項醫(yī)療核心制

1、會計學(xué)1項醫(yī)療核心制項醫(yī)療核心制18 18項醫(yī)療核心制度項醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度速記法醫(yī)療核心制度速記法 2班兩位（危）三分急（級），兩診兩查三討論，輸血準(zhǔn)入告書信2 班：值班和交接班制度；兩 位（危）：危重病人搶救制度、危急值報告制度；三分急（級）：手術(shù)分級管理制度、分級護(hù)理制度、抗菌藥物分級管理制度； 兩 診：首診負(fù)責(zé)制度、會診制度；三 查：三級醫(yī)師查房制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度；三討論：疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度； 輸 血：臨床用血審核制度； 準(zhǔn) 入：新技術(shù)準(zhǔn)入制度；告書信：病歷書寫規(guī)范及管理制度、信息安全管理制度。 1. 1.首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度 在具

2、有隨機(jī)性在具有隨機(jī)性、變化的醫(yī)療環(huán)、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體的制度責(zé)任主體的制度。 目的目的 消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球踢皮球”現(xiàn)象現(xiàn)象 適用范圍適用范圍 一般適用門、急診患者的診療過程一般適用門、急診患者的診療過程 核心詞核心詞 “責(zé)任制責(zé)任制”“”“負(fù)責(zé)到底負(fù)責(zé)到底”患者到門急診就診診斷明確特殊情況危、急、重癥患者三無人員診斷不明確門急診治療請示上級醫(yī)師或請相關(guān)?？茣\組織搶救并上報 收入其他專科診療 轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院診療責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成

3、。責(zé)任主體收入?？苹蜣D(zhuǎn)入其他醫(yī)院。接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé)核心核心責(zé)任主體的劃分責(zé)任主體的劃分 首診負(fù)責(zé)制度 醫(yī)生親自或指定護(hù)士護(hù)送 診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。以任何理由推諉或拒絕。聚焦點聚焦點收治有困難時，應(yīng)向醫(yī)教部或院總值班報告，協(xié)調(diào)處理 首診負(fù)責(zé)制度 2. 2.會診制度會診制度123456急診會診制度急診會診制度1通知形式電話電話書面書面時限要求1010分鐘到位分鐘到位特殊情況不特殊情況不超過超過1515分鐘分鐘急！會診對象會診對象本科難以處理的急、危、重癥

4、病人。 會診制度 科內(nèi)會診制度科內(nèi)會診制度2主管醫(yī)師報告病歷、會診目的等廣泛討論明確診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量及科內(nèi)業(yè)務(wù)水平 會診制度科間會診制度科間會診制度3 會診制度 全院會診制度全院會診制度4 會診制度 衛(wèi) 生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定會診對象本院不能解決的疑難病例或新開展技術(shù)項目。申請人及申請程序科主任；填寫會診邀請函報醫(yī)教部后聯(lián)系相關(guān)上級醫(yī)院。要求1.認(rèn)真填寫院外會診單，除寫明簡要病史、初步診斷和會 診目的及要求外，會診費用支付形式在會診前與患方談妥。2.必須由科室主任及主管醫(yī)生陪同會診，認(rèn)真記錄會診意見。院外會診制度院外會診制度5 會診制度 外出會診制度外出會診制度6衛(wèi) 生部醫(yī)師外出會

5、診管理暫行規(guī)定會診資質(zhì)主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。禁止情形不具備相應(yīng)資質(zhì)的；技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。申請程序外院必須提供單位介紹及會診書面邀請函，經(jīng)醫(yī)教部同意并備案后方可外出會診，特殊情形外出專家由醫(yī)院指定。醫(yī)療糾紛邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療事故處理條例的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時，會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。 會診制度 1、申請會診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。2、非急診病例不準(zhǔn)以急診方式申請會診。3、 任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。4、申請會診的醫(yī)師要把會診意見落實情況

6、詳細(xì)記錄在病程記錄中。5、住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師不能單獨參加會診。6、屬于一般需要?？茩z查和處理者，由主管醫(yī)師填寫?？圃\治申請單到門診找有關(guān)科室進(jìn)行診治，不屬會診范疇。會診時應(yīng)注意的事項會診時應(yīng)注意的事項注 會診制度 1、務(wù)必親自診查病人，切不可視而不見，不問、不查、不聽； 2、務(wù)必完善醫(yī)療文書記錄，切不可不寫不記； 3、危重病人按規(guī)范就地?fù)尵?，切不可讓其檢查、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，以免錯過最佳搶救時間，應(yīng)充分體現(xiàn)“生命第一、健康第二”的醫(yī)療原則。 4、病情不穩(wěn)定，存在生命危險可能的病人，醫(yī)生要親自陪同住院檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，切不可一查了之，一收了之、一轉(zhuǎn)了之。 5、首診醫(yī)師實行嚴(yán)格交接班制度

7、，切不可一接了之，再也不管不問，置之度外。履行首診負(fù)責(zé)制，會診制度應(yīng)力戒 注3.3.三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度全科大查房主任（副主任）醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房查房形式查房形式 三級醫(yī)師查房制度 查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié) 頻次12次/周，隨危重疑難病人數(shù)酌情增加。參加人員主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員查房內(nèi)容1、解決疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新入院及危重病人的診療計劃；2、審定重大手術(shù)、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會診。 3、抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型

8、、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。 5、聽取醫(yī)、護(hù)對醫(yī)療護(hù)理工作及管理的意見，解決問題。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房 三級醫(yī)師查房制度 頻次1次/日，危重病人隨時巡視檢查、重點查房。參加人員主治、總住院、住院、進(jìn)修實習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長查房內(nèi)容1、對所分管病組系統(tǒng)查房，了解病情，確定診療方案及手術(shù)方式，療效評定。2、危重病人隨時巡視檢查和重點查房。下級醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，必要時晚查房。組織新住院病例討論。診斷不明或效果不好的病例重點檢查與討論，查明原因。3、疑難危重病例或特殊病例入院，及時上報科主任并請上級醫(yī)師查房。4、每周一次常見病、多發(fā)病教學(xué)查房，系統(tǒng)講解，提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。5、檢查病歷

9、及各診療情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。6、簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。7、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。特殊情況需請示上級醫(yī)師或科主任。8、聽取醫(yī)護(hù)人員及患者意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。主治醫(yī)師查房 三級醫(yī)師查房制度 頻次分管病人2次/日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時向上級醫(yī)師匯報。查房內(nèi)容 1、及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方、會診申請單等醫(yī)療文件。 2、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟、分析各項

10、輔助檢查結(jié)果的臨床意義。 3、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。4、作好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好病人輔助檢查資料。查房時報告病歷，病情變化等并談自己對診療意見和主要請上級解答的疑難問題。并詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄上級醫(yī)師對診療的指導(dǎo)意見，及時執(zhí)行。住院醫(yī)師查房 三級醫(yī)師查房制度 全科大查房頻次12次/周，危重病人隨時檢查、重點查房。主持人科主任或其指定人員參加人員全科醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士查房內(nèi)容 1、對全科病例進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主； 2、抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量； 3、利用典型、特殊病例、進(jìn)行教學(xué)查房； 4、聽取各級醫(yī)師、護(hù)士

11、對診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議； 5、結(jié)合臨床病例考核下級醫(yī)師“三基”知識。 三級醫(yī)師查房制度 全科大查房查房隊列示意圖主查者高級高級高級高級匯報者總住院中級初級護(hù)理人員右側(cè)右側(cè)左側(cè)左側(cè)床頭床頭床尾床尾患者患者 三級醫(yī)師查房制度 查房時應(yīng)注意事項 為保證查房秩序和查房質(zhì)量，查房期間病區(qū)應(yīng)為保證查房秩序和查房質(zhì)量，查房期間病區(qū)應(yīng)保持安靜，不準(zhǔn)探視，查房人員不應(yīng)處理與查房無保持安靜，不準(zhǔn)探視，查房人員不應(yīng)處理與查房無關(guān)的事項，手機(jī)應(yīng)處于關(guān)機(jī)狀態(tài)，因工作需要開放關(guān)的事項，手機(jī)應(yīng)處于關(guān)機(jī)狀態(tài)，因工作需要開放手機(jī)的人員也應(yīng)將手機(jī)處于靜音狀態(tài)，特殊情況需手機(jī)的人員也應(yīng)將手機(jī)處于靜音

12、狀態(tài)，特殊情況需要接聽電話時應(yīng)避開查房現(xiàn)場，減少對查房的干擾要接聽電話時應(yīng)避開查房現(xiàn)場，減少對查房的干擾。非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲到、早退。處理緊。非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。 三級醫(yī)師查房制度 1、流于形勢、走過場、蜻蜓點水、走馬觀花、更有甚者上級醫(yī)師不親自查房，下級醫(yī)師憑空編造，應(yīng)付檢查。 2、下級醫(yī)師對所屬病人病情不了解、不掌握，不學(xué)習(xí)、沒問題，更有甚者病人診斷不清，治療效差，也不請示不匯報，不讓上級醫(yī)生查看。 3、上級醫(yī)師查房時，不聽匯報、不查看病歷、不親自詢問、不親自查看、不學(xué)習(xí)前沿知識、不了解最

13、新進(jìn)展、不掌握最新診斷技術(shù)，只是就病人而憑空高談闊論或簡單二句，應(yīng)對了事。 4、上級醫(yī)師查房記錄簡單，三兩行字，無任何實質(zhì)內(nèi)容。如：“上級醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行?！?5、上級醫(yī)師對其查房記錄不簽字、不修改、或簽字修改不及時、不認(rèn)真、不規(guī)范。履行三級醫(yī)師查房制度應(yīng)力戒 注4. 4.疑難病例討論制度疑難病例討論制度 要要 點點 疑難病例討論制度 要要 點點 疑難病例討論制度 疑難病例討論制度 要要 點點 1、對何為疑難病例認(rèn)識糊涂，總認(rèn)為科內(nèi)無疑難病人要進(jìn)行討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時有效的治療而耽誤病情； 2、疑難病例討論目的不明確； 3、疑難病歷討論隨時召開，不提前一

14、天提交，大家無任何準(zhǔn)備，造成討論內(nèi)涵質(zhì)量不高； 4、參加討論人員僅憑聽取匯報、查看病歷進(jìn)行發(fā)言，而沒有親自檢查病人（包括詢問病史、全面體檢等）； 5、疑難病歷討論走過場，甚至應(yīng)付檢查，任意編造，把個人意見化為大家意見； 6、記錄內(nèi)容千遍一律，不能體現(xiàn)個人學(xué)術(shù)水平、人云亦云，無個人建樹； 7、綜述意見與科主任或上級醫(yī)師總結(jié)混為一談; 8、綜述意見條理不清、綱目不明，甚至不具體，無意見； 9、綜述意見未記錄在病程中，未體現(xiàn)在醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行; 10、綜述意見執(zhí)行情況及效果如何沒向主持人匯報，沒體現(xiàn)在病程記錄中等。履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒 注5. 5.急危重病人搶救制度急危重病人搶救制度業(yè)務(wù)院長

15、醫(yī)務(wù)部主任急診科主任麻醉科主任相關(guān)科室主任院內(nèi)急救專家組要要 點點 危重病人搶救制度要要 點點 危重病人搶救制度要要 點點 危重病人搶救制度 要要 點點 危重病人搶救制度要要 點點 危重病人搶救制度要點要點 危重病人搶救制度要點要點 危重病人搶救制度 1、對重危病人病情觀察不及時、不認(rèn)真，甄別不到位。 2、對危重病人信息源重視不夠，反應(yīng)不及時，存在懈怠心理，甚至護(hù)士叫，家屬喊，還在睡覺，或漫不經(jīng)心的干別的事情。 3、醫(yī)生、護(hù)士對危重病人不親自前往診查，僅憑家屬反映給予以處理。 4、遇危重病人醫(yī)生不與家屬通告病情，或僅口頭告知，不記錄告知內(nèi)容。 5、值班醫(yī)生遇非本人所管危重病人，不重視不了解，遇

16、有病情變化以不知其病情為由，讓家屬找主管醫(yī)生等推諉現(xiàn)象。 6、醫(yī)生護(hù)士遇有危重病人不及時匯報科主任、護(hù)士長，不及時通知上級醫(yī)師或相關(guān)專業(yè)會診救治。 7、科主任、護(hù)士長不重視本科危重病人，不了解不掌握危重病人病情動態(tài)，心中無數(shù)，甚至聽到下級醫(yī)師匯報后反應(yīng)遲鈍，到位不及時。 8、醫(yī)生、護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范，記錄及補(bǔ)記不及時。履行危重病人搶救制度應(yīng)力戒 注 9、醫(yī)生、護(hù)士對搶救流程不熟悉，遇有危重病人手忙腳亂，甚至找不到搶救所需藥品器械。 10、醫(yī)師、護(hù)士對搶救器械使用不熟練，或搶救器械沒有處于功能狀態(tài)。 11、會診醫(yī)師遇急會診，不能及時到位。 12、搶救病人時讓患者家屬觀摩、聆聽搶救過程，使得醫(yī)

17、生護(hù)士在搶救中存在問題，如：反應(yīng)慢、缺東少西、手忙腳亂、言語缺陷等，完全暴露于患方，誘發(fā)糾紛。 13、醫(yī)生補(bǔ)記搶救記錄、搶救醫(yī)囑、病情告知書不及時不規(guī)范。 14、醫(yī)生交班記錄不規(guī)范，沒能進(jìn)行床頭交接。 15、醫(yī)生不能根據(jù)病人病情及時調(diào)整護(hù)理級別，往往存在重癥病例，護(hù)理級別為級現(xiàn)象，執(zhí)行分級護(hù)理制度不到位，延誤病情觀察及救治。 16、科室缺乏常見危重病人救治規(guī)范及流程，醫(yī)生護(hù)士搶救技能及經(jīng)驗不足。履行危重病人搶救制度應(yīng)力戒 注6. 6.術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度是防止疏忽、差錯，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一 要點要點 術(shù)前討論制度 要點要點 術(shù)前討論制度 要點要點 術(shù)前討論制度 1、流于形式：不進(jìn)行

18、任何討論，僅讓主管醫(yī)師編造； 2、參加討論人員不親自診查病人，不親自審閱病歷； 3、只強(qiáng)調(diào)手術(shù)適應(yīng)癥，不注意手術(shù)禁忌癥； 4、手術(shù)風(fēng)險評估不充分，應(yīng)對預(yù)案不明確，無應(yīng)對措施。一旦發(fā)生危險，手忙腳亂，無所適從； 5、科主任或副主任醫(yī)師個人意見代替綜述意見；6、綜述意見內(nèi)容不全面，僅一句話,如：術(shù)前診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備充分，無明顯手術(shù)禁忌癥，同意行某某手術(shù)。應(yīng)明確記錄：術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備完善:心肺肝等主要臟器功能及主要檢查如：術(shù)前4項、凝血4項、疾病相關(guān)主要檢查陽性結(jié)果，無手術(shù)禁忌癥，手術(shù)方式及麻醉方式選擇，手術(shù)風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案，術(shù)中及術(shù)后注意事項等； 7、根據(jù)術(shù)前討論結(jié)果確定醫(yī)師資質(zhì)后，擅自更改

19、術(shù)者及一助，增加手術(shù)風(fēng)險； 8、術(shù)前討論認(rèn)為存在問題，在不完備的情況下強(qiáng)行施術(shù)； 9、符合術(shù)前討論的病例在沒有完善術(shù)前討論的情況下仍實施手術(shù)治療。履行術(shù)前討論制度應(yīng)力戒 注7. 7.死亡病例討論制度死亡病例討論制度要點要點 死亡病例討論制度要點要點 死亡病例討論制度要點要點 死亡病例討論制度 1、參加人員對死亡病歷討論的目的和意義不明確； 2、除特殊死亡病例外，沒有提前一天通知參加討論人員，使其沒有準(zhǔn)備，討論發(fā)言內(nèi)涵質(zhì)量不高； 3、討論者不親自仔細(xì)審閱病歷，不查閱有關(guān)文獻(xiàn)，不深思熟慮，甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫(yī)師匯報或根據(jù)他人所述采取、人云亦云、不負(fù)責(zé)任的態(tài)度； 4、討論者本人不了解該病

20、人相關(guān)診療護(hù)理常規(guī)規(guī)范、不了解醫(yī)療程序、不掌握核心制度、故發(fā)言缺乏內(nèi)涵，表現(xiàn)為：死亡診斷不明確、死亡診斷依據(jù)不充分，死亡原因不明確、死亡原因不分析不到位、不切實際。診療過程沒能按診療護(hù)理常規(guī)規(guī)范、沒能按醫(yī)療核心制度要求實施，其結(jié)果是查找問題不確切、不徹底，經(jīng)驗教訓(xùn)皆無，對責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任科室歌功頌德，呈現(xiàn)出天下紅旗一片，而病人死而應(yīng)當(dāng)。沒有達(dá)到討論之目的； 履行死亡討論制度應(yīng)力戒 注 5、討論綜述意見不對特殊死亡家屬反饋或反饋缺乏技巧； 6、死亡討論應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，應(yīng)絕對做到。否則將追究法律責(zé)任及行政責(zé)任； 7、死亡討論綜述意見沒有記錄在病程中； 8、死亡討論沒有總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，只是泛

21、泛為之，更有甚者死亡討論沒有進(jìn)行，只是讓人編造而已。履行死亡討論制度應(yīng)力戒 注8. 8.值班與交接班制度值班與交接班制度 8、 值班與交接班制度值班與交接班制度 是保證臨床醫(yī)療護(hù)理 工作晝夜連續(xù)進(jìn)行的 一項重要措施 要點要點 值班與交接班制度醫(yī)師值班、交接班制度醫(yī)師值班、交接班制度要點要點 值班與交接班制度 醫(yī)師值班、交接班制度要點要點 值班與交接班制度護(hù)理護(hù)理值班、交接班制度值班、交接班制度要點要點 值班與交接班制度護(hù)理交接班內(nèi)容及要求護(hù)理交接班內(nèi)容及要求9. 9.手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理制度 9、手術(shù)分級管理制度、手術(shù)分級管理制度 手術(shù)分級管理制度 要要 點點 要要 點點 手術(shù)分級管理

22、制度 要要 點點 手術(shù)分級管理制度醫(yī)師手術(shù)權(quán)限醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 要要 點點 手術(shù)分級管理制度手術(shù)審批權(quán)限 1、手術(shù)分級及醫(yī)師權(quán)限不明確； 2、僅憑醫(yī)師職稱高低授予手術(shù)權(quán)限，而忽略其實際工作能力； 3、科主任責(zé)任心不強(qiáng)，老好人主義，不堅持原則； 4、誰管床誰施術(shù)； 5、除急診外，醫(yī)師自作主張安排手術(shù)，違規(guī)操作； 6、沒有科主任簽字同意，任意安排手術(shù)； 7、對違規(guī)者懲罰措施落實不力； 8、不按手術(shù)通知單執(zhí)行，而臨時更換手術(shù)醫(yī)師及助手。履行手術(shù)分級管理制度應(yīng)力戒 注10.10.查對制度查對制度 10、查對制度、查對制度 要要 點點 查對制度 臨床查對制度臨床查對制度 要要 點點 查對制度手術(shù)查對制度 查

23、對制度 要要 點點輸血查對制度 要要 點點 查對制度 發(fā)藥查對制度 要要 點點 查對制度 醫(yī)技檢查查對制度 查對制度 要要 點點供應(yīng)室查對制度供應(yīng)室查對制度11.11.病歷管理制度病歷管理制度 11、病歷書寫規(guī)范與管理制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 要要 點點病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 要要 點點病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 要要 點點病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理委員會三 級 質(zhì) 控 體 系 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 要要 點點 病歷質(zhì)量控制病歷質(zhì)量控制 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 要

24、要 點點病歷管理制度病歷管理制度12.12.新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度 12、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 要要 點點 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 要要 點點 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 要要 點點 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度13.13.分級護(hù)理制度分級護(hù)理制度 13、分級護(hù)理制度、分級護(hù)理制度 分級護(hù)理制度護(hù)理等級護(hù)理等級特級護(hù)理一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理 病情依據(jù) 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他

25、有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要求 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量； 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施； 保持患者的舒適和功能體位； 實施床旁交接班。特級護(hù)理 分級護(hù)理制度 病情依據(jù) 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病

26、情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。一級護(hù)理 分級護(hù)理制度 病情依據(jù) 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 生活部分自理的患者。護(hù)理要求 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)二級護(hù)理 分級護(hù)理制度 病情依據(jù) 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要求 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 提供護(hù)理相

27、關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護(hù)理 分級護(hù)理制度14.14.臨床用血臨床用血審審核制度核制度 14、臨床輸血管理制度、臨床輸血管理制度 要要 點點 臨床輸血管理制度 要要 點點 臨床輸血管理制度 要要 點點 臨床輸血管理制度 要要 點點 臨床輸血管理制度15.15.手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度 手術(shù)安全核查制度指由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手手術(shù)安全核查制度指由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方）在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患簡稱三方）在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前共同對患者身份、手術(shù)部位者離開手術(shù)室前共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等

28、進(jìn)行多方參與的核查工作，以、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查工作，以保障患者安全的制度。本制度適用于各級各保障患者安全的制度。本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 要要 點點 醫(yī)患溝通告知制度 手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。住方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。存一年。 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息

29、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。的標(biāo)識以便核查。 要要 點點 醫(yī)患溝通告知制度 16.16.危急值危急值報報告制度告制度 危急值報告制度指為保證臨床危急值報告制度指為保證臨床“危急值危急值”檢查結(jié)果能及時準(zhǔn)確報告和處理，對提示患檢查結(jié)果能及時準(zhǔn)確報告和處理，對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者復(fù)核、報告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者醫(yī)療安全的制度。適用所有臨床科室，包括醫(yī)療安全的制度。適用所有臨床科室，包括門診和病房，以及相關(guān)輔助科室，如檢驗科門診和病房，以及相關(guān)輔助科室，如檢驗科、醫(yī)學(xué)影

30、像一科、醫(yī)學(xué)影像二科。臨床、醫(yī)學(xué)影像一科、醫(yī)學(xué)影像二科。臨床“危危急值急值“報告的對象是全院患者，重點對象是報告的對象是全院患者，重點對象是急診科、手術(shù)室、病房、急診科、手術(shù)室、病房、ICU內(nèi)的急危重癥內(nèi)的急危重癥病人。病人。 要要 點點 出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字報告的部門報出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。 外送的檢驗標(biāo)本或檢查項目存在危急外送的

31、檢驗標(biāo)本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值項目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。收危急值。要點要點1.輔助科室在發(fā)現(xiàn)臨床輔助科室在發(fā)現(xiàn)臨床“危急值危急值”時，應(yīng)先對結(jié)果進(jìn)時，應(yīng)先對結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真核對，確定結(jié)果準(zhǔn)確、可靠。行認(rèn)真核對，確定結(jié)果準(zhǔn)確、可靠。2. 輔助科室應(yīng)采取最快方式（電話等）通知臨床科輔助科室應(yīng)采取最快方式（電話等）通知臨床科室，同時打印報告單立即送出，并在輔助科室室，同時打印報告單立即送出，并在輔助科室“危急值

32、危急值”報告登記本上登記病人信息、報告時間、報告結(jié)果、報告登記本上登記病人信息、報告時間、報告結(jié)果、報告方式、臨床科室接收報告者姓名、報告人等。報告方式、臨床科室接收報告者姓名、報告人等。3. 臨床科室接收者在接獲通知時，應(yīng)與輔助科室報臨床科室接收者在接獲通知時，應(yīng)與輔助科室報告者進(jìn)行復(fù)述；確認(rèn)信息無誤后，并立即報告主管醫(yī)師告者進(jìn)行復(fù)述；確認(rèn)信息無誤后，并立即報告主管醫(yī)師。4. 臨床科室接收者在接獲輔助科室通知后，應(yīng)在臨臨床科室接收者在接獲輔助科室通知后，應(yīng)在臨床科室床科室“危急值危急值”接收登記本上登記病人信息、接收時接收登記本上登記病人信息、接收時間、報告結(jié)果、輔助科室報告者、負(fù)責(zé)處理的主

33、管醫(yī)師間、報告結(jié)果、輔助科室報告者、負(fù)責(zé)處理的主管醫(yī)師、接收人姓名等。、接收人姓名等。5. 主管醫(yī)師在接獲報告后，應(yīng)立即核實檢查結(jié)果，主管醫(yī)師在接獲報告后，應(yīng)立即核實檢查結(jié)果，安排相關(guān)救治等診療措施，并及時在病歷中留下詳細(xì)記安排相關(guān)救治等診療措施，并及時在病歷中留下詳細(xì)記錄。錄。17.17.抗菌抗菌藥物分級管理制度藥物分級管理制度 抗菌藥物分級管理制度指根據(jù)抗菌藥物的抗菌藥物分級管理制度指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級管理的制度。對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級管理的制度。 根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐根據(jù)抗

34、菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。用級、限制使用級與特殊使用級三級。 要要 點點1.“非限制使用非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，細(xì)菌耐藥性小，價格低廉）：療效好，副作用小，細(xì)菌耐藥性小，價格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫(yī)師可根據(jù)需要選用。的抗菌藥物，臨床各級醫(yī)師可根據(jù)需要選用。2.“限制使用限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價格昂貴或毒副作用和細(xì)菌耐藥性都具：療效好但價格昂貴或毒副作用和細(xì)菌耐藥性都具

35、有一定局限性的藥物，使用需說明理由，并經(jīng)主治有一定局限性的藥物，使用需說明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。3.“特殊使用藥物特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，（即三線用藥）：療效好，價格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效價格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護(hù)以或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應(yīng)有嚴(yán)格的指免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會診或本科主任同意征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。18.18.信息安全管理制度信息安全管理制度 信息安全管理制度指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安信息安全管理制度指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對醫(yī)全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。的制度。 要點要點 不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防止信息泄露、毀