外科-肺癌00000

1、肺肺 癌癌Lung Cancer【病因】【病因】至今不完全明確至今不完全明確1.吸煙2.大氣污染3.致癌物：石棉、鉻、錫、砷、放射性物4.遺傳因素：P53基因、nm23-H15.免疫狀態(tài)、代謝活動、遺傳因素、肺部慢性感染等【病理】【病理】起 源：支氣管粘膜上皮分 布：右肺左肺，上葉下葉大 體 分 類： 中心型肺癌：起源于主、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門 周圍型肺癌：起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺周圍 肺肺癌癌的的生生長長部部位位【組織學分類】【組織學分類】1.鱗狀細胞癌2.小細胞癌（未分化小細胞癌） 3.腺癌 細支氣管肺泡細胞癌4.大細胞癌1 1、鱗狀上皮癌、鱗狀上皮癌最常見 50%常

2、為中心性肺癌 與吸煙關系非常密切多見于老年男性（50歲以上）管腔內生長支氣管阻塞肺不張和阻塞性肺炎。易形成癌性空洞繼發(fā)肺膿瘍生長緩慢，先經淋巴轉移，血行轉移晚，手術切除機會多，5年生存率高。惡性程度低。2 2、未分化小細胞癌、未分化小細胞癌（燕麥細胞癌）（燕麥細胞癌）發(fā)病小于鱗癌 常為中心性肺癌 與吸煙關系非常密切男性多見燕麥細胞型可能起源于神經外胚層，含有分泌型顆粒，引起異位性激素分泌綜合征惡性程度最高本型常侵犯肺實質，生長快，較早出現淋巴、血行轉移，放療和化療敏感，易復發(fā)3 3、腺癌、腺癌女性多見與抽煙無關周圍型多見血行轉移早，常累及胸膜引起胸腔積液，對化療和放療不敏感，容易轉移至肝、腦細

3、支氣管肺泡癌細支氣管肺泡癌腺癌的一種起源于細支氣管粘膜上皮或肺泡上皮發(fā)病率低，生長緩慢，可侵犯胸膜或經支氣管播散到其他肺葉X線分結節(jié)型和彌散型4 4、大細胞未分化癌、大細胞未分化癌甚為少見半數起源于大支氣管分化程度低常在腦轉移后被發(fā)現預后很差【轉移】【轉移】1.直接擴散：浸潤性生長 沿支氣管壁生長并浸潤支氣管壁 向周圍擴散侵入鄰近組織和器官2.淋巴轉移：最常見途徑 交叉轉移：對側縱隔、氣管旁及頸部淋巴結轉移 3.血行轉移：晚期表現（肺靜脈） 小細胞癌和腺癌的血行轉移常見 【臨床表現】【臨床表現】早期無癥狀，特別是周圍型肺癌，大多X線檢查發(fā)現癌腫部位、大小、壓迫、侵犯、轉移密切相關 【臨床表現】

4、【臨床表現】癌腫在較大的支氣管內長大后常引起： 1.刺激性咳嗽：常為干咳膿痰 2.血痰：痰中帶血點、血絲或少量咯血 3.其他：胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱、胸痛晚期肺癌可產生：晚期肺癌可產生：1.壓迫或侵犯膈神經，引起同側膈肌麻痹2.壓迫或侵犯喉返神經，引起聲帶麻痹3.壓迫上腔靜脈，上肢靜脈壓升高4.侵犯胸膜，引起胸腔積液，往往為血性 侵犯胸膜及胸壁可引起持續(xù)性劇烈胸痛5.侵入縱隔壓迫食管，引起吞咽困難6.上葉頂部肺癌( Pancoast,s tumor) ：Horner綜合征：頸交感神經麻痹綜合征是由于交感神經中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內陷、上瞼下垂及患側面部無汗 7

5、.血行轉移癥狀 肺外癥狀：肺外癥狀：癌腫產生內分泌物質，癌腫產生內分泌物質，臨床上呈現非轉移性全身癥狀臨床上呈現非轉移性全身癥狀骨關節(jié)病綜合征（杵狀指、骨關節(jié)痛等）Cushing 綜合征重癥肌無力男性乳腺增大多發(fā)性神經肌肉痛【診斷】【診斷】 早期診斷、早期治療，才能早期診斷、早期治療，才能獲得較好療效獲得較好療效對肺癌危險人群應定期作胸部線檢查對中年以上久咳不愈或出現血痰者，應提高警惕，周密檢查。 對線檢查發(fā)現肺部塊影者，應提高警惕，必要時剖胸探查診斷肺癌的主要方法有：診斷肺癌的主要方法有：1.線檢查 CT 2.痰細胞學檢查 3.支氣管鏡檢查 4.正電子發(fā)射斷層掃描 5.縱隔鏡檢查 6.經胸壁

6、穿刺活檢 7.轉移灶活組織檢查 8.胸水檢查 9.剖胸探查1.痰液脫落細胞+，胸片及纖支鏡-，CT可查肺內原發(fā)瘤2.肺隱蔽部位，如胸骨后、心后區(qū)、脊椎旁、奇靜脈食管窩、肺尖部肺門后方、后肋膈角等3.胸片發(fā)現肺結節(jié)或肺腫塊，CT利于發(fā)現病灶內鈣化4.查腫瘤范圍，是否侵胸膜，胸壁及縱隔，探少量胸水5.探肺門、縱隔淋巴結腫大，作肺癌病期評定及預測手術可能性和放療選擇及安排6.CT引導經皮肺腫塊穿刺活檢，作組織學診斷 胸部CT肺癌診斷優(yōu)點： 痰細胞學檢查痰細胞學檢查 支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查 支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查縱隔鏡檢查:中央型肺癌陽性率高經胸壁穿刺活組織檢查:周圍型肺癌陽性率高轉移灶活組織檢查

7、:鎖骨上、頸部、腋下等處淋巴結或皮下結節(jié)病理檢查胸水檢查: 剖胸探查:肺部腫塊經多種檢查仍未明確，肺癌可能，病人全身情況許可正電子發(fā)射斷層掃描(PET)利用 18氟-脫氧葡萄糖(PDG)示蹤掃描,是目前肺癌定性診斷和分期的最好最準確的無創(chuàng)檢查肺癌肺癌TNMTNM分期分期T：原發(fā)腫瘤 T1-T4；（T0、Tis）N：淋巴結轉移 N0-N3； (Nx)M：遠隔轉移 M0-M1； (Mx)0 期 ( TisN0M0 )期 （A:T1N0M0, B:T2N0M0 ）期 ( A:T1N1M0, B:T2N1M0 )期 ( A:T3N1M0, B:T1-3N2M0 )期 ( Tany Nany M1 )

8、惡性腫瘤分期惡性腫瘤分期分期定義Tis 原位，無浸潤(局限于上皮內)T1 原發(fā)部位較小T2 原發(fā)部位較大T3 更大和或浸潤超過了原發(fā)器官的邊緣T4 非常大和(或)浸潤到鄰近器官N0 沒有淋巴結轉移N1 局限性淋巴結轉移N2 廣泛的淋巴結轉移N3 更多遠處淋巴結轉移M0 無遠處轉移(血道轉移)M1 遠處轉移(血道轉移)T T分期分期Tx: 原發(fā)腫瘤不能評價:或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學或支氣管鏡沒有可視腫瘤 T0:沒有原發(fā)腫瘤證據 Tis:原位癌T1:腫瘤徑3厘米;被肺或臟胸膜包繞;鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上(即沒有累及主支氣管）T2:腫瘤最大徑3厘米;累及主支氣管，但距隆凸2厘米;累

9、及臟層胸膜;擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺T T分期分期T3: 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者，胸壁(包括上溝瘤)、膈肌、 縱隔膜、 心包， 腫瘤位于距隆突2厘米以內的主支氣管但尚未累及隆突; 全肺的肺不張或阻塞性炎癥T4: 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者，縱隔、心臟、人血管、氣管、惟體、 隆突;惡性胸水或惡性心包積液；原發(fā)腫瘤同一時側內出現單個或多個的衛(wèi)星結節(jié)N N分期分期NX: 區(qū)域淋巴結不能評價N0: 沒有區(qū)域淋巴結轉移 N1: 轉移至同側支氣管周圍淋巴結和/或同側肺門淋 巴結，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內淋巴結。N2: 轉移至同側縱隔和/或隆突下淋巴結N3:

10、 轉移至對側縱隔、對側肺門淋巴結，同側或對 側斜角肌或鎖骨上琳巴結【鑒別診斷】【鑒別診斷】1.肺結核2.肺部炎癥3.肺部其他腫瘤 結核球 周圍型肺癌年齡 青年 中老年病程 較長，發(fā)展較慢 較短，發(fā)展較快部位 尖、后段或背段 前段等線 密度不均，透光區(qū) 分葉或切跡，毛刺影 和鈣化點，衛(wèi)星灶 厚壁偏心空洞 粟粒肺結核 彌漫細支氣管肺泡癌年 齡 青年 中老年全身癥狀 有 無治 療 癥狀改善病灶吸收 無效 肺門淋巴結結核 中央型肺癌 年齡 青幼年 中老年 結核 有 無 癥狀 : 咯血 很少 常有 支氣管肺炎支氣管肺炎 阻塞性肺炎阻塞性肺炎發(fā)病發(fā)病: : 急感染癥狀明顯緩感染癥狀不明顯線線: : 片狀或

11、斑點狀陰影密度不均肺段、肺葉肺炎或節(jié)段性肺炎抗菌抗菌治療治療: : 病變吸收快 吸收慢或不完全吸收,且易反復 肺膿腫 癌性空洞 感 染 癥狀: 急性期明顯 無 痰多,膿性 線: 薄壁空洞 厚壁偏心空洞 內壁光滑 常有液平 支氣管造影: 多可充盈 多不充盈 常伴支擴 肺部其它腫瘤 肺部良性腫瘤:錯構瘤纖維瘤軟骨瘤病程長,生長慢,臨床癥狀少,X線上接近圓形支氣管腺瘤:低度惡性腫瘤,發(fā)病年齡比肺癌低,女性發(fā)病高,臨床表現與肺癌相似,常反復咯血 縱隔淋巴肉瘤:生長迅速,發(fā)熱,淺淋巴結腫大治治 療療 肺癌的治療方法主要有放射治療 化學藥物治療 中醫(yī)中藥治療 免疫治療外科手術治療 :最重要和最有效的治療手

12、段多學科綜合治療肺癌分期和TNM病理細胞分類,病人心肺功能和全身情況及其他有關因素 聯合應用 綜合治療 治療要點 非小細胞肺癌與小細胞肺癌治療不同 非小細胞肺癌： T1或T2N0M0根治手術為主 II或期加術前后化放療 小細胞肺癌： 化療放療為主 輔以手術和(或)放化療治療方案的選擇非小細胞癌非小細胞癌NSCLC: 分期治療選擇分期治療選擇 Stage I and II - 手術為基本治療 Stage III - 綜合治療 III A 新輔助治療 (化療或放療) 手術 +/- 其它治療 IIIB- 聯合化療和放療 Stage IV - 化療或姑息性放療小細胞癌小細胞癌SCLC: 分期治療選擇分

13、期治療選擇局限期 ：病灶局限一側胸腔或淋巴結局限一個放療野 放療+/-化療 化療+/-放療廣泛期 ： 所有其它情況， 60-70% 化療 姑息性放療1、手術方式的選擇 局限性肺切除楔型腫塊切除和肺段切除 肺葉切除袖狀肺葉/肺動脈切除全肺切除 擴大胸壁 / 擴大上腔靜脈 / 擴大左心房切除術 2、淋巴結清掃 系統(tǒng)性肺門及縱隔淋巴結清除術 選擇性肺門及縱隔淋巴結清除術（采樣術）3、電視胸腔鏡(VAT)縱隔鏡下手術（一）外科治療手術禁忌癥手術禁忌癥遠處轉移，如腦、骨、肝（M1）心、肝、腎功能不全，全身情況差廣泛肺門、縱隔轉移，無法清除嚴重侵犯周圍組織器官，切除困難胸外轉移如鎖骨上（N3）（二）放射治

14、療（單純）適應證： 手術禁忌癥或拒作手術 局部不能切除、無遠處轉移 病變局限一側肺有同側肺門及/或同側和對側縱隔淋巴結轉移，及/或同側鎖骨上淋巴結轉移（二）放射治療（單純）禁忌證：一般情況太差 高度肺氣腫 廣泛轉移 癌性空洞、巨大腫瘤 姑息治療：減癥治療 局限性腦轉移：刀放射治療（二）放射治療術前放射治療提高手術切除率，減少術中腫瘤播散術后放射治療術前估計不足，手術切除腫瘤不徹底積極：病理證實手術切緣陽性，肺門和縱隔淋巴結轉移或腫瘤殘留腔內近距離放療局限在大支氣管內。外照射配合提高效果（二）放射治療放療劑量鱗狀細胞癌 5565Gy/5.56.5小 細 胞癌 5060Gy/56腺 癌 6070Gy/67（二）放射治療照射野：原發(fā)灶及同側肺門及雙縱隔原發(fā)灶：超病變12cm，上緣：胸腔入口，下界：隆突下56cm。照射方式：前后兩野對穿照射。達40Gy/20次/4后，改斜或側野水平保證脊髓受量不超過50Gy/25次/5 鎖骨上照射：鎖骨上淋巴結轉移 鎖骨上