第03章第16-18節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理

1、九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校2生理解剖生理解剖九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校膽石癥病人的護(hù)理膽石癥病人的護(hù)理u按其成分，膽石可分為按其成分，膽石可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石混合性結(jié)石三種三種u膽固醇結(jié)石以膽固醇為主要成分，由于飲食、代謝膽固醇結(jié)石以膽固醇為主要成分，由于飲食、代謝因素，膽汁中膽固醇呈過飽和狀態(tài)，因而發(fā)生沉淀和因素，膽汁中膽固醇呈過飽和狀態(tài)，因而發(fā)生沉淀和結(jié)晶；膽囊收縮功能紊亂，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也是重要結(jié)晶；膽囊收縮功能紊亂，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也是重要病因病因u膽色素結(jié)石以膽紅素為主膽色素結(jié)石以膽紅素為主，其成因與膽道感染、膽，其成因與膽道感染、膽道寄生蟲、膽

2、汁淤滯等有關(guān)道寄生蟲、膽汁淤滯等有關(guān)九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校概概 述述按其所在的部位，膽石可分為按其所在的部位，膽石可分為膽囊結(jié)石、肝外膽管膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石膽囊結(jié)石多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性膽囊結(jié)石多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石結(jié)石膽管結(jié)石大多是膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合膽管結(jié)石大多是膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石性結(jié)石目前，我國(guó)的目前，我國(guó)的膽石病以膽囊結(jié)石最為多見膽石病以膽囊結(jié)石最為多見，膽管結(jié)，膽管結(jié)石所占比例較小石所占比例較小膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石膽膽管管結(jié)結(jié)石石九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校病因主要與脂類代謝異常、膽囊的細(xì)菌感染

3、和收縮排空主要與脂類代謝異常、膽囊的細(xì)菌感染和收縮排空功能減退有關(guān)。功能減退有關(guān)。一、膽囊結(jié)石一、膽囊結(jié)石九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校臨床表現(xiàn)1.1.癥狀癥狀 腹痛是主要的臨床表現(xiàn)，起病常在飽餐、進(jìn)腹痛是主要的臨床表現(xiàn)，起病常在飽餐、進(jìn)油膩食物后油膩食物后2.2.體征體征 右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張，右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張，MurphyMurphy征征陽(yáng)性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深呼吸，可有觸痛反應(yīng)）陽(yáng)性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深呼吸，可有觸痛反應(yīng)）九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校輔助檢查1.1.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查2.B2.B超檢查超檢查 合并膽囊炎時(shí)可提示有膽囊增大，囊合并膽囊炎時(shí)可提示有膽囊增大，囊

4、壁增厚，大部分病人可見到膽囊結(jié)石影像壁增厚，大部分病人可見到膽囊結(jié)石影像九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校治療原則1.1.手術(shù)治療手術(shù)治療u手術(shù)切除病變膽囊：手術(shù)時(shí)機(jī)最好在急性發(fā)作后緩手術(shù)切除病變膽囊：手術(shù)時(shí)機(jī)最好在急性發(fā)作后緩解期解期u腹腔鏡膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)：優(yōu)點(diǎn)不需剖腹、創(chuàng)傷小、痛苦優(yōu)點(diǎn)不需剖腹、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快且安全輕、恢復(fù)快且安全九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校二、膽管結(jié)石 分原發(fā)性和繼發(fā)性，分原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性膽管結(jié)石與肝內(nèi)感染、原發(fā)性膽管結(jié)石與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有密切關(guān)系膽汁淤積、膽道蛔蟲有密切關(guān)系病因九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校臨床表現(xiàn)當(dāng)結(jié)石堵塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)可有典型

5、的膽管炎當(dāng)結(jié)石堵塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)可有典型的膽管炎癥：癥：夏柯三聯(lián)征（夏柯三聯(lián)征（CharcotCharcot征）腹痛；寒戰(zhàn)、高熱；征）腹痛；寒戰(zhàn)、高熱；黃疸。黃疸。1.1.腹痛腹痛 位于劍突下或右上腹，呈陣發(fā)性刀絞樣位于劍突下或右上腹，呈陣發(fā)性刀絞樣疼痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，疼痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，可可向右肩背部向右肩背部放射放射，常伴有惡心、嘔吐。主要由于，常伴有惡心、嘔吐。主要由于結(jié)石嵌頓于膽結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌，引起，刺激膽管平滑肌，引起OddiOddi括括約肌痙攣所致。約肌痙攣所致。九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校臨床表現(xiàn)2.2.寒戰(zhàn)、高

6、熱寒戰(zhàn)、高熱 膽管梗阻繼發(fā)感染后膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)，膽管內(nèi)壓力增高，感染向上擴(kuò)散，細(xì)菌和毒素經(jīng)毛細(xì)膽管進(jìn)壓力增高，感染向上擴(kuò)散，細(xì)菌和毒素經(jīng)毛細(xì)膽管進(jìn)入肝竇，再入全身血流引起寒戰(zhàn)、高熱，入肝竇，再入全身血流引起寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達(dá)體溫可高達(dá)3939- -4040，呈弛張熱。，呈弛張熱。3.3.黃疸黃疸 膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度、是否并發(fā)感膽管梗阻的程度、是否并發(fā)感染等因素，臨床上呈間歇性和波動(dòng)性變化染等因素，臨床上呈間歇性和波動(dòng)性變化九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影

7、像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 B B超檢查是普查和診斷膽道疾病的超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法，在檢查前應(yīng)禁食首選方法，在檢查前應(yīng)禁食8 8小時(shí)小時(shí)，以減少腸管氣體，以減少腸管氣體干擾干擾其他其他 九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校治療原則1.1.急診手術(shù)急診手術(shù) 適用于適用于積極消炎利膽治療積極消炎利膽治療1-21-2天后病情天后病情仍然惡化仍然惡化，黃疸加深、膽囊腫大、明顯壓痛，黃疸加深、膽囊腫大、明顯壓痛，出現(xiàn)腹出現(xiàn)腹膜刺激征或膜刺激征或ReynoldsReynolds五聯(lián)征者五聯(lián)征者立即行膽管切開取石及立即行膽管切開取石及引流術(shù)引流術(shù)2.2.擇期手術(shù)擇期手術(shù) 適用慢性病人適用慢性病人3.3.纖維膽道

8、鏡微創(chuàng)術(shù)纖維膽道鏡微創(chuàng)術(shù)九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校護(hù)理問題急性疼痛急性疼痛焦慮或恐懼焦慮或恐懼體溫過高體溫過高營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與食欲缺乏、高熱、與食欲缺乏、高熱、 嘔吐、感染等有關(guān)嘔吐、感染等有關(guān)潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 感染性休克、體液代謝失衡等感染性休克、體液代謝失衡等有有T T管引流異常的危險(xiǎn)管引流異常的危險(xiǎn)九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校護(hù)理措施1.1.術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理1 1）密切觀察病情）密切觀察病情 生命體征神志變化，腹部癥狀、生命體征神志變化，腹部癥狀、體征等體征等2 2）緩解疼痛）緩解疼痛 采取舒適體位，按醫(yī)囑給予解痙止采取舒適體位，按醫(yī)囑給予解痙止痛藥，痛

9、藥，常用哌替啶常用哌替啶5050、阿托品、阿托品0.50.5，但，但禁用嗎啡，禁用嗎啡，以免膽道下端括約肌痙攣，使膽道梗阻加重以免膽道下端括約肌痙攣，使膽道梗阻加重。3 3 ）改善營(yíng)養(yǎng)）改善營(yíng)養(yǎng)4 4 ）對(duì)癥處理）對(duì)癥處理5 5 ）并發(fā)癥的預(yù)防）并發(fā)癥的預(yù)防 擬行膽腸吻合術(shù)者，擬行膽腸吻合術(shù)者，術(shù)前術(shù)前3 3天口服卡那霉素甲硝唑等，術(shù)前天口服卡那霉素甲硝唑等，術(shù)前1 1日晚行清潔灌腸。日晚行清潔灌腸。肌注肌注VitKVitK1 1,2,2次次/ /日，可糾正凝血功能障礙。日，可糾正凝血功能障礙。九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校護(hù)理措施1.1.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理1 1）病情觀察）病情觀察生命體征生命體征觀

10、察記錄有無出血和膽汁滲出：觀察記錄有無出血和膽汁滲出：膽道術(shù)后易發(fā)生出膽道術(shù)后易發(fā)生出血，量大可至出血性休克。若有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，血，量大可至出血性休克。若有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，可能為膽汁漏出引起膽汁性腹膜炎。可能為膽汁漏出引起膽汁性腹膜炎。黃疸程度、消退情況黃疸程度、消退情況九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校2） T管引流的護(hù)理管引流的護(hù)理凡切開膽管的手術(shù)，一般都放置凡切開膽管的手術(shù)，一般都放置T管引流管引流其主要目的是：其主要目的是：引流膽汁和減壓（首要目的）引流膽汁和減壓（首要目的），防止，防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏而引因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜

11、炎；起膽汁性腹膜炎；引流殘余結(jié)石引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過尤其是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外；管排出體外；支撐膽道支撐膽道，防止，防止膽總管切開處瘢痕狹窄；膽總管切開處瘢痕狹窄；經(jīng)經(jīng)T管溶石或造影等管溶石或造影等護(hù)理措施九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校T管引流護(hù)理應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：管引流護(hù)理應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1 1）妥善固定）妥善固定T T管除由皮膚戳口穿出后用縫線固定于腹壁外，管除由皮膚戳口穿出后用縫線固定于腹壁外，一般還應(yīng)在皮膚上加膠布固定。一般還應(yīng)在皮膚上加膠布固定。T T管接床邊引流管接床邊引流袋，連接管不宜太短，防止因翻身、起床活動(dòng)袋，連接管不

12、宜太短，防止因翻身、起床活動(dòng)時(shí)牽拉而脫落時(shí)牽拉而脫落護(hù)理措施九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校（2 2）保持引流通暢保持引流通暢病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人下床，活動(dòng)時(shí)引流袋可懸吊病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人下床，活動(dòng)時(shí)引流袋可懸吊于衣服上，于衣服上，引流管的水平高度不要超過腹壁切口高引流管的水平高度不要超過腹壁切口高度，防止膽汁逆流而引起感染度，防止膽汁逆流而引起感染。注意檢查。注意檢查T T管是否通管是否通暢，避免引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞，暢，避免引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞，應(yīng)經(jīng)常應(yīng)經(jīng)常由近向遠(yuǎn)端擠捏。如有阻塞，應(yīng)用無菌生理鹽水緩由近向遠(yuǎn)端擠捏。如有阻塞，應(yīng)用無菌生理鹽水緩慢沖洗，不可用力推注。慢沖洗，不可用

13、力推注。19護(hù)理措施九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校（3 3）觀察記錄膽汁量及性狀觀察記錄膽汁量及性狀：p注意觀察膽汁顏色、性狀，有無鮮血、結(jié)石及沉淀物注意觀察膽汁顏色、性狀，有無鮮血、結(jié)石及沉淀物p正常膽汁呈正常膽汁呈深綠色或棕黃色深綠色或棕黃色，較清晰，無沉淀物，較清晰，無沉淀物p顏色過淡或稀薄，說明肝功能不佳；混濁表示有感染；顏色過淡或稀薄，說明肝功能不佳；混濁表示有感染；有泥沙樣沉淀物，說明有殘余結(jié)石有泥沙樣沉淀物，說明有殘余結(jié)石p術(shù)后術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)膽汁引流量小時(shí)內(nèi)膽汁引流量一般一般300300700ml700ml；量少可能因；量少可能因T T管阻塞或肝功能衰竭所致，量過多應(yīng)考慮膽總管下端

14、不管阻塞或肝功能衰竭所致，量過多應(yīng)考慮膽總管下端不通暢。通暢。護(hù)理措施九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校（4 4）每日更換一次外接的連接管和引流瓶）每日更換一次外接的連接管和引流瓶（5 5）拔管：）拔管：T T管一般放置管一般放置2 2周左右周左右，如無特殊情況可以拔管。，如無特殊情況可以拔管。拔管前拔管前必須先試行夾閉引流管必須先試行夾閉引流管1 12 2日日，觀察病人有，觀察病人有無無腹痛、發(fā)熱、黃疸消退（拔管指征）腹痛、發(fā)熱、黃疸消退（拔管指征）等表現(xiàn)若出現(xiàn)以等表現(xiàn)若出現(xiàn)以上現(xiàn)象，表示膽總管下端仍有阻塞，暫時(shí)不能拔管，上現(xiàn)象，表示膽總管下端仍有阻塞，暫時(shí)不能拔管，應(yīng)開放應(yīng)開放T T管繼續(xù)引流。必要

15、時(shí)可在拔管前行管繼續(xù)引流。必要時(shí)可在拔管前行T T管造影，管造影，了解膽管內(nèi)情況了解膽管內(nèi)情況拔管后引流口有少量膽汁流出，為暫時(shí)現(xiàn)象，可拔管后引流口有少量膽汁流出，為暫時(shí)現(xiàn)象，可用無菌紗布覆蓋，數(shù)日后即可愈合用無菌紗布覆蓋，數(shù)日后即可愈合護(hù)理措施九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校經(jīng)典例題1.1.患者，男性，患者，男性，5454歲。膽囊結(jié)石，明天即將做膽囊切歲。膽囊結(jié)石，明天即將做膽囊切除術(shù)，護(hù)士與患者交談應(yīng)首選的主題是除術(shù)，護(hù)士與患者交談應(yīng)首選的主題是A A吸煙的危害吸煙的危害 B B規(guī)律飲食的重要性規(guī)律飲食的重要性 C C鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病 D D術(shù)前健康指導(dǎo)術(shù)前健康指導(dǎo) E E止痛的方

16、法止痛的方法2.2.夏夏柯柯( Charcot)( Charcot)三聯(lián)征是指三聯(lián)征是指A A腹痛、惡心、高熱腹痛、惡心、高熱 B. B.惡心、腹脹、寒戰(zhàn)惡心、腹脹、寒戰(zhàn)C C腹痛、腹脹、寒戰(zhàn)高熱腹痛、腹脹、寒戰(zhàn)高熱 D. D.腹痛、黃疸、惡腹痛、黃疸、惡E E腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸DE九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校經(jīng)典例題3.3.患者，男性，患者，男性，5050歲。因膽總管結(jié)石合并膽管炎收住入歲。因膽總管結(jié)石合并膽管炎收住入院擬行手術(shù)治療，術(shù)后需放置院擬行手術(shù)治療，術(shù)后需放置 A. A.膽囊造瘺管膽囊造瘺管 B. B.胸腔引流管胸腔引流管 C.T C.T 形形引流引流管管 D.

17、D.空腸造瘺管空腸造瘺管 E. E.腹腔雙套管腹腔雙套管4.4.患者，男性，患者，男性，3737歲。因膽石癥入院行膽囊切除術(shù)、膽歲。因膽石癥入院行膽囊切除術(shù)、膽總管切開術(shù)，術(shù)中放置總管切開術(shù)，術(shù)中放置T T管。護(hù)士向患者家屬解釋時(shí)，管。護(hù)士向患者家屬解釋時(shí)，應(yīng)說明使用應(yīng)說明使用T T管的首要目的是管的首要目的是 A. A.引流膽汁和減壓引流膽汁和減壓 B. B.促進(jìn)傷口引流促進(jìn)傷口引流 C. C.提供沖洗膽道的途徑提供沖洗膽道的途徑 D. D.阻止膽汁進(jìn)入腹膜腔阻止膽汁進(jìn)入腹膜腔 E. E.將膽汁進(jìn)入十二指腸的量減至最少將膽汁進(jìn)入十二指腸的量減至最少CA九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校膽囊炎病人的護(hù)理

18、膽囊炎病人的護(hù)理一、急性膽囊炎的病理類型分三型：一、急性膽囊炎的病理類型分三型：急性單純性膽囊炎急性單純性膽囊炎：炎癥初期，病變局限于黏膜層，：炎癥初期，病變局限于黏膜層，僅有充血、水腫和滲出僅有充血、水腫和滲出急性化膿性膽囊炎急性化膿性膽囊炎：炎癥擴(kuò)散到膽囊壁全層，白細(xì)：炎癥擴(kuò)散到膽囊壁全層，白細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，黏膜有散在的壞死和潰瘍，膽汁呈膿胞彌漫性浸潤(rùn)，黏膜有散在的壞死和潰瘍，膽汁呈膿性，漿膜面有膿性滲出物性，漿膜面有膿性滲出物急性壞疽性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎：病變進(jìn)一步加重，膽囊內(nèi)壓力：病變進(jìn)一步加重，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)增高，壓迫膽囊壁致血運(yùn)障礙，引起膽囊壞死、持續(xù)增高，壓迫膽囊壁致血運(yùn)障礙

19、，引起膽囊壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎穿孔和膽汁性腹膜炎九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校1.1.急性膽囊炎急性膽囊炎p膽管梗阻膽管梗阻p細(xì)菌感染：致病菌以細(xì)菌感染：致病菌以大腸埃希菌最為常見大腸埃希菌最為常見2.2.急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，可使膽囊壁纖維化，結(jié)締急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，可使膽囊壁纖維化，結(jié)締組織增生，致膽囊萎縮，形成慢性膽囊炎組織增生，致膽囊萎縮，形成慢性膽囊炎25病因病因九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校臨床表現(xiàn)1.1.急性膽囊炎：約急性膽囊炎：約95的病人伴有膽囊結(jié)石的病人伴有膽囊結(jié)石癥狀：癥狀：膽絞痛膽絞痛：多于：多于飽餐、進(jìn)食油膩食物后發(fā)生飽餐、進(jìn)食油膩食物后發(fā)生，疼痛位于疼痛位于右上腹或上腹部右上

20、腹或上腹部，呈陣發(fā)性呈陣發(fā)性，或者陣發(fā)性加，或者陣發(fā)性加劇，可劇，可向右肩胛部和背部放射；向右肩胛部和背部放射；多伴有惡心、嘔吐；多伴有惡心、嘔吐；發(fā)熱；發(fā)熱；體征：腹部壓痛：體格檢查可出現(xiàn)體征：腹部壓痛：體格檢查可出現(xiàn)墨菲（墨菲（Murphy）征陽(yáng)性，有時(shí)可觸及腫大的膽囊；征陽(yáng)性，有時(shí)可觸及腫大的膽囊；黃疸黃疸九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校2.2.慢性膽囊炎：表現(xiàn)常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛慢性膽囊炎：表現(xiàn)常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，其后有病史，其后有厭油、腹脹、噯氣厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體等消化道癥狀。體格檢查時(shí)右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感格檢查時(shí)右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感27臨床表

21、現(xiàn)九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 首選首選B B超超九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校處理原則1.1.膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)是最佳選擇是最佳選擇2.2.非手術(shù)治療非手術(shù)治療 禁食、胃腸減壓、解痙止痛、控制禁食、胃腸減壓、解痙止痛、控制感染等感染等九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校護(hù)理問題疼痛疼痛有體液不足的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校護(hù)理措施1.1.緩解疼痛緩解疼痛臥床休息合理飲食藥物止痛控制感染臥床休息合理飲食藥物止痛控制感染2.2.維持體液平衡維持體液平衡3.3.并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理 急性化膿性和壞疽性膽囊炎可

22、致局限性或彌漫性腹膜急性化膿性和壞疽性膽囊炎可致局限性或彌漫性腹膜炎；膿性膽汁進(jìn)入膽管和胰管，可致膽管炎或胰腺炎發(fā)炎；膿性膽汁進(jìn)入膽管和胰管，可致膽管炎或胰腺炎發(fā)生生 若腹痛進(jìn)行性加重，且范圍擴(kuò)大，出現(xiàn)壓痛反跳痛腹若腹痛進(jìn)行性加重，且范圍擴(kuò)大，出現(xiàn)壓痛反跳痛腹肌緊張等，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱的癥狀，提示膽囊穿孔肌緊張等，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱的癥狀，提示膽囊穿孔九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二、急性梗阻性化膿性膽管炎（二、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），或稱急性），或稱急性重癥膽管炎（重癥膽管炎（ACST），是由于各種原因造成），是由于各種原因造成膽管梗阻膽管梗阻和狹窄，使膽汁排出不暢，

23、淤滯，繼發(fā)感染和狹窄，使膽汁排出不暢，淤滯，繼發(fā)感染。膽管組。膽管組織充血、水腫、滲出，發(fā)生急性膽管炎。病變進(jìn)一步織充血、水腫、滲出，發(fā)生急性膽管炎。病變進(jìn)一步發(fā)展，致梗阻加重，形成膽管完全性梗阻，膽管壁糜發(fā)展，致梗阻加重，形成膽管完全性梗阻，膽管壁糜爛、水腫、壞死，膽管內(nèi)充滿膿性膽汁，腔內(nèi)壓力增爛、水腫、壞死，膽管內(nèi)充滿膿性膽汁，腔內(nèi)壓力增高，高，常形成膽源性膿毒癥或感染性休克常形成膽源性膿毒癥或感染性休克九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校p急性重癥膽管炎：急性重癥膽管炎：最常見病因?yàn)槟懝芙Y(jié)石最常見病因?yàn)槟懝芙Y(jié)石，其次是，其次是膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤

24、等p致病菌以致病菌以大腸埃希菌大腸埃希菌為多見為多見33病因病因九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校臨床表現(xiàn)AOSCAOSC發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，病人除具有發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，病人除具有腹痛、寒戰(zhàn)高腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等夏柯三聯(lián)征熱、黃疸等夏柯三聯(lián)征的表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)的表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)休克、中樞休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱為雷諾（神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱為雷諾（ReynoldsReynolds）五聯(lián)征）五聯(lián)征九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校輔助檢查1.1.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查2.2.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 B B超可顯示：膽管內(nèi)有結(jié)石影，近段超可顯示：膽管內(nèi)有結(jié)石影，近段擴(kuò)張擴(kuò)張3.3.其他檢查其他檢查 PTCPT

25、C和和ERCPERCP有助于明確梗阻部位、原因有助于明確梗阻部位、原因和程度。（注意：和程度。（注意：PTCPTC術(shù)后平臥術(shù)后平臥4 4小時(shí)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血小時(shí)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏一次直至平穩(wěn)）壓、脈搏一次直至平穩(wěn)）PTCPTC內(nèi)鏡逆行胰膽管造影內(nèi)鏡逆行胰膽管造影九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校治療原則1.1.非手術(shù)治療非手術(shù)治療 術(shù)前應(yīng)用足量有效的抗生素控制感染，術(shù)前應(yīng)用足量有效的抗生素控制感染，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，積極抗休克治療。通糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，積極抗休克治療。通常采用常采用膽總管切開減壓、膽總管切開減壓、T T管引流術(shù)管引流術(shù)2.2.手術(shù)治療手術(shù)治療 緊急手術(shù)解除膽道梗

26、阻并減壓緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校護(hù)理問題1.1.體液不足體液不足2.2.體溫過高體溫過高 與膽道感染、細(xì)菌毒素吸收有關(guān)與膽道感染、細(xì)菌毒素吸收有關(guān)3.3.低效性呼吸形態(tài)低效性呼吸形態(tài)4.4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與食欲缺乏、高熱、與食欲缺乏、高熱、嘔吐、感染等有關(guān)嘔吐、感染等有關(guān)5.5.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 膽道出血、膽瘺、多器官功能衰竭膽道出血、膽瘺、多器官功能衰竭九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校護(hù)理措施1.1.維持體液平衡維持體液平衡2.2.降低體溫降低體溫3.3.維持有效呼吸維持有效呼吸 加強(qiáng)病情觀察；采取合適體位加強(qiáng)病情觀察；采取合適體位4.

27、4.營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 給予高蛋白、高碳水化合物、高維生給予高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂的普通飲食或半流質(zhì)飲食素、低脂的普通飲食或半流質(zhì)飲食5.5.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校健康教育1.1.合理飲食合理飲食2.2.自我監(jiān)測(cè)自我監(jiān)測(cè)3.T3.T管的護(hù)理管的護(hù)理 帶帶T T管出院時(shí)管出院時(shí)妥善固定、保持引流通暢妥善固定、保持引流通暢避免舉重物或過度活動(dòng)避免舉重物或過度活動(dòng)沐浴時(shí)采取淋浴方式，并用塑料膜覆蓋引流口處沐浴時(shí)采取淋浴方式，并用塑料膜覆蓋引流口處引流管每日換藥一次，傷口周圍皮膚涂氧化鋅軟引流管每日換藥一次，傷口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護(hù)膏保護(hù)每日同一時(shí)

28、間更換引流袋每日同一時(shí)間更換引流袋九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校經(jīng)典例題1 1急性膽囊炎引起的腹痛常發(fā)生于急性膽囊炎引起的腹痛常發(fā)生于 A. A.睡眠時(shí)睡眠時(shí) B. B.劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí) C. C.空腹時(shí)空腹時(shí) D. D.油膩餐后油膩餐后 E. E.緊張工作時(shí)緊張工作時(shí)2 2普查和診斷膽道疾病的首選檢查方法是普查和診斷膽道疾病的首選檢查方法是 A.X A.X線平片線平片 B.B B.B超超 C.CT C.CT D. MRI E.ERCP D. MRI E.ERCP3 3B B超檢查膽囊前應(yīng)常規(guī)禁食超檢查膽囊前應(yīng)常規(guī)禁食 A.3 A.3小時(shí)小時(shí) B.4 B.4小時(shí)小時(shí) C.6 C.6小時(shí)小時(shí) D.

29、8 D.8小時(shí)小時(shí) E.12 E.12小時(shí)小時(shí)DBD九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校經(jīng)典例題4 4急性膽囊炎在非手術(shù)治療期間若出現(xiàn)膽囊穿孔，急性膽囊炎在非手術(shù)治療期間若出現(xiàn)膽囊穿孔，最主要的護(hù)理措施是最主要的護(hù)理措施是 A. A.做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備 B. B.藥物止痛藥物止痛 C. C.非藥物止痛非藥物止痛 D. D.物理降溫物理降溫 E. E.藥物降藥物降溫溫5 5AOSCAOSC的臨床表現(xiàn)為的臨床表現(xiàn)為A.CharcotA.Charcot三聯(lián)征三聯(lián)征 B.Reynolds B.Reynolds五聯(lián)征五聯(lián)征C.MODS D.MurphyC.MODS D.Murphy征征 E.Mir

30、izzi E.Mirizzi綜合征綜合征AB九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校經(jīng)典例題6 6患者，男性，患者，男性，4242歲。因歲。因“急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎”急診急診入院，患者寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達(dá)入院，患者寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達(dá)4141，脈搏，脈搏，112112次分，次分，血壓血壓85/65mmHg85/65mmHg，其休克類型是，其休克類型是 A A感染性休克感染性休克 B. B.低血容量性休克低血容量性休克 C C心源性休克心源性休克 D D神經(jīng)性休克神經(jīng)性休克 E. E.過敏性休克過敏性休克7. PTC7. PTC術(shù)后應(yīng)平臥術(shù)后應(yīng)平臥 A.2-3h B.4-6h C.8-1

31、0h D.10-12h E.24-36h A.2-3h B.4-6h C.8-10h D.10-12h E.24-36h 8 8患者，男性，患者，男性，4040歲。急診入院，神志不清。出冷汗，脈搏歲。急診入院，神志不清。出冷汗，脈搏細(xì)數(shù)。血壓細(xì)數(shù)。血壓80/45mmHg80/45mmHg。診斷為。診斷為“急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎”，其體位應(yīng)取其體位應(yīng)取 A A半坐臥位半坐臥位 B B坐位坐位 C C中凹臥位中凹臥位 D D頭高足低位頭高足低位 E E任意臥位任意臥位ABC九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校膽道蛔蟲病人的護(hù)理膽道蛔蟲病人的護(hù)理u膽道蛔蟲病是腸道蛔蟲上行膽道蛔蟲病是腸道蛔

32、蟲上行鉆入膽道鉆入膽道后造成的，后造成的，多見于多見于兒童和青少年兒童和青少年u蛔蟲寄生于人體蛔蟲寄生于人體中中下下段小腸內(nèi)段小腸內(nèi)，有鉆孔習(xí)性，喜，有鉆孔習(xí)性，喜堿厭酸。當(dāng)其寄生環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，如胃腸道功能堿厭酸。當(dāng)其寄生環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、驅(qū)蟲不當(dāng)?shù)龋紫x可上竄至十紊亂、饑餓、發(fā)熱、驅(qū)蟲不當(dāng)?shù)?，蛔蟲可上竄至十二指腸，如有二指腸，如有Oddi括約肌功能失調(diào)，蛔蟲即可鉆入括約肌功能失調(diào)，蛔蟲即可鉆入膽道膽道九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校u蛔蟲鉆入的機(jī)械性刺激可引起蛔蟲鉆入的機(jī)械性刺激可引起Oddi括約肌痙攣括約肌痙攣，導(dǎo)，導(dǎo)致致膽絞痛膽絞痛，并可，并可誘發(fā)急性胰腺炎誘發(fā)急性

33、胰腺炎；蟲體帶入的腸道細(xì)；蟲體帶入的腸道細(xì)菌可導(dǎo)致膽道感染，嚴(yán)重者可引起急性梗阻性化膿性菌可導(dǎo)致膽道感染，嚴(yán)重者可引起急性梗阻性化膿性膽管炎和肝膿腫等膽管炎和肝膿腫等u蛔蟲在膽道內(nèi)死亡后，其殘骸和蟲卵可在膽道內(nèi)沉蛔蟲在膽道內(nèi)死亡后，其殘骸和蟲卵可在膽道內(nèi)沉積，成為結(jié)石形成的核心積，成為結(jié)石形成的核心44概述九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校臨床表現(xiàn)表現(xiàn)特點(diǎn)為表現(xiàn)特點(diǎn)為臨床癥狀與體征不相符臨床癥狀與體征不相符，癥狀重而體，癥狀重而體征較輕征較輕主要癥狀是病人主要癥狀是病人突發(fā)性劍突下鉆頂樣劇痛突發(fā)性劍突下鉆頂樣劇痛，可向，可向右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋漓；常伴惡心、嘔右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋漓；

34、常伴惡心、嘔吐，有時(shí)可吐出蛔蟲。疼痛可吐，有時(shí)可吐出蛔蟲。疼痛可反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不等，可突然自行緩解等，可突然自行緩解，間歇一段時(shí)間后又突然再次發(fā)，間歇一段時(shí)間后又突然再次發(fā)作，間歇期內(nèi)可無任何癥狀，如同常人作，間歇期內(nèi)可無任何癥狀，如同常人九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 B B超首選，可見蛔蟲體超首選，可見蛔蟲體九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校治療原則以非手術(shù)治療為主，僅在非手術(shù)治療無效或出現(xiàn)以非手術(shù)治療為主，僅在非手術(shù)治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，才考慮手術(shù)治療嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，才考慮手術(shù)治療非手術(shù)治療包括解痙鎮(zhèn)痛，可用阿托品或山莨非手術(shù)治

35、療包括解痙鎮(zhèn)痛，可用阿托品或山莨菪堿，必要時(shí)加用哌替啶；利膽驅(qū)蟲，可口服食醋、菪堿，必要時(shí)加用哌替啶；利膽驅(qū)蟲，可口服食醋、中藥烏梅湯，也可經(jīng)胃管注入氧氣驅(qū)蟲；應(yīng)用適當(dāng)抗中藥烏梅湯，也可經(jīng)胃管注入氧氣驅(qū)蟲；應(yīng)用適當(dāng)抗生素防治感染。生素防治感染。當(dāng)癥狀緩解后，可用驅(qū)蟲藥物治療。當(dāng)癥狀緩解后，可用驅(qū)蟲藥物治療。手術(shù)采用膽總管切開探查、手術(shù)采用膽總管切開探查、T T管引流術(shù)，術(shù)后應(yīng)行管引流術(shù)，術(shù)后應(yīng)行驅(qū)蟲治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)驅(qū)蟲治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校護(hù)理問題1.1.疼痛疼痛2.2.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校護(hù)理措施1.1.減輕或控制疼痛減輕或控制疼痛1 1）臥床休息）臥床

36、休息2 2）解痙止痛）解痙止痛2.2.對(duì)癥處理對(duì)癥處理九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校健康教育1.1.養(yǎng)成良好的飲食及衛(wèi)生習(xí)慣養(yǎng)成良好的飲食及衛(wèi)生習(xí)慣2.2.正確服用驅(qū)蟲藥正確服用驅(qū)蟲藥 應(yīng)于清晨空腹或晚上睡前服用應(yīng)于清晨空腹或晚上睡前服用九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校經(jīng)典例題1.1.膽道蛔蟲病的臨床特點(diǎn)是膽道蛔蟲病的臨床特點(diǎn)是 A. A.陣發(fā)性陣發(fā)性“鉆頂樣鉆頂樣”劇烈絞痛劇烈絞痛 B. B.劍突下左側(cè)深壓痛劍突下左側(cè)深壓痛 C. C.劇烈嘔吐蛔蟲劇烈嘔吐蛔蟲 D. D.畏寒高熱畏寒高熱 E. E.肝腫大并具有壓痛肝腫大并具有壓痛2.2.患兒，男，患兒，男，1212歲。突發(fā)性腹部鉆頂樣疼痛，歲。突發(fā)性腹部

37、鉆頂樣疼痛，2 2小時(shí)來院。小時(shí)來院。大汗淋漓，輾轉(zhuǎn)不安；疼痛停止時(shí)又平息如常。查體：劍大汗淋漓，輾轉(zhuǎn)不安；疼痛停止時(shí)又平息如常。查體：劍突偏右方有壓痛；無腹肌緊張及反跳痛。為明確診斷，應(yīng)突偏右方有壓痛；無腹肌緊張及反跳痛。為明確診斷，應(yīng)采取的檢查是采取的檢查是 A. A.腹部腹部B B超超 B. B.十二指腸引流液檢查十二指腸引流液檢查 C. C.右上腹右上腹X X線平片線平片 D. D.測(cè)血清淀粉酶測(cè)血清淀粉酶 E.ERCP E.ERCPAA九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校經(jīng)典例題3.3.患兒，男，患兒，男，1313歲。以歲。以“膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病”入院治療，經(jīng)解痙入院治療，經(jīng)解痙止痛后病情緩解

38、，給予驅(qū)蟲藥哌嗪治療，指導(dǎo)患兒正確服止痛后病情緩解，給予驅(qū)蟲藥哌嗪治療，指導(dǎo)患兒正確服用驅(qū)蟲藥的時(shí)間為用驅(qū)蟲藥的時(shí)間為 A. A.清晨空腹或晚上臨睡前清晨空腹或晚上臨睡前 B. B.進(jìn)餐時(shí)服用進(jìn)餐時(shí)服用 C. C.餐前半小時(shí)餐前半小時(shí) D. D.餐后餐后1 1小時(shí)小時(shí) E. E.腹痛時(shí)腹痛時(shí)4.4.患兒男，患兒男，7 7歲。劍突下突發(fā)陣發(fā)性歲。劍突下突發(fā)陣發(fā)性“鉆頂樣鉆頂樣”劇烈腹痛劇烈腹痛3 3小時(shí)，嘔出一條蛔蟲，患兒立即全身發(fā)抖，雙目緊閉，面小時(shí)，嘔出一條蛔蟲，患兒立即全身發(fā)抖，雙目緊閉，面色蒼白，查體不配合?；純旱闹饕睦矸磻?yīng)為色蒼白，查體不配合。患兒的主要心理反應(yīng)為 A. A.焦慮焦慮 B. B.自卑自卑 C. C.孤獨(dú)孤獨(dú) D. D.恐懼恐懼 E. E.絕望絕望AD九江衛(wèi)生學(xué)校九江衛(wèi)生學(xué)校531 1病人，女性，病人，女性，4646歲，以右上腹疼痛，并向右肩背歲，以右上腹疼痛，并向右肩背部放射急診入院，初步診斷為部放射急診入院，初步診斷為急急性阻囊炎，以下哪性阻囊炎，以下哪項(xiàng)是引起急性膽囊炎最主要的原因項(xiàng)是引起急性膽囊炎最主要的原因( )( ) A A膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 B B嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷 C C膽道蛔蟲膽