心理咨詢心理輔導(dǎo)個案記錄表

1、個案編號（）#個案記錄表案主姓名接案人記錄人接案記錄表案主資料：姓名： 性別： 出生年月：住址： 聯(lián)絡(luò)電話：婚姻狀況： 職業(yè)狀況： 家庭經(jīng)濟情況： 居住類別：（）住家；（）學(xué)校宿舍；（）親友提供；（）其它（請注明） 使用社會服務(wù)的記錄：（）沒有；（）曾經(jīng)有（請注明服務(wù)及何時） （）現(xiàn)仍有接受服務(wù)（請注明） 問題/需要:（可多選）1.主要問題:（）行為問題（）學(xué)習(xí)問題（）經(jīng)濟援助（）兒童照顧2.家庭關(guān)系:（）婚姻（）兄弟姊妹 （）父母子女 （）其它3.人際關(guān)系:（）約會（）同學(xué)（）老師（）其它4情緒：（）死亡（）疾病（）自殺（）悲?。ǎ┢渌?.復(fù)康服務(wù):（）身體殘疾 （）智障（）精神復(fù)康6.不良

2、行為:（）吸毒 （）酗酒（）賭博（）未婚懷孕 （）濫交7.家庭暴力:（）虐兒 （）虐待配偶（）虐老（）其它注明：* （）懷疑/（）確定精神病家庭/個案背景：案主自述之服務(wù)要求:1、會談記錄日期/時間：案主：咨詢師：地點：其他在場人士：目標過程案主的非語言表現(xiàn)（僅適 用于面談）咨詢師的處理總結(jié)：咨詢師對這次面詢的建議：下次面詢的計劃和安排：三、個案階段評估表您感覺您的問題有沒有解決？（如果沒有解決，您覺得是 什么原因？）您對會談場地感到舒服嗎？您對本次咨詢服務(wù)過程總體還滿意嗎？如果不滿意您想達 到什么樣的效果？您對咨詢師的服務(wù)有什么意見嗎？您對下一次咨詢有什么期待如果結(jié)案，請繼續(xù)填寫下表：結(jié)案原

3、因：（）達到約定目標；（）甚至已發(fā)展出面對類似困難之能力；（）案主不愿繼續(xù)接受服務(wù)；（）情況有變（例如死亡、搬家等）：（）其他（請注明）： *案主知道個案服務(wù)已結(jié)束，并知道在有需要的時候如何得到服務(wù)。四、個案結(jié)束評估表1.你對負責(zé)咨詢師的表現(xiàn)滿意嗎?非常不滿意12345非常好()行為問題 學(xué)習(xí)問題復(fù)康工作健康問題人際關(guān)系就業(yè)輔導(dǎo)經(jīng)濟援助其它(請注明)2.負責(zé)咨詢師對你提供了何種幫助？請從下列范圍挑選(可選多項)()沒有提供幫助)提供有用資料婚姻關(guān)系家庭關(guān)系生活適應(yīng)情緒輔導(dǎo)轉(zhuǎn)介服務(wù) 管教子女技巧司法矯正/安置幫教3總體而言，服務(wù)能否協(xié)助你面對/解決你的困難？完全不能完全解決123454. 自接受本中心服務(wù)后，你的情況有否改善?完全沒有改善12345完全解決5. 與咨詢師接觸時，你對解決你的困難的積極性如何？非常不積極非常