不同透析方式對患者預(yù)后的影響

1、不同透析方式對患者預(yù)后的影響不同透析方式對患者預(yù)后的影響內(nèi)容提要內(nèi)容提要vCKDCKD及及ESRDESRD的流行病學(xué)的流行病學(xué)v不同透析方式的區(qū)別不同透析方式的區(qū)別v不同透析方式對患者生存率的影響不同透析方式對患者生存率的影響CKD是全世界重要的公共健康問題是全世界重要的公共健康問題v發(fā)病率高v知曉率、治療率低v預(yù)后差v花費(fèi)高CKD的流行病學(xué)的流行病學(xué)USRDS 2013我國我國CKD的流行病學(xué)的流行病學(xué)v 我國的我國的CKD人群約人群約1.2億億Zhang LX，et al. Lancet. 2012ESRD的流行病學(xué)的流行病學(xué)USRDS 2013我國我國ESRDESRD患者數(shù)量快速增長患者

2、數(shù)量快速增長v我國我國ESRDESRD人口人口100100200200萬萬ESRD的病因比較的病因比較Liu ZH. Nat Rev Nephrol. 2013ESRD發(fā)病數(shù)與治療數(shù)的變化發(fā)病數(shù)與治療數(shù)的變化USRDS 2013部分國家部分國家ESRDESRD患者治療率患者治療率32506699308316605611621625712761782870129813531624020040060080010001200140016001800China PhilippinesRussiaThailandMexicoPolandAustraliaChileNetherlandsCzech Rep

3、.SwedenCanadaUruguayGermanyU.S.TaiwanJapanSource: USRDS 2002 (exception: Mexico is estimated from local data)Source: USRDS 2002 (exception: Mexico is estimated from local data)中國：中國： 79.1/PMP 79.1/PMP 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)2020 2020 207/ PMP207/ PMPPMP：每百萬人口：每百萬人口透析方式的選擇透析方式的選擇慢性腎衰慢性腎衰一體化治療一體化治療腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析腎臟移植腎臟

4、移植透析方式的選擇透析方式的選擇 病人教育病人教育心理治療心理治療康復(fù)治療康復(fù)治療透析用水透析用水質(zhì)量質(zhì)量透析器透析器腹透液腹透液透析透析處方處方防治心腦防治心腦血管疾病血管疾病 病人存活病人存活回歸社會回歸社會防治防治感染感染防治防治骨病骨病充足充足營養(yǎng)營養(yǎng)糾正糾正貧血貧血透析方式的選擇透析方式的選擇USRDS 2013v ESRD ESRD患者：患者：100100200萬萬HDHD：2020萬萬PDPD：2.32.3萬萬中國透析方式的現(xiàn)狀中國透析方式的現(xiàn)狀透析方式的選擇透析方式的選擇USRDS 2011v 美國美國 HD91.3%，home HD1.3%,PD 7.4%v 英國英國 HD8

5、2%，home HD3.4%,PD 14.6%v 臺灣臺灣 HD89.6%，PD 10.4%v 香港香港 HD24.4%，home HD1.5%,PD 74.1%影響透析質(zhì)量和病人生存率的相關(guān)因素影響透析質(zhì)量和病人生存率的相關(guān)因素 透析技術(shù)透析技術(shù) 透析劑量透析劑量 低分子量溶質(zhì)清除低分子量溶質(zhì)清除 高分子量溶質(zhì)清除高分子量溶質(zhì)清除 透析時(shí)間及透析方式透析時(shí)間及透析方式 透析膜透析膜 通透性通透性 相容性相容性 重復(fù)使用重復(fù)使用 透析用水及透析液透析用水及透析液 成份成份 純潔度純潔度 病人因素病人因素 透析時(shí)機(jī)透析時(shí)機(jī) 貧血貧血 酸中毒酸中毒 鈣磷乘積鈣磷乘積 血壓血壓 血脂血脂 社會回歸狀

6、態(tài)社會回歸狀態(tài) 微炎癥狀微炎癥狀態(tài)態(tài) 營養(yǎng)營養(yǎng)不良不良 心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥PEPEW W維持性血透患者的五年生存率維持性血透患者的五年生存率64020406080100USRDSEDTAJapanTassinCharra et al., Kidney Int, 41:1286-1291 (1992)5-year survival of HD pts. by age groups %不同透析年限的血透患者死亡率的變化不同透析年限的血透患者死亡率的變化USRDS 2013ESRD患者的生存率患者的生存率USRDS 2013不同透析方式患者死亡率的變化不同透析方式患者死亡率的變化USRDS 2

7、013不同透析方式患者的死亡率不同透析方式患者的死亡率v 瑞典的腎臟疾病登記系統(tǒng)瑞典的腎臟疾病登記系統(tǒng)1999-2010年數(shù)據(jù)年數(shù)據(jù)Neovius M et al. BMJ. 2014不同透析方式對患者的影響不同透析方式對患者的影響v荷蘭的一項(xiàng)小樣本的多中心隨機(jī)對照研究荷蘭的一項(xiàng)小樣本的多中心隨機(jī)對照研究v38例患者，隨機(jī)分為兩組例患者，隨機(jī)分為兩組HD組:20例PD組:18例v隨訪隨訪2年年v觀察終點(diǎn)：觀察終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：年度生活質(zhì)量積分次要終點(diǎn)：患者生存率 Korevaar et al. KI. 2004不同透析方式對患者的影響不同透析方式對患者的影響v 兩組生活質(zhì)量無明顯差異兩組生活質(zhì)量

8、無明顯差異Korevaar et al. KI. 2004不同透析方式對患者的影響不同透析方式對患者的影響v PD的生存率明顯高于的生存率明顯高于HD組組Korevaar et al. KI. 2004不同透析方式對患者的影響不同透析方式對患者的影響v 校正了年齡、合并癥及原發(fā)疾病后，患者死亡率無明顯差異Korevaar et al. KI. 2004不同透析方式對患者的影響不同透析方式對患者的影響 年齡年齡 合并癥合并癥 原發(fā)疾病原發(fā)疾病Korevaar et al. KI. 2004影響了患者的死亡率影響了患者的死亡率而不是透析方式的影響而不是透析方式的影響不同透析方式對患者生存率的影響不

9、同透析方式對患者生存率的影響v 一項(xiàng)美國的研究：一項(xiàng)美國的研究：2003年開始透析的患者中匹配了年開始透析的患者中匹配了6337對透析患者。對透析患者。Weinhandl ED et al. JASN. 2010From day 0From day 90不同透析方式對患者生存率的影響不同透析方式對患者生存率的影響v 從從0天開始統(tǒng)計(jì)，第天開始統(tǒng)計(jì)，第1年、第年、第2年患者的累積生存率年患者的累積生存率PD較較HD患者高，第患者高，第3、4年沒有差異。年沒有差異。v 從第從第90天開始統(tǒng)計(jì)，天開始統(tǒng)計(jì)，PD與與HD的累積生存率無明顯差異的累積生存率無明顯差異v 在在65歲、沒有糖尿病及心血管疾病

10、等合并癥時(shí)，歲、沒有糖尿病及心血管疾病等合并癥時(shí)，PD比比HD的累積生存率高的累積生存率高Weinhandl ED et al. JASN. 2010不同透析方式對患者生存率的影響不同透析方式對患者生存率的影響 為什么為什么0天與天與90天存在如此大的差別？天存在如此大的差別？腹透和血透對患者中期生存率的影響腹透和血透對患者中期生存率的影響v 一項(xiàng)來自西班牙的回顧性隊(duì)列研究了一項(xiàng)來自西班牙的回顧性隊(duì)列研究了1110例患者共例患者共6年年v 3組：組：PD組組 開始透析使用內(nèi)瘺的開始透析使用內(nèi)瘺的HD 開始透析使用導(dǎo)管的開始透析使用導(dǎo)管的HD組組 腹透和血透對患者中期生存率的影響腹透和血透對患者

11、中期生存率的影響v PD組與使用內(nèi)瘺行組與使用內(nèi)瘺行初始透析組沒有差異；初始透析組沒有差異；與使用導(dǎo)管行初始透與使用導(dǎo)管行初始透析組存在顯著性差異。析組存在顯著性差異。 Csar Garca-Cantn et al. Nefrologia. 2013腹透和血透對患者中期生存率的影響腹透和血透對患者中期生存率的影響v該研究再分為兩組：該研究再分為兩組： 糖尿病組 非糖尿病組 Csar Garca-Cantn et al. Nefrologia. 2013腹透和血透對患者中期生存率的影響腹透和血透對患者中期生存率的影響v 導(dǎo)管HD組出現(xiàn)的并發(fā)癥明顯高于另外兩組v PD組的并發(fā)癥及心血管事件明顯高于

12、內(nèi)瘺HD組v 非糖尿病組，PD和內(nèi)瘺HD組生存率相似，均顯著高于導(dǎo)管HD組v 糖尿病組與上述結(jié)論相同，但PD組的生存率比內(nèi)瘺HD似乎要差，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 Csar Garca-Cantn et al. Nefrologia. 2013血管通路對患者生存率的影響血管通路對患者生存率的影響v血管通路與血管通路與ESRD患者的生存率之間是否存在關(guān)系？患者的生存率之間是否存在關(guān)系？ 加拿大的一項(xiàng)研究，入住ICU的ESRD患者生存率 入組 619例ESRD患者（PD 95例，使用導(dǎo)管的HD 334例，使用內(nèi)瘺的HD 190例） Sood MM et al. NDT. 2011血管通路對患者死亡率的影響

13、血管通路對患者死亡率的影響Sood MM et al. NDT. 2011vPD或使用導(dǎo)管進(jìn)行或使用導(dǎo)管進(jìn)行HD均增加患者的死亡率均增加患者的死亡率不同透析方式對患者生存率的影響不同透析方式對患者生存率的影響 0天與天與90天存在差別的原因可能與血管天存在差別的原因可能與血管通路有關(guān)通路有關(guān)腹透和血透對患者生存率的影響腹透和血透對患者生存率的影響v 一項(xiàng)來自荷蘭的回顧性研究，分析了來自一項(xiàng)來自荷蘭的回顧性研究，分析了來自ESRD登記系統(tǒng)登記系統(tǒng)的的16643例患者例患者 Liem YS et al. KI，2007腹透和血透對患者生存率的影響（未校正）腹透和血透對患者生存率的影響（未校正） L

14、iem YS et al. KI，2007腹透和血透對患者生存率的影響（校正后）腹透和血透對患者生存率的影響（校正后） Liem YS et al. KI，2007腹透和血透對患者生存率的影響（校正后）腹透和血透對患者生存率的影響（校正后） Liem YS et al. KI，2007腹透和血透對患者生存率的影響腹透和血透對患者生存率的影響v 開始透析階段，PD比HD對患者的存活率有優(yōu)勢v 隨著透析時(shí)間的延長，或者合并糖尿病，這種優(yōu)勢逐漸減弱，甚至發(fā)生逆轉(zhuǎn)。 Liem YS et al. KI，2007腹透和血透對患者長期生存率的影響腹透和血透對患者長期生存率的影響v 一項(xiàng)來自香港的研究，19

15、90年之前開始透析的103例HD患者，341例PD患者，v 透析12年后，隨訪14例HD患者，22例PD患者v 對于年齡較輕的非糖尿病患者，HD與PD的長期生存率相似v PD患者的鈣、磷、iPTH水平較HD患者低v 心血管疾病、骨病、淀粉樣變等長期并發(fā)癥兩組類似 Tse KC et al. Peritoneal Dialysis International，2002腹透和血透對患者生存率的影響腹透和血透對患者生存率的影響v 日本的一項(xiàng)多中心前瞻性研究v 入組83例HD，83例HD患者，隨訪5年 Suzuki K et al. International Journal of Nephrolog

16、y. 2012腹透和血透對患者生存率的影響腹透和血透對患者生存率的影響 Suzuki K et al. International Journal of Nephrology. 2012合并癥對患者生存率的影響合并癥對患者生存率的影響v 英國的登記腎移植的非糖尿病的ESRD患者v 1982年1月1日2006年12月31日開始透析的患者共9735例患者。其中3703例登記腎移植，1646例合并糖尿病。v 排除糖尿病及不符合移植登記標(biāo)準(zhǔn)的患者，3197例患者符合移植登記標(biāo)準(zhǔn)。 Traynor JP et al. NDT. 2011合并癥對患者生存率的影響合并癥對患者生存率的影響v 所有的所有的97

17、35例患者例患者Traynor JP et al. NDT. 2011合并癥對患者生存率的影響合并癥對患者生存率的影響v 排除糖尿病及不符合移植登記標(biāo)準(zhǔn)后的排除糖尿病及不符合移植登記標(biāo)準(zhǔn)后的3197例例ESRD患者患者Traynor JP et al. NDT. 2011患者生存率的影響因素患者生存率的影響因素v校正了年齡、性別及糖尿病之后，透析方式的選校正了年齡、性別及糖尿病之后，透析方式的選擇與患者的生存率無關(guān)擇與患者的生存率無關(guān) Traynor JP et al. NDT. 2011腹透和血透對患者生存率的影響腹透和血透對患者生存率的影響v HD和和PD按透析劑量進(jìn)行匹配，觀察按透析劑量

18、進(jìn)行匹配，觀察2年時(shí)的生存率年時(shí)的生存率 HD：來自1987-1995年的Regional Kidney Disease Program的968例患者 PD：來自CanadianUnited States prospective trial (CANUSA)680例CAPD患者 Keshaviah P et al. JASN. 2002腹透和血透對患者生存率的影響腹透和血透對患者生存率的影響v Kt/V每升高1個(gè)單位，HD的死亡風(fēng)險(xiǎn)下降7%，PD的死亡風(fēng)險(xiǎn)下降8%v 老年糖尿病人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)兩組間存在顯著性差異，PD組高于HD組v 經(jīng)過劑量匹配后，兩組的生存率無明顯差異。 Keshaviah P et al. J