院在為一位產(chǎn)后出血病人進行搶救過程中，

15、助產(chǎn)士將醫(yī)囑復方氯化鈉執(zhí)行救過程中，助產(chǎn)士將醫(yī)囑復方氯化鈉執(zhí)行10%10%的葡萄的葡萄糖，該患者是糖尿病患者。糖，該患者是糖尿病患者。4.20124.2012年我院年我院32013201床顧客，新生兒因黃疸高進行藍床顧客，新生兒因黃疸高進行藍光治療，在治療期間眼罩脫落，家屬發(fā)現(xiàn)后進行投光治療，在治療期間眼罩脫落，家屬發(fā)現(xiàn)后進行投訴。訴。案例簡介：案例簡介：責任護士于責任護士于1111點巡視病房未見病人及家屬，以為家點巡視病房未見病人及家屬，以為家屬帶病人外出活動了，屬帶病人外出活動了，1212點家屬到護士站匯報說，點家屬到護士站匯報說，病人不見了，責任護士隨即與家屬一起尋找，并通病人不見了，責

16、任護士隨即與家屬一起尋找，并通知護士長、科主任。查看監(jiān)控錄像發(fā)現(xiàn)病人從一樓知護士長、科主任。查看監(jiān)控錄像發(fā)現(xiàn)病人從一樓走出，走出，13:3013:30分病人家里打來電話，說病人回家了。分病人家里打來電話，說病人回家了。l事件分析事件分析： 此案例屬于間接護理風險，由于患者的違醫(yī)行為此案例屬于間接護理風險，由于患者的違醫(yī)行為所致。所致。（1 1）為了保障患者安全，規(guī)定患者自入院后所有的生）為了保障患者安全，規(guī)定患者自入院后所有的生活及治療在病房進行，一般不得外出?；罴爸委熢诓》窟M行，一般不得外出。（2 2）本案例是由于患者不遵守醫(yī)院規(guī)章制度造成的，）本案例是由于患者不遵守醫(yī)院規(guī)章制度造成的，患者

17、脫離醫(yī)護人員的視野，發(fā)生病情變化及其他意外患者脫離醫(yī)護人員的視野，發(fā)生病情變化及其他意外( (如摔跤如摔跤) )醫(yī)務人員不能控制。醫(yī)務人員不能控制。（3 3）護理人員要進行有效的宣教，告知住院期間的一）護理人員要進行有效的宣教，告知住院期間的一切須知，包括不能外出。切須知，包括不能外出。（4 4）科室制定該類事件的應急預案并進行演練。）科室制定該類事件的應急預案并進行演練。 技術(shù)事故技術(shù)事故是指醫(yī)務人員在診療護理過程中因技術(shù)過是指醫(yī)務人員在診療護理過程中因技術(shù)過失為主要原因所致的事故。技術(shù)過失是指雖按技術(shù)失為主要原因所致的事故。技術(shù)過失是指雖按技術(shù)操作規(guī)程進行診療護理，但由于水平有限而造成的操

18、作規(guī)程進行診療護理，但由于水平有限而造成的過失。過失。有下列行為之一，造成嚴重后果的，為責任事故1.擅離職守擅離職守或?qū)?、危重病人借故推諉拖延，貽誤診或?qū)?、危重病人借故推諉拖延，貽誤診治和搶救時機；治和搶救時機；2.診治中遇到明知復雜疑難問題，不請示或不執(zhí)行上診治中遇到明知復雜疑難問題，不請示或不執(zhí)行上級醫(yī)師指導，擅自處理；或在搶救危重病人時，上級醫(yī)級醫(yī)師指導，擅自處理；或在搶救危重病人時，上級醫(yī)師接到下級醫(yī)師報告后不及時處理；師接到下級醫(yī)師報告后不及時處理；3.手術(shù)治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員手術(shù)治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內(nèi)的；麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤，麻

19、醉過程中體內(nèi)的；麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤，麻醉過程中不認真觀察病情變化；不認真觀察病情變化；4.因不遵守操作規(guī)程、不查對而造成錯發(fā)、錯配、錯因不遵守操作規(guī)程、不查對而造成錯發(fā)、錯配、錯用藥物，或違反藥物配伍禁忌，或不按規(guī)定做藥物過敏用藥物，或違反藥物配伍禁忌，或不按規(guī)定做藥物過敏試驗；試驗；有下列行為之一，造成嚴重后果的，為責任事故1.擅離職守擅離職守或?qū)薄⑽Ｖ夭∪私韫释普喭涎?，貽誤診或?qū)?、危重病人借故推諉拖延，貽誤診治和搶救時機；治和搶救時機；2.診治中遇到明知復雜疑難問題，不請示或不執(zhí)行上診治中遇到明知復雜疑難問題，不請示或不執(zhí)行上級醫(yī)師指導，擅自處理；或在搶救危重病人時，上級醫(yī)級

20、醫(yī)師指導，擅自處理；或在搶救危重病人時，上級醫(yī)師接到下級醫(yī)師報告后不及時處理；師接到下級醫(yī)師報告后不及時處理；3.手術(shù)治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員手術(shù)治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內(nèi)的；麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤，麻醉過程中體內(nèi)的；麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤，麻醉過程中不認真觀察病情變化；不認真觀察病情變化；4.因不遵守操作規(guī)程、不查對而造成錯發(fā)、錯配、錯因不遵守操作規(guī)程、不查對而造成錯發(fā)、錯配、錯用藥物，或違反藥物配伍禁忌，或不按規(guī)定做藥物過敏用藥物，或違反藥物配伍禁忌，或不按規(guī)定做藥物過敏試驗；試驗；有下列行為之一，造成嚴重后果的，為責任事故5.護理中不按規(guī)定交接班，不遵守醫(yī)囑，不嚴格執(zhí)護理中不按規(guī)定交接班，不遵守醫(yī)囑，不嚴格執(zhí)行查對等制度，違反操作規(guī)程；行查對等制度，違反操作規(guī)程；6.不認真執(zhí)行隔離消毒制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，不認真執(zhí)行隔離消毒制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，供應的器械、敷料、藥品不符合消毒要求；供應的器械、敷料、藥品不符合消毒要求；7.檢驗病理放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯標本，檢驗病理放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯標本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結(jié)果及違反拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結(jié)果及違反規(guī)章制度與操作規(guī)程延誤治療；規(guī)章制度與操作規(guī)程延