外科急腹癥(狄茂軍)(終稿)講課

1、十堰市太和醫(yī)院胃腸外科十堰市太和醫(yī)院胃腸外科 狄茂軍狄茂軍外科急腹癥診斷與處理外科急腹癥診斷與處理概概 述述定義：定義：急腹癥急腹癥(acute abdoman)指一類以急性腹痛指一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病特點(diǎn)：特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，易誤診誤治發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，易誤診誤治 q 急腹癥是臨床上最困難的挑戰(zhàn)之一，且時(shí)間常見急腹癥是臨床上最困難的挑戰(zhàn)之一，且時(shí)間常見2424小時(shí)之內(nèi)，國(guó)外形象地稱急腹癥為小時(shí)之內(nèi)，國(guó)外形象地稱急腹癥為“天下最復(fù)天下最復(fù)雜的事情之一雜的事情之一q 在美國(guó)，每年均有大

2、約萬(wàn)例病人因腹痛而在美國(guó)，每年均有大約萬(wàn)例病人因腹痛而到急診室就診到急診室就診急性腹痛診治過程中面臨的困惑：急性腹痛診治過程中面臨的困惑：q 起病急、來勢(shì)兇，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷起病急、來勢(shì)兇，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷q 病變復(fù)雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關(guān)，但也可病變復(fù)雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關(guān)，但也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病及會(huì)診等多學(xué)科疾病及會(huì)診q 常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽誤病情、人財(cái)浪費(fèi)成貽誤病情、人財(cái)浪費(fèi)急腹癥學(xué)習(xí)重點(diǎn)急腹癥學(xué)習(xí)重點(diǎn)q 掌握各種腹痛發(fā)生機(jī)制和臨床特征q 學(xué)會(huì)

3、診治急腹癥的思路和步驟q 培養(yǎng)對(duì)外科性和非外科性腹痛的鑒別能力q 正確及時(shí)制定治療方案的決策能力急腹癥范圍急腹癥范圍q 廣義：廣義：所有的急性腹痛，包括外傷性、非創(chuàng) 傷性、非外科性（胃腸炎、宮外孕等）和 非腹部疾病（肺炎、心肌梗塞等）q 狹義：狹義：非創(chuàng)傷性、急性發(fā)作，以腹痛作為病 人主訴或主要臨床表現(xiàn)的外科疾病腹痛的發(fā)生機(jī)理腹痛的發(fā)生機(jī)理q 腹痛是一種主觀感受，是機(jī)體器質(zhì)性病變或功能性紊亂的信號(hào)q 通過交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和腹膜壁層的脊神經(jīng)三條途徑傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)q 分內(nèi)臟性痛、反射性痛和身體性軀體性痛三種內(nèi)臟痛和腹壁痛的臨床特點(diǎn)內(nèi)臟痛和腹壁痛的臨床特點(diǎn) 感受器感受器 致痛刺激致痛刺激 特特

4、 點(diǎn)點(diǎn)內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛 實(shí)質(zhì)臟器的包膜實(shí)質(zhì)臟器的包膜空腔臟器的漿膜空腔臟器的漿膜胃腸系膜及其血管胃腸系膜及其血管胃腸道的粘膜內(nèi)胃腸道的粘膜內(nèi) 張力變化張力變化缺血缺氧刺激缺血缺氧刺激化學(xué)性刺激化學(xué)性刺激炎性物質(zhì)刺激炎性物質(zhì)刺激 定 位 不 精定 位 不 精確確范 圍 較 彌范 圍 較 彌散散 腹壁痛腹壁痛 壁層腹膜壁層腹膜腸系膜根部腸系膜根部小網(wǎng)膜小網(wǎng)膜膈肌周邊部膈肌周邊部 牽拉膨脹刺激牽拉膨脹刺激化學(xué)性刺激化學(xué)性刺激炎性介質(zhì)刺激炎性介質(zhì)刺激 定位準(zhǔn)確定位準(zhǔn)確范圍清晰范圍清晰疼痛尖銳疼痛尖銳程度劇烈程度劇烈 牽涉痛牽涉痛q 指腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，還在遠(yuǎn)離該器官內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)

5、之外的部位被感知的現(xiàn)象q 常見膽囊炎、膽石癥、心絞痛等q 定位準(zhǔn)確、程度劇烈、疼痛銳利、多位于一側(cè)，局部可有壓痛、輕度肌緊張和皮膚感覺過敏等牽涉痛機(jī)制牽涉痛機(jī)制轉(zhuǎn)移痛q 指隨著病情發(fā)展出現(xiàn)從內(nèi)臟痛向腹壁痛轉(zhuǎn)變的現(xiàn)象，常見闌尾炎早期q 早期屬內(nèi)臟痛，后期屬腹壁痛伴局限性肌緊張、壓痛和反跳痛等急腹癥的診斷診斷思維及程序急腹癥的診斷診斷思維及程序急腹癥的臨床診斷思維及程序急腹癥的臨床診斷思維及程序q 培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點(diǎn)著手：1、“一元化”解釋所出現(xiàn)的癥侯群2、急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷3、定性、定位、定因診斷 所有診斷、鑒別診斷均建立在 詳細(xì)詢問病史； 全面體格檢查；合理綜合分析的

6、基礎(chǔ)上急腹癥的臨床診斷思維及程序急腹癥的臨床診斷思維及程序q 一元論： 廣義一元論：把世界萬(wàn)物歸結(jié)為一種本原的哲學(xué)學(xué)說 醫(yī)學(xué)一元論：在臨床工作中，即將疾病的多種現(xiàn)象以一個(gè)主要診斷來概括一元論是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必須遵循的一個(gè)原則一元論是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必須遵循的一個(gè)原則外科急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的鑒別外科急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的鑒別外科急腹癥特點(diǎn)q 起病急驟、多無先驅(qū)癥狀q 腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫q 腹痛為主癥，全身中毒反應(yīng)（發(fā)熱等）于后出現(xiàn)q 有腹膜刺激征q 體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛外科急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的鑒別外科急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的鑒別內(nèi)科急性腹痛特點(diǎn)q 起病可急可緩，多有先

7、驅(qū)癥狀q 腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定q 腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反應(yīng)q 無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失q 腹外病變的急性腹痛常有他部位陽(yáng)性體征外科急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的鑒別外科急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的鑒別臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而固定全身中毒反應(yīng)后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹 膜刺 激征壓痛 反跳痛 肌緊張 腹膜刺激征演變持續(xù)、進(jìn)展片斷、減輕或消失其他部位體征無常有外科急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的鑒別外科急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的鑒別內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請(qǐng)有

8、關(guān)科室會(huì)診q 急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者q 腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內(nèi)出血者q 急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者q 女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異常或陰道出血者q 先有腹痛后伴發(fā)熱，且體溫逐漸增高者q 病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng) 內(nèi)科處理無好轉(zhuǎn)者定性診斷定性診斷炎癥性：腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實(shí)質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎 腹痛特點(diǎn)： 1、由模糊到明確，由輕到重 2、持續(xù)性 3、炎性病變所在處癥、征最明顯 4、全身中毒反應(yīng)在腹痛后明顯定性診斷定性診斷穿孔性：胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔 腹痛特點(diǎn) 1、驟然發(fā)生、狀如

9、刀割樣 2、持續(xù)性 3、腹膜炎強(qiáng)烈 4、全身中毒反應(yīng)在穿孔后發(fā)生 5、X 線膈下游離氣體定性診斷定性診斷梗阻性： 腸、膽、輸尿管、卵巢腹痛特點(diǎn)： 1、多急驟 2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇 3、痛時(shí)多伴胃腸道癥狀 4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀定性診斷定性診斷內(nèi)臟破裂：外傷性（實(shí)質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、 異位妊娠、黃體 ）腹痛特點(diǎn) 1、起病急驟（+外傷史） 2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯 3、腹穿為血性液 4、失血性休克定性診斷定性診斷 缺血性：動(dòng)脈栓、閉塞（腸系膜動(dòng)脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾） 腹痛特點(diǎn)： 1、起病急驟；動(dòng)脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史 2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜

10、炎彌漫、較輕，有時(shí) 與腹部體征不符 3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)定位診斷定位診斷腹痛部位腹痛部位 腹腹 內(nèi)內(nèi) 病病 變變 腹腹 外外 病病 變變上上腹腹部部右上右上腹腹膽囊炎、膽石癥、十二指腸潰瘍膽囊炎、膽石癥、十二指腸潰瘍穿孔、右膈下膿腫、肝膿瘍穿孔、右膈下膿腫、肝膿瘍右下肺及胸膜炎、肺膿腫、肺右下肺及胸膜炎、肺膿腫、肺梗塞、帶狀皰疹梗塞、帶狀皰疹 中上中上腹腹?jié)儾〈┛住⒁认傺?、闌尾炎早潰瘍病穿孔、胰腺炎、闌尾炎早期期心絞痛、心肌梗塞、糖尿病、心絞痛、心肌梗塞、糖尿病、酸中毒酸中毒左上左上腹腹胰腺炎、胃穿孔、脾區(qū)病變、左胰腺炎、胃穿孔、脾區(qū)病變、左膈下膿瘍膈下膿瘍左下肺及胸膜炎、心絞痛、

11、帶左下肺及胸膜炎、心絞痛、帶狀皰疹狀皰疹 臍臍 周周 小腸梗阻、闌尾炎早期、胃腸炎、小腸梗阻、闌尾炎早期、胃腸炎、憩室炎憩室炎化學(xué)毒物如砷、鉛中毒或藥物化學(xué)毒物如砷、鉛中毒或藥物過敏過敏下下腹腹部部右下右下腹腹闌尾炎、右嵌頓疝、腸梗阻、腸闌尾炎、右嵌頓疝、腸梗阻、腸穿孔、腸結(jié)核、右半結(jié)腸腫瘤穿孔、腸結(jié)核、右半結(jié)腸腫瘤 右輸尿管、卵巢、輸卵管病變右輸尿管、卵巢、輸卵管病變 中下中下腹腹直腸癌、異位妊娠、盆腔膿腫、直腸癌、異位妊娠、盆腔膿腫、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)膀胱炎、急性前列腺炎、尿潴膀胱炎、急性前列腺炎、尿潴留留左下左下腹腹左嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸左嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸癌癌左輸尿

12、管、卵巢、輸卵管病變左輸尿管、卵巢、輸卵管病變定位診斷定位診斷q 對(duì)急腹癥進(jìn)行定性、定位后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原 發(fā)？繼發(fā) ？因），結(jié)腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉(zhuǎn)？)，胃十二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍病？SAIDs？）q 初診醫(yī)生需要較扎實(shí)、全面的基礎(chǔ)（病理、病生理、解剖學(xué) ）及臨床各專業(yè)知識(shí)q 常需借助輔助檢查（甚或手術(shù) / 病理）確定病變?cè)?急診稀鋇灌腸造影、腹平片、腹穿、血/尿糖、淀粉酶、CT、CTA急腹癥的處理急腹癥的處理（一）詳細(xì)詢問病史（一）詳細(xì)詢問病史q 腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系q 起病方式和誘因起病方式和誘因q 腹痛性質(zhì)腹痛性質(zhì) q 腹痛程度腹痛

13、程度 q 腹痛部位腹痛部位q 腹痛伴否放射痛腹痛伴否放射痛 q 腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系 q 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史1.腹痛發(fā)作的緩急程度q 類類 型型 時(shí)時(shí) 間間 常見疾病常見疾病 暴暴 發(fā)發(fā) 型型 數(shù)秒內(nèi)數(shù)秒內(nèi) 內(nèi)臟穿孔或動(dòng)脈瘤、宮外孕破裂內(nèi)臟穿孔或動(dòng)脈瘤、宮外孕破裂等等 進(jìn)進(jìn) 展展 型型 1 - 21 - 2 小小時(shí)時(shí)膽囊炎、胰腺炎、臟器缺血、腎膽囊炎、胰腺炎、臟器缺血、腎絞痛和腸絞痛等絞痛和腸絞痛等 漸漸 進(jìn)進(jìn) 型型 數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí) 闌尾炎、嵌頓疝、低位腸梗阻、闌尾炎、嵌頓疝、低位腸梗阻、泌尿婦科疾病等泌尿婦科疾病等間歇發(fā)作間歇發(fā)作型型 間間 歇歇

14、腸梗阻、腎絞痛等腸梗阻、腎絞痛等2.腹痛的性質(zhì)：q 分四種:q 炎癥性疼痛炎癥性疼痛 常為持續(xù)性腹痛；常為持續(xù)性腹痛；q 痙 攣 性 絞 痛痙 攣 性 絞 痛 常 為 間 斷 發(fā) 作 ， 部 位 不 準(zhǔn)常 為 間 斷 發(fā) 作 ， 部 位 不 準(zhǔn) 確的深在痛確的深在痛q 缺血性劇痛缺血性劇痛 持續(xù)性劇痛，止痛劑無效持續(xù)性劇痛，止痛劑無效q 絞窄性劇痛絞窄性劇痛 持續(xù)性劇痛腹膜炎表現(xiàn)持續(xù)性劇痛腹膜炎表現(xiàn)4.腹痛的合并癥狀q 嘔吐：腹痛之前-食物中毒、胃腸炎 腹痛之后-腸梗阻或非腸梗阻性急腹癥如 闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等q 便秘和停止排便排氣：腸梗阻等q 腹瀉：急腹癥少見，如少數(shù)闌尾炎q 其他癥狀：

15、發(fā)熱、寒熱、黃疸等詳細(xì)詢問既往史、個(gè)人及家族史（二）（二）體格檢查體格檢查體格檢查是診斷急腹癥的客觀依據(jù)體格檢查是診斷急腹癥的客觀依據(jù)q 全身情況 一般情況（T、P、R、BP ） 第一印象極具價(jià)值：神志/體位+ +表情/皮膚 （黃染、淤斑、貧血）q 腹部檢查 檢查順序：“視、觸、叩、聽” “肛、殖、量、穿（二）體格檢查（二）體格檢查q 視診 腹部呼吸運(yùn)動(dòng)/ 皮膚（手術(shù)疤痕、靜脈怒張）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕動(dòng)波 /腸型 / 腹股溝、外生殖器、會(huì)陰q 觸診 由非痛部位痛處，由淺入深q 叩診 q 聽診 臍右，1分鐘5分鐘（二）體格檢查（二）體格檢查“肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”檢查無需特

16、殊器械，首診醫(yī)生可以檢查無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對(duì)提高確診率、減少誤漏診有很大幫助獨(dú)立完成，對(duì)提高確診率、減少誤漏診有很大幫助q 肛 直腸、子宮直腸陷窩q 殖 陰道（宮體、宮頸、附件）q 量 肝/脾/腹圍q 穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗（三）輔助檢查（三）輔助檢查是診斷的重要依據(jù)，首診醫(yī)生不應(yīng)過分依賴太多的輔助是診斷的重要依據(jù)，首診醫(yī)生不應(yīng)過分依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查q 三大常規(guī) 例行檢查，尿潛血/尿糖q X線 胸片/腹平片（氣腹、液氣平、結(jié)石影）q B超 急診B超（腹內(nèi)積液、結(jié)石；盆腔婦科疾病)q CT 對(duì)實(shí)質(zhì)臟器、血管病變極具診斷價(jià)值

17、q 內(nèi)鏡 消化道出血q 腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化膿性病變急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn)急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn)急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn)急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn)q 1.腹痛部位，考慮相應(yīng)部位的疾病q 2.詢問與此疾病相關(guān)的病史，初步證實(shí)所考慮的疾病q 3.仔細(xì)體檢，進(jìn)一步確定腹部最為壓痛的部位q 4.腹穿和確定進(jìn)一步檢查的內(nèi)容q 5.綜合判斷并作出初步診斷，考慮是否有手術(shù)指征急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn)急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn)對(duì)疾病盡可能對(duì)疾病盡可能“一元化一元化”解釋解釋是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必須遵循的是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必須遵循的一個(gè)原則，包括二方面內(nèi)容：一個(gè)原則，包括二方面內(nèi)容：q 用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥狀，避免診治時(shí)的“頭痛醫(yī)頭”、出現(xiàn)偏差；如：

18、闌尾炎+血尿/黃疸q 將疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來解釋，以防“只見樹木、不見森林”，造成誤診急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn)急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn)q 持續(xù)6小時(shí)以上的急性腹痛患者，在不能排除急 腹癥之前，均應(yīng)作為外科急腹癥對(duì)待q 腹痛、厭食、嘔吐是急性腹痛常見的癥狀。如屬 外科急腹癥，腹痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科 疾病，則腹痛繼發(fā)其后q 凡首診成人急腹癥，都應(yīng)拍攝直立位的腹X光片q 當(dāng)診斷面臨困惑時(shí)，有時(shí)只有腹平片能提供胃腸 穿孔或梗阻的明確證據(jù)急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn)急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn)q 無手術(shù)史的老年女性腸梗阻，如果無腹外（斜/ 股）疝，應(yīng)高度警惕腸石（膽、糞石）性梗阻q 持續(xù)性深位、劇烈腹痛而無明顯的體征（癥

19、征不符）常是血管阻塞的提示，特別是腸系膜血管閉塞q 黃疸、高熱伴有寒戰(zhàn)和血壓過低等特征（Charcot 三聯(lián)征、Reynolds五聯(lián)征）的急性腹痛意味著化膿性膽管炎急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn)急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn)q 急診科就診的65歲的急性腹痛患者中經(jīng)證實(shí)需手術(shù)者為33%，高于65歲以下患者的15%q 年輕者炎癥時(shí)白細(xì)胞增高比老年人反應(yīng)更強(qiáng)烈q 初診時(shí)，最常被誤診的外科急腹癥是急性闌尾炎和腸梗阻。q 當(dāng)患者述說無痛性“腹脹”時(shí)，要想到“氣體阻塞”這一體征急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn)急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn)q 首先警惕、排除危重型急腹癥(如：重癥胰腺炎、 重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動(dòng)脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）q 多考慮常見病，再

20、分析其他少見急腹癥（包括非 真性急腹癥）q 充分認(rèn)識(shí)動(dòng)態(tài)觀察、 留觀隨訪急性腹痛的重要意 義（責(zé)任） ，任何一個(gè)急腹癥都有誤、漏診，貽 誤病情、導(dǎo)致醫(yī)療糾紛之罹患病史病史 體檢體檢 輔助檢查輔助檢查急腹癥急腹癥定定 性性定定 位位定定 因因內(nèi)科急性腹痛內(nèi)科急性腹痛腹內(nèi)病變性腹痛 腹外病變性腹痛腹外病變性腹痛急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn)急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn)q 臨床急性腹痛屬“異病同癥”，這種“由癥診病”的診斷思路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學(xué)科疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，也要培養(yǎng)、提高對(duì)各種病癥的邏輯思維能力，以達(dá)到正確診斷q 急性腹痛多病情復(fù)雜，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)不足者來說，采取合理的方案、程序進(jìn)行妥善處理遠(yuǎn)比追求莫衷一是的診斷重要急

21、腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn)急腹癥的診斷經(jīng)驗(yàn)q 尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的，二者在過程上并不沖突：處理過程中逐步明確診斷；在明確診斷過程中實(shí)際上已對(duì)該病進(jìn)行了相應(yīng)處理。q 病情復(fù)雜時(shí)的“剖析診斷法”是診斷思維和程序處理的基本原則、全部?jī)?nèi)涵。特點(diǎn)：根據(jù)前一階段所獲資料決定下一步處理方法，如此進(jìn)行、逐步深入到一定程度，病變真相愈發(fā)清晰。 “走一步看一步”。本過程內(nèi)含診治二方面內(nèi)容。急腹癥的治療原則急腹癥的治療原則急腹癥的治療原則急腹癥的治療原則q 1.首先確定是哪類急腹癥 暴發(fā)型、進(jìn)展型、漸進(jìn)型、間歇發(fā)作型暴發(fā)型、進(jìn)展型、漸進(jìn)型、間歇發(fā)作型q 2.仔細(xì)區(qū)分需手術(shù)與不需手術(shù)的病人 內(nèi)科疾病還是外科疾病

22、？有無手術(shù)指征內(nèi)科疾病還是外科疾?。坑袩o手術(shù)指征手術(shù)指征：手術(shù)指征：q 生命體征異常，全身情況不穩(wěn)定者生命體征異常，全身情況不穩(wěn)定者q 有內(nèi)出血引起失血性休克者有內(nèi)出血引起失血性休克者q 嚴(yán)重腹膜炎、大量腹腔內(nèi)滲出繼發(fā)感染、中毒嚴(yán)重腹膜炎、大量腹腔內(nèi)滲出繼發(fā)感染、中毒性休克者性休克者q 內(nèi)臟急性梗阻引起血運(yùn)障礙繼發(fā)絞窄者內(nèi)臟急性梗阻引起血運(yùn)障礙繼發(fā)絞窄者q 非手術(shù)治療和觀察非手術(shù)治療和觀察8 8小時(shí)以上，癥狀加重、血小時(shí)以上，癥狀加重、血壓脈率不穩(wěn)者壓脈率不穩(wěn)者急腹癥診斷步驟和技巧（1）q 1.腹痛部位，考慮相應(yīng)部位的疾病q 2.詢問與此疾病相關(guān)的病史，初步證實(shí)所考慮的疾病q 3.仔細(xì)體檢，進(jìn)

23、一步確定腹部最為壓痛的部位q 4.腹穿和確定進(jìn)一步檢查的內(nèi)容q 5.綜合判斷并作出初步診斷，考慮是否有手術(shù)指征急腹癥的治療原則急腹癥的治療原則q 分三類：分三類：立即急診手術(shù)立即急診手術(shù) 非手術(shù)治療后擇期手術(shù)非手術(shù)治療后擇期手術(shù) 診斷不肯定，尚需繼續(xù)觀察診斷不肯定，尚需繼續(xù)觀察急腹癥的治療原則急腹癥的治療原則q 1.1.急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備：急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備： 抗休克同時(shí)作好術(shù)前準(zhǔn)備抗休克同時(shí)作好術(shù)前準(zhǔn)備q 2.2.診斷尚未確立病人繼續(xù)觀察診斷尚未確立病人繼續(xù)觀察 觀察癥狀變化觀察癥狀變化 定期復(fù)查體征變化及發(fā)展趨勢(shì)定期復(fù)查體征變化及發(fā)展趨勢(shì) 必要的實(shí)驗(yàn)室檢查必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 生命體征的變化生

24、命體征的變化 必要的影象學(xué)復(fù)查必要的影象學(xué)復(fù)查 必要的腹腔穿刺或腹腔灌洗復(fù)查必要的腹腔穿刺或腹腔灌洗復(fù)查急腹癥鑒別診斷的臨床分析急腹癥鑒別診斷的臨床分析1. 胃腸穿孔：q 上腹部刀割樣劇痛，有餐后中上腹隱痛不適史上腹部刀割樣劇痛，有餐后中上腹隱痛不適史q 急性痛苦貌，被抬入院急性痛苦貌，被抬入院q 全腹板狀，全腹壓痛、反跳痛，以中上腹為主；全腹板狀，全腹壓痛、反跳痛，以中上腹為主；肝濁音界縮小，移濁陽(yáng)性；腸鳴音消失肝濁音界縮小，移濁陽(yáng)性；腸鳴音消失q 右下腹穿得膽汁樣液，腹透見右膈下游離氣體右下腹穿得膽汁樣液，腹透見右膈下游離氣體q 立即手術(shù)立即手術(shù)雙側(cè)隔下游離氣體雙側(cè)隔下游離氣體術(shù)中可見術(shù)中

25、可見2. 膽囊炎或膽囊結(jié)石：q 右上腹痛放射至后腰部右上腹痛放射至后腰部; ;q 平時(shí)忌油膩食品，無寒熱、黃疸平時(shí)忌油膩食品，無寒熱、黃疸; ;q 右上腹壓痛、反跳痛，偶可觸及腫大膽囊右上腹壓痛、反跳痛，偶可觸及腫大膽囊; ;q Murphys Murphys征陽(yáng)性，肝區(qū)叩痛明顯征陽(yáng)性，肝區(qū)叩痛明顯; ;q 若腹痛持續(xù)加重伴腹肌緊張、若腹痛持續(xù)加重伴腹肌緊張、WBCWBC明顯增高，明顯增高，立即手術(shù)。立即手術(shù)。3. 闌尾炎：q轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛q女性月經(jīng)正常，白帶不多，無惡臭女性月經(jīng)正常，白帶不多，無惡臭q右下腹局限性肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛，右下腹局限性肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛，Mcburne

26、yMcburney點(diǎn)陽(yáng)性點(diǎn)陽(yáng)性q WBC WBC增高增高, N%, N%增高增高q立即手術(shù)立即手術(shù)超聲影像CT影像4. 胰腺炎：q酒后或飽食后中上腹痛伴惡心、嘔吐。酒后或飽食后中上腹痛伴惡心、嘔吐。q 腹膨隆，中上腹橫行壓痛、反跳痛，腹膨隆，中上腹橫行壓痛、反跳痛，移濁陽(yáng)性，腸鳴音減弱。移濁陽(yáng)性，腸鳴音減弱。q 右下腹穿可得混濁血性液。右下腹穿可得混濁血性液。q 血、尿、腹水淀粉酶升高。血、尿、腹水淀粉酶升高。q 輕者保守，重者可手術(shù)。輕者保守，重者可手術(shù)。CT影像壞死性胰腺炎壞死性胰腺炎 門靜脈主干、門靜脈主干、SMV、脾、脾V及下腔及下腔V血栓形成血栓形成5. 粘連性腸梗阻：q 陣發(fā)性腹痛

27、伴嘔吐、肛門停止排便排氣陣發(fā)性腹痛伴嘔吐、肛門停止排便排氣q 既往有腹部手術(shù)史既往有腹部手術(shù)史q 腹脹，有壓痛，輕反跳痛，叩呈鼓音，可聞腹脹，有壓痛，輕反跳痛，叩呈鼓音，可聞及氣過水音或金屬音及氣過水音或金屬音q 腹部平片或透視可見氣液平腹部平片或透視可見氣液平q 盡可能保守盡可能保守q 若保守?zé)o效，需立即手術(shù)若保守?zé)o效，需立即手術(shù)腹部平片可見高低不等液平面，腸管擴(kuò)張6. 癌性腸梗阻：q 陣發(fā)性腹痛伴嘔吐、肛門停止排便排氣陣發(fā)性腹痛伴嘔吐、肛門停止排便排氣q 常見中老年，有粘液血便或大便性狀改變常見中老年，有粘液血便或大便性狀改變史，但無手術(shù)史史，但無手術(shù)史q 腹部腹部CT可見占位性病變可見占

28、位性病變CT影像可見占位性病變，腸管擴(kuò)張明顯小腸間質(zhì)瘤7. 腸套疊：q 多見于兩歲以內(nèi)小兒多見于兩歲以內(nèi)小兒q 典型三聯(lián)征：腹痛、血便、腹部包塊典型三聯(lián)征：腹痛、血便、腹部包塊q 套疊部位多發(fā)生在回盲部套疊部位多發(fā)生在回盲部q 可行鋇氣灌腸復(fù)位，無效應(yīng)立即手術(shù)可行鋇氣灌腸復(fù)位，無效應(yīng)立即手術(shù)彈簧征彈簧征胸靶征胸靶征8. 小腸扭轉(zhuǎn)：q 飽食后劇烈活動(dòng)突發(fā)臍周劇痛飽食后劇烈活動(dòng)突發(fā)臍周劇痛q 頻繁嘔吐，持續(xù)性加劇頻繁嘔吐，持續(xù)性加劇q 蜷曲位，腹脹不對(duì)稱，全腹肌衛(wèi)、壓蜷曲位，腹脹不對(duì)稱，全腹肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛，可捫及擴(kuò)張的腸袢痛、反跳痛，可捫及擴(kuò)張的腸袢q X X線有氣液平，線有氣液平，WBCWB

29、C明顯增高明顯增高q 立即手術(shù)立即手術(shù)手術(shù)結(jié)果：距離回盲部手術(shù)結(jié)果：距離回盲部70cm處處腸扭轉(zhuǎn)切除壞死腸段腸扭轉(zhuǎn)切除壞死腸段80cm。女性女性 72歲歲 陣發(fā)性腹痛陣發(fā)性腹痛8小時(shí)小時(shí)腸壁出血腸壁出血9. 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：q突發(fā)左下腹劇痛伴肛門停止排便排氣突發(fā)左下腹劇痛伴肛門停止排便排氣q多見男性老年，有便秘史多見男性老年，有便秘史q腹脹明顯，左下腹壓痛、輕反跳痛，腹脹明顯，左下腹壓痛、輕反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音亢進(jìn)q X X線示線示“馬蹄形巨大充氣腸袢馬蹄形巨大充氣腸袢”，鋇，鋇灌可見灌可見“鳥嘴鳥嘴”形形q立即手術(shù)立即手術(shù)乙結(jié)腸扭轉(zhuǎn)乙結(jié)腸扭轉(zhuǎn)漩渦征漩渦征10. 嵌頓疝：q多見于腹股溝疝嵌頓

30、多見于腹股溝疝嵌頓q既往有疝病史既往有疝病史q腹股溝區(qū)可見包塊突出，不能還納，腹股溝區(qū)可見包塊突出，不能還納，可伴梗阻癥狀可伴梗阻癥狀q小兒可試行手法復(fù)位小兒可試行手法復(fù)位q成人成人立即手術(shù)立即手術(shù)膈疝腸壁積氣腸壁積氣切口疝嵌頓絞窄切口疝嵌頓絞窄11. 外傷性肝、脾破裂：q有有明確外傷史，上腹外傷后腹痛明確外傷史，上腹外傷后腹痛q脈細(xì)速，休克脈細(xì)速，休克q腹脹，腹肌軟，左上腹輕壓痛，移濁腹脹，腹肌軟，左上腹輕壓痛，移濁陽(yáng)性，腹穿可得不凝血陽(yáng)性，腹穿可得不凝血qHbHb明顯下降明顯下降q立即手術(shù)立即手術(shù)12. 細(xì)菌性肝膿瘍：q右上腹隱痛伴寒熱右上腹隱痛伴寒熱q有膽石癥病史有膽石癥病史q腹軟，右上腹輕壓痛，肝區(qū)叩痛明顯腹軟，右上腹輕壓痛，肝區(qū)叩痛明顯 q WBC WBC明顯增高，明顯增高，B B超或超或CTCT均可提示均可提示q保守治療保守治療q膿腫液化后穿刺引流或手術(shù)治療膿腫液化后穿刺引流或手術(shù)治療13. 宮外孕破裂:q下腹撕裂樣劇痛伴陰道出血下腹撕裂樣劇痛伴陰道出血q有停經(jīng)史有停經(jīng)史q貧血貌，腹稍脹，下腹部一側(cè)壓痛、貧血貌，腹稍脹，下腹部一側(cè)壓痛、反跳痛，移濁陽(yáng)性反跳痛，移濁陽(yáng)性q腹穿可得不凝血腹穿可得不凝血q婦檢見宮頸舉痛，后穹隆穿刺可抽得婦檢見宮頸舉痛，后穹隆穿刺可抽得不