老年人合理用藥(3)電子教案

1、老年人合理用藥老年人合理用藥(3)目前世界人口正呈現(xiàn)急速老齡化。中國(guó)老年人的絕對(duì)數(shù)是世界第一位。社會(huì)人口老年化加劇社會(huì)人口老年化加劇老年人患有許多慢性疾病。 老年人用藥機(jī)會(huì)多老年人用藥機(jī)會(huì)多老年人生理儲(chǔ)備能力隨著年齡的增長(zhǎng)而減弱。 藥物不良反應(yīng)隨年齡而增加藥物不良反應(yīng)隨年齡而增加 住院患者中，年齡高于80歲的老年人不良反應(yīng)發(fā)生率為25，4l-50歲為11.8，10-0歲3。 “藥害” 已成為危害老年人健康生活的一大問題，重視老年人群的安全用藥是非常有必要的。藥物不良反應(yīng)如此嚴(yán)重，藥物不良反應(yīng)如此嚴(yán)重，是否藥品上市前的研究是否藥品上市前的研究不夠充分呢？不夠充分呢？第一節(jié)第一節(jié) 老年人的生理功能

2、老年人的生理功能6遺傳程序?qū)W說(genetic programtheory) 自由基學(xué)說(Free radical theory)免疫學(xué)說(immunological theory)交聯(lián)學(xué)說(cross linkage theory)端?？s短學(xué)說(short-telomere theory)衰老的學(xué)說衰老的學(xué)說2022-7-471.腦重量；2.神經(jīng)元；3.腦血流量；4.氧氣和葡萄糖；5.神經(jīng)遞質(zhì)；6.腦血管；7.脊髓。2022-7-4一、神經(jīng)系統(tǒng)的變化一、神經(jīng)系統(tǒng)的變化81.激素改變；2.女性雌激素；3.糖皮質(zhì)激素受體；4.甲狀腺；5.松果體。2022-7-4二、內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變二、內(nèi)分泌系統(tǒng)

3、的改變91.心臟改變；2.心肌細(xì)胞；3.動(dòng)脈血管；4.受體功能；5.主要器官的血流量；6.血管外周阻力；7.壓力感受器敏感性；8.心血管疾病。2022-7-4三、心血管系統(tǒng)的改變?nèi)?、心血管系統(tǒng)的改變101.胃黏膜萎縮；2.胃腸運(yùn)動(dòng)減弱；3.胃腸道和肝血流量減少；4.肝重量及肝微粒體代謝酶活性降低。2022-7-4四、消化系統(tǒng)的改變四、消化系統(tǒng)的改變111.肺泡膜變?。?.肺小血管硬化；3.肺毛細(xì)管血流量減少，彌散能力降低；4.肺組織彈性下降、呼吸肌肌力下降等；5.對(duì)CO的敏感性下降。2022-7-4五、呼吸系統(tǒng)的改變五、呼吸系統(tǒng)的改變第二節(jié)第二節(jié) 老年人藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn)老年人藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)

4、的特點(diǎn)13胃粘膜萎縮，胃酸降低；胃粘膜萎縮，胃酸降低；胃腸排空減慢；胃腸排空減慢；胃腸及肝血流下降；胃腸及肝血流下降；胃腸道內(nèi)液體量減少。胃腸道內(nèi)液體量減少。2022-7-4一、老年人一、老年人藥代動(dòng)力藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致藥物吸收下降，易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)導(dǎo)致藥物吸收下降，易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)（一）吸收（一）吸收（absorption）141.1.機(jī)體組成變化機(jī)體組成變化 老年人脂肪比例增加(18-36%)； 肌肉和水的比例減少(15%)； 奎尼丁、地高辛、華法林等藥影響因素較多。2022-7-4（二）分布（二）分布（distributiondistribution） 2. 2.血漿蛋白結(jié)

5、合的影響血漿蛋白結(jié)合的影響 老年人血漿白蛋白白蛋白減少，a1-a1-酸性糖蛋白酸性糖蛋白增加。 3. 3.紅細(xì)胞結(jié)合率紅細(xì)胞結(jié)合率 老年人隨著年齡的增長(zhǎng)藥物與紅細(xì)胞的結(jié)合率 下降。如噴他佐辛等。 16身體組分與功能的變化身體組分與功能的變化2022-7-4觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)體脂體脂/ /總體重總體重血漿容量血漿容量血漿白蛋白血漿白蛋白血漿球蛋白血漿球蛋白總液體總液體細(xì)胞外液細(xì)胞外液傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度心臟指數(shù)心臟指數(shù)腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率肺活量肺活量心輸出量心輸出量?jī)?nèi)臟和腎血流量?jī)?nèi)臟和腎血流量 從從2020歲到歲到8080歲的變化（歲的變化（% %） +35+35 8 8 1010 1010 17

6、17 4040 2020 4040 5050 6060 30304040 4040（三）代謝（三）代謝(metabolism)（四）排泄（四）排泄(excretion)(excretion) 老年人腎排泄減少的藥物老年人腎排泄減少的藥物20老化對(duì)藥物體內(nèi)過程的影響老化對(duì)藥物體內(nèi)過程的影響2022-7-4藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)吸收吸收分布分布肝內(nèi)代謝肝內(nèi)代謝腎清除率腎清除率老化的生理性改變老化的生理性改變胃胃pHpH增高；小腸表面積增高；小腸表面積縮小縮小全身體液減少；身體肌全身體液減少；身體肌肉減少；脂肪增加肉減少；脂肪增加血清白蛋白減少血清白蛋白減少1 1- -酸性糖蛋白增加酸性糖蛋白增加肝實(shí)

7、質(zhì)組織減少；肝血肝實(shí)質(zhì)組織減少；肝血流量減少流量減少腎血漿流量減少；腎小腎血漿流量減少；腎小球?yàn)V過率減少球?yàn)V過率減少臨床意義臨床意義老化對(duì)吸收變化影響很少（無臨床老化對(duì)吸收變化影響很少（無臨床意義）意義）水溶性藥物濃度增高；脂溶性藥分水溶性藥物濃度增高；脂溶性藥分布增加，而清除半衰期延長(zhǎng)布增加，而清除半衰期延長(zhǎng)與白蛋白高度結(jié)合的酸性藥在血漿與白蛋白高度結(jié)合的酸性藥在血漿內(nèi)游離部分增加內(nèi)游離部分增加與與1 1- -酸性糖蛋白結(jié)合的藥物游離酸性糖蛋白結(jié)合的藥物游離部分稍減少部分稍減少肝首過代謝減低；一些藥生物轉(zhuǎn)換肝首過代謝減低；一些藥生物轉(zhuǎn)換率減低；個(gè)體之間的肝代謝率出現(xiàn)率減低；個(gè)體之間的肝代謝率

8、出現(xiàn)顯著差異顯著差異腎清除藥物及其代謝物減少；有顯腎清除藥物及其代謝物減少；有顯著的個(gè)體之間的差別著的個(gè)體之間的差別二、老年人二、老年人藥效學(xué)藥效學(xué)特點(diǎn)特點(diǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥敏感性；心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)性；糖皮質(zhì)激素、降血糖藥物的反應(yīng)；巴比妥類；巴比妥類；鎮(zhèn)靜催眠藥、抗驚厥藥、抗抑郁藥；鎮(zhèn)靜催眠藥、抗驚厥藥、抗抑郁藥；抗乙酰膽堿藥、抗組胺藥；抗乙酰膽堿藥、抗組胺藥；氨基苷類抗生素、利尿藥。氨基苷類抗生素、利尿藥。（一）（一）神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 藥物反應(yīng)性藥物反應(yīng)性心臟傳導(dǎo)減慢。動(dòng)脈血管硬化脈壓增大，易出現(xiàn)體位性低血壓及高血壓時(shí)易出血。低鉀、低蛋白血癥及心肌損害時(shí)地高辛中毒。利尿藥、抗凝血藥、洋地黃

9、類敏感性增高。（二）（二）心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 藥物反應(yīng)性藥物反應(yīng)性24應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)不良反應(yīng)增加。胰島素，特別是長(zhǎng)效胰島素及口服降糖藥物時(shí)易致低血糖。2022-7-4（三）（三）內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 藥物反應(yīng)性藥物反應(yīng)性第三節(jié)第三節(jié) 老年人的藥物治療原則老年人的藥物治療原則26有效處方的指導(dǎo)方針有效處方的指導(dǎo)方針讓病人將所有的藥物帶來；臨時(shí)醫(yī)囑限于用來治療輕癥；選用一種藥可能治療一種以上的病癥；開寫藥物前了解禁忌和潛在的藥物互相作用；小劑量開始，逐步調(diào)節(jié)藥物的劑量；2022-7-4指導(dǎo)病人有關(guān)藥物治療事項(xiàng)；仔細(xì)觀察病人的藥物不良反應(yīng)；核對(duì)病人服藥順從性；定期地簡(jiǎn)化治療方案，如有可能停用一些

10、藥物；對(duì)藥物治療的療程要規(guī)定好現(xiàn)實(shí)的期限。一一、選藥原則選藥原則1.明確診斷，權(quán)衡利弊；2.用藥方案簡(jiǎn)單；3.優(yōu)先選擇最熟悉的藥物；4.同類藥物；5.避免選用偏方和秘方藥；6.避免長(zhǎng)期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、維生素。28二、用藥劑量二、用藥劑量1.藥典規(guī)定；2.小劑量開始；3.給藥個(gè)體化；4.腎臟功能低計(jì)算公式計(jì)算公式。29三三、劑型原則劑型原則1.糖漿劑、泡騰劑、栓劑；2.盡量不選片劑和膠囊劑，不宜使用緩釋制劑；3.藥瓶容器易打開；4.用法用量要大寫；5.舊藥及時(shí)回收。30四四、使用原則使用原則1.治療方案簡(jiǎn)單易行；2.講清治療方案和措施；3.監(jiān)督用藥；4.檢查肝腎功能；5.抗生素、激素和維

11、生素；6.時(shí)間藥理學(xué)特點(diǎn)用藥。31五、藥物類型對(duì)老年人用藥順從性的影響五、藥物類型對(duì)老年人用藥順從性的影響（217217例患者統(tǒng)計(jì)，平均年齡例患者統(tǒng)計(jì)，平均年齡7070歲）歲）藥物順從指數(shù)(%)抗生素類95洋地黃類90胰島素84利尿劑83抗高血壓藥75解痙劑55精神藥物45鎮(zhèn)痛劑211.老年患者服藥依從性特點(diǎn)服藥的服藥的順從性順從性 六、如何提高老年患者服藥的依從性六、如何提高老年患者服藥的依從性？342022-7-4 認(rèn)為疾病是嚴(yán)重的認(rèn)為疾病是嚴(yán)重的有關(guān)用藥的目的與醫(yī)生有良好的聯(lián)系有關(guān)用藥的目的與醫(yī)生有良好的聯(lián)系 藥物的日程表和備忘卡藥物的日程表和備忘卡 藥物包裝易于打開藥物包裝易于打開 多

12、室隔開的藥丸盒多室隔開的藥丸盒 順從性指導(dǎo)順從性指導(dǎo)順從性順從性 2.2.提高老年患者服藥的依從性方法提高老年患者服藥的依從性方法352022-7-4第四節(jié)第四節(jié) 老年人的用藥特點(diǎn)老年人的用藥特點(diǎn)一、心血管系統(tǒng)藥物一、心血管系統(tǒng)藥物2022-7-4361.選藥原則；2.建議使用長(zhǎng)效制劑，降壓谷峰比大于1/2；3.推薦老年人使用的降壓藥物有四類；4.度以上心臟傳導(dǎo)阻滯及慢性阻塞性肺病者， 避免使用受體阻斷劑；（一）（一）抗高血壓藥抗高血壓藥2022-7-4375.合并通風(fēng)、低鈉血證者避免使用利尿劑；6.受體阻斷劑；7.長(zhǎng)效鈣拮抗劑；8.ACE降壓藥；9.甲基多巴和可樂寧會(huì)引起困倦和抑郁等；202

13、2-7-43810.10.利血平會(huì)導(dǎo)致抑郁癥；利血平會(huì)導(dǎo)致抑郁癥；11.11.老年人壓力感受敏感性下降，避免使用中樞類老年人壓力感受敏感性下降，避免使用中樞類降壓藥。降壓藥。391.強(qiáng)心苷經(jīng)腎排泄；2.老年人對(duì)強(qiáng)心苷的正性肌力作用敏感性，毒性反應(yīng)的敏感性；3.甲狀腺機(jī)能減退者對(duì)強(qiáng)心苷敏感，高鈣、低鎂血癥和心肌缺血、感染者者易發(fā)生強(qiáng)心苷中毒2022-7-4（二）強(qiáng)心苷（二）強(qiáng)心苷4.4.藥物的相互作用藥物的相互作用 奎尼丁、紅霉素、四環(huán)素等使強(qiáng)心苷C血藥； 合用強(qiáng)心苷和噻嗪利尿藥應(yīng)補(bǔ)鉀。5.最好用吸收快、作用快、排泄快的地高辛片劑。6.強(qiáng)心甘類藥物中毒表現(xiàn)。411.有嚴(yán)重心臟疾病、持續(xù)的快速心律

14、失常、復(fù)雜室性心律失常老年人方考慮應(yīng)用本類藥物；2.抗心律失常藥物均可引起心律失常，有時(shí)是致命的，如西地蘭、胺碘酮等；3.老年人常用抗心律失常藥物。2022-7-4（三）（三）抗心律失常藥抗心律失常藥421.選擇性1受體阻斷劑老年人較安全；2.患有糖尿病和高血脂的老年人使用時(shí)應(yīng)注意；3.普萘洛爾和美托洛爾為脂溶性；4.納多洛爾和阿替洛爾為水溶性經(jīng)腎臟排謝。其中樞毒性小，適用于伴抑郁、焦慮老年人。2022-7-4（四）（四）受體阻斷劑受體阻斷劑二、二、中樞神經(jīng)中樞神經(jīng) 系統(tǒng)藥物系統(tǒng)藥物2022-7-4431.巴比妥類很少應(yīng)用；2.2.苯二氮卓苯二氮卓類較安全，短效常用，如替馬西泮；3.3.咪唑吡

15、啶類咪唑吡啶類和環(huán)吡咯酮類環(huán)吡咯酮類鎮(zhèn)靜催眠作用確切、 肌松和失眠反射作用小、易撤藥等。（一）鎮(zhèn)靜催眠藥（一）鎮(zhèn)靜催眠藥2022-7-4441.氟哌啶醇、奮乃靜適于伴有心血管疾病老年人；2.利陪同、奎硫平、奧氮平適用于興奮、幻覺、 忘想癥狀的老年精神分裂癥患者；3.選用新一代抗抑郁藥，如馬普替林等；4.老年抑郁患者避免使用單胺氧化酶抑制劑。（二）（二）抗精神病抗精神病 和和抗抑郁藥抗抑郁藥2022-7-4451.影響膽堿系統(tǒng)功能的藥物；2.腦血管擴(kuò)張劑及鈣拮抗劑；3.防止-淀粉樣肽形成及抗炎藥；4.其他藥物。（三）治療老年癡呆癥藥（三）治療老年癡呆癥藥三、三、抗生素抗生素 與與抗菌藥抗菌藥20

16、22-7-4461.1.老年人體脂增多老年人體脂增多, ,水減少水減少；2.2.老年人肝腎功能降低；老年人肝腎功能降低；3.3.老年人免疫功能下降，使用老年人免疫功能下降，使用青霉素等青霉素等藥物。藥物。 抗菌藥物一旦選定，療程應(yīng)抗菌藥物一旦選定，療程應(yīng)5d-14d5d-14d。4.4.注意觀察，正確應(yīng)對(duì)，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)。注意觀察，正確應(yīng)對(duì)，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)。2022-7-4475.5.頭孢孟多、頭孢哌酮可能出現(xiàn)頭孢孟多、頭孢哌酮可能出現(xiàn)血液系統(tǒng)障礙血液系統(tǒng)障礙；6.6.使用氨基苷類藥物要檢查腎功能；使用氨基苷類藥物要檢查腎功能；7.7.萬古霉素萬古霉素等增加氨基苷類腎毒性；苯海拉明掩等增加

17、氨基苷類腎毒性；苯海拉明掩 蓋其的腎毒性；肌松藥與其合用產(chǎn)生呼吸抑制；蓋其的腎毒性；肌松藥與其合用產(chǎn)生呼吸抑制；8.8.多數(shù)奎諾同類藥物藥動(dòng)學(xué)不發(fā)生變化。多數(shù)奎諾同類藥物藥動(dòng)學(xué)不發(fā)生變化。1.1.麻黃有中樞和交感麻黃有中樞和交感N N興奮作用，易致老人失眠、興奮作用，易致老人失眠、 血壓升高、心絞痛，老年男性還易引起尿潴留；血壓升高、心絞痛，老年男性還易引起尿潴留；2.2.甘草易引起假性醛固酮增多癥，出現(xiàn)血壓升高、甘草易引起假性醛固酮增多癥，出現(xiàn)血壓升高、 浮腫、血清鉀降低等，而加劇高血壓癥狀。浮腫、血清鉀降低等，而加劇高血壓癥狀。3.3.大黃是實(shí)證瀉下藥，老人虛證為多，故要減少大黃是實(shí)證瀉下藥，老人虛證為多，故要減少 使用率。使用率。四、麻黃、甘草和大黃四、麻黃、甘草和大黃491.1.試述老年人口服給藥藥物的吸收特點(diǎn)。試述老年人口服給藥藥物的吸收特點(diǎn)。2.2.舉例說明老年人藥物血漿蛋白結(jié)合率發(fā)生哪些變化。舉例說明老年人藥物血漿蛋白結(jié)合率發(fā)生哪些變化。3.3.寫出根據(jù)肌酐清除率計(jì)算老年人的用藥劑量和用藥間寫出根據(jù)肌酐清除率計(jì)算老年人的用藥劑