臨床藥理學(xué)復(fù)習(xí)指引

1、精品文檔臨床藥理學(xué)復(fù)習(xí)指南（ 04 級(jí)藥理 +臨床）一、概論及臨床試驗(yàn)安慰劑（placebo）：本身并無藥理作用，但在一定條件下，可產(chǎn)生效應(yīng)，如鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等，作為陰性對(duì)照?？捎?于、疼痛、潰瘍病、高血壓、心絞痛等慢性病。急、重病人、兒童和有特效藥者不用安慰劑。雙盲法（double blind）： 臨床研究的實(shí)驗(yàn)方法。實(shí)驗(yàn)中參加工作的醫(yī)務(wù)人員及受試者均不知道病人接受的藥物 是試驗(yàn)藥還是對(duì)照藥， 只有主持研究的人保留用藥名單， 以備必要時(shí)采取措施保障病人的安全。 雙盲實(shí)驗(yàn)要求被 試藥及對(duì)照藥在劑型、外觀一致色、香、味等方面盡量一致。雙盲法的目的是為了排除病人及醫(yī)務(wù)人員主觀偏因 對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響。臨

2、床試驗(yàn)分四期：I 期：主要為正常人healthy volunteers；n-W：病人patientsI期臨床試驗(yàn)?zāi)康模?研究人對(duì)新藥的耐受程度， 了解新藥在人體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)過程， 為II期臨床提供安全有效的給藥方案。 對(duì)象：健康志愿者基本原則：1、Tolerance人體耐受性試驗(yàn)；2、Pharmacokinetics藥代動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)：在健康志愿者進(jìn)行藥動(dòng)學(xué)參數(shù)和生物利用度測(cè)定II期臨床試驗(yàn) 目的：確定藥物療效適應(yīng)癥和副作用，對(duì)該藥安全有效性做出初步評(píng)價(jià)。對(duì)象：病人基本原則：4R代表性、重復(fù)性、隨機(jī)性、合理性（representative,replication,randomization, r

3、ationality）四項(xiàng)原則：無效假設(shè)（null hypothesis）;對(duì)照（control）;隨機(jī)（randomization）;雙盲和安慰劑 （double blind, placebo）III期臨床試驗(yàn)II期的延續(xù)，擴(kuò)大的臨床試驗(yàn)，要求在多個(gè)中心進(jìn)行（不少于3個(gè)），可不用盲法。一般要求300例。目的：在較大范圍內(nèi)（多中心）評(píng)價(jià)新藥，明確有效性和安全性。IV期臨床試驗(yàn) 即上市后臨床試驗(yàn)，又稱上市后監(jiān)測(cè)。目的：進(jìn)一步考察新藥的安全有效性，發(fā)現(xiàn)發(fā)生率較低的不良反應(yīng)。包括：1、擴(kuò)大臨床試驗(yàn)范圍2、特殊對(duì)象臨床試驗(yàn)3、補(bǔ)充臨床試驗(yàn)二、血漿藥物濃度及監(jiān)測(cè)的臨床意義 治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）治療藥物

4、監(jiān)測(cè)（therapeutic drug monitoring，TDM，是近三十年來形成的臨床醫(yī)學(xué)分支，是臨床藥理研究的重要內(nèi)容。目的：在藥代動(dòng)力學(xué)原理的指導(dǎo)下，應(yīng)用靈敏快速的分析技術(shù)，測(cè)定血液中或其他體液中藥物濃度，研究藥物濃 度與療效季度興建的關(guān)系，進(jìn)而設(shè)計(jì)或調(diào)整給藥方案。意義： 給藥方案?jìng)€(gè)體化。在什么情況下，那些藥物需要TDM：1、毒性大，血藥濃度與藥效或毒性反應(yīng)關(guān)系密切的藥物2、藥物代謝的個(gè)體差異大，或呈非線性清除的藥物3、在某些病理狀態(tài)下4、合并用藥時(shí)，藥物之間的相互作用5、需要長(zhǎng)期服用的藥物6、中毒癥狀與疾病本身癥狀不易區(qū)別的藥物三、臨床藥物動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)藥物動(dòng)力學(xué)（又稱藥物代謝動(dòng)力學(xué)，

5、pharmacokinetics, PK）：是應(yīng)用動(dòng)力學(xué)的原理研究藥物及其代謝產(chǎn)物的體 內(nèi)過程，即機(jī)體對(duì)藥物的吸收、分布、代謝和排泄的過程與時(shí)間之間的關(guān)系。1歡。迎下載精品文檔臨床藥物動(dòng)力學(xué)(clinical pharmacokinetics):將藥物代謝動(dòng)力學(xué)基本原理和方法應(yīng)用于人體對(duì)藥物的吸收和處置的動(dòng)力學(xué)過程。1、一級(jí)速率(first-order rate)藥物在單位時(shí)間內(nèi)以恒定的百分率轉(zhuǎn)運(yùn)或轉(zhuǎn)化。dc/dt=-Kc，積分后得：c=c0e-Kt，c0為初始血漿藥物濃度，K為一級(jí)消除速率常數(shù)2、零級(jí)速率(zero-order rate)藥物得消除速率在任何時(shí)間都是恒定的，二與體內(nèi)藥物濃度無

6、關(guān)。公式：dc/dt=-K0，積分后得：c=c0-K0t，K0為零級(jí)消除速率常數(shù)四、藥物處置及轉(zhuǎn)化(這部分好像沒有說，可能是我沒聽清，麻煩大家自己總結(jié)一下吧) 五、遺傳藥理學(xué)(Pharmacoge ntics)單基因遺傳由一對(duì)等位基因(allele)變異而產(chǎn)生的遺傳改變。大多數(shù)藥物反應(yīng)的差異都受單基因調(diào)控。 單基因遺傳按孟德爾德的分離規(guī)律和自由組合規(guī)律傳遞，可分成純合子和雜合子等不同的基因型。 特點(diǎn)：家族性強(qiáng) 在人群中分布特點(diǎn)呈不連續(xù)的多峰曲線。如異煙肼多基因遺傳由位于一個(gè)或多個(gè)染色體上的二或二對(duì)以上的非等位基因共同決定遺傳特性。特點(diǎn)： 每對(duì)基因的作用都較小，多個(gè)基因的作用迭加后呈現(xiàn)明顯的后果

7、； 基因之間無顯性和隱性之分； 數(shù)對(duì)基因排列組合較單基因遠(yuǎn)為復(fù)雜，易受環(huán)境因素的影響，故表現(xiàn)千差萬別。人群分布呈正態(tài)分布雖有家族性，并不按孟德爾規(guī)律傳遞。藥物代謝的遺傳多樣性(對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響)羥化反應(yīng)的遺傳變異：異奎胍的4位羥化反應(yīng)，S-美芬妥因(MP羥化代謝的遺傳多態(tài)性乙?；磻?yīng)的遺傳變異：快乙酰化者，慢乙?；咚幬锓磻?yīng)的遺傳多樣性紅細(xì)胞中葡萄糖-6-磷酸脫氫酶的遺傳缺陷(新書P134)如右圖所示：GSH保護(hù)多種細(xì)胞蛋白質(zhì)及酶系中的-SH的氧化，從而穩(wěn)定細(xì)胞膜防止溶血。Hb.Fe3+:紅細(xì)胞穩(wěn)定性減少，脆性增加，出現(xiàn)急性溶 血反應(yīng)。此缺陷為X-聯(lián)不完全顯性遺傳。六、妊娠期用藥 著床前期雖對(duì)藥

8、物高度敏感，但如受到藥物損害嚴(yán)重，可造成極早期的流產(chǎn)，不必過分憂慮。在受孕后的312周左右，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育階段，此期用藥可能導(dǎo)致某些系統(tǒng)和器 官畸形。妊娠12周內(nèi)是藥物致畸最敏感的時(shí)期。故此期用藥應(yīng)特別慎重。用藥與致畸的關(guān)系畸形主要發(fā)生在器官形成期妊娠4個(gè)月以后，胎兒絕大多數(shù)器官已形成，藥物致畸的敏感性降低；對(duì)尚未分化完全的器官(如生殖系統(tǒng))仍有可能受損；神經(jīng)系統(tǒng)在整個(gè)妊娠期間持續(xù)分化、發(fā)育，故藥物的影響一直存在。有些藥物對(duì)胎兒的致畸作用，不表現(xiàn)在新生兒期，而是在若干年后才顯示出來。如孕婦服用乙烯雌酚致青春期少 女陰道腺癌。2歡迎下載精品文檔藥物對(duì)胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)美

9、國(guó)FDA于1979年，根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及對(duì)胎兒的不良影響，將藥物分為A、B、C D X五類。A類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察未見對(duì)胎兒有損害，是最安全的一類，如青霉素鈉。高鐵血紅蛋白還原酶高鐵血紅蛋白還原酶匕Hb. Fs2+f 谷胱甘胱還原酶谷胱甘胱還原酶B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)胎仔有危害，但臨床研究未能證實(shí)或無臨床驗(yàn)證資料。多種臨床常用藥屬此類，如紅霉素、磺胺類、地高辛、氯苯那敏等。C類：僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胎仔有致畸或殺胚胎的作用，但在人類缺乏研究資料證實(shí)。如硫酸慶大霉素、 氯霉素、鹽酸異丙嗪等。D類：臨床有資料表明對(duì)胎兒有危害，但治療孕婦疾病的療效肯定，又無代替藥物，權(quán)衡利弊后再應(yīng)用，如抗驚

10、 厥藥苯妥英鈉，鏈霉素等。X類：證實(shí)對(duì)胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物。七、 老年人用藥老年人藥效學(xué)特點(diǎn)心血管系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響1、老年人每搏心輸出量、心臟指數(shù)及動(dòng)脈順應(yīng)性下降，總外周阻力上升，壓力感受器的敏感性降低。2、對(duì)缺氧、兒茶酚胺等刺激的反應(yīng)明顯下降，對(duì) B 受體激動(dòng)藥和阻斷藥反應(yīng)性均降低，應(yīng)用降壓藥、利尿藥易 引起直立性低血壓。3、老年人肝合成凝血因子的能力衰退，血管發(fā)生退行性病變，止血反應(yīng)減弱，對(duì)肝素和口服抗凝血藥物非常敏 感、一般治療劑量可引起持久血凝障礙，并有自發(fā)性內(nèi)出血的危險(xiǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)變化對(duì)藥效學(xué)的影響1、老年人腦萎縮，腦神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目減少，腦血流量降低，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能減

11、退。2、中樞抑制藥的作用增強(qiáng)，嗎啡的鎮(zhèn)痛作用時(shí)間顯著地長(zhǎng)于年輕人，呼吸更易抑制；3、中樞抑制性降壓藥利血平或氯丙嗪、抗組胺藥及皮質(zhì)激素等引起明顯的精神抑郁和自殺傾向；4、氨基苷類抗生素、依他尼酸易致聽力損害等。內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響1、老年人各種激素受體數(shù)量的改變，導(dǎo)致對(duì)藥物反應(yīng)性的差別。2、更年期后適當(dāng)補(bǔ)充性激素可緩解機(jī)體的不適癥狀和防止骨質(zhì)疏松。但不宜大量長(zhǎng)期使用。3、老年人對(duì)胰島素和葡萄糖的耐受力下降，大腦對(duì)低血糖的耐受力亦差，使用胰島素，易引起低血糖反應(yīng)或昏 迷。4、老年人的免疫功能減弱，當(dāng)無肝、腎功能障礙患者，感染時(shí)抗菌藥物的劑量可稍增加或療程適當(dāng)延長(zhǎng)，以防 感染復(fù)發(fā)。八、

12、疾病對(duì)藥物作用的改變1、藥物經(jīng)腎排泄的兩個(gè)基本因素A:藥物本身的性質(zhì)脂溶性。B：腎排泄功能一內(nèi)源性肌酐清除率肌酐清除率(Creatine Clearanee, CLcr):腎臟在單位時(shí)間內(nèi)把一定體積血漿中的肌酐完全清除的血漿體積數(shù)。 內(nèi)源性肌酐清除率是反映藥物排泄的腎功能指標(biāo)。內(nèi)生肌酐清除率： 計(jì)算公式Scr=尿肌酐卩mol/Lx 尿量/每分鐘，Ccrx1.73m/m?血肌酐卩 mol/L正常值：80-120ml/min40歲Ccr每年下降1ml/min70歲正常值為正常值60%2、內(nèi)源性肌酐清除率的推算 下列公式可近似計(jì)算CLcr:粗略計(jì)算 男性病人：Clcr=100/Ccr-12女性病人：

13、Clcr=80/Ccr-12Ccr位肌酐濃度3歡迎下載精品文檔考慮體重和年齡男性病人：CLcr=W(29.3-0.203Y)/14.4Ccr，女性病人：CLcr=0.8CLcr(男)W體重；Y:年齡3、腎功能低下時(shí)，劑量調(diào)節(jié)因子的計(jì)算查表法(2)計(jì)算法1劑量調(diào)節(jié)因子=F(Kf _1) +1F：原形藥物排泄百分率Kf:相對(duì)腎功能估計(jì)一一測(cè)得內(nèi)源性肌酐清除率十120ml/min3、腎衰時(shí)劑量調(diào)節(jié)的前提(什么條件下進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)) 原形藥物經(jīng)腎排泄50%CLcr50%正常值 藥物的治療指數(shù)小，劑量反應(yīng)曲線較陡者4、劑量調(diào)節(jié)因子的應(yīng)用腎功能低下時(shí)調(diào)節(jié)劑量的步驟先確定腎功能正常者的劑量 查出該藥的原形藥物

14、或活性代謝物由腎排泄的百分比 估計(jì)病人的相對(duì)腎功能求得腎功能低下時(shí)劑量調(diào)節(jié)因子(A) 如劑量不變，可改變給藥間隔。5、肝臟功能下降，出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝障礙。1藥物代謝及排泄；膽汁分泌；糖代謝；蛋白質(zhì)合成；血液循環(huán)；凝血功能6、肝病對(duì)藥物代謝影響的兩種學(xué)說： 有病肝細(xì)胞學(xué)說：使高、低清除率藥物的藥酶活性均降低；對(duì)低萃取率藥物清除率影響明顯；對(duì)高萃取率藥 物影響較小。 存在完整肝細(xì)胞學(xué)說：肝細(xì)胞總量減少，但肝功能正常，血流灌注也正常；高萃取率藥物萃取率下降。7、藥物對(duì)肝臟的損害損害肝臟的藥物有兩類：劑量依賴性的藥物對(duì)肝細(xì)胞的毒性；變態(tài)反應(yīng)性肝病變。九、藥物濫用藥物濫用(drug abuse):廣義的藥

15、物濫用是指不合理應(yīng)用藥物。狹義的藥物濫用指的是與醫(yī)療、預(yù)防和保健目的無關(guān)的反復(fù)大量使用有依賴性特性(或稱依賴潛能)的藥物，用藥者采用自身給藥的方式，導(dǎo)致精神依賴性和生理依賴性，造成精神紊亂和出現(xiàn)一系列異常行為。藥物依賴性(drug dependence，物質(zhì)依賴性substanee dependenee):藥物依賴性是藥物與機(jī)體相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，有時(shí)也包括身體狀態(tài)，它表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫要連續(xù)或定期使用該藥物的行為和其他反應(yīng)，為的是要去感受它的精神效應(yīng)，或者為了避免由于停藥所引起的嚴(yán)重身體不適和痛苦?！盤178:指在具精神活性藥物濫用條件下， 機(jī)體與濫用藥物相互作用所形成的一種特殊精神狀

16、態(tài)，有些濫用藥物還會(huì)使機(jī)體形成一種特殊身體狀態(tài)。 這些特殊的精神或身體狀態(tài)表現(xiàn)為欲求定期或不間斷的反復(fù)用藥，以體驗(yàn)用藥后的心理效應(yīng)，或避免由于停用藥物所引起的嚴(yán)重身體不適和痛苦。這種狀態(tài)有時(shí)伴有對(duì)該種濫用藥物的耐受性?？煞譃椋荷硪蕾囆?physiologicaldependenee)，又稱身體依賴性(physical dependenee);精神依賴性(psychicdependence)； 交叉依賴性(cross-dependence)。藥物耐受性(drug toleranee)定義：指人體在重復(fù)用藥條件下形成的一種對(duì)藥物的反應(yīng)性逐漸減弱的狀態(tài)。特點(diǎn)：對(duì)藥物不同作用的耐受程度并非完全相同(

17、如嗎啡)。具有可逆性。交叉耐受性化學(xué)結(jié)構(gòu)或作4歡迎下載精品文檔用機(jī)制類似的藥物。 藥物依賴性常同時(shí)伴有對(duì)該藥的耐受性。不良反應(yīng)：與藥物的治療用途無關(guān)的，能夠引起病人不適的藥物反應(yīng)，包括副作用、毒性反應(yīng)、后遺效應(yīng)、停藥 反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)等。毒副反應(yīng)： 包括毒性反應(yīng)(toxic effect)與副作用(side effect)。前者指在藥物劑量過大或蓄積過多時(shí)發(fā)生 的危害性反應(yīng)，一般比較嚴(yán)重，是可以預(yù)知的，也是可以避免的不良反應(yīng)。后者指藥物在治療劑量時(shí)出現(xiàn)的和治 療目的無關(guān)的不適反應(yīng)。十、糖尿病1、糖尿病類型1i 型糖尿?。籲 型糖尿?。蝗焉锾悄虿。惶禺愋吞悄虿?、胰島素抵抗 指在較高的

18、胰島素濃度下，胰島素執(zhí)行其生物作用的能力下降。在存在有胰島素抵抗的個(gè)體中， 為了代償胰島素生物作用的缺陷， 胰島素分泌異常地升高；在發(fā)生胰島素抵 抗時(shí)，只有較高水平的胰島素才能恰當(dāng)?shù)卮碳て咸烟窍蚣∪饧爸窘M織中進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，并且抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生。 但是，在這些個(gè)體中，血漿葡萄糖水平將不可避免地升高，最終將會(huì)引起糖尿病的發(fā)生。胰島素抵抗經(jīng)常伴隨著較多的其它異常，包括肥胖、高血壓、高血脂及高尿酸血癥，此外胰島素抵抗還多伴 隨著久坐的生活方式。分子生物學(xué)上的異常可導(dǎo)致胰島素抵抗的產(chǎn)生。如胰島素受體表達(dá)的降低；信號(hào)傳導(dǎo)途徑的異常。胰島素受 體基因的突變也將會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗，但是發(fā)生此類情況的患者數(shù)量有限

19、。3、 糖尿病的藥物治療原則糖尿病是慢性病，應(yīng)采用綜合治療原則，飲食控制、藥物治療和體育鍛煉是治療糖尿病的主要手段。治療的 目的就是使患者的血糖控制在正常水平或接近正常范圍，糾正代謝紊亂，防止或減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。I型糖尿病患者發(fā)病突然，年齡多在30歲以下，常發(fā)生酮癥，依賴胰島素治療；n 型糖尿病患者發(fā)病緩慢，年齡多在30歲以上，臨床癥狀不明顯，少見酮癥發(fā)生，約有20%30%病人需要胰島素治療，并同時(shí)控制飲食、體育鍛煉和應(yīng)用口服降血糖藥物。4、 胰島素胰島素(insulin)由 B 細(xì)胞分泌，分子量56000,酸性蛋白質(zhì)，51個(gè)氨基酸，由A、B二條多肽組成，其間通 過兩個(gè)二硫鍵以共價(jià)相聯(lián)

20、。藥用胰島素由豬、牛胰腺提取，1965年我國(guó)科學(xué)家首先合成了結(jié)晶牛胰島素，目前可通過重組DNA技術(shù)利用大腸桿菌合成人的胰島素。作用機(jī)理胰島素與胰島素受體結(jié)合而發(fā)揮作用，已知胰島素受體為細(xì)胞表面的糖蛋白，是由2個(gè) a 亞單位(125000)和2個(gè) B 亞單位(90000)所組成，當(dāng)胰島素與其受體 a 亞單位結(jié)合后，B 亞基自身磷酸化，激活酪氨酸蛋白激酶(Tpk),迅速引起胞內(nèi)其他蛋白的酪氨酸殘基磷酸化。從而啟動(dòng)了磷酸化連鎖反應(yīng)。胰島素受體激酶被激活后通 過第二信使如磷脂肌醇系統(tǒng)等產(chǎn)生細(xì)胞效應(yīng)。藥動(dòng)學(xué)口服無效,被消化酶破壞。 皮下注射,吸收快、代謝快,t1/2為9mi n,但作用可以維持?jǐn)?shù)小時(shí)。

21、肝和腎代謝,組織中的胰島素經(jīng)胰島素酶和谷胱甘肽胰島素脫氨酶滅活。臨床應(yīng)用(1)胰島素依賴型糖尿病(I 型);(2)非胰島素依賴型(n 型)糖尿?。唤?jīng)飲食控制和久服口服降血糖藥無效,或各種急性或嚴(yán)重的并發(fā)癥,如酮癥酸中毒,非酮性高血糖高滲性昏迷,嚴(yán)重的心、肝、腎、腦及眼的并發(fā)癥。(3)繼發(fā)性糖尿病,如垂體性糖尿病胰島素的制劑很多, 其溶解度主要取決于它的物理狀態(tài), 鋅含量和緩沖液的性質(zhì), 根據(jù)其作用的時(shí)間分為短 效、中效和長(zhǎng)效類。5歡。迎下載精品文檔不良反應(yīng)（1）低血糖反應(yīng)：常見，為胰島素過量所致。癥狀：饑餓感、頭暈、出汗、心跳、煩躁、驚煩甚至昏迷。為了防止低血糖癥的嚴(yán)重后果，應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備糖食，嚴(yán)

22、重者可靜脈注射葡萄糖。（2）過敏反應(yīng)：發(fā)生率低，一般反應(yīng)輕微而短暫。蕁麻疹， 血管神經(jīng)性水腫、 紫癜， 偶可引起休克， 使用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素以及脫敏療法， 嚴(yán)重反應(yīng)者應(yīng) 中斷胰島素治療。雜質(zhì)所致，近幾年來應(yīng)用高純度制劑或人用胰島素，很少發(fā)生上述反應(yīng)。十一、平喘藥1、分類；（1） 支氣管舒張藥：腎上腺素受體激動(dòng)藥；茶堿類；M膽堿受體阻斷藥。（2）抗炎藥：腎上腺皮質(zhì)激素；肥大細(xì)胞細(xì)胞膜穩(wěn)定藥；炎癥介質(zhì)抑制劑。2、 腎上腺皮質(zhì)激素：代表藥：倍氯米松（beclomethasone）;氟尼縮松（flunisolide）；布地萘德（budesonide，布地松）藥理作用：抗炎，抗過敏，抗?jié)B漏，松弛氣道

23、平滑肌臨床應(yīng)用：支氣管哮喘（一線治療藥物），哮喘持續(xù)狀態(tài)或危重發(fā)作，依賴激素治療的支氣管哮喘不良反應(yīng)：鵝口瘡，聲音嘶啞3、為什么此類藥物采用吸入給藥： 吸入給藥方式為肺部吸收，吸收的速度很快，不亞于靜脈注 射。其原因主要是由于肺部吸收面積巨大。肺由氣管、支氣 管、細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡囊組成。肺泡囊的數(shù)目估計(jì)達(dá)234億，總表面積可達(dá)70100m,為體表面積的25倍。肺泡 囊壁由單層上皮細(xì)胞所構(gòu)成，這些細(xì)胞緊靠著致密的毛細(xì)血2管網(wǎng)（毛細(xì)血管總表面積約為90m，且血流量大），細(xì)胞壁或毛細(xì)血管壁的厚度只有0.51卩m因此肺泡囊是氣體與血 液進(jìn)行快速擴(kuò)散交換的部位，藥物到達(dá)肺泡囊即可迅速吸收 顯效。磷

24、酸二酯酶腎上腺素受抑制劑體激動(dòng)藥腎上腺皮+質(zhì)激素1fA；P_腺苷酸環(huán)化酶膜穩(wěn)定劑磷酸二酯酶cx5肥大細(xì)胞 4 組胺-AMP* cAMP 平滑肌痙攣GTP- cGMP鳥苷酸環(huán)化酶_舒張M受體阻斷藥各類平喘藥作用機(jī)理示意圖十二、抗消化性潰瘍藥1、抗酸分泌藥物的要求：理想的抗酸藥應(yīng)該是作用迅速持久、不吸收、不產(chǎn)氣、不引起腹瀉或便秘，對(duì)粘膜及潰瘍面有保護(hù)、收斂作 用。單一藥物很難達(dá)到這些要求，故常用復(fù)方制劑。常用的抗酸藥有氫氧化鎂、三硅酸鎂、氫氧化鋁、碳酸鈣、 碳酸氫鈉等。2、H2受體阻斷藥西咪替丁第一代雷尼替丁第二代法莫替丁第三代【臨床應(yīng)用】用于十二指腸潰瘍，胃潰瘍，對(duì)十二指腸潰瘍療效更好?！静涣挤?/p>

25、應(yīng)】一般性：偶有便秘、腹瀉、腹脹及頭痛、皮疹、瘙癢等。靜脈滴注速度過快，可使心率減慢，心收縮力減 弱。長(zhǎng)期服用西米替丁可有抗雄激素樣作用，可引起陽萎、性欲消失及乳房發(fā)育，可能與其抑制二氫睪丸素與雄性素受體相結(jié)合及增加血液雌二醇濃度有關(guān)?！舅幬锵嗷プ饔谩课髅滋娑∧芤种萍?xì)胞色素P-450肝藥酶活性，抑制華法林、苯妥英鈉、茶堿、苯巴比妥、安定、普萘洛爾等 代謝。合用時(shí)，應(yīng)調(diào)整這些藥物劑量。雷尼替丁這一作用很弱，法莫替丁、尼扎替丁對(duì)其無影響。3、質(zhì)子泵抑制劑6歡迎下載精品文檔奧美拉唑(omeprazole)、蘭索拉唑(lansoprazole)、拌托拉唑(pantoprazole)和雷貝拉唑(rabe

26、prazole)。 藥物相互作用：本品對(duì)肝藥酶有抑制作用，可延長(zhǎng)苯妥英鈉、地西拌、華法林消除。十三、抗感染藥物1、化學(xué)治療學(xué)(chemotherapy,化療)定義：細(xì)菌和其他微生物、寄生蟲及癌細(xì)胞所致疾病的藥物治療。包括： 抗微生物藥(antimicrobial drug)，抗寄生蟲藥(antiparasitic drug)，抗癌藥(anticancer drug)2、突變耐藥性(固有耐藥)：染色體遺傳基因介導(dǎo)的耐藥性，是代代相傳的天然耐藥性，比較穩(wěn)定，其產(chǎn)生和消 失與藥物接觸無關(guān)。3、質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性(獲得耐藥)： 是細(xì)菌在接觸抗生素后改變代謝途徑而產(chǎn)生的抵抗抗生素不被殺滅的能力， 所帶的耐

27、藥基因通過轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、接合及易位，在微生物間傳播。幾乎所有致病菌均可具有耐藥質(zhì)粒，對(duì)臨床更 具有重要意義。質(zhì)粒：是存在于胞漿中的環(huán)狀雙螺旋結(jié)構(gòu)的DNA攜帶具有遺傳功能的基因成分，包括耐藥基因。4、 青霉素結(jié)合蛋白(pe nicilli n-bin di ng protei ns，PBPs): B 內(nèi)酰胺類抗生素作用靶位5、 耐藥性產(chǎn)生機(jī)理 產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶1B 內(nèi)酰胺酶：青霉素酶、頭抱菌素酶、頭抱呋新酶、金屬 B 內(nèi)酰胺酶(可由質(zhì)粒介導(dǎo)，能快速傳播);幾乎所有 G-菌均可產(chǎn)生某些染色體介導(dǎo)的 B 內(nèi)酰胺酶。2氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、G-桿菌等產(chǎn)生，質(zhì)粒所控制；3氨基苷

28、鈍化酶：基本均由 G-產(chǎn)生，多由質(zhì)粒所控制。細(xì)菌改變細(xì)胞外膜的通透性：細(xì)菌細(xì)胞壁的屏障作用，阻止藥物進(jìn)入細(xì)菌抵達(dá)作用靶位。機(jī)理：外膜的屏障作用與外膜 (out membranes) 的 porin 蛋白有關(guān)。Porin 蛋白組成充滿水的傳送通道；親水性溶質(zhì)如 B 內(nèi)酰胺類抗生素易通過通道進(jìn)入菌體；細(xì)菌改變外膜porin 蛋白組成功數(shù)量而改變其通透性而產(chǎn)生耐藥性。porin 蛋白 1a 的通透性1b 的通透性 56 倍傳送膜通道：1a 成份1b 成份，通道開放；1b 成份1a 成份，通道關(guān)閉。改變靶位蛋白細(xì)菌靶位蛋白的功能：維持細(xì)菌正常形態(tài)與功能。藥物與其結(jié)合后，影響了細(xì)菌的形態(tài)、功能、分裂繁殖

29、等，使細(xì)菌溶解死亡，發(fā) 揮其抗菌作用。當(dāng)靶位蛋白與抗生素的親和力降低，或靶位蛋白數(shù)量發(fā)生改變，則藥物不能與其結(jié)合。B 內(nèi)酰胺類抗生素作用靶位：青霉素結(jié)合蛋白(pinicillin-binding proteins，PBPs)機(jī)理：11 個(gè)或數(shù)個(gè) PBPs 對(duì)抗生素的親和力降低；2產(chǎn)生敏感菌所沒有的新 PBP (如 PBP2)A 其與抗生素親和力極低；B 具有其它高親和力的 PBPs 的功能，當(dāng)其它高親和力 PBPs 與抗生素結(jié)合時(shí)，PBP2 可取代其功能而使細(xì)菌不被抗生素殺滅。改變代謝途徑：對(duì)磺胺敏感的細(xì)菌可改變?nèi)~酸代謝途徑1產(chǎn)生較多的對(duì)氨苯甲酸(PABA 或二氫葉酸合成酶；2直接利用外源性葉

30、酸。6、 抗菌藥物使用的基本原則1病原學(xué)檢查，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：藥敏試驗(yàn)；2按照患者生理、病理、免疫等狀態(tài)合理用藥；A 新生兒肝臟酶系發(fā)育不全，某些藥物代謝酶分泌不足； 血漿蛋白結(jié)合藥物能力較弱，游離血濃較高； 腎小球?yàn)V過率較低，B 內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類等排泄較慢，t1/2 延長(zhǎng)；B 老年人血漿白蛋白較低，腎功能亦減退，與青壯年相比，相同劑量時(shí)血濃較高，t1/2 延長(zhǎng)，用藥量宜小，并根據(jù)腎功能情況予以調(diào)整。7歡。迎下載精品文檔C 孕婦：肝臟易受藥物損害。四環(huán)素 T 肝脂肪變性；鏈霉素、卡那霉素 T 可能使胎兒聽神經(jīng)受損；D 肝、腎功能減退時(shí)，可在體內(nèi)蓄積而產(chǎn)生毒性。肝功降低：避免使用主要經(jīng)肝代謝

31、和對(duì)肝臟有損害的藥物。腎功降低：根據(jù) t1/2 決定給藥間隔時(shí)間。3嚴(yán)格控制或盡量避免使用抗生素的情況：病毒性疾病或估計(jì)為病毒性疾病者不宜用； 發(fā)熱原因不明者不宜用；短期發(fā)熱：病毒、腫瘤、肝炎、風(fēng)濕病等?？垢腥舅幉皇墙鉄崴帯Ｆつw、粘膜等局部應(yīng)用盡量避免。4注意藥物相互作用和靜脈應(yīng)用的配伍藥物之間相互作用：影響療效（殺菌藥與抑菌藥）體內(nèi)過程、毒副作用（頭孢+氨基糖苷類）等。配伍禁忌：使溶液變色、混濁或影響活性等。7、 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用可能產(chǎn)生的各種結(jié)果無關(guān)作用：總的作用不超過聯(lián)合用藥中較強(qiáng)者。累加作用：聯(lián)合的結(jié)果相當(dāng)于相加的總和。協(xié)同作用：合用結(jié)果好于累加。拮抗作用：合用結(jié)果較其中較強(qiáng)者差。8

32、、 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的原則按照藥物的作用性質(zhì)，通?？梢詫⒖咕幬锓殖伤念悾篈 繁殖期殺菌劑（快速殺菌劑） ，如青霉素類；B 靜止期殺菌藥，如氨基苷類；C 快速抑菌劑（繁殖期抑菌劑），如大環(huán)內(nèi)酯類，氯霉素，四環(huán)素類等；D 慢效抑菌劑，也稱靜止期抑菌劑，如磺胺類。 殺菌劑+靜止期殺菌劑：這類組合是最佳組合，可起到抗菌藥物間的協(xié)同作用。前者破壞細(xì)菌細(xì)胞壁的完整性，有利于后者 進(jìn)入菌體內(nèi)。如青霉素和慶大霉素合用治療腸球菌心內(nèi)膜炎。 繁殖期殺菌劑+繁殖期抑菌劑：這種組合應(yīng)作一定的分析。一般情況下不這樣使用，因?yàn)榇硕愃幬锫?lián)合，可能產(chǎn)生拮抗， 然而在某些特定的情況下是可以的。如流行性腦膜炎單用青霉素療效不

33、佳時(shí)，加用氯霉素則可收到理想的治療效果。再如，當(dāng)院內(nèi) 感染是由于醫(yī)用裝置 （如呼吸機(jī)的應(yīng)用、 靜脈導(dǎo)管或氣管插管等） 所引起細(xì)菌的生物被膜病， 則可先用 14 員或 15 員大環(huán)的紅霉素、 克拉霉素等去穿透細(xì)菌生物膜，再聯(lián)用氟喹諾酮類藥物或 B-內(nèi)酰胺類則可達(dá)到好的殺菌效力。 靜止期殺菌劑+繁殖期抑菌劑：該種聯(lián)合則應(yīng)先用繁殖期抑菌劑，再用靜止期殺菌劑，方可收到二藥相加或協(xié)同的療效， 否則只能起單一靜止期殺菌劑作用。 繁殖期抑菌劑+靜止期抑菌劑：其作用也可起到累加的效果。 繁殖期殺菌劑+靜止期抑菌劑：聯(lián)合用藥的效果則要看給藥的順序。如先給繁殖期殺菌劑，再給靜止期抑菌劑，則二者聯(lián) 合用藥為無關(guān)。但

34、順序反之，則可明顯降低繁殖期殺菌劑的療效。 慢效抑菌劑和繁殖期殺菌劑：聯(lián)合使用可能出現(xiàn)無關(guān)作用，但在治療流行性腦膜炎時(shí)，青霉素和磺胺藥合用可提高療效。9、 聯(lián)合療法的協(xié)同機(jī)理作用于同一機(jī)理的不同環(huán)節(jié)序貫阻斷：磺胺藥與 TMP 使病原體的葉酸代謝受到序貫阻斷。作用于不同結(jié)合點(diǎn)：氮卓脒青霉素TPBP2 其它青霉素TPBP3細(xì)胞外膜滲透性改變細(xì)胞壁滲透性改變青霉素 T 細(xì)菌細(xì)胞壁合成受阻氨基糖苷類 T 易于進(jìn)入細(xì)胞細(xì)胞膜滲透性改變兩性霉素 B（多烯類）：損傷真菌細(xì)胞膜，使其它抗菌藥物易于進(jìn)入。8歡。迎下載精品文檔B 內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸，舒巴坦抑制 B 內(nèi)酰胺酶，可使產(chǎn)酶耐藥菌轉(zhuǎn)而呈敏感。克拉維酸

35、抑制不同的耐藥菌群相互抑制或殺滅另一方耐藥變異株，從而抑制耐藥的產(chǎn)生或使其延遲岀現(xiàn)?？菇Y(jié)核?。簩?duì)氨基水楊酸（PAS）、乙胺丁醇本身作用弱，與異煙肼，利福平合用可抑制或延緩結(jié)核菌對(duì)其的耐藥性。10、聯(lián)合療法的適應(yīng)癥病因不明而又威脅生命的嚴(yán)重感染 單一用藥不能控制的嚴(yán)重混合感染 單一抗菌藥物不能有效控制的感染 較長(zhǎng)期用藥有產(chǎn)生耐藥的可能者： 降低毒副作用：個(gè)別毒性較強(qiáng)的藥物，聯(lián)合用藥后可減少用量，從而減少毒性反應(yīng)。利福平和四環(huán)素。一般藥物不易滲入感染部位：如中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染。聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)盡可能分開使用，以免產(chǎn)生理化性配合禁忌，如慶大霉素與羧芐青霉素,滴。11、聯(lián)合用藥的缺點(diǎn)1抗菌藥物聯(lián)合用藥最明

36、顯的缺點(diǎn)是增加毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性。2同類藥物的聯(lián)合應(yīng)用，除抗菌作用相加外，毒性也是相加的。如氨基苷類中同類藥物聯(lián)合應(yīng)用常導(dǎo)致耳、腎和 神經(jīng)肌肉阻滯毒性的增強(qiáng)。3不同類別藥物合用也可導(dǎo)致毒性的增強(qiáng)，如氨基苷類和頭孢菌素類合用往往可導(dǎo)致腎毒性增強(qiáng)等。4殺菌藥和抑菌藥合用會(huì)使抗菌作用相互拮抗，因?yàn)橐志幙梢种萍?xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，而殺菌藥只有在生長(zhǎng)繁殖旺盛階段才能充分發(fā)揮殺菌效應(yīng)。5我國(guó)的藥物不良反應(yīng)約有三分之一是由抗菌藥物引起的。十四、抗腫瘤藥物細(xì)胞周期非特異性藥物（CCNSA）： Cell cycle non-specific age nt，直接作用于DNA或影響復(fù)制與功能。細(xì)胞周期特異性藥物（CCSA

37、）：Cell cycle specific age nt，只作用于某一期。1、CCNSA與CCSA勺作用特點(diǎn)CCNSA（1）作用起效快，作用強(qiáng)，能迅速殺死癌細(xì)胞；（2）劑量反應(yīng)曲線接近直線，殺傷能力隨劑量增加而成倍增加；在影響療效的濃度（ 是主要因素；（3）宜靜脈一次性大劑量給藥（靜脈推注）；（4）對(duì)正常細(xì)胞毒性較大。CCSA（1）作用起效較慢，作用較弱，需一定 時(shí)間才能發(fā)揮殺傷作用；（2）劑量反應(yīng)曲線呈漸近線，小劑量時(shí) 類似直線，達(dá)到一定劑量時(shí)呈平臺(tái)；在影 響療效的濃度（C）和時(shí)限（T）關(guān)系中，T是主要因素；（3）宜緩慢滴注、肌注、口服。以維持 一定時(shí)間的有效血濃；（4）對(duì)正常細(xì)胞毒性較小。

38、2、腫瘤的治療方法： 見表精品文檔十五、治療精神神經(jīng)疾病的藥物治療手段主要適應(yīng)癥主要限制和失敗原因手術(shù)治療局限性腫瘤1、局部擴(kuò)散2、潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移放射治療區(qū)域性敏感腫瘤1、劑量限制性毒性2、放射抗拒（原發(fā)或繼發(fā)）k-、3、潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移化學(xué)治療:晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤1、缺乏理想的選擇性；全身毒性_潛在轉(zhuǎn)移2、免疫抑制3、一級(jí)動(dòng)力學(xué)；只能消滅一定比例的 腫瘤，療效與細(xì)胞總數(shù)有關(guān)4、療效與腫瘤生長(zhǎng)比例相關(guān)5、有些部位（如顱內(nèi)）藥物不能進(jìn)入6、抗藥性（原發(fā)或繼發(fā)）生物反應(yīng)殘存腫瘤1、細(xì)胞負(fù)荷不能過大，目前只能消滅調(diào)節(jié)劑某些與免疫相關(guān)的106-9細(xì)胞腫瘤2、免疫抗拒（原發(fā)或繼發(fā)）采取標(biāo)本后開始聯(lián)合用藥，待

39、確診后在調(diào)整用藥。如腸穿孔后的腹膜炎；創(chuàng)傷感染等。如感染性心內(nèi)膜炎；敗血癥。如結(jié)核??；慢性尿路感染。如兩性霉素 B 與 5-氟胞嘧啶;不宜放在同一輸液瓶中靜C）和時(shí)限（T）關(guān)系中，C四種主要治療手段的適應(yīng)癥和限制9歡迎下載1、精神疾病的治療原則（一）綜合治療原則： 生物學(xué)治療措施（如藥物治療或抽搐治療）；心理學(xué)治療措施（如精神治療或行為治療）；社會(huì)學(xué)治療措施（如家庭治療和環(huán)境治療）：符合現(xiàn)代的生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式。（二）持續(xù)治療原則：精神疾病多系慢性疾病，其治療與康復(fù)需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，因此應(yīng)有長(zhǎng)期治療計(jì)劃。包括急 性或亞急性精神障礙；在癥狀緩解后的鞏固療效和防止復(fù)發(fā)等，都需要持續(xù)的醫(yī)療幫

40、助。（三）治療個(gè)體化原則：每個(gè)患者的生理情況、心理素質(zhì)及其所處的社會(huì)環(huán)境各不相同，即使診斷相同，也要因人 而異。為每一具體患者制訂出具體的治療方案，并根據(jù)病情的變化及時(shí)調(diào)整治療方案。2、 合理應(yīng)用精神藥物方面應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：選用熟悉的精神藥物；合適的劑量；合適的療程；盡量單一用藥；決定更換藥物慎重；新藥應(yīng)用要慎重。3、癲癇的一般治療原則1生活應(yīng)有規(guī)律，避免過勞、睡眠不足、情緒激動(dòng)；避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。2避免從事在發(fā)作時(shí)可能受到傷害的職業(yè)和運(yùn)動(dòng)。3除發(fā)作過于頻繁或有明顯精神障礙外，應(yīng)讓患者繼續(xù)學(xué)習(xí)或工作。4、癲癇的藥物治療原則1病因治療：腦內(nèi)占位性病變等進(jìn)行手術(shù)；低血糖等代謝紊亂予以糾正；Vit B6缺乏予以補(bǔ)充。2藥物治療：（1）早期治療：治療