動物外科學(xué) 外科感染 課件

1、第二講 外科感染第一節(jié) 概論一、外科感染概念 動物有機(jī)體與侵入體內(nèi)的致病微生物相互作用所產(chǎn)生的局部和全身反響。它是有機(jī)體對致病微生物的侵入、生長和繁殖造成損害的一種反響性病理過程，也是有機(jī)體與致病微生物感染與抗感染斗爭的結(jié)果。 二、病原菌感染的途徑有：外原性感染致病菌通過皮膚或黏膜面的傷口侵入有機(jī)體某部，隨循環(huán)帶至其它組織或器官內(nèi)的感染過程；隱性感染是侵入有機(jī)體內(nèi)的致病菌當(dāng)時未被消滅而隱藏存活于某部腹膜粘連部位、形成瘢痕的潰瘍病灶和膿腫內(nèi)、組織壞死部位、作結(jié)扎和縫合的縫合線上、形成包囊的異物等，當(dāng)有機(jī)體全身和局部的防衛(wèi)能力降低時那么發(fā)生此種感染。第一節(jié) 概論三、外科感染一般具有以下特點(diǎn)：絕大局

2、部的外科感染是由外傷所引起；損傷的組織或器官常發(fā)生化膿和壞死過程，治療后局部常形成瘢痕組織。常為混和感染，大局部由幾種細(xì)菌引起。多數(shù)有明顯突出的局部病癥。四、病因外科感染是由致病微生物侵入體所引起。引起外科感染的常見化膿性致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌和變形桿菌等。1葡萄球菌 G，常存在于鼻、咽部粘膜和皮膚及其附屬的腺體。金黃色葡萄球菌的致病力甚強(qiáng)，主要產(chǎn)生溶血素、殺白細(xì)胞素和血漿凝固酶等，造成許多種感染、如癤、癰、膿腫、急性骨髓炎、傷口感染等。金黃色葡萄球菌感染的特點(diǎn)是局限性組織壞死，膿液稠厚、黃色、不臭。也能引起全身性感染，由于局限化的特性，常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫。2鏈球菌 G，

3、存在于口、鼻、咽和腸腔內(nèi)。鏈球菌的種類很多，溶血性鏈球菌、綠色鏈球菌和糞鏈球菌腸球菌是三種常見的致病菌。 溶血性鏈球菌：能產(chǎn)生溶血素和多種酶，如透明質(zhì)酸酶、鏈激酶等，能溶解細(xì)胞間質(zhì)的透明質(zhì)酸、纖維蛋白和其他蛋白質(zhì)，破壞纖維所形成的膿腫壁，使感染容易擴(kuò)散而缺乏局限化的傾向。膿液的特點(diǎn)是比較稀薄，淡紅色，量較多。典型的感染是急性蜂窩織炎、淋巴管炎等。也易引起敗血癥，但一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。3大腸桿菌 G，大量存在于腸道內(nèi)。它的單獨(dú)致病力并不大。單純大腸桿菌感染產(chǎn)生的膿液并無臭味，但因常和其他致病菌一起造成混合感染，產(chǎn)生的膿液稠厚，有惡臭或糞臭味。4綠膿桿菌 G，常存在于腸道內(nèi)和皮膚上。它對大多數(shù)抗

4、菌藥物不敏感，故成為繼發(fā)感染的重要致病菌，特別是大面積的創(chuàng)面感染。有時能引起嚴(yán)重的敗血癥。膿液的特點(diǎn)是淡綠色，有特殊的甜腥臭。5變型桿菌 G，存在于腸道和前尿道，為尿路感染、急性腹膜炎和導(dǎo)致燒傷感染的致病菌之一。變型桿菌對大多數(shù)抗菌藥物有耐藥性，故在抗菌藥物治療后，原來的混合感染可以變?yōu)閱渭兊淖冃蜅U菌感染，膿液具有特殊的惡臭。五、臨床病癥 1.局部病癥紅、腫、熱、痛和機(jī)能障礙是化膿性感染的五個典型病癥，但這些病癥并不一定全部出現(xiàn)，而隨著病程遲早、病變范圍及位置深淺而異。病變范圍小或位置深的，局部病癥不明顯。深部感染可僅有疼痛及壓痛、外表組織水腫等。 2.全身病癥輕重不一，感染輕微的可無全身病癥

5、，感染較重的有發(fā)熱、心跳和呼吸加快、精神沉郁、食欲減退等病癥。感染較為嚴(yán)重的、病程較長時可繼發(fā)感染性休克、器官衰竭等。感染嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)敗血癥。 六、診斷外科感染一般可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作出正確診斷。波動感是診斷膿腫的主要依據(jù)。穿刺診斷。必要時可進(jìn)行一些輔助檢查，如化驗、超聲波、X線檢查等。 一般均有白細(xì)胞計數(shù)增加和核左移，但某些感染，特別是革蘭氏陰性桿菌的感染時，白細(xì)胞計數(shù)增加不明顯，甚至減少；免疫功能低下的患畜，也可表現(xiàn)類似情況。B超、X線檢查等有助于診斷深部膿腫或體腔內(nèi)膿腫，如肝膿腫、膿胸、腦膿腫等。感染部位的膿汁應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，有助于正確選用抗生素。疑心全身感染，可做血液細(xì)菌培養(yǎng)檢

6、查，包括需氧培養(yǎng)及厭氧培養(yǎng)，以明確診斷。七、治療治療原那么：消除感染病因和毒性物質(zhì)膿液、壞死組織等，增強(qiáng)修復(fù)能力。較輕或范圍較少小的淺部感染：用外用藥、熱敷和手術(shù)等治療；感染較重或范圍較大：同時內(nèi)服或注射藥物。全身性感染需積極進(jìn)行全身療法，必要時應(yīng)作手術(shù)。治療方法： 1局部療法患部休息、減輕疼痛。有利于得炎癥局限化和消腫。外用藥。有改善局部血液循環(huán)，散瘀消腫、加速感染局限化，以及促使肉芽生長等作用。物理療法。 有改善局部血液循環(huán)，增加局部抵抗力，促進(jìn)吸收或局限化的作用。手術(shù)治療 。包括膿腫的切開引流和發(fā)炎臟器的切除。2全身療法 主要用于感染較重，特別是全身性感染的患病動物，包括抗菌藥應(yīng)用、支持

7、療法和對癥治療等?？咕幬飸?yīng)用 盡早別離、鑒定病原菌并做藥敏試驗，盡可能測定聯(lián)合藥敏。聯(lián)合應(yīng)用抗菌素必須有明確的適應(yīng)癥和指征。值得注意的是抗生素療法并不能取代其它治療方法，因此對嚴(yán)重外科感染必須采取綜合性治療措施。 葡萄球菌 輕度感染選用青霉素、CoSMZ或紅霉素、麥迪霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；重癥感染選用苯唑青霉素或頭孢唑啉鈉、頭孢拉定與氨基糖甙類抗生素合用。其它抗生素不能控制的葡萄球菌感染可選用萬古霉素。溶血性鏈球菌 首選青霉素，其它可選用紅霉素、頭孢唑啉鈉等。大腸桿菌及其它腸道革蘭氏陰性菌 選用氨基糖甙類抗生素、喹諾酮類或頭孢唑啉等。綠膿桿菌 首選藥物哌拉西林，另外環(huán)丙沙星、頭孢他啶及頭孢

8、哌酮對綠膿桿菌亦有效。上述藥物常與丁胺卡那霉素或妥布霉素合用。類桿菌及其它梭狀芽孢桿菌 甲硝唑以其有效、價廉為首選，此外可選用大劑量青霉素或哌拉西林、氯霉素、氯林可霉素等。支持療法 目的是改善患病動物全身情況和增加抵抗力，使各種療法可以通過機(jī)體防御功能而發(fā)揮作用。 補(bǔ)飼高熱量和易消化的飼料，補(bǔ)充多種維生素，尤其是維生素B、C。靜脈輸液，糾正水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)。對癥療法 根據(jù)病畜的具體情況進(jìn)行必要的對癥治療，如強(qiáng)心、利尿、解毒、解熱、鎮(zhèn)痛及改善胃腸道的功能等。第二節(jié) 外科局部感染一、膿皮病pyoderma 二、癤furuncle 三、癰carbuncle 四、膿腫abscess。 五、

9、蜂窩織炎phlegmon 一、膿皮病(pyoderma)膿皮病是化膿菌感染引起的皮膚化膿性疾病。臨床常見于犬、貓，牛和豬。本節(jié)的內(nèi)容主要介紹犬膿皮病 ?！静∫颉吭谌撈げ≈心堂戈栃缘闹虚g型葡萄球菌是主要的致病菌，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、化膿性棒狀桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌和奇異變形桿菌等也是常引起動物膿皮病的致病菌。 【病癥】發(fā)病部位不確定，以口唇部、眼瞼和鼻部為主。 發(fā)病初期在被毛的周圍形成圓錐形隆起的硬結(jié)，皮膚腫脹，常呈紅色，數(shù)日后在中央部毛囊有灰黃白色的膿性栓形成，后軟化排膿。 病變處皮膚上出現(xiàn)膿皰疹、小膿皰和膿性分泌物，多數(shù)病例為繼發(fā)的，臨床上表現(xiàn)為膿皰疹、皮膚皸裂、毛囊

10、炎和干性膿皮病等病癥。毛囊崩解的角化碎屑可助長異物性肉芽腫反響的發(fā)生，病灶會阻礙抗菌素穿透到深層的膿皮病病灶，影響藥效。 實(shí)驗室診斷可以做細(xì)菌培養(yǎng)和活組織檢查 ?！局委煛渴紫仁且ゲ∫?。用新潔爾滅溶液洗滌，除去膿癡。全身和局部應(yīng)用抗生素時，應(yīng)當(dāng)注意抗生素的使用順序、劑量和次數(shù)，紅霉素、林可霉素、三甲氧芐氨嘧啶TMP、頭孢菌素、甲硝唑、利福平和恩諾沙星等藥物可以用于治療。二、癤furuncle 癤是一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，常擴(kuò)展到皮下組織?！静∫颉恐虏【航瘘S色葡萄球菌、白色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。 動物被毛不潔，毛囊及其所屬的皮脂腺排泄障礙，維生素缺乏、氣候炎熱和病畜對感染的

11、抵抗力下降均能促使癤的發(fā)生，常繼發(fā)為癤病 。 【臨床表現(xiàn)】動物的癤多發(fā)生于四肢，其次見于背部腰部及臀部等處。最初，局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，以后逐漸腫大，呈錐形隆起。數(shù)日后，結(jié)節(jié)中央因組織壞死而變軟，出現(xiàn)黃白色小膿栓；紅、腫、痛范圍擴(kuò)大。再數(shù)日后，膿栓脫落，排出乳汁樣微黃白色膿汁，炎癥便逐漸消失而愈。 癤一般無明顯的全身病癥，但發(fā)生癤病時，病畜常出現(xiàn)體溫升高、食欲減退、乳牛泌乳量降低等全身病癥?！局委煛繙\表的炎癥性結(jié)節(jié)可外涂2.5%碘酊、魚石脂軟膏；已有膿頭時，可在其頂部點(diǎn)涂石炭酸。有波動時，應(yīng)及早切開引流。對浸潤期的癤，可用青霉素鹽酸普魯卡因溶液注射于病灶的周圍，亦可涂擦魚石脂軟膏、5%碘

12、軟膏等或理療。癤病的治療必須局部和全身療法并重，同時全身給予抗生素，加強(qiáng)飼養(yǎng)管理和消除引起癤病發(fā)生的各種因素。 三、癰carbuncle 癰是多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或由多個癤融合而成?！静∫颉恐虏【饕獮榻瘘S色葡萄球菌，其次是鏈球菌， 有時那么是葡萄球菌和鏈球菌的混合感染 。【臨床病癥】初期，癰呈一片稍隆起的紫紅色浸潤區(qū)，質(zhì)地堅韌，界限不清，在中央部的外表有多個膿栓，破潰后呈蜂窩狀。以后，中央部逐漸壞死、溶解、塌陷，象“火山口，其內(nèi)含有膿液和大量壞死組織。除局部疼痛外，病畜常有寒戰(zhàn)、高熱等全身病癥。癰常伴有淋巴管炎、淋巴結(jié)炎和靜脈炎。病情嚴(yán)重者可引起全身化膿性感染

13、，病畜血常規(guī)檢查白細(xì)胞明顯升高。 皮膚局部腫脹、堅硬、與周圍界限不清 【治療】1全身治療 加強(qiáng)營養(yǎng)，抗菌藥物。2局部處理 初期紅腫階段，治療與癤同。作手術(shù)治療。四、膿 腫abscess在任何組織或器官內(nèi)形成外有膿腫膜包裹，內(nèi)有膿汁潴留的局限性膿腔時稱為膿腫。如果在解剖腔內(nèi)胸膜腔、喉囊、關(guān)節(jié)腔、鼻竇有膿汁潴留時那么稱之為蓄膿。如關(guān)節(jié)蓄膿、上頜竇蓄膿、胸膜腔蓄膿等。 【病因】大多數(shù)膿腫是由感染引起。引起膿腫的致病菌主要是葡萄球菌，其次是化膿性鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌和腐敗菌。 除感染因素外，靜脈注射各種刺激性的化學(xué)藥品，如水合氯醛、氯化鈣、高滲鹽水及砷制劑等，假設(shè)將它們誤注或漏注到靜脈外也能發(fā)生

14、膿腫。 其次是注射時不遵守?zé)o菌操作規(guī)程而引起的注射部位膿腫。也有的是由于血液或淋巴將致病菌由原發(fā)病灶轉(zhuǎn)移至某一新的組織或器官內(nèi)所形成的轉(zhuǎn)移性膿腫，如牛結(jié)核桿菌、放線桿菌的感染。 【病癥】根據(jù)膿腫發(fā)生的部位可分為淺在性膿腫和深在性膿腫。淺在性膿腫常發(fā)生于皮下結(jié)締組織、筋膜下及表層肌肉組織內(nèi)。深在性膿腫常發(fā)生于深層肌肉、肌間、骨膜下及內(nèi)臟器官。 1淺在性熱性膿腫。局部腫脹無明顯的界限而稍高出于皮膚外表。觸診時局部溫度增高，堅實(shí)，有劇烈的疼痛反響。以后腫脹的界限逐漸清晰，開始軟化并出現(xiàn)波動。膿腫可自潰排膿。但常因應(yīng)皮膚潰口過小，膿汁不易排盡。牛頜下膿腫 淺在性冷性膿腫 左后肢股部淺在性膿腫 奶牛胸前

15、膿腫 2深在性膿腫：常出現(xiàn)皮膚及皮下結(jié)締組織的炎性水腫，觸診時有疼痛反響和指壓痕，在壓痛和水腫明顯處穿刺，可抽出膿汁。當(dāng)較大的深在性膿腫未能及時治療，膿腫膜可發(fā)生壞死，最后穿破皮膚自行破潰，亦可向深部開展，引起感染擴(kuò)散，呈現(xiàn)較明顯的全身病癥，嚴(yán)重時還可能引起敗血癥.內(nèi)臟器官的膿腫常常是轉(zhuǎn)移性膿腫或敗血癥的結(jié)果，如牛創(chuàng)傷性心包炎，心包、膈肌以及網(wǎng)胃和膈連接處常見到多發(fā)性膿腫，病牛慢性消瘦，體溫升高，食欲和精神不振，血常規(guī)檢查時白細(xì)胞數(shù)明顯增多，最終導(dǎo)致心臟衰竭死亡?；几骨荒撃[的牛，消瘦、脫水、全身病癥明顯 【治療】 1消炎、止痛及促進(jìn)炎癥產(chǎn)物消散吸收 1急性炎癥階段，冷敷療法，以抑制炎癥滲出和有

16、止痛作用。 冷蹄浴療法：將患肢放入盛有冷水10以下的蹄浴桶內(nèi)，為時1小時，每10分鐘換水一次，每日23次。也可用自來水澆注或牽至小河溝內(nèi)浴蹄。 冷敷法：用毛巾或紗布浸以冷水敷于患部，反復(fù)更換或澆注冷水，也可用冷水對患部進(jìn)行持續(xù)的淋浴。 布勞氏液：由醋酸鉛，明礬，常水混合而成，洗滌患部或冷敷。 1020%醋酸鉛液用于局部冷敷。 安得利斯粉醋酸鉛，明礬，樟腦，薄荷腦，白陶土混合而成。用冷水或食醋調(diào)成糊狀，局部涂敷，或打成安得利斯?jié)窨噹В⒁饷扛?3h噴灑冷水保持濕潤，可充分發(fā)揮藥效，每天更換一次。2炎性滲出停止后，可用溫?zé)岑煼?、短波透熱療法等以促進(jìn)炎癥產(chǎn)物的消散吸收。 溫蹄?。撼Ｓ糜谔阏嫫ぱ装Y的中

17、后期。 方法：在鐵桶或木桶內(nèi)參加45左右的溫水如蹄部有化膿感染那么可用0.5%高錳酸鉀或1%來蘇兒，讓患部踏入水浴桶內(nèi)，溫蹄時間3060分鐘，溫蹄過程中隨時向桶內(nèi)參加熱水，以便使桶內(nèi)水溫保持恒定。屢次使用溫蹄浴時，浴后應(yīng)將蹄壁涂以油劑，以免蹄壁干裂。 荊防湯燙洗：荊介60g，防風(fēng)60g，伸筋草90g，透骨草90g，當(dāng)歸30g，川芎60g，紅花60g，絡(luò)石藤60g，川椒45g，蘇水45g，水煎后待冷至45左右燙洗患部，每日兩次，每次3045分鐘，一劑可用二日。酒精溫敷法：適用于四肢部。裝置方法：將95酒精在水浴中隔水加熱至50，然后用棉花浸酒，趁熱貼于患部此層為浸潤層。此層外復(fù)蓋以塑料薄膜或油紙

18、，防止酒精蒸發(fā)此層為不透層，外面再復(fù)蓋以紗布墊或棉花墊，以保持溫度稱為保溫層，最后繃帶固定稱為固定層，每次持續(xù)六小時。為節(jié)省更換繃帶的操作，可在浸潤層中夾上一根橡膠管，橡皮管另一端暴露在固定層外，可每隔46小時經(jīng)橡皮管向濕潤層內(nèi)注入適當(dāng)?shù)木凭?。石蠟療法?術(shù)部剪毛、刷拭干凈。2將石蠟放于水浴鍋內(nèi)加熱至100，或直接在鍋內(nèi)加熱，防止著火，假設(shè)石蠟中已混入水分，應(yīng)將石蠟加熱至100，維持15分鐘，使水分蒸發(fā)，待冷卻至6585時應(yīng)用。3制作防燙層：用排筆蘸65融化石蠟涂在皮膚上，連續(xù)涂刷形成厘米厚的石蠟皮。石蠟棉紗熱敷法：用48層紗布制作成適合患部大小的紗布墊，浸于融化好的、溫度適合的6585石蠟液

19、中，取出后擠去多余的石蠟，展平后迅速敷于患處，外加油布或塑料布包裹，然后用棉墊保溫，并用繃帶包扎固定。4本卷須知：嚴(yán)防水混入石蠟內(nèi)，以免引起燙傷，如已混入水，加熱使水分蒸發(fā)前方可使用。石蠟療法作用時間較久，可隔日更換一次。第一次使用，石蠟溫度為65，以后逐漸提高溫度，但最高不超過85。2 促進(jìn)膿腫的成熟 局部用魚石脂軟膏或溫?zé)岑煼ù霈F(xiàn)明顯的波動時，手術(shù)治療。急性炎癥的中期，可用35%冰片酒精，10%樟腦酒精，冰片雄黃酒精，20%魚石脂酒精，30%魚石脂軟膏等，患部涂擦，每日一次。急性炎癥后期及亞急性炎癥，可用較強(qiáng)的刺激劑，如10%碘酊，10%樟腦碘酊合劑，431合劑 .3手術(shù)療法 ：膿汁抽出

20、法 膿腫切開法膿腫摘除法陰道壁膿腫穿刺排膿對膿腔進(jìn)行沖洗 膿汁抽出法切開排膿，放出膿汁約2,000ml 膿腫切開法膿腫摘除法 常用以治療膿腫膜完整的淺在性小膿腫。此時需注意勿刺破膿腫膜，預(yù)防新鮮手術(shù)創(chuàng)被膿汁污染。 五、蜂窩織炎在疏松結(jié)締組織內(nèi)發(fā)生的急性彌漫性化膿性炎癥稱為蜂窩織炎。常發(fā)生在皮下、筋膜下及肌間的蜂窩組織內(nèi)，在其中形成漿液性、化膿性和腐敗性滲出并伴有明顯的全身病癥為特征?！静∫颉恐虏【饕侨苎枣溓蚓?，其次為金黃色葡萄球菌或大腸桿菌及厭氧菌等 。炎癥可由皮膚或軟組織損傷后感染引起，亦可由局部化膿性感染灶直接擴(kuò)散，經(jīng)淋巴、血流傳播而發(fā)生?！九R床病癥】表淺的急性蜂窩織炎，局部明顯紅腫

21、、劇痛，并向四周迅速擴(kuò)大，病變區(qū)與正常皮膚無明顯分界。病變中央部位常因缺血發(fā)生壞死。深在急性蜂窩織炎，局部紅腫多不明顯，常只有局部水腫和深部壓痛，但病情嚴(yán)重，全身病癥劇烈，有高熱、全身無力、白細(xì)胞計數(shù)增加等。牛后肢股部蜂窩織炎，股部彌漫性腫脹 奶牛頸下部蜂窩織炎，靜脈注射5%葡萄糖酸鈣，藥液漏于血管外而引起 左側(cè)胸壁胸肌、肌間蜂窩織炎 牛左側(cè)腹壁蜂窩織炎，大面積炎性腫脹 【治療】保持患部安靜，炎癥初期，冷療；中后期局部用熱敷、或理療。加強(qiáng)營養(yǎng)。必要時給止痛、退熱藥物。全身應(yīng)用磺胺藥或抗生素。多處切開引流。剃毛消毒后，做小切口切開皮膚和肌肉，用25%硫酸鎂紗布引流減壓，防止組織壓迫壞死。 第三節(jié)

22、 全身化膿性感染 全身性化膿性感染包括敗血癥和膿血癥等多種情況。敗血癥是指致病菌主要是化膿菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素及組織分解產(chǎn)物而引起的嚴(yán)重的全身性感染。膿血癥是指局部化膿病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇進(jìn)入血液循環(huán)，并在機(jī)體其它組織或器官形成轉(zhuǎn)移性膿腫。敗血癥和膿血癥同時存在者，又稱為膿毒敗血癥。 【病癥】 膿血癥 其特征是致病菌進(jìn)入血液循環(huán)而被帶到各種不同的器官和組織內(nèi)，形成轉(zhuǎn)移性膿腫。轉(zhuǎn)移性膿腫由粟粒大到成人拳頭大，可見于機(jī)體的任何器官，如肺、肝、腎、脾、腦及肌肉組織內(nèi)。病畜出現(xiàn)明顯的全身病癥：精神沉郁，惡寒戰(zhàn)粟。食欲廢絕，但喜飲水，呼吸加速，脈弱而頻，體溫升高，有的呈典型的弛張熱型。病情嚴(yán)重?？蓪?dǎo)至動物的死亡。豬脊柱處有放線菌性膿腫，箭頭表示膿腫的顏色為灰白色。 心包放線菌性膿腫，豆腐渣樣膿灶嚴(yán)重的胸膜炎和心包炎，心葉和尾葉均已感染。敗血癥：原發(fā)性和繼發(fā)性敗血病灶的大量壞死組織、膿汁以及致病菌毒素進(jìn)入血循后引起患畜全身中毒病癥。動物常躺臥，起立困難，步態(tài)蹣跚。體溫明顯增高，出現(xiàn)稽留熱。肌肉劇烈顫抖，食欲廢絕，呼吸困難，脈